ECG du SCA - Diplôme Universitaire Urgences Vitales Paris VI
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L'ECG est la clé du diagnostique du Syndrome coronarien aigu. Connaître les formes classiques et atypiques pour ne pas passer à côté du diagnostic en urgence.
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- 1. ECG du SCA Nicolas PESCHANSKI MD, PhD – CHI Eure-Seine Evreux @DocNikko
- 3. ECG
- 4. Thygesen K. Eur Heart J 2007;28:2525-2538 Kligfield et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part I Mason et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part II Segment ST… De quoi parle t-on ? Critères d'amplitude du segment ST ?…
- 6. Thygesen K, et al, on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF task force. Circulation 2012 Segment ST… De quoi parle t-on ? Définitions ECG du SCA non-ST+ Nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,5 mm
- 7. Définitions ECG du SCA non-ST+ Onde T inversée ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës où l’onde R est proéminente ou R/S > 1 Autres anomalies ECG… Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample (< 1 mm) ou dans une seule dérivation Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée Apparition progressive d’une onde Q de nécrose Wang T, et al. Am Heart J 2009;157:716-23 Segment ST… De quoi parle t-on ? Thygesen K, et al. Circulation 2012
- 8. ECG
- 10. Artère inter-ventriculaire postérieure Artère inter-ventriculaire postérieure Artère circonflexeArtère circonflexe Artère marginalesArtère marginales Artère diagonaleArtère diagonale Artère inter-ventriculaire antérieure Artère inter-ventriculaire antérieure Artère coronaire droiteArtère coronaire droite Artère marginaleArtère marginale Artère marginale du bord droit Artère marginale du bord droit Artère rétro-ventriculaireArtère rétro-ventriculaire Artère coronaire gauche (tronc commun) Artère coronaire gauche (tronc commun) Réseau Coronaire
- 11. D1, aVL : Latéral haut V5, V6 : Latéral bas D2, D3, aVF : Inférieur V1 – V4 : Antérieur •Dérivations •droites V3R, V4R : Ventricule droit •Dérivations •postérieures V7 – V9 : Postérieur Territoires ECG
- 12. Antérieure Signes directs ST > 0 de V1 à V3 éventuellement V4 Signes indirects ST < 0 dans les dérivations inférieures I.V.A. Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 13. Occlusion IVA distale, en aval de la diagonale IVG rare Risque Clinique Troubles de Conduction Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 14. Occlusion IVA moyenne, en amont de la diagonale Risque Clinique Troubles de Conduction Signes IVG fréquents et souvent transitoires Choc cardiogénique inhabituel Troubles de conduction IV et/ou AV peu fréquents Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 15. Occlusion IVA proximale, en amont de la première septale Risque Clinique Troubles de Conduction Choc cardiogénique ++++ Signes IVG habituels BBD + HBAG ou BBG Ou bloc bi ou tri- fasciculaire BAV Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 16. Latérale Signes directs ST > 0 en D1 et AVL +/- V5 et V6 Signes indirects D2 D3 et AVF Artère Circonflexe Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 17. Occlusion d'une diagonale isolée Risque Clinique Troubles de Conduction Insuffisance mitrale exceptionnelle Choc cardiogénique ou IVG rares Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 18. Postéro - Inférieure Signes directs ST > 0 D2 D3 AVF Signes indirects D1, AVL parfois V1 à V4 Artère Coronaire droite Artère Circonflexe Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 19. ST+ D3 > ST+ D2 Occlusion d'une CD distale, limitée à l'IVP Risque Clinique Troubles de Conduction Signes vagaux et/ou digestifs Insuffisance cardiaque ou choc cardiogénique inhabituels Bradycardie BAV Dysfonction sinusale Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 20. ST+ D3 > ST+ D2 Occlusion CD proximale, en amont des marginales Risque Clinique Troubles de Conduction Risque d’insuffisance cardiaque immédiate ou différée Choc cardiogénique possible Risque de BAV Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 21. ST+ D3 < ST+ D2 Occlusion Cx proximale Risque Clinique Troubles de Conduction Insuffisance mitrale possible (pilier) Choc cardiogénique ou IVG inhabituels Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 22. FAIRE LES DERIVATIONS POSTERIEURES +++ Occlusion Marginale inf. Risque Clinique Troubles de Conduction Possible insuffisance mitrale IVG ou choc cardiogénique exceptionnels Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 23. ST+ D3 > ST+ D2 ST+ D3 < ST+ D2 CD Cx IDM inf + lat. bas (V5, V6) : Cx > CD ! Localisation ECG et atteinte vasculaire
- 25. 10 mm/mV 25 mm/sec Les diagnostics difficiles du SCA ST+... À votre avis… SCA ? Territoire ?
