compression medullaire

1. Karima Oualla
Service d’oncologie médicale
CHU Hassan II

2.  INTRODUCTION
 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
 ETIOLOGIES
 CLINIQUE
 RADIOLOGIE
 TRAITEMENT
 CAT
 CONCLUSION

3. Introduction

4.  La compression de la moëlle et le Sd
de queue de cheval: Complication
grave et redoutée
URGENCE DIAGNOSTIQUE ET
THÉRAPEUTIQUE

5.  Reconnaissance rapide des formes débutantes
 L’IRM : examen clé
 Etiologies dominées par métastases médullaires
 P.E.C multidisciplinaire
 Pronostic fonctionnel et vital
 Conséquences psychiques et sociale

6. physiopathologie

7.  De la jonction cervico-occipitale au disque
L1-L2 la moelle chemine dans un canal
ostéo-ligamentaire inextensible.
 Elle est plus courte que le canal rachidien .

9.  Entourée de pie-mère , puis
l’arachnoïde où circule le LCR et la
dure mère.
 L’espace extra-dural est graisseux,
rempli de vaisseaux, surtout veineux.

11.  La moëlle se termine par le cône terminal
 les dernières racines rachidiennes (L 2 à
L 5 et sacrées) forment la queue de
cheval.
 La moelle est vascularisée par le biais
des artères radiculo-médullaires ant (6-
8) et post(20)

12.  La moëlle est organisée
transversalement en métamère et
longitudinalement en fibres longues.
 Ces fibres sont réparties en:

13.  les fibres sensitives :
>voie spinothalamique => thermo-
algique
>voie lemniscale =>tact épicritique et
sensibilité profonde
 faisceau pyramidal moteur

14.  La compression survient quand la
tumeur envahit l’espace épidural et
comprime le sac dural
 La métastatisation se fait le plus svt
par voie hématologique ou via un
processus emboligène artériel

15.  La croissance d’ADP pré-vertébrales à
travers les foramens vertébraux.
 La dissémination de cancers du
système nerveux central via le liquide
céphalo-rachidien.

16.  les tumeurs peuvent produire :
 Des dommages mécaniques directs à la ME.
 Produire des fracture, avec déplacement des
fragments dans le canal rachidien.
 Mécanisme ischémique

17. production VEGF + PGE2
Obstruction veineuse œdème vasogénique
Compression artérioles + réseau capillaire
ischémie de SB
infarctus + dommage neuro

18. Etiologies

19.  Tumeurs osseuses:
MÉTASTASES +++

20.  compression du sac dural et de son
contenu
 Le plus svt le diagnostic de malignité
initiale est confirmé.
 Parfois c la manifestation initiale d'un
cancer

21. Siège de métastase:
Vértèbre thoracique> lombaire>cervicale
Pédicule > corps > lame+processus épineux

22. Site primaire:
>Sein
>prostate
>poumon
>rein
>thyroïde
>organes génitaux
>tube digestif
> mélanome

23. sein 13-38%
poumon 11-38%
prostate 10-24%
LMNH 10-11%
rein 7-13%
Colon-rectum, myélome,
sarcome, cancer indéterminé
< 5%
INFOKara, vol. 18, N° 3/2003

24. Tumeurs osseuses primitives:
>malignes:
Chondrosarcome :
-cellules cartilagineuses
-homme adulte
-région thoracique moy ou lombosacrée
-Son évolution est lente
Sarcome d'EWING :
-sujets jeunes
-sacrum
-métastases osseuses ou pulmonaires

25. >bénignes:
Granulome éosinophile :
-prolifération de cellules histiocytaires
-rachis cervical et thoracique
-sujet jeune avant 20 ans
-corps vertébral.
Kyste anévrismal :
-cavité intraosseuse pleine de sang
-arc postérieur du rachis cervicothoracique.

26. Ostéome ostéoïde :
-enfant et l'adulte jeune
-rachis lombaire surtout arc postérieur d'une
seule vertèbre
Hémangiome vertébral :
-tumeur vasculaire bénigne
-20 et 50 ans
-aspect grillagé de la vertèbre aux
radiographies standard.

27.  Tumeurs primitives: dysglobulinémies
malignes
>myélome multiple
>plasmocytome
>maladie de Waldenström
>autres: rares

28. > myélome multiple:
-Maladie de Kahler: maladie néoplasique d’évolution progressive
-Deuxième hémopathie maligne après le lymphome non hodgkinien.
-Une infiltration médullaire par des plasmocytes supérieure à 10 %
-Des lésions ostéolytiques caractéristiques, à l’emporte-pièce
-augmentation de résorption osseuse: ostéoclaste

29.  Tumeurs épidurales:
>infiltrations métastatiques
>lymphomes
>tumeurs primitives rares (angiolipome
épidural,neuroblastome..)

