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Cancer du rein
• I : introduction :
• 2 à 3 % des cancers de l’adulte
• les facteurs histo-pronostiques les plus
  déterminant sont le stade et le grade
• l’échographie abdominale de routine à permet
  l’augmentation du taux de découverte fortuite
• Les adénocarcinomes représentent la quasi-
  totalité des cancers du rein de l'adulte
• II : épidémiologie :
 -2 à 3 % des cancers de l’adulte
 -3eme tumeur urologique après le cancer
  de la prostate et de la vessie
 -2 homme pour une femme
 - L’âge moyen de survenue est 62 ans
• III Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque du cancer du
  rein sont le tabac et l'hypertension artérielle


Les autres facteurs connus sont :
• L'exposition aux dérivés du pétrole, des
  métaux lourds et de l'amiante
• Maladie de Von Hippel-Lindau
• Obésité
IV : ANAPATH

• Carcinome à cellule rénale (adénocarcinome, tr de
  Grawitz) 90 % des tr malignes du rein

• Macroscopie :
Nodule arrondi siégeant dans la corticale qu’il
  déforme de couleur jaune soufre ou jaune
  chamois ,de consistance ferme , le nodule est
  entouré par une pseudo capsule fibreuse parfois
  calcifiée, formée par le parenchyme rénal refoulé
  qui ne s’oppose pas à l’extension tumorale
• MICROSOPIE :
Les études microscopiques électroniques ont montré
  que le cancer rénal naît des cellules du tube
  proximal. On décrit 4 types :

cellules claires
cellules granuleuses
cancer tubulopapillaire
Tumeur sarcomatoïde(de plus mauvais pronostic)
L'extension cancéreuse est :

- Locale : en dehors dans le parenchyme vers la
  capsule ; en dedans vers les voies excrétrices et le
  hile.

- Régionale : au-delà de la capsule dans la graisse
  de la loge rénale limitée par le fascia de Gérota
  qui sera ensuite dépassé ; vers la surrénale
  L'atteinte surrénalienne directe est le fait des
  tumeurs du pôle supérieur ; mais elle peut être
  métastatique, macro ou même microscopique

• Au-delà de la loge rénale l'extension se fait vers
  les organes de voisinage, à gauche : côlon et méso
  côlon, rate, queue du pancréas. A droite : angle
  colique, duodénum, foie.
• - Ganglionnaire : gg hilaire ,lombo-aortique
  ,thoracique( pc grave)

• - Veineuse : est classique.
La tumeur envahit les veines du hile puis la veine
  principale ; ce peut être un bourgeon libre dans la
  lumière ; ce peut être aussi un envahissement de la
  paroi veineuse elle-même.

• Au-delà l'envahissement se propage vers la veine cave
  inférieure d'abord sous hépatique puis rétro et sus-
  hépatique ; parfois jusqu'à l'oreillette droite.


• L'extension se fait bien sûr plus vite à droite qu'à
  gauche où la veine rénale est longue
• - Métastatique est fréquente, extrêmement
  variée, parfois révélatrice.


• Les principales localisations, uniques ou multiples,
  sont pulmonaires, osseuses, hépatiques,
  surrénaliennes. La thyroïde, l'autre rein, le
  cerveau peuvent être atteints
V/ CLINIQUE 
A/Circonstance de découverte

• 1-découverte fortuite :
• L’utilisation du TDM et de l’échographie (60% de
  Dc à un stade pré symptomatique)

• 2-symptomes urologiques :
la triade classique n’est retrouvé que dans 10% des
   formes symptomatiques(Hurie,douleur ,masse
   lombaire) généralement 1 ou 2 de ces signes sont
   retrouvés :

-hématurie : symptôme révélateur le + fréquent, le
  plus svt macroscopique, unique ou répétée, svt
  totale, spontanée,
-douleur :
lombalgie sourde et permanente due à la distension
  de la capsule par la tumeur

parfois colique néphrétique (migration d’ un caillot)

-masse palpable : donne le contacte lombaire,
  témoigne d’une tumeur évoluée ,il faut apprécier sa
  mobilité

-varicocèle : d’apparition récente est typique et
  exceptionnelle

-hématome spontané retropéritonial : DL brutale,
  associée à un état de choc hémorragique + défense
  lombaire(1ere cause de survenu de l’H R P )
• 3-signes généraux :
Altération de l’état général, asthénie, anorexie,
  amaigrissement , spécifique du cancer du rein
  (dans 10% des cas isolés et révélateurs

• 4-manifestations liées à une localisation
  secondaire : les sites métastatiques sont par ordre
  de fréquence : poumon, foie, ganglion, os,
  cerveau, surrénale, rein contre latéral
• 5-syndrome para néoplasique :
régresse après le traitement et reparaisse en cas
  de récidive

 hypercalcémie
 HTA
polyglobulie
syndrome de stauffer : ↑δg, PAL, transaminase,
  plages de nécrose hépatique non métastatique
• B/ EXAMEN CLINIQUE :