- 27. rS en V1, V2 parfois V3 Sus-décalage discordant (< 5 mm) RSR' en (V5) V6, parfois « masqué » Sous-décalage ST discordant D1, VL QRS > 0,12 sec BBG… Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 28. Dérivations discordantes Segment ST et/ou onde T dans la direction opposée au QRS par rapport à la ligne isoélectrique. Dérivations concordantes Segment ST et/ou onde T dans la même direction que le QRS par rapport à la ligne isoélectrique. BBG… Notion de discordance/concordance Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 29. Discordance des dérivations en présence d’un bloc de branche gauche Dérivations discordantes BBG… Notion de discordance/concordance Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 30. Un BBG sans ischémie ne comporte que des dérivations discordantes !!! • ST > 0 et/ou T > 0 avec QRS > 0 • ST < 0 et/ou T < 0 avec QRS < 0 Perte de la discordance = Apparition d'une concordance BBG… Notion de discordance/concordance Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 31. • Classiquement "non interprétable" • Seulement 4 % des BBG avec SCA reçoivent un traitement fibrinolytique • Apparition d'un BBG = critère diagnostique • 13 % de patients avec BBG et douleur thoracique ont un SCA Rosner MH Am J Emerg Med 1998;16:697-700 Brady WJ Acad Emerg Med 1997;56-62 BBG… et SCA Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 32. 10 mm/mV 25 mm/sec Sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations concordantes BBG et SCA… Critères Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 33. 10 mm/mV 25 mm/sec Sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations V1, V2 et/ou V3 BBG et SCA… Critères Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 34. 10 mm/mV 25 mm/sec Sus-décalage de ST ≥ 5 mm dans les dérivations discordantes BBG et SCA… Critères Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 35. •BBG et SCA (Critères de Sgarbossa) • ST surélevé ≥ 1 mm avec QRS positif dans au moins une dérivation (concordant) • ST ≤ 1 mm en V1, V2 ou V3 (concordant) • ST ≥ 5 mm avec QRS négatif (discordant) •BBG et nécrose constituée (séquelles) • Signe de Cabrera : crochetage de la branche ascendante de l'onde S en V2, V3 et/ou V4 en faveur d’un infarctus antérieur • Signe de Chapman : ondes Q larges en D2, D3 et VF en faveur d‘un infarctus inférieur • Onde Q en D1, V5, V6 ou V7 en faveur d‘un infarctus antéro-septal. Sgarbossa EB N Engl J Med 1996;334:481-7 Les diagnostics difficiles du SCA ST+... BBG et SCA… Critères
- 36. • 40.000 stimulateurs/an en France • Majorité = stimulation du ventricule droit • Aspect BBG complet • rS V1-V6. Rabotage de l'onde r • R exclusive en D1 VL parfois V5-V6 • QS en D2, D3, VF • Onde T discordante • ST Discordant : • Sus-décalage avec T > 0 si QRS < 0 • Sous-décalage discordant D1 VL • Problème actuel : • Implantation de la sonde près du septum PM et SCA… Critères Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 37. ST+ > 5 mm et T discordants 10 mm/mV 25 mm/sec ST < 0 V1V2V3 concordants ST > 0 et T concordants PM et SCA… Les diagnostics difficiles du SCA ST+...
- 38. Manque de sensibilité = on ne peut exclure le SCA si le critère est absent Bonne spécificité = si le critère est présent, il existe un SCA Seul ST ≥ 1 mV concordant semble être associé à une valeur décisionnelle importante (RV+ = 16) Les diagnostics difficiles du SCA ST+... BBG/PM et SCA… Conclusions
- 39. rr SS R'R' rr SS A gauche (en V6) : aspect RS R (positive) fine (dépolarisation du ventricule gauche) S (négative) creuse, prolongée, (retard de dépolarisation du ventricule droit) A droite (en V1) : aspect rSR’ r (positive) dépolarisation du ventricule gauche R’ : seconde déflexion positive (retard de dépolarisation du ventricule droit) 1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV 3. Dépolarisation lente du VD (bloc sur la voie droite) 2. Dépolarisation rapide du VG (voie intacte) QRS élargis (>12/100 s) Blocage Les diagnostics difficiles du SCA ST+... BBD…
- 41. RSR' en (V1) V2 V3 S large en D1, aVL, V6 10 mm/mV 25 mm/sec Les diagnostics difficiles du SCA ST+... BBD…
- 42. •Ischémie • En cas d'ischémie antérieure étendue, une onde T négative en D1, VL et V5-V6, est pathologique •Lésion • ST > 0 est pathologique en V1, V2, V3 et D1, VL •Nécrose • Le BBD ne modifie pas les ondes Q de nécrose car la dépolarisation initiale est normale. • En l'absence d'un hémi-bloc associé, les ondes Q sont pathologiques. Les diagnostics difficiles du SCA ST+... BBD et SCA…
