Le document présente des informations sur la rétine, y compris son fonctionnement, les méthodes d'examen et les pathologies associées, telles que la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). Il couvre également les traitements disponibles pour la DMLA et d'autres conditions rétiniennes. Enfin, il aborde les risques et facteurs de risque liés aux occlusions vasculaires rétiniennes.

1. Rétine médicale JF. Girmens & E. Héron 19 mars 2006

2. Reçoit la lumière la transforme en influx nerveux Nerf optique cerveau Pellicule d’un appareil photo La rétine oph.girmens.fr

3. La rétine Choroide et sclère Epithélium pigmentaire Photorécepteurs Fibres nerveuses oph.girmens.fr

4. Fond d’œil normal oph.girmens.fr

5. Méthodes d’examen : Fond d’oeil Fait partie de l’examen clinique Dilatation pupillaire Phényléphrine (dérivé de l’adrénaline) - Néosynéphrine Tropicamide (dérivé de l’atropine) - Mydriaticum ® Contre indication : Angle irido-cornéen étroit Indolore Possibilité de malaise vagal (réflexe oculo-cardiaque) Gêne liée à la dilatation pupillaire Lunettes de soleil Conduite interdite pendant 2-3 heures Sans danger GFA exceptionnel

6. Méthodes d’examen : Fond d’oeil Ophtalmoscopie directe Ophtalmoscopie indirecte Biomicroscopie (lampe à fente) Utilisation de lentilles Non-contact Contact

7. Rétinographe non-mydriatique Photographie du FO SANS dilatation Simple Archivage des images Suivi Télémédecine oph.girmens.fr

8. Méthodes d’examen : Angiographie Photographier la rétine grâce à un colorant Fluorescent quand on l’éclaire Fluorescéine Vert d’indocyanine Contre-indications Allergie (Fluo.) Grossesse (ICG) Effets indésirables mineurs (fluo) : Extravasation Nausées (5%), vomissements (1%) Réactions allergiques (érythèmes, prurit) Effets indésirables graves exceptionnels (1/200.000) Œdème de Quincke, choc anaphylactique (Fluo+++) … Décès (1/2.000.000)

9. Méthodes d’examen : Angiographie En consultation ¼ à ½ heure Il n’est pas nécessaire d’être à jeun Dilatation pupillaire Clichés Avant injection Injection dans veine du bras Après l’examen: Teint jaune pendant quelques jours Urines jaune-brun pendant 12 à 24 heures

10. Vert Rouge Bleu 20 s 18 s 14 s 1 min 3 min 5 min oph.girmens.fr

11. Angiographie : Principes d’interprétation Choroide et sclère Epithélium pigmentaire Photorécepteurs Fibres nerveuses oph.girmens.fr

12. Angiographie : Principes d’interprétation Masquage Pigment, sang Prérétinien Rétinien Non perfusion Occlusions vasculaires Ischémie Hypofluorescence

13. Angiographie : Principes d’interprétation Vasculaires (précoce) Rétinienne (Vx anormaux) Néovascularisation Dilatation Anastomose Télangiectasies Choroïdienne Transmission (EP) Atrophie Vaisseaux anormaux Extravasculaire (tardive) Vitré Néovascularisation Inflammation, tumeurs Rétine Œdème Choroïde Hyperfluorescence

14. Angiographie : Principes d’interprétation Hyper- & hypofluorescence

15. Méthodes d’examen : O.C.T. Images en coupe de la rétine Interférométrie à basse cohérence Réflexion d’une lumière IR par les  couches Pas d’injection Peu éblouissant Ne nécessite pas forcément de dilatation

16. Méthodes d’examen : OCT oph.girmens.fr

17. Fausses couleurs Haute réflectivité Epithélium pigmentaire Fibres nerveuses Choriocapillaire Réflectivité intermédiaire Couches plexiformes Couches nucléaires Basse réflectivité Photorécepteurs Pas de réflectivité Fluides

18. Taille / Résolution 2 mm (1024) 3 à 10 mm (128 à 512) oph.girmens.fr

19. OCT Correspondance anatomique oph.girmens.fr

20. OCT 90 150 120 0 30 60 Epaisseur rétinienne oph.girmens.fr

21. OCT 90 150 120 0 30 60 Epaisseur rétinienne oph.girmens.fr

22. Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (D.M.L.A.)

