2. Généralités
• thrombose du réseau veineux
superficiel, +/-inflammation de la paroi
Vx (phlébite).
• d’incidence annuel 0,64 %.
• membres inférieurs +++
>>>la grande veine saphène (GVS) 60
à 80 %.
• Plus rare au niveau des MS sur
cathéther
7. Diagnostic
• Echo-Doppler veineux:
Confirmer la présence de TVS,
Ecarter une TVP
Déterminer la longueur du thrombus et sa
proximité par rapport à (JSF) ou à la jonction
saphénopoplitée (JSP), où la GVS et la petite
veine saphène rejoignent les veines profondes,
respectivement.
8. • D-dimères ??
Pas de place dans l’algorithme dg des TVS:
la pertinence de l’examen clinique pour diagnostiquer une TVS
Faux négatifs
Diagnostic
*Aguilar C, del Villar V. D-dimer is not useful for the diagnosis of isolated superficial venous thrombosis. Am J Med 2005;118(12):1417–513
*La sensibilité est trop basse pour éliminer une TVS.
*La spécificité et la valeur prédictive positive sont trop basses pour
confirmer une TVS.
9. Forme particulière
• Syndrome de Trousseau Thrombophlébite superficielle récurrente,
migratoire et sites atypiques Associé à :
– cancer gastrique, pancréatique et pulmonaire
Décrit par Armand Trousseau ;
⟪ Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me
laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal. ⟫
10. Forme particulière
Thrombose de Mondor :
Maladie de Mondor (forme classique) :
• Décrite pour la premiere fois par Hénry Mondor 1939;
(série de 04 patients ):
• cordon induré en (fil de fer) intéressant
la paroi latéro-thoracique
Ou le membre supérieur
"
Thrombophlébite superficielle en cordon sans lésion inflammatoire au pourtour ,de la
paroi thoracique voire thoraco-abdominale
«Phlébite en fil de fer» "
11. • Thrombose de
Mondor :
dans d’autre territoire :
• Axillary Web Syndrome
(forme axillaire)
suite une chirurgie axillaire (néoplasie
mammaire) Atteinte probablement
lymphatique ,
• Thrombose dorsale de la
verge (forme pénienne)
Suite à une une chirurgie de hernie
inguinale, etc…
Forme particulière
12. TVS , est-ce grave?
TVS
25 % TVP associée
50 % des récidives
sont des TVP
Présence d’une
néoplasie s/jacent
15. Traitement de la TVS
• Moyens :
• Elévation du membre atteint
• Compresses chaudes/froides
• Compression élastique
Non médicamenteux/RHD
•AINS
•Anticoagulants
Médicamenteux
Place de la Chirurgie??
16. Compression élastique
• À proposer à la phase aigue
• à visée antalgique
• (bas de contention classe II ou plus)
(Grade 2 + ).
• il a été constaté la régression
beaucoup plus rapide du thrombus.
17. Compression élastique
• les recommandations générales sont toutes en faveur
de l’utilisation de la compression dans le traitement de la
TVS, sur avis d’expert .
19. Traitement local
• diclofénac :
– topique semble aussi efficace que le diclofénac per os >>>Cependant Risque
d’hépatotoxicité
• l’héparine topique 03x/j pdt 07 j :
– était plus efficace que le placebo . Cependant, un autre essai n’a pas trouvé
de bénéfice.
• Le defibrotide :
– (agent qui augmente la fibrinolyse endogène). réduit considérablement la
réponse inflammatoire des veines thrombosées
20. AINS vs Placebo
Les AINS diminuent les récidives et les extensions de TVS
mais ont peu d’impact sur les TVP
Stenox 2003
21. Les anticoagulants
• La décision d’introduire les anticoagulants
et son dosage dépend de:
– la localisation
– l’étendue du thrombus.
Ainsi que les facteurs de risque de la MTEV
22. Evaluer le risque hémorragique
Le score de RIETE (est le plus utilisé, même s’il n’a pas été créé pour les TVS.)
Risque d’hémorragies fatales à 3 mois :
• bas risque : score = 0 ;
• risque intermédiaire : score = 1-4 ;
• risque élevé : score > 4.
Il est suggéré de ne pas prescrire de traitement anticoagulant en cas de
risque hémorragique significatif (score de RIETE > 4) et en cas
d’hémorragie active .