- 43. ST > 0 pathologique 10 mm/mV 25 mm/sec T < 0 pathologique Les diagnostics difficiles du SCA ST+... BBD et SCA…
- 44. ECG
- 45. Dans la vraie vie… Il existe d’authentiques atteintes transmurales avec une élévation encore plus modeste du ST (< 0,1 mV) ou une élévation > 0,1 mV dans une seule dérivation Segment ST… De quoi parle t-on ? Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011 Martin TN, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Sep 11;50(11):1021-8
- 50. ECG « normal » et anomalies QRS-ST-T Petites anomalies de grande valeur… Anomalies de l’onde T (Grade 1) Ample, symétrique Biphasique Disproportionnée / QRS Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
- 51. ECG « normal » et anomalies QRS-ST-T Petites anomalies de grande valeur… Anomalies du segment ST (Grade 2) ST raide ou descendant initialement Perte de la concavité Sus-décalage ≠ profondeur de l’onde S Sous-décalage V1-V2-V3 Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
- 52. ECG « normal » et anomalies QRS-ST-T Petites anomalies de grande valeur… Anomalies des QRS (Grade 3) Défaut de croissance de l’onde R Distorsion terminale du QRS Apparition d’une onde Q QRS fragmentés Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
- 53. ECG
- 56. Diagnostic… Syndrome de Wellens Rhinehardt J, et al. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43 Critères suggestifs Angor instable associé à une onde T biphasique ou inversée dans les dérivations antérieures V2 et V3 s’observant pendant des intervalles sans douleur Risque accru d’infarctus antérieur (médiane = 8,5 j) et/ou de mort subite (RR = 8,8)
- 57. Diagnostic… Syndrome de Wellens type 1 = 76 % type 2 = 24 % Rhinehardt J, et al. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43 Caractéristiques ECG Inversion progressive des ondes T symétriques et profondes dans les dérivations V2 et V3 Absence d’élévation du segment ST > 0,1 mV Persistance de l’onde R dans V1-V3 Type 1 : Ondes T biphasiques en V2 et V3 Type 2 : T symétrique et profondément inversée (V2-V3)
- 59. ECG anormal… Segment ST ? Signes directs Signes indirects Sus-décalage ST territoire inféro-latéral
- 63. Diagnostic… Angor de Prinzmetal Caractéristiques ECG Typiquement : sus décalage transitoire du segment ST Parfois, persistance d’une onde U ou d’une fin d’onde T négative Hyperexcitabilité ventriculaire (ESV, salves de TV) ou BAV Disparaissant sans traitement spécifique, parallèlement à la régression de l'ischémie Girish MP, et al. Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Jan 1;5(1):63-5
- 64. ECG
- 66. Signes directs Signes indirects ECG anormal… Segment ST ? Sous-décalage en (V1)-V2-V3… Les SCA ST+ postérieurs ! Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14 Matetsky S, et al. Am J Cardiol. 1999 Feb 1;83(3):323-6. •10 mm/mV •25 mm/sec ?
- 71. Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500 ST+ en aVR (> ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations Traduit une atteinte tronculaire gauche, voire tri-tronculaire ECG anormal… aVR « Forgotten Lead »
- 72. Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500 ECG anormal… aVR « Forgotten Lead » ST+ en aVR (≠ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations Un autre exemple avec ST+ isolé en aVR…
- 74. ① Un ECG « C’est pas cher… …et ça peut rapporter gros » • Répéter à chaque modification clinique • Tant que la douleur est présente !!! • C’est un processus dynamique • Cinétique ECG > Cinétique de Troponine • Prix ≈ 20 cts / tracé (Troponine THS = 4,50 € HT)
- 75. ② Un ECG « Ça se regarde de près… …et ça se compare » • A un ECG normal/tracé antérieur • Petites anomalies de grande valeur • Ischémie Grade 1 : onde T • Ischémie Grade 2 : segment ST • Ischémie Grade 3 : QRS
- 76. ③ Un seul ECG peut faire le diagnostic… … Tout comme une seule dérivation ! • Sous-ST persistant ou transitoire ≥ 0,5 mm • Sus-ST significatif non persistant • Sus-ST non significatif • Anomalie de l’onde T • Décalage de ST significatif dans une seule dérivation • Pseudo normalisation du ST ou onde T inversée • Apparition isolée d’ondes Q
- 77. ④ ECG équivalents de SCA ST+… …Pensez à l’impact thérapeutique ! • Sus-décalages non significatifs diffus = risque de choc ! • Sous-décalages ST diffus / Ondes T<0 dans le précordium • (V1) V2 à V3-V4 = penser aux dérivations postérieures ! • Penser aux « Syndromes de l’IVA » • Complexes de De Winter • Syndrome de Wellens • Penser à aVR pour ne plus jamais l’oublier ! • Atteinte du tronc commun ou tri-tronculaire • Pas de P2Y12 avant angioplastie !