Complet à la recherche
d’un gros rein
.varicocèle
 métastases
VI : PARACLINIQUE 
Confirme le diagnostic
• A/ECHOGRAPHIE :
 -détecte la tumeur a partir de 2 cm
 -nature de la tumeur : liquide solide ou mixte
 -toute tumeur solide est un cancer jusqu’à preuve du
  contraire
 -résultat : montre la tumeur sous forme d’une
  masse pleine tissulaire hétérogène mais a
  prédominance hypoéchogéne sans renforcement
  postérieur et hyper vascularisée à l écho doppler
 -souvent l écho participe au bilan d extension (ADP
  hilaire et lombo-aortique, thrombose de la VCI et
  métastases)
B/ UIV :
 *ASP :
 -modification    des contours du rein
 -refoulement     des clartés gazeuses des anses
  intestinales
 -surélévation     de la coupole diaphragmatique
 -calcification   intra tumorale

*UIV :syndrome tumoral radiologique :
-désorganisation des cavités excrétrices,
 refoulement, écrasement, étiremen
-refoulement de l’uretère
-signe de malignité : lacune, amputation calicielle
-mutité rénale : obstruction de la voie excrétrice,
 envahissement massif du parenchyme ou du pédicule

-peut être normale
-apprécie le rein contre latéral
• C/ T D M :
• confirme le caractère malin de la masse
 Avant injection ; densité voisine de celle du
  parenchyme
 Après injection ; se rehausse

bilan d’extension : capsule, graisse péri-rénale,
   organes de voisinage ,ADP, extension veineuse,
   métastases 
• D/ AUTRE :


*ARTERIOGRAPHIE : aucun rôle Dc, seul intérêt ;
  cartographie artérielle préopératoire dans le cadre
  de la chirurgie conservatrice (néphrectomie
  partielle)


*I R M : meilleur analyse des petites lésions .ainsi
  que les lésions pseudo kystiques et l’envahissement
  veineux
VII/ BILAN D’EXTENSION :
• -loco-régional :clinique( palpation ,recherche de
  varicocèle ,OMI……..)
                  echo, TDM

• -A DISTANCE : clinique(palpation des aires GG ,
               TDM
• -METASTASE :

poumon : TTX, TDM
OS : RX standard, scintigraphie
Foie : écho, TDM
CERVEAU : TDM si signe d’appel
VIII/ CLASSIFICATION 
• T (Tumeur)
   – Tx non déterminée
   – T0 pas de tumeur
   – T1 limitée au rein et≤ 7 cm
        • T1a ≤ 4 cm
        • T1b > 4 et ≤7 cm
   – T2 limitée au rein et > 7 cm
   – T3
        • T3a envahissement de la graisse périrénale et/ou de la surrénale
        • T3b envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave sous
          diaphragmatique
        • T3c envahissement de la veine cave sus diaphragmatique
   – T4 franchissement du fascia de Gerota

• N (Adénopathies régionales)
   –   Nx   non déterminé
   –   N0   pas de métastase ganglionnaire
   –   N1   métastase au niveau d'un ganglion unique
   –   N2   métastases au niveau de plusieurs ganglions

• M (Métastases à distance)
   – Mx non déterminé
   – M0 pas de métastase
   – M1 métastase(s) à distance 1
IX/ TRAITEMENT 
• 1-chirurgie :

-néphrectomie élargie :
Traitement de choix, consiste à enlever le rein et sa
  loge en monobloc (rein,surrénale, graisse
  perirénale,) avec ligature première de l’artère
  rénale puis la
 veine et ligature de l’uretère le plus bas possible
Le curage gonglionaire n’est pas systématique

-néphrectomie partielle :
- exérèse complète de la tumeur avec marge de
  sécurité
-de nécessité en cas de tumeur bilatérale ou sur rein
  unique
 -de principe en cas de petite tumeur< à 4 cm

-néphrectomie sous coelioscopie (élargie ou partielle)
• B/ INDICATION :
• T1 N0 MO : néphrectomie élargie
•             T1a néphrectomie partielle

• T2-T3a N0 M0 : néphrectomie élargie


• T3BN0 M0 : néphrectomie élargie +
  thrombectomie cave

• Extension au organes de voisinage : néphrectomie
  élargie +exérèse de toutes structures non vitales
  envahies
  Si exérèse incomplète → immunothérapie
• Cancer métastasé : la chirurgie peut être utilisée :


-tumeur volumineuse symptomatique,
  hémorragique→ néphrectomie élargie palliative


