bilan d'extension loco-regional d'un cancer rectal. Dr. B. KAIDI

1. Bilan initial d’extension locorégionale d’un
cancer rectal
. Dr. Rabah Bilal KAIDI
Service de radiologie
CHU MUSTAPHA-Alger
ALGER LE 13-02-2023

2. INTRODUCTION
• Algérie : 6.500 nouveaux cas du CCR, chaque année dont 48 % sont localisés au
niveau du rectum, (INSP).
• 2ème rang des décès par cancer.
• Il s’agit d’un ADENOCARCINOME dans 98% des cas.
• Risque de RECIDIVE important en cas de résection incomplète.
• Le succès de la résection tumorale dépend d’un STAGING INITIAL correct qui
conditionne :
-Le choix de la technique chirurgicale appropriée: conservation sphinctérienne
-La radio +/- chimiothérapie préopératoire éventuellement associées.
• Le bilan d’extension initial locorégional, est basé sur l’écho endoscopie pour les
tumeurs de grade I et essentiellement sur L’IRM qui détermine le pronostic et
qui guident la prise en charge du patient.

3. OBJECTIFS
• Quand est ce qu’on réalise une IRM pour une
tumeur rectale ?
• Quel Protocol IRM ?
• Déterminer l’extension locale précise d’une
tumeur rectale, enjeu majeur pour le radiologue.
• Connaitre les décisions thérapeutiques qui en
découleront.

4. PLAN
• Rappelle anatomo-clinique.
• Quel examen pour le bilan locale initial : ETR / IRM.
• Protocole de l’IRM
• Etapes de l’interprétation
1.Morphologie-Localisation-Diamètre.
2.Staging : - Staging T.
- Staging N.
- Dépôts tumoraux.
- CRM et EMS.
- Métastases pelviennes.
• Conclusion.

5. ANATOMIE
07 cm de la jonction
anorectale
02 cm de la jonction
Anorectale
03 cm de La
marge anale.
Jonction
recto-sigmoidienne.

6. sigmoïd take-off
(Jonction recto- sigmoïdienne- NOUVELLE définition !)

7. COUCHE DE LA PAROI RECTAL

8. Fascia recti et péritoine viscéral

9. Fascia recti et péritoine viscéral

10. APPAREIL SPHINCTÉRIEN

11. Qu’on est ce qu’on réalise une IRM
pour une tumeur rectale !

12. PROTOCOLE IRM
Antenne
Remplissage ?
Antispasmodique ?
Séquences T2 :
 T2 sagittal HASTE.
 T2 axial large FOV : ganglions.
 T2 axial 2D et coronal petit FOV a
haute résolution (<3mm)
respectivement perpendiculaire
et parallèle au plus grand
diamètre de la tumeur.
 T2 3D a haute résolution (0,6x0,6
mm) : ne replacement pas les
séquences 2D.
DWI : satging post R/CT, aussi
recommandée pour le staging initial
(petite T et ganglion++)
+/- T1 Gd : non recommandée en
routine.

13. T2 3D a haute résolution (0,6x0,6 mm) : ne
replacement pas les séquences 2D.

14. DWI : Satging post R/CT, aussi recommandée pour le
staging initial (petite T et ganglion++)
+/- T1 Gd : non recommandée en routine, sauf
sphincter.

15. ETAPES DE L’INTERPRÉTATION
• Morphologie
• Localisation
• Diamètre
• mrT sataging
• MRF/CRM, EMS
• Marge longitudinale
• EMVI
• mrN staging
• Dépôts tumoraux.
• Métastases pelviennes.

16. MORPHOLOGIE DE LA TUMEUR
Polypoïdes ou sessiles ?
Polypoide : point d’attache
focale.
Sessile: risque d’invasion
d’autant plus élevé que la
circonférence et importante
(marge invasive)

17. Solide ou mucineux ?
Les tumeurs mucineuses présentent un hypersignal T2 par
rapport au signal plus intermédiaire des tumeurs de type solide.

18. LOCALISATION
A- Par rapport à la marge anale, ou
La jonction anorectale qui est
visualisée comme une transition
entre un hyposignal T2 (bord
supérieur du canal anal chirurgical)
et un signal T2 intermédiaire (paroi
rectale).
- Le chirurgien doit obtenir une
marge de 1cm entre le pôle inférieur
de la tumeur et la recoupe
- Si marge limite autour de 1 cm, on
discutera le rapport bénéfice/risque
et d’une résection
intersphinctérienne VS RCT.

19. LOCALISATION
B- Par rapport a la réflexion péritonéale antérieure
HAUT/MOYEN/BAS
Les repères anatomiques pour l’identification de la partie la plus
inférieure de la membrane péritonéale étaient les extrémités des
vésicules séminales chez les hommes et l’angle utérocervical chez les
femmes

20. STADE T
RECTAL CANCER MR
STAGING 3.0 (2021)

21. LES TUMEURS T1-T2 :
Sur les images pondérées en T2, les tumeurs de stade T1
sont limitées à la sous-muqueuse, visible sous la forme
d’une couche hyperintense ; les tumeurs de stade T2
s’étendent à la musculeuse, mais non au-delà de celle-ci,
qui apparaît comme une couche hypo-intense
mrT1-2

22. T1 OU T2 ?
Les 3 couches de la paroi ne peuvent être différenciés qu'en cas d'œdème
sous-muqueux. Sinon on ne peut reconnaître que la musculeuse sans
distinguer la muqueuse de la sous-muqueuse.
C'est la raison pour laquelle l'IRM est incapable de différencier les tumeurs
T1/T2
Les tumeurs limitées à la paroi rectale sont regroupées en mrT1-2 en IRM.

