urgence en ophthalmogie par Dr. Patrick Hamel

1. L’ophtalmologie à l’urgence
pédiatrique
Patrick Hamel, MD, FRCSC
Ophtalmologiste
CHU Ste-Justine, Université de Montréal
Juin 2018

2. Plan
• Signes et symptômes
• Pathologies
– Conjonctive et cornée
– Chambre antérieure
– Paupières

3. AVANTTOUT…
L’ophtalmologie à l’urgence pédiatrique

4. Examen oculaire
• Ne pas oublier:
Acuité visuelle
Pupilles
Motilité oculaire
Segment antérieur
Reflet rouge / ophtalmoscopie

5. Plan
• Signes et symptômes
• Pathologies
– Conjonctive et cornée
– Chambre antérieure
– Paupières

6. SIGNES ET SYMPTÔMES
L’ophtalmologie à l’urgence pédiatrique

7. Douleur
• Kératite bactérienne
• Kératite à adénovirus
• Érosion cornéenne
Oui
• Conjonctivite allergique
• Conjonctivite vernalePrurit
• Kératite herpétique
• Uvéite antérieure (oui chez les adultes, souvent non chez les
enfants)+/-
• Conjonctivite virale
• Conjonctivite bactérienne
• Hémorragie sous-conjonctivale
Non

8. Photophobie
• Kératite bactérienne
• Kératite à adénovirus
• Érosion cornéenneOui
• Conjonctivite vernale (Oui si cornée affectée)
• Kératite herpétique
• Uvéite antérieure (oui chez l'adulte)+/-
• Conjonctivite virale (sauf si la cornée est affectée)
• Conjonctivite bactérienne
• Conjonctivite allergique
• Hémorragie sous-conjonctivale
Non

9. Latéralité
• Conjonctivite bactérienne (habituellement)
• Hémorragie sous-conjonctivale
• Kératite bactérienne
• Kératite herpétique
Unilatéral
• Uvéite antérieure
Uni/bi
• Conjonctivite virale (habituellement)
• Conjonctivite allergique (habituellement)
• Conjonctivite vernale
Bilatéral

10. Écoulement
•Conjonctivite virale
•Conjonctivite allergique
•Kératite bactérienne
•Kératite herpétique
•Glaucome congénital
•Dacryosténose congénitale
Épiphora
•Conjonctivite bactérienne (jaune ou vert)
•Conjonctivite vernale (blanc)Pus
•Hémorragie sous-conjonctivale
•Uvéite antérieureNon

11. Erythème
• Conjonctivite bactérienne
• Conjonctivite virale
• Conjonctivite vernale
Érythème
conjonctival
• Kératite herpétique
• Kératite bactérienne
Possiblement les
deux
• Kératite bactérienne
• Uvéite antérieureInjection ciliaire
• Hémorragie sous-conjonctivale
Conjonctival bulbaire
diffus
• Conjonctivite allergiqueChémosis

12. Reflet rouge anormal
• Rétinoblastome
• CataracteOui
• Kératite (bactérienne, virale, herpétique)
• Uvéite antérieure
• Hémorragie sous-conjonctivale (trauma)+/-
• Conjonctivite virale
• Conjonctivite bactérienne
• Conjonctivite allergique
• Conjonctivite vernale
Non

13. Plan
• Signes et symptômes
• Pathologies
– Conjonctive et cornée
– Chambre antérieure
– Paupières

14. PATHOLOGIES
L’ophtalmologie à l’urgence pédiatrique

15. CONJONCTIVE ET CORNÉE
Pathologies

17. • Enfant de 4 ans
• IVRS récente
• Érythème conjonctival bilatéral
• Inconfort, mais pas de douleur ni de prurit
• Épiphora, petites croûtes au réveil

18. Examen
• Érythème conjonctival bulbaire et palpébral
• Vision, cornée et reflet rouge normaux
• Adénopathies pré-auriculaires bilatérales

19. Medscape.com

20. Fotolia

21. Conjonctivite virale
• Traitement
– Compresses froides
– Pas de gouttes utiles (sauf larmes artificielles si
inconfort)
– Rarement corticostéroïdes (ophthalmologiste) si
kératite ou conjonctivite membraneuse
– Attention à la transmission

24. • Garçon de 4 ans
• Érythème conjonctival OD pour 24 heures
• Sécrétions verdâtres
• Paupières collées au réveil
• Pas de douleur
• En bonne santé

25. Examen
• Vision normale
• Érythème conjonctival bulbaire et palpébral
OD
• Reflet cornéen et reflet rouge normaux
• Pas d’adénopathies pré-auriculaires

26. WebMD.com

27. Conjonctivite bactérienne
• Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
• Cultiver si possible
• Traiter avec Polysporin®, Fluoroquinolone
(Vigamox®, Zymar®, etc.), Fucithalmic®,
Clavulin® si suspicion d’Haemophilus influenzae.

