Le document traite des affections tissulaires primaires héréditaires des cornées, spécifiant les dystrophies cornéennes classées par couche touchée et leur imprégnation clinique. Il évoque les différentes dystrophies (épithéliales, intermédiaires, stromales et postérieures), leurs manifestations, leur traitement, ainsi que les complications associées, y compris le kératocône. Les aspects génétiques et la physiopathologie des troubles de la cornée sont également soulignés.

2. Généralités Affections tissulaires Primaires Héréditaires le + souvent autosomiques D Bilatérales Symétriques Touchent électivement une couche de la cornée Surviennent à tout âge, parfois congénitales, le plus souvent dans la 2 ème décennie

3. Généralités

4. Modes de découverte

5. Classifications En 3 Groupes Dystrophies Erosives La plupart des dystrophies antérieures et stromales supérieures Dystrophies liées à une mutation de BIGH3 (anomalie de la kératoépithéline) Les 5 dystrophies AD stromales les plus fréquentes Groenouw I (granuleuse) Grillagées de type I et IIIa Avellino Reis-Bücklers Risque de récidive ++ lors d’une greffe de cornée Dystrophies amyloïdes Protéolyse incomplète Réagencement polypeptidique Pz- insoluble Dépôts Dystrophie gélatineuse en goutte Dystrophie sphéroïde en bandelette Granulaire II Grillagé I et IIIA NB La dystrophie grillagée de type II est en rapport avec une amylose systémique

6. Classification La plus répandue tient compte de la couche de la cornée touchée

7. Dystrophies cornéennes antérieures Dystrophies cornéennes intermédiaires Dystrophies stromales Dystrophies postérieures

8. A - Dystrophies cornéennes antérieures Dystrophie de Meesman * Dystrophie de Lisch Dystrophie épithéliale microkystique de Cogan * Dystrophie gélatineuse en goutte Dégénérescence sphéroïde en bandelettes * Réalisent un tableau d’érosions cornéennes récidivantes

9. A - Dystrophies cornéennes antérieures

10. Physiopathologie

11. Histoire naturelle

12. Eclairage direct Microkystes focaux, grisâtres, bien délimités Cornée centrale amincie Amas en volutes par coalescence de microkystes dans la capsule de Bowman Dystrophie cornéenne de Meesmann

13. Dystrophie cornéenne de Meesmann Rétroillumination Vésicules de taille et forme irrégulière

14. Dystrophie de Meesmann Histologie Microkystes ( 10 à 100  m) intra-épithéliaux 1/3 antérieur Bleu de toluidine x600

15. A - Dystrophies cornéennes antérieures

16. Généralités Anatomopathologie Microkystes dans toute l’épaisseur de l’épithélium Génétique Transmission récessive liée à l’X

17. Histoire naturelle

18. A - Dystrophies cornéennes antérieures

19. Physiopathologie

20. Histoire naturelle Photophobie BAV

21. Biomicroscopie Lésions de différentes formes: Cartes de géographie (maps) Empreintes digitales (fingerprints) Kystes de Cogan (dots) Kystes de Bron (Blebs)

22. Biomicroscopie ‘ Maps’ Zones centrales, en verre dépoli, lacunes claires au centre Limites bien délimitées, surélevées ou non

23. Coloration à la fluo "négative"

24. Biomicroscopie ‘ Fingerprints’ Moins fréquent Groupe de lignes parallèles concentriques, curvilignes Central ou para-central

25. Rétro-illumination+++

26. Anatomie pathologique Maps et fingerprints La MB épaissie envoie des expansions aberrantes dans l’épithélium sus-jacent Fragments inversés de membrane basale dans les microkystes

27. Biomicroscopie Dots Fines opacités, rondes, ovales ou en virgule, gris-blanchâtres Souvent sous ou près d’une ‘map’

28. Anatomie pathologique ‘ Dots’ Pseudo-kystes contenant débris nucléaires et cytoplasmiques Postérieurs à la membrane anormale

29. Biomicroscopie Blebs Fines bulles claires en amas Taille et formes uniformes Lignes ou rangées possibles Dépôts de protéines fibro-granulaires entre Bowman et épithélium