- meta unique


-néphrectomie élargie avant l’immunothérapie (meilleur
  résultat que
l’immunothérapie seule)
X/ PRONOSTIC

Dépend du stade et du grade et de l’état
 général

•   T1 85% de survie à 5 ans
•   T2 60%
•   T3 40%
•   T4 30%
•   N+ 25%
•   M+ 10%

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Manifestations cliniques de la lithiase urinaire
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Manifestations cliniques de la lithiase urinaire
 

Cancer du rein

  • 2. • I : introduction : • 2 à 3 % des cancers de l’adulte • les facteurs histo-pronostiques les plus déterminant sont le stade et le grade • l’échographie abdominale de routine à permet l’augmentation du taux de découverte fortuite • Les adénocarcinomes représentent la quasi- totalité des cancers du rein de l'adulte
  • 3. • II : épidémiologie : -2 à 3 % des cancers de l’adulte -3eme tumeur urologique après le cancer de la prostate et de la vessie -2 homme pour une femme - L’âge moyen de survenue est 62 ans
  • 4. • III Facteurs de risque Les principaux facteurs de risque du cancer du rein sont le tabac et l'hypertension artérielle Les autres facteurs connus sont : • L'exposition aux dérivés du pétrole, des métaux lourds et de l'amiante • Maladie de Von Hippel-Lindau • Obésité
  • 5. IV : ANAPATH • Carcinome à cellule rénale (adénocarcinome, tr de Grawitz) 90 % des tr malignes du rein • Macroscopie : Nodule arrondi siégeant dans la corticale qu’il déforme de couleur jaune soufre ou jaune chamois ,de consistance ferme , le nodule est entouré par une pseudo capsule fibreuse parfois calcifiée, formée par le parenchyme rénal refoulé qui ne s’oppose pas à l’extension tumorale
  • 6. • MICROSOPIE : Les études microscopiques électroniques ont montré que le cancer rénal naît des cellules du tube proximal. On décrit 4 types : cellules claires cellules granuleuses cancer tubulopapillaire Tumeur sarcomatoïde(de plus mauvais pronostic)
  • 7. L'extension cancéreuse est : - Locale : en dehors dans le parenchyme vers la capsule ; en dedans vers les voies excrétrices et le hile. - Régionale : au-delà de la capsule dans la graisse de la loge rénale limitée par le fascia de Gérota qui sera ensuite dépassé ; vers la surrénale L'atteinte surrénalienne directe est le fait des tumeurs du pôle supérieur ; mais elle peut être métastatique, macro ou même microscopique • Au-delà de la loge rénale l'extension se fait vers les organes de voisinage, à gauche : côlon et méso côlon, rate, queue du pancréas. A droite : angle colique, duodénum, foie.
  • 8. • - Ganglionnaire : gg hilaire ,lombo-aortique ,thoracique( pc grave) • - Veineuse : est classique. La tumeur envahit les veines du hile puis la veine principale ; ce peut être un bourgeon libre dans la lumière ; ce peut être aussi un envahissement de la paroi veineuse elle-même. • Au-delà l'envahissement se propage vers la veine cave inférieure d'abord sous hépatique puis rétro et sus- hépatique ; parfois jusqu'à l'oreillette droite. • L'extension se fait bien sûr plus vite à droite qu'à gauche où la veine rénale est longue
  • 9. • - Métastatique est fréquente, extrêmement variée, parfois révélatrice. • Les principales localisations, uniques ou multiples, sont pulmonaires, osseuses, hépatiques, surrénaliennes. La thyroïde, l'autre rein, le cerveau peuvent être atteints
  • 11. A/Circonstance de découverte • 1-découverte fortuite : • L’utilisation du TDM et de l’échographie (60% de Dc à un stade pré symptomatique) • 2-symptomes urologiques : la triade classique n’est retrouvé que dans 10% des formes symptomatiques(Hurie,douleur ,masse lombaire) généralement 1 ou 2 de ces signes sont retrouvés : -hématurie : symptôme révélateur le + fréquent, le plus svt macroscopique, unique ou répétée, svt totale, spontanée,
  • 12. -douleur : lombalgie sourde et permanente due à la distension de la capsule par la tumeur parfois colique néphrétique (migration d’ un caillot) -masse palpable : donne le contacte lombaire, témoigne d’une tumeur évoluée ,il faut apprécier sa mobilité -varicocèle : d’apparition récente est typique et exceptionnelle -hématome spontané retropéritonial : DL brutale, associée à un état de choc hémorragique + défense lombaire(1ere cause de survenu de l’H R P )
  • 13. • 3-signes généraux : Altération de l’état général, asthénie, anorexie, amaigrissement , spécifique du cancer du rein (dans 10% des cas isolés et révélateurs • 4-manifestations liées à une localisation secondaire : les sites métastatiques sont par ordre de fréquence : poumon, foie, ganglion, os, cerveau, surrénale, rein contre latéral