28. Conjonctivite néonatale
• Premier mois de vie
• Étiologie
– Chimique (Nitrate d’argent, histoire…)
– N. gonorrhoeae (premiers jours)
– Chlamydia trachomatis (deuxième semaine)
– Bactérienne (Staphylococcus, streptococcus, bactéries
gram négatif)
– Herpes simplex

29. Conjonctivite néonatale
• Histoire, labos et traitement appropriés
• Demander l’aide d’un ophtalmologiste et de
l’infectiologue
– Traitement systémique possible

31. • Début soudain d’une rougeur conjonctivale
bulbaire diffuse OD chez un bébé

33. Hémorragie sous-conjonctivale
• Attention :
– Trauma (Rupture du globe)
– Maladie systémique (leucémie)
– Shaken baby syndrome
• Chez un enfant:
– Consultation en ophtalmologie
– Investigation systémique (si pas d’origine
ophtalmologique)

35. • Garçon de 7 ans
• Suivant les célébrations du nouvel an avec la
parenté, érythème conjonctival OD avec
inconfort, photophobie et larmoiement.

37. Examen
• Acuité visuelle OD: 6/12 (20/40)

38. Kératite herpétique
• Herpes simplex
• Inconfort, mais pas de douleur
• Rechercher une histoire positive de contact infectieux
– Famille (feu sauvage, etc.)
• La cornée peut être affectée de diverses façons :
– Kératite ponctuée
– Kératite dendritique
– Ulcère géographique
– Kératite stromale

39. Traitement
• Gouttes
– Viroptic® 9 fois par jour
– Pas de corticostéroïdes topiques
– Référence en ophtalmologie
• Thérapie systémique
– Pour les jeunes enfants ou ceux affectés sévèrement
– Valacyclovir peut aussi remplacer la thérapie par gouttes pour l’atteinte
épithéliale
• Attention
– Deuxième cause de greffe cornéenne en Amérique du Nord

42. Érosion cornéenne
• Douleur, larmoiement, photophobie,
blépharosplasme
• Acuité visuelle normale ou diminuée,
fluopositivité
• Éliminer
– Perforation
– Infiltrat

43. Érosion cornéenne
• Traitement
– Onguent antibiotique fréquent (3 – 4 heures)
– Cycloplégique (cyclopentalote 1%)?
– Pansement? (habituellement non nécessaire)

46. Brûlure chimique

47. Brûlure chimique
• Produit
– Acide: brûlure plus superficielle
– Alcalin: pénétration profonde
– Contacter le centre anti-poison au besoin
• Irrigation: le plus important
– Urgent
– Minimum de 30 à 60 minutes
– Eau, lactate ringer, DW5, NaCl avec possibilité de Solucortef
50mg/1000cc

48. Brûlure chimique
• Traitement subséquent
– Référence en ophtalmologie
– Antibiotiques avec/sans corticostéroïdes topiques
– Ascorbate, médroxyprogestérone, citrate?

49. CHAMBRE ANTÉRIEURE
Pathologies

52. Hyphéma traumatique
• Attention aux lésions associées
– Rupture du globe
– Iridodialyse, cyclodialyse, récession angulaire
– Lésions rétiniennes
• Problématique
– Resaignement dans les cinq jours
– Glaucome
– Imprégnation hématique de la cornée

53. Hyphéma traumatique
• Prise en charge
– Examen complet
– Radiologie si nécessaire
– Screening pour l'anémie falciforme prn
– Bilan de coagulation prn
– Repos le plus complet possible, au moins 5 jours
– Coquille protectrice
– Hospitalisation?
– Pas d'aspirine
– Cycloplégie (cyclopentolate 1%)?
– Prednisolone?

54. Hyphéma traumatique
• Prise en charge
– Acide epsilon-aminocaproïque?
– Traiter l'hypertonie oculaire
– Évacuation chirurgicale?