23. Anticoagulants vs Placebo
L’essai CALISTO a montré la supériorité du
fondaparinux 2,5 mg pendant 45 jours
comparativement au placebo
24. Fondaparinux Vs Rivaroxaban
• le rivaroxaban n’est pas inférieur au fondaparinux pour les critères
d’efficacité primaire (extension de TVS, récidive de TVS, TVP et EP)
sans surrisque hémorragique.
SURPRISE 2017
25. Dose du traitement?
le traitement à dose prophylactique se
montre efficace dans une population de
patients à risques thrombo-emboliques
26. Durée du traitement?
On note une augmentation des événements thrombo-emboliques
après l’arrêt du traitement anticoagulant
n’existe actuellement aucune recommandation indiquant que le
traitement anticoagulant doit être prolongé chez ces patients
27. Place de la chirurgie :
• Pas de chirurgie à la phase aiguë d’une TVS*
• Il n’existe qu’une seule exception : les patients porteurs d’une
contre-indication au traitement anticoagulant présentant
sous contention et AINS une extension de TVS à la jonction
saphéno-fémorale ou saphénopoplitée.
*Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2015;13(7):1175–83.
28. Les indications:
• Quels sont les malades qui ne nécessitent pas de traitement
anticoagulants?
• Est-ce qu’on traite par des doses prophylactiques?ou bien
curatives?
• Et pour combien de temps ?
29. • AINS 8 à 12 jours
• bas de contention s’il est tolérable et en l’absence de contre-
indications ( AOMI…)
QUELLES SONT LES TVS QUI NE NÉCESSITANT
PAS DE TRAITEMENT ANTICOAGULANT ?
Faible risque MTEV
TVS
isolée
Inférieure
à 05 cm
Située à
+ 03 cm
de JSF
30. Anticoagulants dose prophylactiques?
Risque intermédiare de
MTEV
ATCD MTEV Grossesse Hormonothérapie Chir/Traumat récent cancer
La TVS isolée mesurant
≥ 5 cm de longueur
Anticoagulant
Dose prophylactique
pdt 45j
31. Anticoagulants Dose prophylactiques?
• des doses prophylactiques de :
– fondaparinux (2,5 mg SC par jour)
– rivaroxaban (10 mg par voie orale par jour)
ou
– des doses prophylactiques/intermédiaires d’HBPM jusqu’à 45
jours.
N.B:Fondaparinus sont CI pdt la gsse/Allaitement
33. Cas Particuliers
• TVS et Cancer :
- un certain nombre de patients atteints de cancer doivent bénéficier
d’un traitement prophylactique puisqu’en cas d’extension du
thrombus sous ce traitement, un traitement curatif devra être délivré
pour une durée de trois mois sans relais par un anticoagulant oral *
.
*recommandations de la Société française de pneumologie (2019)
34. Cas Particuliers
• TVS des membres supérieurs :
– thrombose sur cathéter:
• il faut arrêter la perfusion et retirer le cathéter. Il n’y a pas de données sur
l’intérêt des anticoagulants dans cette indication .
– thrombose non provoquée :
• même PEC qu’en cas de TVS non provoquée du membre inférieur.
– En cas d’extension du thrombus à la perforante
du pli du coude, à la terminaison de la veine
basilique ou de la veine céphalique:
• un traitement anticoagulant curatif sera prescrit
35. • Traitement de la maladie de Mondor :
– Sa forme classique est spontanément favorable
dans 02 à 08 semaine;
– pas d’anticoagulant voire pas de traitement!!
• Maladie de Mondor sur d’autre territoire :
– Se rapprocher du traitement de TVS sur veines
non variqueuses (HBPM) préventive
• Axillary Web Syndrom :
– Pas de thrombose >>technique manuelle de
physiothérapie
Cas Particuliers
36. Cas Particulier
• TVS et maladie de Behçet:
On recommande pas d’instaurer une anticoagulation pour 03 raisons :
– l’inflammation (et non l’hypercoagulabilité)
– haut risque hémorragique (atteintes anévrysmales associées ,notamment
pulmonaires).