23. Qu’est ce que la DMLA ? Ensemble des lésions de la rétine centrale survenant à partir de 50 ans dégénératives non inflammatoires acquises survenant sur un oeil auparavant normal Vieillissement trop rapide de la macula

24. 1e cause de cécité légale en France après 50 ans 1.000.000 toutes formes confondues 200.000 en France ont une acuité visuelle, aux deux yeux, inférieure à 1/20. 3000 nouveaux cas de cécité « légale » par an Prévalence augmente avec l’âge 10% entre 60-70 ans à 80% après 85 ans 50% des cas de cécité entre 75 et 84 ans, 2/3 après 85 ans DMLA : Fréquence

25. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr

26. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr

27. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr

28. DMLA : Signes fonctionnels oph.girmens.fr

29. DMLA : Maculopathie liée à l’âge non compliquée Signe de vieillissement rétinien 20 à 30 % de la population de plus de 50 ans Prédispose aux atteintes plus graves : stade précoce de la DMLA. Dégénérescence maculaire compliquée Atrophique (« sèche ») La plus fréquente (80 %), la « moins » grave Etape supplémentaire dans le processus de vieillissement rétinien Exsudative (« humide ») Plus grave (85% des cécités par DMLA), mais moins fréquente Prolifération de vaisseaux anormaux sous-rétiniens En fin d'évolution, les néovaisseaux inactifs sont remplacés par un tissu cicatriciel. Formes cliniques

30. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr

31. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr

32. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr

33. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr

34. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr

35. DMLA : Physiopathologie oph.girmens.fr

36. DMLA : Amas de déchets Non éliminés par la rétine Drusen oph.girmens.fr

37. DMLA : Vert Vert 15 s 5 min 20 s 2 min Drusen oph.girmens.fr

38. DMLA atrophique (« sèche ») La plus fréquente (80%) La moins sévère Bilatérale Assymétrique Disparition Cellules visuelles Epithélium pigmentaire Extension progressive Lente Pas de traitement oph.girmens.fr

39. DMLA atrophique (« sèche ») Rouge 13 s Evolution à 1 an Evolution à 3 ans Evolution à 4 ans oph.girmens.fr

40. DMLA exsudative (« humide ») La moins fréquente (20%) Progression plus rapide « Néovaisseau » inutiles et pathologiques de la choroïde (couche vasculaire)

41. DMLA exsudative : Vert Bleu 19 s 27 s 5 min Après laser Néovaisseau « visible » oph.girmens.fr

42. DMLA exsudative : Fluo 5 min Vert Fluo 16 s Fluo 36 s ICG 10 s ICG 30 min Néovaisseau « occulte » oph.girmens.fr

43. DMLA exsudative : Vert Rouge Fluo précoce Fluo tardive ICG D.E.P. vascularisé oph.girmens.fr

44. Pas de traitement curatif Eviter une aggravation : destruction des néovaisseaux Laser (quand le point de fixation est épargné) Thérapie PhotoDynamique (2000) Injection d’un photosensibilisant (Visudyne  ) Activation (laser) Thermothérapie transpupillaire, radiothérapie Chirurgie Antiangiogéniques Corticoïdes Anti-VEGF systémiques Intra-vitréens DMLA : Traitement des néovaisseaux

45. Traitement(s) de la DMLA NV extra-fovéolaires : laser NV rétro-fovéolaires : Laser péri-fovéolaire 2000 : Thérapie photodynamique TAP Study, Arch Ophthalmol 1999;117:1329-45 & 2002;120:1443-54

46. Traitement(s) de la DMLA NV extra-fovéolaires : laser NV rétro-fovéolaires : Laser péri-fovéolaire 2000 : Thérapie photodynamique Indiquée dans certaines formes cliniques AV entre 1/10 et 5/10 Prédominance visible Occultes évolutifs « Contre-indications » nombreuses Mixtes, lésion trop étendue, DEP Echecs

47. Traitement(s) de la DMLA NV extra-fovéolaires : laser NV rétro-fovéolaires : Laser péri-fovéolaire 2000 : Thérapie photodynamique 2004 : Pegaptanib (Macugen®) FDA : Déc. 2004 ATU Déc. 2005 puis AMM juin 2006 2006 : Ranibizumab (Lucentis®) FDA : Juin 2006 ATU 4 déc. 2006 puis AMM juin 2007 (?)