30. A - Dystrophies cornéennes antérieures

31. Histoire naturelle

33. Dystrophie gélatineuse en goutte Dépôts sous épithéliaux d’amylose Fluorescent à la coloration à la thioflavine

34. A - Dystrophies cornéennes antérieures

35. Histoire Naturelle

36. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

37. Généralités Dystrophie cornéenne associée à une rétinite pigmentaire constante. Il existerait une anomalie du métabolisme lipidique Il n’existe pas de traitement spécifique, le pronostic est lié à la gravité de l’atteinte rétinienne

38. Clinique L’atteinte cornéenne Présente dès la naissance Aggravation très progressive Le plus souvent asymptomatique LAF Dépôts de forme cristalline Couleur jaunâtre Localisation paralimbique a/n du stroma superficiel au contact de la Bowman

40. Kératopathie actinique Histologie Dépôts globulaires basophiles du stroma superficiel Destruction partielle de la couche de Bowman

41. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

42. Histoire naturelle La récidive sur le greffon est inconstante et tardive (>15 ans)

44. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

45. Clinique BAV dès la 1 ère décennie Erosions cornéennes récidivantes fréquents au début puis s’espaçant par la suite Augmentation progressive du diamètre de la cornée provoquant un astigmatisme irrégulier LAF: Aspect en verre dépoli à peu près symétrique des 2 cornées

46. Opacités réticulées gris-blanchâtre sous-épithéliales et stromales antérieures aspects linéaires, géographiques, en anneaux ou alvéolaires

47. Histologie Absences focales de couche de Bowman Dépôts granuleux disposés en bande sous l’épithélium Hémalun-éosine-safran x430

48. Traitement Avant tout chirurgical dès la 3 ème décennie. PKT, Kératoplastie lamellaire superficielle. Récidive fréquente sur le greffon dès la 5 ème année. L’utilisation de mytomycine C topique réduirait ce risque.

49. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

50. Histoire naturelle Récurrence sur greffon, dans les 5 à 10 ans , plus superficielle relève du laser Excimer

51. Dystrophie granulaire Opacités en « miettes de pain », en « flocons de neige », séparées par des zones de cornée saine , centrales. La périphérie est épargnée .

52. Dystrophie granulaire Transmission AutoS D Mutation du gène BIGH3 Mutation R555W : remplacement de l’arginine par le tryptophane au codon 555

53. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

54. Clinique Début entre avant 20 ans Evolution lente BAV légère Photophobie ++ LAF

55. Histoire naturelle

56. Dystrophie d’Avellino Granular-lattice dystrophy

57. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

58. Dystrophie grillagée de type I Transmission AutoS D Mutation BIGH3 Mutation R124C : remplacement de l’arginine par la cystéine au codon 124 Amylose cornéenne isolée

59. Histoire naturelle

60. Dystrophies grillagées Lattice corneal dystrophy Lignes grillagées ou réfractiles

61. Dystrophies grillagées Histologie Dépôts d’amylose dans le stroma ( dystrophies amyloïdes ) Rouge Congo Biréfringence au rouge Congo en lumière polarisée

62. B – Dystrophie cornéennes intermédiaires

63. Clinique et traitement Début vers 40 ans voire jusqu’à 70 ans Mutation BIGH3 LAF Lésions linéaires radiaires, épaisses A/n du stroma antérieur puis diffusent vers le stroma moyen Traitement chirurgical: Kératoplastie transfixiante ou lamellaire profonde dès 60 ans avec récidive à 12 ans.

64. C - Dystrophies Cornéennes Stromales

65. Dystrophie cristalline centrale de Schnyder Clinique Début très tôt, parfois dès 1 an Hypoesthésie cornéenne après quelques années d’évolution LAF Voile annulaire central, la périphérie cornéenne est épargnée Cristaux en forme d’aiguille dans le stroma antérieur en arrière de la Bowman EUM normal

66. Dystrophie cristalline centrale de Schnyder

67. Dystrophie cristalline centrale de Schnyder Traitement PKT en 1 ère intention Kératoplastie lamellaire ou transfixiante envisageable Récidive sur greffon plus de 20 ans après.

