2. PREAMBULE
La rédaction se fait avec soin et minutie,
Ecritures lisibles
Le nom de l’étudiant qui a rédigé l’observation
Garder à l’esprit sur d’éventuelle exploitation
ultérieure pour les études et les thèses
3. PLAN
I. Etat civil
II. Motifs
d’hospitalisation
III. Histoire de la
maladie
IV. Antécédents
V. Examen physique
VI. Résumé
syndromique
VII. Hypothèses
diagnostiques
IX. Diagnostic positif
X. Diagnostic
étiologique
XI. Diagnostic
d’extension
XII. Diagnostic de
retentissement
XIII. Traitement
XIV. Evolution
XV. Pronostic
Conclusion
4. I. ETAT CIVIL
L’hôpital, Le service d’hospitalisation,
Le numéro du dossier,
Nom, Prénom, Sexe
Date de naissance, lieu de naissance,
Origine géographique
5. I. ETAT CIVIL
Profession, Situation familiale
Adresse
Numéros de téléphone : cellulaire et du domicile
Coordonnées des parents à contacter au besoin
Date d’entrée
6. II. Motifs de Consultation ou
d’Hospitalisation
Signes cliniques ayant amené le patient en
consultation .
Classer les signes selon
- selon la chronologie de survenue
- selon l’urgence
- par appareils.
7. III. Histoire de la Maladie
Interroger le malade, l’entourage
Description détaillée
Ordre chronologique
Savoir écouter,
Savoir diriger
Savoir orienter la discussion sans préjuger et
sans jugement moral.
8. III. Histoire de la Maladie
La date de début : précision. un évènement
(fête, évènement religieux…)
Les signes fonctionnels ou généraux
évoqués devront, l’un après l’autre, faire
l’objet d’une description dans leurs
différents caractères.
9. III. Histoire de la Maladie
Exemple : Douleur :
- mode de début, type
- siège, Irradiations, intensité
- modalités évolutives (périodicité,
rythmicité),
- facteurs déclenchants et facteurs
calmants,
- Signes associés.
10. III.Histoire de la Maladie
Rechercher les signes du même appareil
o Ex : Douleur abdominale, → rechercher la
présence de trouble du transit (vomissements,
diarrhée…..)
o Céphalées ???
o Toux ???
o Fièvre ???
12. IV. Antécédents
Médicaux :
Quels antécédents pour ces signes ?
Toux Céphalées
Diarrhée Ictère
Chirurgicaux : type d’intervention, année,
suites opératoires
Gynécologiques et obstétricaux : date
début des règles, parité, gestité, date des
dernières règles
13. IV. Antécédents
Antécédents familiaux et héréditaires
Statut matrimonial, nombre d’enfants,
fratrie, parents, pathologies familiales
Habitudes et mode de vie
Thé, café, alcool, toxicomanie, voyage
14. V. Examen physique
Examen général
Aspect général du malade :
- Etat de conscience ou agitation psychomotrice.
- Etat général du patient : bon, mauvais, maigre, ou
obèse….
- Coloration des muqueuses conjonctivales
- Déshydratation, dénutrition
- Œdème des membres <
Constantes
15. Examen des appareils
On commencera toujours par l’appareil
vers lequel oriente l’interrogatoire et en
respectant les différentes étapes d’un
examen
Tous les appareils feront l’objet d’un
examen complet
V. Examen physique
16. VI. Résumé syndromique
Ordre d’urgence
D’ orientation
Pas de répétition
Le plus complet possible
17. VI. Résumé syndromique
Débuter par la phrase introductive qui résume
l’état civil et les antécédents importants
Exemples :
Patient de 35 ans marié VIH connu depuis 5 ans
qui présente….
Patient de 45 ans tabagique actif, qui présente…
18. VI. Résumé syndromique
Différents syndromes : regroupements de
signes fonctionnels et signes physiques
Exemple
- Syndrome de condensation pulmonaire basal
droite
- Anémie clinique
- Syndrome d’épanchement pleural liquidien
gauche
- Syndrome d’immunodépression clinique
19. VI. Résumé syndromique
La précision de certains signes négatifs peut
être important et figurer le syndrome
Exemple :
Hépatomégalie sans splénomégalie , ni CVC
20. VII. Hypothèses diagnostiques
Il s’agit de proposer toutes les affections qui
peuvent être en accord avec tout ou une partie
des syndromes retenus.
La meilleure hypothèse diagnostique est celle
qui expliquerait tous les syndromes retenus
Classer les hypothèses diagnostiques du plus
probable au moins probable
21. VII. Hypothèses diagnostiques
Patient de 29 ans tabagique qui présente:
- Syndrome de condensation pulmonaire
- Syndrome infectieux
- Anémie clinique
- Altération de l’état général
Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques?
22. VIII.Discussion ou diagnostic
différentiel
Discuter les hypothèses les moins probables au
plus probables
Arguments en faveur : Evoquer devant
Argument épidémiologique, clinique
Argument en défaveur : Eliminer devant
Absence de signe propre à la maladie
clinique et para clinique
23. VIII. Discussion ou diagnostic différentiel
Exemple
Nous ne retenons pas le diagnostic de tuberculose
ganglionnaire :
il n’y a aucune notion de contage,
le patient n’a jamais été fébrile,
l’état général n’est pas altéré,
les adénopathies ne présentent aucun caractère
inflammatoire.
24. IX. Diagnostic positif
Nous retenons le diagnostic de XXX
Arguments épidémiologiques
Arguments cliniques
Arguments para cliniques
26. XI. Diagnostic d’extension
Toutes les autres localisations
Par exemple
tuberculose recherche clinique et paraclinique
d’autres localisations
27. XII. Diagnostic de retentissement
Complications que présentent le patient
- Exemple : escarre
anémie
Déshydratation
- Impact également socio-professionnel