30.  Les causes INFECTIEUSES :
> les spondylodiscites
>Epidurites
 Les causes HEMORRAGIQUES
>hématome rachidien épidural.
-spontané
-traumatique
 Causes dégénératives:
> hernies discales

31.  >shwanomes:
tumeur développée à partir de la gaine
radiculaire spinale post.
 >méningiomes:
tumeur développée à partir des
méninges

32. >épendymomes
>astrocytomes
>Malformation artérioveineuse
médullaire,cavernome intramédullaire

33. clinique

34.  La compression médullaire doit être
diagnostiquée dès les premiers signes
cliniques car elle nécessite une prise
en charge URGENTE
 Ne jamais attendre le tableau complet

35.  Bon interrogatoire
 Evaluer le degré d’urgence
 Proposer une stratégie diagnostique et
thérapeutique

36.  Rachialgie : premier symptôme.
 locale, radiculaire, ou les 2 selon
l'emplacement de la tumeur.
 Aggravée par la toux, le mouvement
et la position couchée.

37.  Douleurs tenaces, rebelles aux
antalgiques avec raideur
segmentaire rachidienne.
 troubles moteurs des membres inf
qui entraînent une gène fonctionnelle
dans les tâches quotidiennes.

38.  Les troubles sensitifs et surtout
sphinctériens généralement plus
tardifs.

39.  syndrome radiculaire lésionnel
 un syndrome sous-lésionnel
 signes rachidiens.

40.  Syndrome radiculaire lésionnel:
Douleurs radiculaires:
 Svt isolées au début.
 Topographie constante signalant le
dermatome lésionnel.
 Surviennent en éclairs,par salves,
impulsives à la toux.

41.  Déficit radiculaire:
 hypoesthésie en bandes
 abolition, diminution ou inversion d’un
réflexe
 déficit moteur dans le même territoire
radiculaire avec amyotrophie.

42.  Syndrome sous lésionnel:
 Troubles sensitifs
 Troubles moteurs
 Troubles sphinctériens

43. Troubles moteurs
 D’une simple gêne au début:
fatigabilité et maladresse jusqu’à para
ou tétraplégie

44. Troubles sensitifs:
 Picotements,fourmillements,sensation de
striction, ruissellement d’eau glacée,
brûlures exacerbées au contact.
 Un signe de Lhermitte est possible.
 Impression de marcher sur le coton plus
marquée à la fermeture des yeux.
 syndrome de Brown-Sequard

45. Les troubles sphintériens:
Tardifs sauf dans les formes évoluées,
ils sont quasi-constants.
>urinaires (miction impérieuse, dysurie)
>sexuels
>ano-rectaux (constipation)

46.  Syndrome rachidien:
Douleur
Raideur

47.  L'examen physique:
Examen rachidien
Examen neurologique complet:
>Motricité
>Sensibilité - délimitation du niveau
sensitif
>Reflexes
>Evaluation du tonus du sphincter.

48. radiologie

49.  1er examen à pratiquer.
 lyse osseuse ou apposition
osseuse anormale
 effacement du pédicule vertébral
 un collapsus vertébral
 Fracture/dislocation
 ante- ou retro-listhésis

50. Lyse osseuse
d’origine
tumorale

51. RACHIALGIE
Pas de sx neuro pas de sx neuro
Rx normale Rx anormale
(érosion,tassement…)
IRM/scinti ambulatoire IRM urgente

52.  Examen de choix
 Non invasif
 Nécessite pas PC
 sensible et spécifique pour ME et OS
 Coupes coronales , sagittales , et
reconstruction 3D
 Bonne visualisation de structures
adjacentes

57.  En cas de CI à l’IRM
 Injection du PC
 localiser la tumeur
 visualiser le déplacement de Moelle et
racines
 Degré de destruction osseuse
 Explore mal l’espace épidural

59.  IRM non disponible ou CI
 Moins sensible et moins spécifique
 Examen très agressif
 Mauvaise visualisation de structures
adjacentes

61.  Détecte précocémment les atteintes
osseuses

62.  Une biopsie guidée par TDM ou IRM
peut être effectuée qd le diagnostic
histologique est nécessaire, en
l'absence d'une dysfonction
neurologique

63. IRM = examen de choix

64. Traitement

65.  Evaluer statut et degré de gravité de tout
patient selon données de la clinique
 Indication d’hospitalisation
 Assurer fonctions vitales si nécessaire!
 Assurer confort et mise en condition du
patient

66.  Analgésie
 Radiothérapie
 Corticothérapie
 chirurgie

67.  Traitement de choix des CM métastatique
 Objectifs :
 Prévenir et lutter contre la douleur
 Faciliter la recalcification osseuse
 Limiter le risque fracturaire
 Lutter contre les tassements vertébraux et les
complications
 Améliorer la qualité de vie