48. Macugen® (1 injection / 6 sem.)

49. Lucentis (1 injection/mois) +11.3 +8.5 – 9.5 20.8 lettres 18.0 lettres * P < 0.0001 PDT (n=143) Ranibizumab 0.3 mg (n=140) Ranibizumab 0.5 mg (n=139) ETDRS letters Month

50. Lucentis® (1 injection/mois) * p < 0.0001 + 17.7 lettres + 17.0 lettres Sham (n=238) Ranibizumab 0.3 mg (n=238) Ranibizumab 0.5 mg (n=240) +6.5 +7.2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 ETDRS letters 1 Mois -10.5

51. Dans le pire des cas : scotome central Gêne à la lecture, reconnaissance détails fins N’entraîne pas de cécité complète Rétine périphérique intacte Rééducation basse vision DMLA : Evolution

52. Jusqu’en 2001 Traitement « palliatif » des néovaisseaux Pas de traitement des formes sèches Hygiène de vie (arrêt du tabac, protection solaire) 2001 : Publication étude AREDS Supplémentation alimentaire Zinc Vitamines C, E  -carotène Diminution de 25% du risque de progression vers une DMLA évoluée Dépistage précoce et prévention Prescription de compléments alimentaires AREDS Auto surveillance Règles d’hygiène Etude des facteurs de risque DMLA : Prévention ?

53. DMLA : Le principal facteur de risque est l'âge Causes inconnues Pathologie multifactorielle Terrain génétique (antécédents familiaux) Mutation facteur du C (2005) Aucune maladie générale reliée rôle de la tension artérielle ? Rôle aggravant du tabagisme Rôle de la lumière : incertain Rôle de l’alimentation : incertain Prévention par supplémentation vitaminique Pas de rôle de la lecture, des écrans… Facteurs de risque

54. Occlusions Vasculaires Rétiniennes Occlusions Artérielles Occlusions Veineuses

55. Occlusion Artérielle Rétinienne C’est un AVC dans l’œil !

56. Occlusion artérielle rétinienne Classée selon le site d’obstruction Occlusion de l’Artère Centrale (OACR) Occlusion de Branche Artérielle (OBAR) Mécanisme Embol Thrombus Inflammatoire (Horton) OACR OBAR

57. OAR : Signes fonctionnels Baisse d’acuité visuelle Brutale Quelques sec. à min. Profonde De l’absence de PL à VBLM Œil blanc et calme Semi-mydriase peu ou aréactive Conservation du RPM consensuel

58. OACR : Fond d’oeil Œdème ischémique Centre de la macula de coloration normale Macula rouge cerise Artères grêles Papille normale Pas d’hémorragie Embol(s) oph.girmens.fr

59. Occlusion d’artère centrale vert 18 s 21 s 38 s 51 s 5 min oph.girmens.fr

60. Occlusion d’artère cilio-rétinienne 18 s 27 s 5 min oph.girmens.fr

61. Occlusion de branche artérielle vert 12 s 14 s 1 min 8 min oph.girmens.fr

62. OAR : Etiologie et bilan Emboligène Carotidien Cardiaque Autres Thromboses Maladie de Horton 1% des OACR Autres maladies système LEAD, PAN, Wegener… Tr. Coagulation Causes diverses Migraine Hypotension Dissection carotidienne … Echo cœur TT ou TO Echo-doppler des TSA VS CRP ±BAT Bilan coagulation Homocystéinémie Déficit Pn C, S, ATIII, RPCA Electrophorèse Hb... FDR cardio vasculaires Diabète HTA

63. OAR : Traitement Dans les premières heures Mobilisation embol Hypotonisants voire ponction de chambre antérieure Massage du globe oculaire Traitement vasodilatateur Traitement anticoagulant Fibrinolytiques