68. C - Dystrophies Cornéennes Stromales

69. Dystrophie maculaire Relève d’une mucopolysaccharidose Anomalie du métabolisme des kératanes sulfate

71. Dystrophie maculaire Dépôts mal limités, confluents , d’aspect blanc sale , occupant toute l’épaisseur du stroma, jusqu’au limbe

72. C - Dystrophies Cornéennes Stromales

73. Dystrophie mouchetée de François-Neetens Affection non progressive, asymptomatique +/- irritation oculaire, photophobie Diagnostic le plus souvent de découverte fortuite LAF Lésions « réfractiles » dans tout le stroma d’un limbe à l’autre, blanchâtre Aspect en peau de crocodile Aucun traitement n’est nécessaire

75. Dystrophie mouchetée de François-Neetens Apparentée: dystrophie cornéenne nuageuse centrale de François

76. D - Dystrophies cornéennes postérieures

77. Dystrophie stromale amorphe postérieure Affection congénitale non progressive, centro-périphérique de la cornée Clinique fruste, découverte lors d’un examen systématique LAF Opacités pré-descémétiques discontinues gris blanchâtres, irrégulières, d’un limbe à l’autre Cornée aplatie (<42 D), amincie (<500 µ)

78. D - Dystrophies cornéennes postérieures

79. Dystrophie cornéenne endothéliale congénitale héréditaire

80. Dystrophie endothéliale congénitale héréditaire (CHED) CHED I : dans les 1ères années de vie CHED II : œdème dès la naissance

81. D - Dystrophies cornéennes postérieures

82. Dystrophie cornéenne polymorphe postérieure Débute tôt, parfois dès la naissance Très lentement progressive LAF Vacuoles endothéliales (aspect en cratère de lune) Spéculaire Désorganisation et épaississement de la Descemet Traitement: solutés hypertoniques si œdème cornéen, kératoplastie transfixiante

83. Dystrophie postérieure polymorphe Vésicules Lignes grises : épaississement localisé de la mb de Descemet

84. D - Dystrophies cornéennes postérieures

85. Dystrophie endothéliale de Fuchs Evolution en 3 stades

86. Dystrophie de Fuchs Stade 1 : cornea guttata Stade 2 :œdème cornéen Stade 3 : fibrose sous-épithéliale

87. Dystrophie de Fuchs Stade 1 : cornea guttata Stade 2 :œdème cornéen Stade 3 : fibrose sous-épithéliale

88. Dystrophie de Fuchs Stade 1 : cornea guttata Stade 2 :œdème cornéen Stade 3 : fibrose sous-épithéliale

89. Dystrophie de Fuchs Histologie Tubérosités de la membrane de Descemet

90. Dystrophie endothéliale de Fuchs Traitement Œdème de cornée: solutés hypertoniques Rupture de bulle: lentille pansement Cicatrice Kératoplastie transfixiante ou lamellaire profonde Récidive dans le greffon à 2 ans…

91. E - Traitement des dystrophies

92. Traitement des dystrophies Dystrophies épithéliales Dystrophies de la Bowman Dystrophies stromales superficielles (granulaire, grillagée, Schnyder, gélatineuse…) PKT

93. Traitement des dystrophies Dystrophies stromales profondes (maculaires, grillagées profondes, granulaires profondes…) Kératoplastie lamellaire Kératoplastie transfixiante

94. Dystrophie de cornée

95. Généralités Protrusion non inflammatoire de la cornée Apparition dans l’adolescence Evolution variable Stationnaire Rapide en 3 à 5 ans Progression régulière sur une longue période

96. Epidémiologie Selon les critères diagnostics, entre 1 et 5 ‰ Sa fréquence a été sous estimée jusqu’à l’avènement de la chirurgie réfractive Affection bilatérale, l’atteinte du 2 ème œil peut se révéler jusqu’à plusieurs dizaines d’années après. Le plus souvent sporadique, l’origine familiale peut être évoquée dans 6 à 10% des cas (transmission AD avec pénétrance incomplète)

