Cette présentation couvre une partie des urgence ophtalmologique pour le médecin de premier recours. Elle couvre l'oeil rouge traumatique et non traumatique ainsi que les urgences à référer.

1. Urgences ophtalmologiques au cabinet :
Que faire ?
Jusqu’où aller ?
Quand référer ?
Dr Bijan Farpour
bfarpour@gmail.com
Juin 2020

2. Urgences ophtalmologiques en 40 minutes,
c’est comme visiter la Suisse en 2 jours

3. Urgences ophtlamologiques
Les vraies urgences sont rares
Perforation, brûlures chimiques, baisse d’acuité visuelle brutale
Signes et symptômes:
Rougeur oculaire, douleurs
Baisse d’acuité visuelle
Photophobie
Diplopie
Urgences ophtalmologiques pures
Urgences extra-ophtalmo avec manifestations ophtalmologiques
(Urgences Neurovasculaires : Amaurose fugace = AVC )
UN EXAMEN CLINIQUE SIMPLE ET BASIQUE PERMET D’ORIENTER

6. Dacryocystite
• Antibiotique systémique
• Antibiotique topique
• Compresses chaudes
• Antalgie
Référer:
• Incision et drainage
• Correction chirurgicale tardive

7. Herpès
Signes annonciateurs précèdent de quelques
heures à quelques jours la "sortie" du virus.
Picotements, sensations de brûlure,
d'engourdissement ou de douleur.
Rougeur, suivie d’un bouquet de vésicules
Croûtes qui disparaissent en 8 à 10 jours.
Traitements : Aciclovir , Valaciclovir

8. Cas clinique 1
• Homme de 75 ans
• Malaise, état subfébrile, nausée.
• Apparition d’une douleur péri-oculaire
droite et temporale depuis 48h.
• Sensation de corps étranger. Flou visuel
• Status: diminution de la fente palpébrale
de l’oeil gauche, lésions vésiculaires sur
le front et la paupière supérieure gauche

9. Zona Ophtalmique
• Atteinte du V1
• Référer: HZV peut toucher toutes les
structures oculaires.
• Valaciclovir 1g 3 fois par jour,
pendant 7 jours

10. Cas Clinique 2
• Jeune Femme
• BSH , rentre de voyage
• Tuméfaction douloureuse
de la paupière supérieure

11. Chalazion
• Définition
• Orgelet= Processus infectieux
• Chalazion = Processus inflammatoire
• Symptômes
• Rougeur, Douleur
• Tuméfaction
• Sécrétions
• Traitement
• Compresses chaudes
• Tobradex (stéroïdes topiques) 4x/j

13. Malposition palpébrale
Ectropion
Soins des paupières
Référer pour chirurgie
Entropion
Référer pour chirurgie

14. Paralysie faciale
Déterminer la cause
Idiopathique
Résolution spontanée > 85% sur 2 mois
Larmes artificielles et Vitamine A en
pommade
Verre de montre
Référer si V touché
Tarsorraphie

15. Eczéma palpébral

16. Diagnostic
Référer en urgence
Référer
bfarpour@gmail.com

17. Cas clinique 3
• Femme 22 ans
• Au réveil: difficulté à ouvrir l’œil gauche,
tuméfaction des paupières, larmoiement
et sécrétions jaunâtres.
• Status: paupière tuméfiée, larmoiement,
quelques croutes jaunâtres sur les cils,
hyperhémie de la conjonctive bulbaire

18. Conjonctivites
Signes cliniques Bactériennes Virales Allergiques
Ecoulement
purulent
+++ - -
Rougeur ++ ++ +
Ganglion pré-
auriculaire
- ++ -
Chemosis - - ++
Photophobie (+) (+) ++
Ecoulement nasal - (+) ++
TRAITEMENT Antibiotique
topique / AINS
topique
Désinfectant
topique/ AINS
topique
Antihistaminiques
Larmes

19. Oeil rouge
indolore

20. Take home
message:
Référer l’œil
rouge et
douloureux

21. Glaucome aigu
• Signes et symptômes
• Œil rouge et douloureux
• Cornée opaque
• Pupille en semi-mydriase
• Céphalée , douleurs
abdominales
• Nausée et vomissements

22. Œil rouge traumatique

23. Cas clinique 4
• Homme de 60 ans
• En jouant au squash, il reçoit une balle sur œil
droit. Douleur importante et apparition de
trouble visuel avec sensation de voile
• Status: importante tuméfaction des paupières
avec hématome. Examen du globe oculaire
impossible

24. Blow out fracture

25. Contusion oculaire

26. Perforation oculaire
• Signes
• Douleur, baisse d’acuité visuelle
• Hémorragie sous conjonctivale
• Chambre antérieure plate , hyphéma
• Irrégularité pupillaire
• Plaie cornéenne ou sclèrale
• Traitement
• Protéger l’œil et addresser à un service
d’urgence ophtalmologique

27. Corps étranger

28. Corps étranger

29. Brûlures chimiques

30. Cas clinique 5
• Douleurs/ photophobie / rougeurs aux yeux
• Maladie de Bechterev connue
• Sacralgies
• HLA-B27 +
• Douleurs/rougeurs aux yeux
UVEITE

31. Maladies Rhumatismales et
implications ophtalmologiques
Uvéites antérieures:
rougeur péri-limbique,
Photophobie, douleurs
• Idiopathique +++
• Bechterew, (HLA – B27)
• RCUH-Crohn
• Arthrite psoriasique
• Behçet; LED; Wegener