64. OAR : Evolution Quasiment toujours défavorable Lésions rétiniennes définitives en 90 minutes Régression de l’œdème en 4 à 6 semaines Atrophie papillaire, artères grêles Pronostic vital En présence d’un embol rétinien, survie à 10 ans : 56 % (72 % dans une population témoin) Pronostic visuel Complications Rubéose irienne dans 15 à 20% des cas Glaucome néovasculaire 1 à 5% (absence de reperfusion) Néovascularisation prépapillaire dans 2 à 3 % des cas

65. OAR : Acuité visuelle finale

66. OAR : Acuité visuelle finale

67. OAR : Acuité visuelle finale

68. Occlusion Veineuse Rétinienne

69. Occlusion veineuse rétinienne Conséquence d’un ralentissement circulatoire brutal dans le compartiment veineux Lame criblée (OVCR) : 1/4 Croisement artério-veineux (OBVR) : 3/4 Thrombus primitif ? Analyse histologiques Contesté OVCR OBVR

70. Signes fonctionnels BAV variable, rapide Modérée, progressive (brouillard) Majeure (perception lumineuse) AV initiale : bon élément pronostique … et le seul ! AV < 1/10 : mauvais pronostic AV > 5/10 : bon pronostic Entre 1 et 5/10 ? ? ?

71. OVR : Fond d’oeil

72. Signes caractéristiques (OVCR) oph.girmens.fr

73. oph.girmens.fr

74. OBVR oph.girmens.fr

75. OVCR oedémateuse 15 s vert 18 s 23 s 5 min Evolution à 3 mois oph.girmens.fr

76. OVCR ischémique oph.girmens.fr

77. OVCR minime Evolution à 2 mois oph.girmens.fr

78. Occlusion de branche veineuse oph.girmens.fr

79. Facteurs de risque et bilan étiologique Artériolosclérose & HTA Hypertonie oculaire Diabète dyslipidémie Hémopathie dysglobulinémies Perturbations crase sanguine Déficit ATIII, PnC/PnS Prolapsus petite valve mitrale Maladies auto-immunes TA (holter) TO Glycémie, Lipides NFS Electrophorèse Pn TP, TCA, Fibr. Bilan complémentaire selon âge, terrain

80. Thrombophilies & localisations thrombotiques Margaglione, Haematologica 2001 0 0 1 (3.6) 0 10 (1.5) --- Déficit PS 0 4 (3.4) 0 0 10 (1.5) --- Déficit PC 0 0 0 0 4 (0.6) --- Déficit AT *P < 0.01, **P < 0.05 vs témoins 13 (11.9) 1.4 [0.8 – 2.5] 20 (16.8)* 2.05 [1.2 – 3.4] 6 (21.4)** 2.8 [1.1 – 7.0] 9 (11.7) 1.3 [0.7 – 2.8] 204 (30.0)* 4.35 [3.4 – 5.6] 117 (9.0%) Total Odds Ratio [IC] 0 4 (3.4) 0 1 (1.3) 19 (2.8) 1 (0.1) FV + FII Leiden 8 (7.3) 10 (8.4) 6 (21.4) 5 (6.5) 68 (10.0) 56 (4.3) F II leiden 5 (4.6) 6 (5.0) 0 3 (3.9) 117 (17.2) 60 (4.6) FV Leiden OV rétine (n = 109) TV mésentér. (n = 119) TV cérébrale (n = 28) TV Mb sup (n = 77) TVP Mb Inf (n = 679) Témoins (n = 1304)