– les thromboses veineuses sont à faible risque emboligène,
L’instauration d’un traitement anticoagulant pour une TVS relève d’une décision
multidisciplinaire,
39. Conclusion
• Les TVS font partie intégrante de la MTEV avec
des conséquences potentiellement sévères.
• De même que pour les TVP, le traitement des TVS
tend à être personnalisé à chaque patient.
Les thromboses veineuses superficielles (TVS) Réputées bénignes, Du fait de cette bénignité présumée, elles ont fait l’objet de moins d’études que les thromboses veineuses profondes.
Touchant le plus souvent les membres inférieurs, notamment la grande veine saphène (GVS) , La TVS est six fois plus fréquente que la thromboembolie veineuse (TEV)lorsqu’elle touche les membres supérieurs, elle est généralement associée aux cathéters intraveineux.
Un petit rappel anatomiqueLes principales veines superficielles du membre supérieur, les veines céphalique et basilique, la veine médiane de l'avant-bras Très variable et même souvent absente, commence à la face dorsale de la base du pouce
le réseau veineux superficiel des membres inférieurs s’articule autour de deux axes principaux ; la grande veine saphène qui chemine à la face interne de la jambe et se jette dans la veine fémorale commune, et la petite veine saphène, qui chemine sur la face postéro‐externe de la jambe et se jette dans la veine poplitée.
Traditionnellement, la proximité du thrombus avec la jonction saphéno‐fémorale défini deux formes de TVS des membres inférieurs, une TVS siégeant à moins de 3 cm de cette jonction étant considérée de sévérité similaire à la TVP.
De diagnostic classiquement évident. Il repose sur la triade : douleur, rougeur, induration le long d’un cordon veineux palpable
Une suspicion clinique de TVS rend donc directement nécessaire la réalisation d’un écho-Doppler qui s’est imposé, par sa fiabilité et son caractère non invasif, comme l’examen de première intention devant toute suspicion de thrombose veineuse
Et le didmers !qsq vous en pensez ?
Contrairement aux TVP, il n’existe pas d’algorithme utilisant la probabilité clinique et les D-Dimères pour préciser l’indication d’un écho-Doppler. Cela tient à deux raisons :
• la pertinence de l’examen clinique est meilleure pour diagnostiquer une tvs que pour diagnostiquer une tvp;
• il existe de nombreux faux négatifs avec les D-Dimères pour le diagnostic de tvs.
D’ailleurs dans une étude récente ,la sensibilité mm la spécificité sont trops basses pour infirmer ou confirmer une tvs
Comme formes particuliere de TvS on décrit
Syndrome de Trousseau Thrombophlébite superficielle récurrente, migratoire de sites atypiques Associé à une néo digetive ou pulmonaire Décrit par Armand Trousseau, médecin français Mort d’un cancer gastrique en 1867 En avait fait lui-même le diagnostic suite à une thrombose du membre supérieur ⟪ Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal
Une autre forme particuliere c Thrombose de Mondor ,,dans ses 03 formes (classique ,axillaire et pénnienne):
Maladie de Mondor (forme classique) décrite pour la 1ere fois par H2nry mondor
(série de 04 patients ):
cordon induré en (fil de fer) intéressant
la paroi latéro-thoracique
Ou le membre supérieur
La thrombose de mondor dnas d’autrs territoires :dans sa forme axillaire c axillary web syndrom suite à une chirurgie axillaire d’une n éo mammaire
Et la forme pénienne suite à une chir inguinale par exemple
Une TVS ,,Est-ce GRAVE ,,qsq vous en pensez!?
Des études assez récentes ont montré que ces thromboses n’étaient pas si bénignes pour trois raisons essentielles : • une tvsest associée dans 25 % des cas à une tvp ; • 50 % des récidives de TVS sont des TVP ; • le bilan étiologique d’une tvs isolée permet parfois de découvrir un cancer.