32. Uvéite

33. Maladies Rhumatismales et
implications ophtalmologiques
Episclérites :
Rougeur sectorielle mobilisable, indolore
Atteinte inflammatoire de l’épisclère
Benin , récidivant
Sclérites:
Rougeur localisée ou diffuse, œil très
douloureux à la palpation, immobile,
photophobie
Maladie inflammatoire pouvant mener à
la cécité
(Œdème et infiltration cellulaire de la
sclère et épisclère)
• idiopathique ++,
• HLA – B27, RCUH, PR, Crohn, PN, LES, Wegener
• pathologie auto-immune
• > 50% ont une cause objectivable
• PR, Wegener, polychondrite, LES, Reiter, PN,
Bechterev

34. Le rôle du médecin de
premier recours
• Connaître les pathologies
rhumatismales pouvant atteindre
l’œil
• Evoquer la situation
ophtalmologique au patient déjà
suivi pour une pathologie
rhumatismale et l’informer des
risques d’atteinte oculaire

35. Le rôle de
l’ophtalmologue
• Dans les cas de HLA-B27, souvent le
premier médecin consulté
• Un premier épisode d’uvéite
antérieure non granulomateuse ne
sera pas investigué sauf signes
rhumatologiques évidents
• Un deuxième épisode d’uvéite
nécessite une investigation

36. Take home message
• Les uvéites liées aux spondylarthropathies
séronégatives sont fréquentes
• Un premier épisode d’uvéite isolée ne sera pas
investigué
• Lors des uvéites récidivantes, un partenariat
ophtalmologue/généraliste est plus que souhaitable
• Le patient connaît bien les prodromes d’uvéites
(fiable)

37. Cas clinique 6
• Femme de 72 ans
• EF, asthénie, céphalées temporale G
inhabituelle, troubles de la vision mal
systématisés
• VS – CRP augmentées
MALADIE DE HORTON

38. Maladie de Horton - Artérite giganto-cellulaire:
la seule urgence médicale ophtalmologique:
1. Début de la symptomatologie > 50 ans
2. Céphalées localisée , début récent
3. Artère temporale : douloureuse indurée,
pouls diminué/absent
4. VS > = 50mm/h
5. Histologie positive
>= 3/5 critères (sensi: 94%; spéci 91%)
The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis.
Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY, Lie JT, et al. Arth ritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1122-8.

39. Les signes ophtalmologiques du Horton
• Présent dans 25- 50%
• Cécité brusque et définitive < 15 % des cas ( dont 5% ddc)
• Amauroses fugaces (30 % précédent baisse vision irréversible)
• Baisse vision profonde (matin) sur occlusion a.ophtalmique
(20%) ou ciliaires (NOIAA) 75%,
• Atteintes sectorielles du champ visuel
• RAPD (relative afferent pupillary defect)
• Parésies NC III, IV, VI …
• Signes classiques
Nécessitent exclusion urgente d’une AGC chez le patient âgé

40. Pourquoi une urgence?
• Perte vision habituellement irréversible
• Bilatéralisation de la perte de vision dans 50%
des cas dans les jours – semaines qui suivent
(pas de données précises) en l’absence de
traitement

41. Horton: Lancer les investigations d’emblée
• Doser la VS ?
• oui, mais cela n’est plus suffisant sur la base de la littérature actuelle
• sensibilité 76 -86%
• Doser la CRP
– Cumulé à VS la sensibilité monte à 99% !
– Isolément: meilleur sensibilité (97,5%)

42. Horton: Suspicion clinique élevée ?
TRAITER
Dans le doute: TRAITER
Ensuite  Ophtalmologue

43. Horton: Investigations supplémentaires
• Biopsie de l’artère temporale : gold
standard ( 10% FN)
• Angiographie rétinienne et choroïdienne

44. Biopsie de l’artère temporale
• Positive :  Traitement
• Négative: faire une biopsie de l’autre côté (dans les guidelines)
2ème Positive :
2ème Négative: ???
Dans le doute: TRAITER

45. Alors à quoi bon faire la biopsie si on traite?
POUR:
1. Permet de confirmer la validité du
traitement stéroïdien agressif
(déculpabilise aussi le médecin)
2. Geste simple avec peu de
complications
CONTRE:
1. Le traitement sera fait quoiqu’il en soit
2. Etude montrant que seul 20% des
traitements de corticoïdes sont instaurés
sur la base d’une biopsie positive

46. La biopsie reste donc le gold standard
Mais ce n’est pas du 24 carats !
Idéalement, la biopsie doit être
réalisée dans les 2 semaines suivant
le début du traitement
Qui les faits ?
Ophtalmologues, dermatologues,
ORLs, chir. Générale …

47. Traitement
• Corticoïdes iv recommandés j 1 à 3 (1 à 2 g/j)
 Milieux hospitalier ?
• Prednisone 1-2 mg/kg pendant 1 mois
• Diminuer de 10 mg/mois  20 mg (mois 2-5)
• Diminuer de 2,5 mg/mois  10 mg (mois 6-9)
• Diminuer de 1 mg/mois ensuite (mois 10-12)
• Viser 1 à 2 ans….
(Les complications de la corticothérapie ne seront
pas abordés)

48. Suivi du traitement
 Surveillance VS – CRP (50% des patients
présentent une remontée des paramètres
nécessitant une augmentation des doses !)
Récidive 30%, surtout la première année
 Surveillance ophtalmologique en cas de
résurgence symptomatologique

49. Take home message
• La probabilité clinique pré-test détermine
prioritairement la nécessité de traiter une AGC
• La VS seule comme analyse est dépassée
• La biopsie demeure le gold standard malgré la
controverse (recherche de meilleurs marqueurs
histologiques)
• L’AGC se traite dès qu’elle est suspectée quitte à
ensuite à interrompre le traitement
• La surveillance des paramètres inflammatoire et du
status ophtalmologique préviennent les rechutes

50. The End Remerciements: Dr. C. van Issum, M. A. Dussart