98. Circonstances diagnostiques

99. Trépied Diagnostic

100. Astigmatisme cornéen irrégulier Mis en évidence par les examens kératoscopiques et kératométriques Elément essentiel du diagnostic et du pronostic du kératocône Kératomètre de Javal : la dystorsion des mires est un signe précoce Examen au disque de Placido (cercles blancs et noirs concentriques dont la taille diminue de la périphérie vers le centre) Kératoscope de Klein: lentille de 6 dioptries prismatiques au centre d’une mire de Placido illuminée. L’examinateur observe la cornée à travers la lentille et précise si le reflet des cercles est déformé ou non. Suggèrent un kératocône: Une irrégularité près du centre de la cornée et une distorsion de l’axe horizontal Des cercles éloignés dans la partie supéro-nasale et rapprochés en temporal inférieur Kératométrie moyenne est en général mais pas toujours élevée

101. Protrusion excentrique de la cornée Signe de Munson Signe de Rizzuti (aspécifique)

102. LAF Amincissement cornéen maximal au sommet du cône (pachymétrie: une différence périphérie-centre cornéen de 0,085 mm est fortement évocatrice) Fente lumineuse déformée par la saillie conique Opacités cornéennes Anneau de Fleischer Dépôt de ferritine à l’intérieur de l’EUM Situé à la base du cône, de coloration brune Mieux visible en lumière bleue, après dilatation

103. LAF Structures fibrillaires Identiques à celle d’une cornée normale, elles sont cependant plus facilement visibles Faisceaux concentriques à la partie interne l’anneau de Fleischer Visibilité anormale des nerfs cornéens Normalement visibles chez le sujet âgé, elles le sont chez le sujet jeune présentant un kératocône

104. LAF Stries de Vogt Dans le stroma postérieu en avant de la Descemet Lignes de contrainte verticales, obliques, fines qui disparaissent quand on exerce une pression externe sur le globe

105. Classification d’Amsler

106. Complications

107. Ulcération cornéenne Le plus souvent spontanée Favorisée par le port de lentille de contact Abrasion au sommet du cône Risque de kératite infectieuse voire abcès de cornée

108. Hydrops Rupture aiguë de la membrane de Descemet Clinique très bruyante Photophobie, larmoiement ++ Œil rouge, cercle périkératique Douleurs d’importance variable LAF Œdème épithélio-stromal brutal (irruption d’HA) Œdème microkystique (zone arrondie saillante) Traitement Médical: Antalgique, hypotonisants Chirurgical: Tamponnement à l’aide d’un gaz non expansif

110. OCT Hydrops: Evolution d'un kératocône aigu après tamponnement par air injecté en chambre antérieure

111. Autres amincissements non inflammatoires de la cornée

112. Kératoglobe

113. Dégénérescence marginale pellucide Affection bilatérale, début entre 10 et 50 ans Amincissement de la cornée périphérique, toujours claire, avasculaire, sans dépôt lipidique Dans le secteur inférieur entre 4 et 8h Sur une bande étroite de 1 à 2 mm Séparé du limbe par une zone de cornée normale de 1 à 2 mm La cornée centrale est d’épaisseur normale Entraîne un astigmatisme inverse souvent irrégulier

114. Pseudo Kératocônes Post trachome Post kératopathie dans l’enfance

115. Kératocône postérieur Rare, congénital, unilatéral, souvent non isolé (autres anomalies oculaires ou non) 2 formes Total Localisé Augmentation de la courbure de la face postérieure alors que la face antérieure est normale

116. Cornéotopographie Topographie de courbure En haut : projection du disque de Placido sur le dome cornéen, permettant le calcul de la courbure axiale de la cornée (à gauche en mm, à droite en dioptries).

117. Le topographe Orbscan Il relève d'une technologie plus récente qui permet au chirurgien de non seulement détecter les irrégularités de la surface cornéenne, mais également de cartographier la surface cornéenne postérieure.

118. Traitements Ils dépendent du stade de la maladie Stades initiaux: méthodes optiques Lunettes Lentilles de contact Stades avancés (opacités cornéennes, intolérance ou inefficacité de la correction optique) Chirurgie

119. Chirurgie et Kératocône Non réalisés En pratique

120. Greffe lamellaire de cornée Intérêt Conserver l’endothélium cornéen, sain, et ainsi limiter le risque de rejet