23. T1 OU T2 ?
EER
• Examen de choix pour
la différenciation des
tumeurs T1 et T2.
• Performances moins
bonnes en cas de
lésions avancé et
polypoïdes.

24. Tumeur T3
Les tumeurs T3 s’étendent au-delà de la musculeuse dans la
graisse mésorectale.
.
T3 MRF -

25. SOUS-CLASSIFICATION T3 SELON LA PROFONDEUR D'INVASION :
Tumeurs T3 à faible risque :
• T3a : la tumeur s'étend <1 mm au-delà de la musculeuse.
• T3b : la tumeur s'étend de 1 à 5 mm au-delà de la musculeuse
Tumeurs T3 à haut risque :
• T3c : la tumeur s'étend de 5 à 15 mm au-delà de la musculeuse.
• T3d : la tumeur s'étend > 15 mm au-delà de la musculeuse.
• T3 MRF+ tumeur ≤ 1mm du MRF

26. • une atteinte directe de MRF ou
que la marge entre la tumeur et
le MRF est ≤ 1 mm, le MRF est
considéré envahit noté MRF+
• la plus petite distance entre la
tumeur et le MRF, appelée la
«marge de résection
circonférentielle» (CRM) doit
être précisée en mm.
• EMS: extra mural spread :
portion tumoral au delà de la
musculeuse en mm.
Envahissement du MRF –CRM -EMS
MRF+ (01 h-05h) CRM =00 EMS=10 mm

27. Tumeur T4a =extension au péritoine viscéral.
• MRF VS invasion
péritonéale ?
Les tumeurs au-dessus de la
réflexion péritonéale qui
envahissent le péritoine
antérieurement (T4a) sont
parfois signalées à tort comme
des tumeurs MRF+, ce qui n'est
pas correct.

28. Tumeur T4b: extension aux organes adjacents

29. Invasion vasculaire extramusculaire (IVEM)
• invasion direct de
gros vaisseaux.
• Facteur pronostique
important.

30. Remarque : envahissement du
MRF

31. L‘atteinte du sphincter
interne et du plan inter
sphinctérien est exclue de
la classification stade T.
L'atteinte des muscles :
sphincter externe, pubo-
rectal ou releveur de
l'anus (muscles striés) est
considérée comme une
maladie cT4b.
Atteinte du sphincter anal et du plancher pelvien

32. IMPLICATION EN CHIRURGIE:
• Distance entre pôle inférieur de la tumeur et le bord supérieur du
muscle pubo-rectal+++
- Le chirurgien doit obtenir une marge de 1cm entre le pôle inférieur de
la tumeur et la recoupe
- Si marge limite autour de 1 cm: discuter une résection inters-
phinctérienne ou une RCT.
T2NO: Distance
tumeur/ muscle
puborectal = 15mm.
Conservation
sphinctérienne a priori
possible
Envahissement
vagin et pubo-
rectal G : T4b :
AAP

33. Staging mrN
Ganglions lymphatiques
régionaux :
- Ganglions mésorectaux (jaunes).
- Noeuds du mésocôlon du sigmoïde
distal, le long des vaisseaux
mésentériques supérieurs et inférieurs
et rectaux "présacrés" (violet).
- Nœuds des espaces obturateurs (bleu)
- Nœuds dans les espaces iliaques
internes (vert)
Ganglions lymphatiques non régionaux
(tous en rouge): M+
Chaine iliaques externes
Chaine iliaques communs
Ganglions inguinaux

34. Compartiments méso rectal, iliaque interne, obturateur et iliaque
externe.

35. Compartiments méso rectal, iliaque interne, obturateur et iliaque
externe.

36. Ganglions mésorecatux

37. Ganglions régionaux extra-mésorecatux

38. La 8e édition du TNM divise davantage
le stade N :

39. Métastases pelvienne
•Ganglion non régionaux
•Organes pelviennes (sans
envahissement direct) !

40. CONCLUSION
-Discussion des dossier en RCP systématiquement
-Protocole adapté indispensable.
-Etre systématique dans l’interprétation
-Identifier les éléments nécessitant une
radiochimiothérapie
néoadjuvante (T3 et/ou N+)
-Evaluer la distance entre la tumeur et le
sphincter.
-Connaître les limites de l’IRM et ne pas négliger
l’écho endoscopie.

41. MERCI

42. RÉFÉRENCES
01- Definition of the Rectum- An International, Expert-based Delphi
Consensus December 2019.
02-MRI for Rectal Cancer Primary Staging and Restaging After
Neoadjuvant Chemoradiation Therapy: How to Do It During Daily
Clinical Practice European Journal of Radiology.
03- Current controversies in TNM for the radiological staging of
rectal cancer and how to deal with them: results of a global online
survey and multidisciplinary expert consensus - European Radiology
(2022),
04- the Radiology Assistant : Rectal Cancer MR Staging 3.0
05- Cancer du rectum : SNFGE- FFCD- SFR- SIAD : 07/05/2021.
06-Bilan d’extension locale d’une tumeur rectale Dr A.GUYENNON
2016 SFR.
07- Corrélation IRM-échoendoscopie dans le bilan d’extension
locorégional initial du cancer du rectum : C.Anthonioz-Lescop , C.
Aubé, D. Luet, E Lermite, P. Burtin et C.Ridereau-Zins.