"Approche diagnostique dans l'insuffisance cardiaque". par le Docteur Pierre TROISFONTAINES, CHR de la Citadelle (pierre.troisfontaines@chrcitadelle.be). EXPOSE DANS LE CADRE DE L’ENSEIGNEMENT POST-UNIVERSITAIRE 2016-2017 DE L’UNION MEDICALE HUY-HESBAYE-CONDROZ Jeudi 1/6/2017 à 20h30, à WANZE

1. Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
L’insuffisance cardiaque:
Approche diagnostique

2. Dr Pierre Troisfontaines
• Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège)
• Responsable du Centre de l’Insuffisance cardiaque du C.H.R. de la Citadelle depuis 2005.
• Membre de la Société Belge de Cardiologie.
• Président du groupe de travail belge sur l'insuffisance cardiaque (BWGHF).
• Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC).
• Membre du Heart Failure Policy Network.
• Vice-président de l’ASBL, « Mon Cœur Entre Parenthèses ».

3. Insuffisance cardiaque,
une croissance épidémique
230.000 diagnosed
patients in Belgium2

4. L'insuffisance cardiaque
• Prévalence élevée : 230.000 patients en Belgique.
Prévisions à 10-15 ans: + 30 à 40 %
• Mortalité élevée :
Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40%
• Coût socio-économique important :
▪ ~ 2% du budget global de la santé
▪ Hospitalisations responsables de 60% des dépenses.
▪ Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions € (Inami 2014)
▪ En moyenne: 7015€ / hospitalisation et 21.784 hospitalisations en 2014.
50% des Réadmissions pourraient être évitées.

5. O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.
Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute
heart failure, 2014
Durée moyenne du séjour hospitalier: 5–10 jours
Problème des réhospitalisations précoces

6. Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005;96:11-17.
60%
17%
9%
6%
8%
HFHospitalizations
PrimaryCare
Drugs
Outpatientcare
Outpatientinvestigation
Society perspective
Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011
British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014)
Hospitalizations account for most HF-associated costs
 clear need to reduce hospitalizations!
Problème des réhospitalisations
Important pour diverses raisons

7. Insuffisance cardiaque
Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments :
- Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, œdème
des chevilles.
ET
- Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations,
épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques,
hépatomégalie.
ET
- Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du coeur au repos :
cardiomégalie, troisième bruit du coeur, souffles cardiaques, anomalie constatée à
l’échographie, élévation des peptides natriurétiques.
2016 ESC Guidelines for heart failure;
European Heart Journal 20 May 2016,

8. Maladie coronarienne➢
Infarctus du Myocarde➢
HTA➢
Arythmie➢
Anomalie valvulaire➢
Malformation congénitale➢
Abus d➢ ’alcool et drogue
Cardiomyopathie➢
Les causes
d’une insuffisance cardiaque

9. Nouvelle Classification selon FEvg
Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been
shown to reduce both morbidity and mortality.”
2016 ESC Guidelines for heart failure;
European Heart Journal 20 May 2016,
HFrEF HFmrEF HFpEF

10. Le diagnostic

11. Classe fonctionnelle NYHA
( New York Heart Association )
• Stade I :
Pas de limitation de l'activité physique ordinaire
• Stade II :
Limitation modeste de l'activité physique ordinaire
• Stade III :
Réduction marquée de l'activité physique ordinaire
• Stade IV :
Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne :
les symptômes de l'IC sont présents même au repos et la gêne est accrue par
toute activité physique.

12. DIAGNOSTIQUE
ECG
Anomalies ECG
Tachycardie –bradycardie sinusale
FA – flutter - tachycardie atriale
Arythmies ventriculaires
Ischémie myocardique - séquelle d’infarctus/onde Q
Hypertrophie VG
Bloc AV
Microvoltage QRS
Durée QRS≥120msec, morphologie BBG

13. Dosage des Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP
➢ Source principale :
Schématiquement, peptides sécrétés par les myocytes.
• Sécrétion régulée par augmentation du stress de paroi.
➢ Effets biologiques du BNP : effet diurétique, vasodilatation, inhibition de la sécrétion de
rénine et d’aldostérone et modulation de la croissance des myocytes cardiaques et
vasculaires.
➢ Dosage perturbé par le LCZ696 ( ↗ BNP & ↘ NT-proBNP)
Muscle cardiaque
Plasma

14. Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP

15. Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP
BNP (Triage®, Biosite)
- Simplicité, résultat en 15’
- Grande stabilité à temp ambiante
- Plaquette unitaire, environ 40 euros
NT-pro BNP (Roche Diagnostics)
- Sensibilité analytique très importante
- Simplicité
- Dosages groupés, environ 20 euros
Peptides natriurétiques :
➢Aide au diagnostic d’insuffisance
cardiaque
➢Détermination de la sévérité et du
pronostique
➢Stratification du risque

16. PEPTIDES NATRIURETIQUES
CAUSES D’ELEVATION DU TAUX DE (NT-pro)-BNP
CARDIAQUES
Insuffisance cardiaque
Syndrome coronarien aigu
Embolie pulmonaire - Hypertension pulmonaire
Myocardite
CMP hypertrophique/restrictive
Valvulopathies
Maladie congénitale
Tachyarythmies
Contusion myocardique
Cardioversion
Chirurgie cardiaque
NON
CARDIAQUES
Age avancée
AVC/AIT
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Insuffisance rénale
Cirrhose
BPCO
Syndrome paranéoplasique
Infections sévères - sepsis
Brulures graves
Anémie
Thyréotoxicose, acidocétose diabétique
TAUX (NT-pro)-BNP ANORMALEMENT BAS
BMI (body mass index) > 30 kg/m2
œdème pulmonaire "flash"
Dosage perturbé par le LCZ696
↗ BNP & ↘ NT-proBNP

17. Effet des traitements sur les Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP

18. Effect of LCZ696 (Sacubitril/Valsartan)
on BNP and NT-proBNP
NT-proBNP remains an accurate measure of severity of HF in the setting of treatment
with LCZ696 but BNP will not be reliable! Zile et al. JACC 2016

19. Type de présentation

20. Cas illustrant l’utilisation pertinente
des biomarqueurs
• Homme de 56 ans
• BPCO de grade III avec un VEMS à 35 %.
• Diabète de type 2.
• Cardiopathie ischémique avec une FEvg à 45% avec plusieurs épisodes d’IC
congestive.
• Arrivé en salle d’urgence pour dyspnée croissante avec toux depuis 2 jours.
• Examen physique à l’admission:
TA: 130/70mmHg FC: 97puls/min T°: 37.4°C SaO2: 93%
Sibilances diffuses et allongement du temps expiratoire

21. Examens
• Radiographie du thorax : hyperinflation et
« augmentation de la trame pulmonaire »
• Dosage de Nt-proBNP: 199pg/mL
➢ Hospitalisation en pneumologie:
Exacerbation non infectieuse de BPCO
évoluant favorablement sous corticoïdes à
doses dégressives, kinésithérapie respiratoire
et aérosols.

22. ➢ Causes
• Type: HFrEF, HFmrEF, HFpEF
• Ischémique/non-ischémique
• réversible / irréversible
➢ Classe NYHA...
➢ FE (VG et VD)
➢ Co-morbidités
➢ Pronostic & Sévérité
EVALUATION

23. Approche diagnostique chez les patients avec IC
Biologie
Sanguine
ECG
Test
d’effort
Rx Thx

24. L ’échocardiographie
• Diagnostic de l’IC
• Mécanisme de l’IC
• Etiologie
• Pressions de remplissage
• Surveillance & évolution
• Ajustement du traitement

25. Echocardiographie
AUTRES

28. 2e Cas clinique
• Homme de 25 ans
• Vu en consultation de pneumologie pour une
dyspnée en aggravation.
• Radiographie du thorax:
Aspect de Pneumopathie interstitielle diffuse.
Pas d'épanchement pleural démontré.
Cœur globuleux
=> Prise en charge en pneumologie
Devant l’absence d’amélioration: réalisation d’une
échocardiographie et d’un dosage de Nt-proBNP

29. 2e Cas clinique
• Dosage de Nt-proBNP: 2024pg/mL
➢ Echocardiographie:
➢ Explorations complémentaires
Coronaro, sérologies, biopsies, … négatives.
➢ IRM: Myocardite
VG dilaté hypokinésie diffuse sévère,
FEVG 25%.
E/E'>15. Pas d'HTAP.
VD dilaté. VCI congestive.

30. CONCLUSIONS
• I.C. EST FRÉQUENTE
• I.C. EST MÉCONNUE
• I.C. EST COUTEUSE
• I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE
• DEMARCHE DIAGNOSTIQUE BIEN CODIFIÉE
www.escardio.org
www.bwghf.be
www.escardio.org

31. Merci de votre attention
Yann Arthus-Bertrand
COEUR DE VOH EN 1990, Nouvelle-Calédonie

32. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée: HFpEF

34. Évaluation échocardiographique
dans l’insuffisance cardiaque
HFpEF et HFmrEF Fonction diastolique VG