Le document présente un plan détaillé pour la rédaction de présentations médicales, couvrant des aspects tels que l'état civil, l'histoire de la maladie, les antécédents, l'examen physique, les hypothèses diagnostiques et le traitement. Chaque section décrit les informations à inclure et les méthodes d'interrogation pour une évaluation complète du patient. Ce guide vise à assurer une prise en charge soigneuse et structurée des patients durant l'année académique 2015/2016.

1. PLAN DE PRESENTATION DE
MALADE
Année académique 2015/2016

2. PREAMBULE
 La rédaction se fait avec soin et minutie,
 Ecritures lisibles
 Le nom de l’étudiant qui a rédigé l’observation
 Garder à l’esprit sur d’éventuelle exploitation
ultérieure pour les études et les thèses

3. PLAN
I. Etat civil
II. Motifs
d’hospitalisation
III. Histoire de la
maladie
IV. Antécédents
V. Examen physique
VI. Résumé
syndromique
VII. Hypothèses
diagnostiques
IX. Diagnostic positif
X. Diagnostic
étiologique
XI. Diagnostic
d’extension
XII. Diagnostic de
retentissement
XIII. Traitement
XIV. Evolution
XV. Pronostic
Conclusion

4. I. ETAT CIVIL
 L’hôpital, Le service d’hospitalisation,
 Le numéro du dossier,
 Nom, Prénom, Sexe
 Date de naissance, lieu de naissance,
 Origine géographique

5. I. ETAT CIVIL
 Profession, Situation familiale
 Adresse
 Numéros de téléphone : cellulaire et du domicile
 Coordonnées des parents à contacter au besoin
 Date d’entrée

6. II. Motifs de Consultation ou
d’Hospitalisation
 Signes cliniques ayant amené le patient en
consultation .
 Classer les signes selon
- selon la chronologie de survenue
- selon l’urgence
- par appareils.

7. III. Histoire de la Maladie
Interroger le malade, l’entourage
 Description détaillée
 Ordre chronologique
 Savoir écouter,
 Savoir diriger
 Savoir orienter la discussion sans préjuger et
sans jugement moral.

8. III. Histoire de la Maladie
 La date de début : précision. un évènement
(fête, évènement religieux…)
 Les signes fonctionnels ou généraux
évoqués devront, l’un après l’autre, faire
l’objet d’une description dans leurs
différents caractères.

9. III. Histoire de la Maladie
Exemple : Douleur :
- mode de début, type
- siège, Irradiations, intensité
- modalités évolutives (périodicité,
rythmicité),
- facteurs déclenchants et facteurs
calmants,
- Signes associés.

10. III.Histoire de la Maladie
 Rechercher les signes du même appareil
o Ex : Douleur abdominale, → rechercher la
présence de trouble du transit (vomissements,
diarrhée…..)
o Céphalées ???
o Toux ???
o Fièvre ???

11. IV. Antécédents
 Antécédents personnels
Rechercher les antécédents se rapportant aux
symptômes

12. IV. Antécédents
 Médicaux :
Quels antécédents pour ces signes ?
Toux Céphalées
Diarrhée Ictère
 Chirurgicaux : type d’intervention, année,
suites opératoires
 Gynécologiques et obstétricaux : date
début des règles, parité, gestité, date des
dernières règles

13. IV. Antécédents
 Antécédents familiaux et héréditaires
Statut matrimonial, nombre d’enfants,
fratrie, parents, pathologies familiales
 Habitudes et mode de vie
Thé, café, alcool, toxicomanie, voyage

14. V. Examen physique
 Examen général
 Aspect général du malade :
- Etat de conscience ou agitation psychomotrice.
- Etat général du patient : bon, mauvais, maigre, ou
obèse….
- Coloration des muqueuses conjonctivales
- Déshydratation, dénutrition
- Œdème des membres <
 Constantes

15.  Examen des appareils
 On commencera toujours par l’appareil
vers lequel oriente l’interrogatoire et en
respectant les différentes étapes d’un
examen
 Tous les appareils feront l’objet d’un
examen complet
V. Examen physique

16. VI. Résumé syndromique
 Ordre d’urgence
 D’ orientation
 Pas de répétition
 Le plus complet possible

17. VI. Résumé syndromique
 Débuter par la phrase introductive qui résume
l’état civil et les antécédents importants
Exemples :
Patient de 35 ans marié VIH connu depuis 5 ans
qui présente….
Patient de 45 ans tabagique actif, qui présente…

18. VI. Résumé syndromique
 Différents syndromes : regroupements de
signes fonctionnels et signes physiques
 Exemple
- Syndrome de condensation pulmonaire basal
droite
- Anémie clinique
- Syndrome d’épanchement pleural liquidien
gauche
- Syndrome d’immunodépression clinique

19. VI. Résumé syndromique
La précision de certains signes négatifs peut
être important et figurer le syndrome
Exemple :
Hépatomégalie sans splénomégalie , ni CVC

20. VII. Hypothèses diagnostiques
 Il s’agit de proposer toutes les affections qui
peuvent être en accord avec tout ou une partie
des syndromes retenus.
 La meilleure hypothèse diagnostique est celle
qui expliquerait tous les syndromes retenus
 Classer les hypothèses diagnostiques du plus
probable au moins probable

21. VII. Hypothèses diagnostiques
Patient de 29 ans tabagique qui présente:
- Syndrome de condensation pulmonaire
- Syndrome infectieux
- Anémie clinique
- Altération de l’état général
Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques?

22. VIII.Discussion ou diagnostic
différentiel
Discuter les hypothèses les moins probables au
plus probables
 Arguments en faveur : Evoquer devant
Argument épidémiologique, clinique
 Argument en défaveur : Eliminer devant
Absence de signe propre à la maladie
clinique et para clinique

23. VIII. Discussion ou diagnostic différentiel
Exemple
Nous ne retenons pas le diagnostic de tuberculose
ganglionnaire :
 il n’y a aucune notion de contage,
 le patient n’a jamais été fébrile,
 l’état général n’est pas altéré,
 les adénopathies ne présentent aucun caractère
inflammatoire.

24. IX. Diagnostic positif
 Nous retenons le diagnostic de XXX
 Arguments épidémiologiques
 Arguments cliniques
 Arguments para cliniques

25. X. Diagnostic étiologique
 Germe
 Porte d’entrée
 Terrain

26. XI. Diagnostic d’extension
 Toutes les autres localisations
 Par exemple
tuberculose recherche clinique et paraclinique
d’autres localisations

27. XII. Diagnostic de retentissement
 Complications que présentent le patient
- Exemple : escarre
anémie
Déshydratation
- Impact également socio-professionnel

28. XIII. Traitement
- Curatif
 Buts
 Moyens
Molécules : DCI, posologie, effets secondaires
 Indications
- Préventif

29. XIV. Evolution
 Eléments de surveillance
- Cliniques: signes fonctionnels, signes physiques
constantes
- Paracliniques : biologies , radiographiques
 Modalités évolutives
- Favorable,
- Défavorable : survenue de complications

30. XV. Pronostic
 Court terme
 Moyen terme
 Long terme

31. CONCLUSION
 Aspects diagnostiques, thérapeutiques, préventifs
 Intérêt de la présentation
 Recommandations

32. MERCI DE VOTRE ATTENTION