68. Technique:
 Profondeur de l’irradiation 5-8 cm pour
une largeur de 8-10 cm en l’absence de
masse para-vertébrale
 le champ englobe 1 ou 2 vertèbres sus et
sous jacentes
 meilleure efficacité de doses moyennes
fractionnées en comparaison avec dose
élevée unique

69.  Doses: entre 8 Gy en une seule séance et 40
Gy en 20 séances
 le plus souvent reste celui de 30 Gy délivrés
en 10 séances
 Certaines équipes administrent :15 Gy en 3
séances suivis de 4 jours de repos puis de 15
Gy en 5 séances
 8 Gy en 1 seule fraction en cas de cancers
réputés peu radio-sensibles

70. Dose/fractionnement/étalement nombre %
30 GY / 10sfractions / 2semaine
40 Gy /20 fractions /4 semaines
32.5 Gy /13 fractions/3 semaines
24 Gy /8 fractions/2,5 semaines
20 Gy /5 fractions/ 1 semaine
16.5 Gy/3 fractions/l semaine
TOTAL
95
2
4
3
3
1
108
88
2
4
2.5
2.5
1
100
Protocoles d‘irradiation utilisés

71. schémas Canada% États-Unis% Nouvelle
zélande %
Europe %
30GY/10F
20GY/5F
8GY/ 1F
autres
7
7
16
5
77
6
<1
16
29
35
23
50
20
10
20
Fréquence des schémas d’irradiation utilisés
selon les différents pays ou région

72.  Indications:
>Compression par fragments d'os,
instabilité,dislocation
>Récidive après RTT / progression sous
RTT
>Etiologie inconnue chez les patients en
détérioration neurologique rapide.

73.  Compression post : laminectomie simple
 Compression due au corps vertébral:
>décompression ant
>corpectomie avec reconstruction
> stabilisation mécanique
 vertebroplastie

74. Complications:
 Déhiscence de plaie
 Défaut de stabilisation
 Infection, d’hémorragie
 Insuffisance respiratoire, atteinte
viscérale ou vasculaire per-opératoire
 Fuite de LCR
 Thrombose veineuse profonde

75. Contre-indications
 Pronostic de vie inférieur à 3-6 mois
 Atteintes vertébrales multiples
 Déficit neurologique sévère depuis plus
de 24 heures
 Co-morbidités générales

76.  Effet moins bien documenté
 Action sur l’œdème

77.  Certaines recommandations d’utiliser des
doses faibles:
 Pronostic similaire en terme de douleur ,
marche et troubles sphinctériens entre 2
groupes reçu respectivement 100 mg et 10 mg
de dexaméthasone bolus, suivis dans les deux
cas de 16 mg /j VO

78.  Une étude prospective randomisée a
comparé la RTT associée ou non aux
corticoïdes à hautes doses.
 96mg de dexaméthasone administré
en 3j puis sevrage dégressif.

79.  81% du groupe RTT+cortico ont pu
marcher Vs 63% pour RTT seule.
 6mois plus tard, 59% du premier
groupe étaient tjs mobiles Vs 33% pour
le second
INFOKara, vol. 18, N° 3/2003

80.  Effets secondaires:
>Hyperglycémie
>Infections
>Gastrite
>ulcère gastro-intestinal
>myopathie proximale
>oedèmes périphériques
>prise pondérale
> psychose

81.  Bisphosphonates: utilisés dans le cadre
de métastases osseuses pour freiner la
résorption via la neutralisation et
l’apoptose des ostéoclastes.
 Chimiothérapie ou hormonothérapie
peuvent être envisagés pour des tumeurs
sensibles et maladie très répandue

82.  hormonothérapie pour les cancers du sein
et de la prostate contribuent au meilleur
pronostic

83. CAT

84.  Hospitalisation immédiate.
 Contrôle de la douleur avec des analgésiques
 Administration IV de dexaméthasone, 8-10
mg toutes les 6 heures
 Après 48 à72H, la dose peut être réduite à 4-
8 mg par VO toutes les 6 heures sur 4 jours.

85.  Si les fonctions neurologiques se
détériorent après réduction, la dose
doit être restaurée à la valeur efficace
initiale
 Chirurgie si indication
 RTT après chirurgie

86.  Contrôle de la douleur : analgésiques
 Corticoïdes peuvent être évité chez les
patients asymptomatiques
 RTT : traitement recommandé pour la
majorité , spécialement en cas d’évolution
lente
 fractions 25-30 Gy à une dose totale de
3000-3500 Gy.

88. conclusion

89.  Urgence diagnostique et thérapeutique
 Étiologies mutiples : métastase+++
 Prise en charge multidisciplinaire