Les chiffres concordants de trois études POST-OPTOMEV et STEPH2015 retrouvent au moment du diagnostic de (TVS) une proportion de 25 % de (TVP) et une proportion de 4 à 8 % d’embolies pulmonaires (EP) associées à ces TVS
Arrivos à la prise en charge :Les objectifs du traitement peuvent se résumer à deux items
Soulager les sp et prévenir les cx
Le traitement des tvs a beaucoup évolué durant ces dernières années. La majorité des études publiées ont porté sur leur traitement, s’efforçant d’individualiser les traitements en fonction de SA sévérité
Commencant par les myens non m »dicamentaux :oLa compression élastique est conseillée à la phase aiguë dans un but antalgique mais son efficacité n’a pas été testée seule contre placebo
bien que ce traitement ne soit pas aussi efficace que par son association aux AINS ou à L’ HBPM
Lorsqu’elle est utilisée, la longueur du bas de contention devrait englober toute l’étendue de la veine touchée, si possible.
Les recommandations de l’HAS publiées en 2010 confirment que « les données analysées ne permettent pas d’affirmer l’efficacité de la compression dans le traitement de la TVS. Cependant, les recommandations générales sont toutes en faveur de l’utilisation de la compression dans le traitement de la TVS, sur avis d’expert ».
Certains patients peuvent ne pas tolérer les bas de compression en raison d’une inflammation étendue, et dans ce cas, il n’est pas nécessaire d’insister sur son utilisation , en particulier si l’anticoagulation a également été initiée.
Arrivons aux moyens médicamenteux
Le traitement local
Des données limitées suggèrent que les agents topiques peuvent atténuer les symptômes et accélérer la résolution de la phlébite. Le gel de diclofénac topique semble aussi efficace que le diclofénac oral pour soulager la douleur, mais il peut être associé à une hépatotoxicité . Dans un essai randomisé, on a constaté que l’héparine topique appliquée trois fois par jour pendant sept jours était plus efficace que le placebo . Cependant, un autre essai n’a trouvé aucun bénéfice pour l’héparine topique. Le defibrotide est un agent qui augmente la fibrinolyse endogène. Dans deux petits essais randomisés, a réduit considérablement la réponse inflammatoire des veines thrombosées
Ains vs placebo ?
L’étude STENOX a montré que les AINS administrés pendant quelques semaines ont été suffisants pour soulager les symptômes de douleur associés. L’ibuprofène, le diclofénac et le kétoprofène sont des AINS oraux courants utilisés pour soulager la douleur aiguë associée à l’inflammation veineuse. Cependant, aucun AINS n’a été trouvé plus efficace qu’un autre dans le traitement de la phlébite,
les mesures décrites auparavant peuvent aider à soulager la douleur mais l’anticoagulation, lorsqu’elle est indiquée, procure un soulagement plus durable, prévient la récidive et minimise le risque thromboembolique
Avant toute prescription de traitement anticoagulant, il faut s’attacher à évaluer le risque hémorragique. Le score de RIETE est le plus utilisé, même s’il n’a pas été créé pour les TVS. Risque d’hémorragies fatales à 3 mois si score > 4. Les risques hémorragiques sont détaillés dans le tableau
Il est suggéré de ne pas prescrire de traitement anticoagulant en cas de risque hémorragique significatif et en cas d’hémorragie active Une surveillance clinique est suggérée, ainsi que la réalisation d’un échoDoppler à une semaine.
L’essai Calisto a montré la supériorité du fondaparinux 2,5 mg par jour pendant 45 jours comparativement au placebo pour éviter l’extension de la TVS, la survenue d’une TVP ou d’une EP sans augmentation du risque hémorragique
Étude SURPRISE 2017 Fondaparinux s versus rivaroxaban conclut que le rivaroxaban n’est pas inférieur au fondaparinux pour les critères d’efficacité primaire (extension et récidive de TVS, TVP et EP) sans surrisque hémorragique. Or, le rivaroxaban est plus simple d’utilisation et il est moins cher
Le problème de la dose d’anticoagulant • Dans STENOX pas de différence significative entre les patients recevant un traitement anticoagulant à dose prophylactique et intermédiaire. • Dans SURPRISE, le traitement à dose prophylactique se montre efficace à 3 mois • Seule l’étude STEFLUX montre une supériorité de la dose intermédiaire sur la dose prophylactique. Il y a très peu d’arguments dans la littérature pour une augmentation de la posologie d’anticoagulant chez les patients à risques d’événements thromboemboliques à 3 mois
Le problème de la durée du traitement • une durée de 8 à 12 jours est insuffisante dans STENOX. • Une durée de 30 jours est insuffisante dans STEFLUX. • Dans SURPRISE, il existe également une augmentation des événements thrombo-emboliques après l’arrêt du traitement anticoagulant à 45 jours. Il est à noter qu’une étude sur la tinzaparine ne s’est accompagnée d’aucune récidive à l’arrêt du traitement ce traitement a été prolongé à 03 mois.