81. Thrombophilies & localisations thrombotiques Bombeli, Am J Hematol 2002 Associations anomalies acquises + constitutionnelles fréquentes 0 14 (33.3) 0 0 5 (1.7) _ Sd myéloprolifératif 8 (11.8) 6 (14.3) 24 (47.0) 14 (14.1) 46 (15.7) _ Estrogènes 4 (5.9) 0.6 [0.2-2.1] 14 (33.3%) 3.7 [1.5-8.6] 12 (23.5%) 2.5 [1.0-6.1] 34 (34.3%) 3.8 [1.8-7.7] 114 (39%) 4.3 [2.2-8.1] 11 (9.1%) Total, n (%) Odd ratio 0 2 (4.8) 1 (2.0) 1 (1.0) 5 (1.7) 0 Déficit AT 0 2 (4.8) 1 (2.0) 2 (2.0) 9 (3.1) 1 (0.8%) Déficit PS 0 3 (7.1) 1 (2.0) 2 (2.0) 8 (2.7) 2/80 (2.5%) Déficit PC 1/40 (2.5) 1/23 (4.3) 2/28 (7.2) 4/55 (7.3) 13/171 (7.6) 0 F II leiden 3 (4.4) 6 (14.3) 7 (13.7) 25 (25.3) 79 (27.1) 8 FV Leiden OV rétine (n = 68) TV portale (n = 42) TV cérébrale (n = 51) TV Mb sup (n = 99) TV Mb Inf (n = 292) Témoins (n = 120)

82. Occlusion veineuse rétinienne Espérance de vie normale Pas d’association significative : aux FDR thrombophiliques à la MTEV Pas d’association au cancer Rares cas d’hémopathies, Vaquez Anticoagulants inefficaces Thrombus primitif Données actuelles = non

83. OVR : Evolution Souvent imprévisible Forme oedémateuse Meilleur pronostic Guérison spontanée Œdème chronique Evolution vers formes ischémiques Formes ischémique (plus rare) Pronostic plus mauvais Néovascularisation Irienne  glaucome néovasculaire (« 100 jours ») Pré-rétinienne  hémorragie intra-vitréenne, DR tractionnel

84. OVR : Evolution Guérison spontanée oph.girmens.fr

85. OVR : Evolution Vert 43 s Evolution à 6 mois Evolution à 9 mois OBVR ischémique & laser oph.girmens.fr

86. OVR : Evolution  Glaucome Néo Vasculaire Rubéose irienne oph.girmens.fr

87. Reperfusion de la collerette oph.girmens.fr

88. OVR : Evolution Néovascularisation pré-rétinienne oph.girmens.fr

89. Œdème maculaire oph.girmens.fr

90. Œdème maculaire oph.girmens.fr

91. Œdème maculaire oph.girmens.fr

92. OVR : Traitement Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité au stade aigu Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants Fibrinolytiques Vasodilatateurs Hémodilution

93. Fibrinolyse « in-situ » Complexe à mettre en oeuvre Evaluation en cours oph.girmens.fr

94. Injection intravasculaire rétinienne oph.girmens.fr

95. OVR : Traitement des complications Ischémie : Photocoagulation Pan Rétinienne oph.girmens.fr

96. OVR : Traitement des complications Œdème maculaire Laser Injection corticoïdes oph.girmens.fr

97. J 7 J 90 J 180 oph.girmens.fr

98. HTA et œil

99. HTA et œil La majorité des patients traités pour HTA ne présenteront jamais aucun signe de rétinopathie Examen du FO ne doit pas être systématique HTA compensée Absence de BAV La rétinopathie hypertensive est rare HTA sévères, non traitées Lésions réversibles sous traitement Les complications rétiniennes de l’artériolosclérose sont fréquentes Chroniques et irréversibles

100. Rétinopathie hypertensive Diminution du calibre artériel Exsudats secs (profonds) Hémorragies rétiniennes Nodules cotonneux Œdème papillaire Stade I Stade II Stade III Classification de Kirkendall

101. Artériolosclérose Accentuation du reflet artériolaire Reflet « cuivré » Signe du croisement artério-veineux Rétrécissement artériolaire Hémorragies rétiniennes au niveau du croisement Préthrombose Stade I Stade II Stade III Classification de Kirkendall

102. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr

103. Imagerie rétinienne par optique adaptative Zone observée: 300  m de diamètre (1° de champ) oph.girmens.fr

104. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr

105. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr

106. Imagerie rétinienne par optique adaptative oph.girmens.fr

107. Iconographie Diagnostic angiographique des pathologies rétiniennes Cohen SY, Quentel G (Elsevier) Retina Ryan SJ (Elsevier) Sites internet Observatoire de Paris L.E.S.I.A. SNOF