  • 14. • 5-syndrome para néoplasique : régresse après le traitement et reparaisse en cas de récidive hypercalcémie HTA polyglobulie syndrome de stauffer : ↑δg, PAL, transaminase, plages de nécrose hépatique non métastatique
  • 15. • B/ EXAMEN CLINIQUE : Complet à la recherche d’un gros rein .varicocèle métastases
  • 17. Confirme le diagnostic • A/ECHOGRAPHIE : -détecte la tumeur a partir de 2 cm -nature de la tumeur : liquide solide ou mixte -toute tumeur solide est un cancer jusqu’à preuve du contraire -résultat : montre la tumeur sous forme d’une masse pleine tissulaire hétérogène mais a prédominance hypoéchogéne sans renforcement postérieur et hyper vascularisée à l écho doppler -souvent l écho participe au bilan d extension (ADP hilaire et lombo-aortique, thrombose de la VCI et métastases)
  • 18. B/ UIV : *ASP : -modification des contours du rein -refoulement des clartés gazeuses des anses intestinales -surélévation de la coupole diaphragmatique -calcification intra tumorale *UIV :syndrome tumoral radiologique : -désorganisation des cavités excrétrices, refoulement, écrasement, étiremen -refoulement de l’uretère -signe de malignité : lacune, amputation calicielle -mutité rénale : obstruction de la voie excrétrice, envahissement massif du parenchyme ou du pédicule -peut être normale -apprécie le rein contre latéral
  • 19. • C/ T D M : • confirme le caractère malin de la masse Avant injection ; densité voisine de celle du parenchyme Après injection ; se rehausse bilan d’extension : capsule, graisse péri-rénale, organes de voisinage ,ADP, extension veineuse, métastases 
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  • 21. • D/ AUTRE : *ARTERIOGRAPHIE : aucun rôle Dc, seul intérêt ; cartographie artérielle préopératoire dans le cadre de la chirurgie conservatrice (néphrectomie partielle) *I R M : meilleur analyse des petites lésions .ainsi que les lésions pseudo kystiques et l’envahissement veineux
  • 22. VII/ BILAN D’EXTENSION : • -loco-régional :clinique( palpation ,recherche de varicocèle ,OMI……..) echo, TDM • -A DISTANCE : clinique(palpation des aires GG , TDM • -METASTASE : poumon : TTX, TDM OS : RX standard, scintigraphie Foie : écho, TDM CERVEAU : TDM si signe d’appel
  • 24. • T (Tumeur) – Tx non déterminée – T0 pas de tumeur – T1 limitée au rein et≤ 7 cm • T1a ≤ 4 cm • T1b > 4 et ≤7 cm – T2 limitée au rein et > 7 cm – T3 • T3a envahissement de la graisse périrénale et/ou de la surrénale • T3b envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave sous diaphragmatique • T3c envahissement de la veine cave sus diaphragmatique – T4 franchissement du fascia de Gerota • N (Adénopathies régionales) – Nx non déterminé – N0 pas de métastase ganglionnaire – N1 métastase au niveau d'un ganglion unique – N2 métastases au niveau de plusieurs ganglions • M (Métastases à distance) – Mx non déterminé – M0 pas de métastase – M1 métastase(s) à distance 1
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  • 27. • 1-chirurgie : -néphrectomie élargie : Traitement de choix, consiste à enlever le rein et sa loge en monobloc (rein,surrénale, graisse perirénale,) avec ligature première de l’artère rénale puis la veine et ligature de l’uretère le plus bas possible Le curage gonglionaire n’est pas systématique -néphrectomie partielle : - exérèse complète de la tumeur avec marge de sécurité -de nécessité en cas de tumeur bilatérale ou sur rein unique -de principe en cas de petite tumeur< à 4 cm -néphrectomie sous coelioscopie (élargie ou partielle)
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  • 32. • B/ INDICATION : • T1 N0 MO : néphrectomie élargie • T1a néphrectomie partielle • T2-T3a N0 M0 : néphrectomie élargie • T3BN0 M0 : néphrectomie élargie + thrombectomie cave • Extension au organes de voisinage : néphrectomie élargie +exérèse de toutes structures non vitales envahies Si exérèse incomplète → immunothérapie
  • 33. • Cancer métastasé : la chirurgie peut être utilisée : -tumeur volumineuse symptomatique, hémorragique→ néphrectomie élargie palliative - meta unique -néphrectomie élargie avant l’immunothérapie (meilleur résultat que l’immunothérapie seule)
  • 34. X/ PRONOSTIC Dépend du stade et du grade et de l’état général • T1 85% de survie à 5 ans • T2 60% • T3 40% • T4 30% • N+ 25% • M+ 10%