55. PAUPIÈRES
Pathologies

58. Blépharite
• Prurit, brûlement, sécheresse oculaire,
larmoiement, croûtes le matin
• Marges palpébrales croûtées, vaisseaux
proéminents, érythème conjonctival, kératite
ponctuée, sécrétions muqueuses
• Peut conduire aux chalazions

59. Blépharite
• Traitement
– Shampooing pour cils (Cil-Net®, Blepharoshampoo®) hs
– Compresses tièdes
– Érythromycine onguent ou Fucitahlmic® hs pour un temps
défini
– Tétracycline (azithromycine, clarithromycine ou
érythromycine chez l’enfant) si nécessaire

62. Chalazion
• Masse palpébrale sensible, érythème,
blépharite peut être associée
• Traitement
– Compresses d’eau chaude 15 à 20 minutes qid
avec massages
– Onguent antibiotique seulement si blépharite
associée
– Drainage chirurgical rarement nécessaire
– Injection de corticostéroïdes?

66. From images.MD

67. Cellulite pré-septale
• Érythème, œdème, chaleur et
sensibilité/douleur des paupièeres
• Pas de proptose, pas de restriction ou de
doleur à la motilité oculaire
• CT Scan / IRM peuvent être nécessaires pour
différencier d’une cellulite orbitaire

68. Cellulite pré-septale
• Étiologie:
– Lacération, impétigo, érysipèle, corps étranger,
dacryocystite
– Peudo : conjonctivite, dermatite allergique, chalazion
– S. aureus et streptocoque; H. influenzae chez les
jeunes enfants; Herpes simplex ou Herpes zoster;
anaérobes avec les morsures.

69. Cellulite pré-septale
• Traitement :
– Oral : Clavulin®, Ceclor®, Bactrim®,
erythromycin, clarithromycine
– I/V (sévère ou < 5 ans) : Ceftriaxone et
vancomycine

74. Cellulite orbitaire
• Œdème, érythème, chaleur et sensibilité/douleur, chémosis,
proptose, restriction de la motilité oculaire, fièvre, céphalées,
diminution de la vision
• Étiologie:
– Sinusite (surtout ethmoïde)
– Trauma pénétrant de l’orbite
– Fracture du plancher de l’orbite
– Corps étranger intraorbitaire
– Endogène (endocardite, endophtalmie)

75. Cellulite orbitaire
• Microorganismes
– < 9 ans : un seul organisme
– > 15 ans : plusieurs organismes simultanés
– Streptococcus pneumoniae, autres streptocoques,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
anaérobes.
– Mycoses:
• Mucormycose, aspergillus

76. Cellulite orbitaire
• Complications possibles :
– Perte de vision (nerf optique impliqué)
– Thrombose du sinus caverneux
– Méningite
– Occlusion de l’artère carotide
– Abcès épidural, sous-dural ou cérébral
– Décès

77. Cellulite orbitaire
• Investigation :
– CT Scan / IRM
– FSC
– Vitesse sédimentation / Protéine C réactive
– Hémocultures ? (jeunes enfants)
– P.L. au besoin

78. Cellulite orbitaire
• Traitement
– Vancomycine ou Clindamycine
avec
Ceftriaxone ou cefotaxime ou gentamicine
• Drainage chirurgical de l’abcès
– Indications controversées
– Indications absolues : Neuropathie optique, gros abcès, complications
neurologiques, abcès loin de la sinusite ethmoïdienne.
– Surtout les enfants plus vieux

79. Cellulite orbitaire
• Évolution clinique :
– Aggravation pendant la première journée
– CT Scan s’aggrave pendant les premières
journées

82. Dacryocèle
• amniotocèle, amniocèle, dacryocystocèle, mucocèle
• Liquide et débris pris dans le sac lacrymal, car entrée
et sortie fermées
• Masse bleutée près du canthus interne
• Possibilité de détresse respiratoire si intranasal
• Peut devenir une dacryocystite

83. Dacryocèle
• Traitement
– Controversé:
Observation
Massages
Dilatation des voies lacrymales

86. Dacyocystite
• Inflammation du sac lacrymal
• Douleur, érythème, œdème au niveau du sac
lacrymal
• Sécrétions purulentes avec pression sur le sac
• Danger:
– Rupture spontanée avec fistulisation
– Abcès orbitaire
– Septicémie

87. Dacryocystite
• Traitement
– Antibiotiques intraveineux
• Cefuroxime
– Gouttes antibiotiques
• Polysporin®
– Compresses chaudes et massages qid
– Dilatation chirurgicale