Et concernant la chirurgir ? Qs vous en pensez ?y at il une indication ou pas?
Pas de chirurgie à la phase aiguë d’une TVS*
Il n’existe qu’une seule exception : les patients porteurs d’une contre-indication au traitement anticoagulant présentant sous contention et AINS une extension de thrombose veineuse superficielle à la jonction saphéno-fémorale ou saphénopoplitée.
Kel sont les malades qui ne nécessite pas de trt<?
Et d’après les études qu’on a abordé ,,,la dose et la durée des anticoqguants s’i y a une indication
Les patients atteints de TSV isolées et non compliquées présentent un faible risque de MTEV n’ont pas besoin d’être traités initialement par les anticoagulants,
La TVS isolée de < 5 cm de longueur siégeant à > 3 cm de la JSF/JSP peut être traitée par des AINS oraux ou topiques, des compresses (chaudes ou froides) et l’élévation des jambes pour le soulagement des symptômes. Le port de bas de contention de longueur et de tension adéquates peut être envisagé s’il est tolérable et en l’absence de contre-indications (p. ex., maladie artérielle périphérique établie).
Lzs anticoagulants doses prophylactiques ?
La TVS isolée mesurant ≥ 5 cm de longueur et située à > 3 cm de la JSF
Les TVS qui présentent des facteurs de risque d’extension (antécédents de TVP/d’EP ou de TVS, cancer, grossesse, hormonothérapie, intervention chirurgicale ou traumatisme récents),
Dans ce cas là on préconise une anticoagulation dose prophylactique pdt 45j
,les traitements possibles comprennent des doses prophylactiques de fondaparinux (2,5 mg SC par jour), de rivaroxaban (10 mg /jour en per os) ou d’HBPM jusqu’à 45 jours.
Le fondaparinux est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
La prescription d’un traitement anticoagulant dose curatif dépend de la localisation de la thrombose ;et de l’existence d’une TVP ou d’une EP associée; Un accord professionnel propose de traiter de la meme facon les thromboses situées à moins de 03 cm de la JSF
• en cas d’extension symptomatique de la TVS confirmée par écho-Doppler et
survenant sous traitement anticoagulant à dose prophylactique, Les dernières recommandations de la Société française de pneumologie (2019) indiquent d’utiliser une HBPM à doses curatives sans relais par un anticoagulant oral pour une durée de trois mois
En cas de thrombose sur cathéter, il faut arrêter la perfusion et retirer le cathéter. Il n’y a pas de données sur l’intérêt des anticoagulants dans cette indication . En cas de thrombose non provoquée d’une veine superficielle du membre supérieur, la prise en charge (bilan étiologique et traitement) est la même qu’en cas de tvs du membre inférieur. En cas d’extension du thrombus à la perforante du pli du coude, à la terminaison de la veine basilique ou de la veine céphalique, un traitement anticoagulant curatif sera prescrit
Dans la maladie de behcet :l’intérêt des anticoagulants est débattu. Certains auteurs ne recommandent pas d’instaurer un traitementpour ces 03 raisons essentielles : l’inflammation (et non l’hypercoagulabilité) joue un rôle prépondérant dans la genèse du thrombus. Par ailleurs, les patients atteints de la maladie de Behçet sont à haut risque hémorragique, car ils ont souvent des atteintes anévrysmales associées (notamment pulmonaires). Enfin, dans le Behçet, les thromboses veineuses sont à faible risque emboligène, car le thrombus adhère fortement à la paroi veineuse. Chez un patient présentant une thrombose veineuse proximale (thrombose de la veine cave inférieure, syndrome de Budd-Chiari), en l’absence de lésion anévrysmale, le traitement anticoagulant est autorisé. Pour le reste, le débat est ouvert et beaucoup d’auteurs privilégieront les immunosuppresseurs et la corticothérapie dans les thromboses veineuses. L’instauration d’un traitement anticoagulant relève donc d’une décision multidisciplinaire
