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Massage 
sino-­‐caro=dien 
• Le massage sino-carotidien (MSC) est une technique simple de stimulation vagale nodo-frénatrice 
(« manoeuvre vagale »), particulièrement utile chez le sujet âgé pour le diagnostic de 
syncope vagale réflexe par hypersensibilité du sinus carotidien [7,8,9]. Il est recommandé en 
première intention, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situations 
à risque, sans suspicion de cardiopathie, d’hypotension orthostatique ou de maladie neurologique 
» (10). Le MSC est réalisé dans un premier temps sur un patient couché, avec enregistrement du 
coeur et mesure de la pression artérielle en continu. S’il est négatif ou douteux, il sera réalisé à 
nouveau dans un centre d’exploration cardiovasculaire, en position couchée puis debout sur une 
table de « tilt test ». 
• Il faut palper à deux doigts une carotide sous-mandibulaire (près de laquelle passe le nerf 
pneumogastrique) et exercer une pression pendant 7 à 10 secondes. Ce massage doit être 
pratiqué successivement d’un coté puis de l’autre, dans un premier temps sur un sujet couché, au 
repos. « Le diagnostic d’hyperréflexivité du sinus carotidien est certain si une syncope ou une 
lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une 
asystolie dépassant trois secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou 
plus. 
• Une réponse positive permet d’établir le diagnostic de « syncope vagale réflexe » en l’absence de 
tout autre diagnostic » (classe 1) (10). Cette syncope neurocardiogénique est due à la 
conjonction de l'inhibition du système sympathique et de la stimulation excessive du système 
vagal. Elle survient surtout chez le sujet âgé (l’homme en particulier) souffrant d'athérosclérose. 
Elle est différente de la syncope vagale pure (réactionnelle, sujets jeunes). Le recours au 
stimulateur cardiaque (pacemaker) est souvent nécessaire si les pertes de connaissance sont 
fréquentes et invalidantes. 
Taboulet P. ECG du vieux : anormal ou ininterprétable ? Mythes et réalités sur le patient âgé en médecine d'urgence

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Troubles du rythme et pièges chez sujet âgé deauville jnuc3 2014

  • 1. Troubles du rythme Pièges chez le sujet âgé Dr Pierre Taboulet – GH Saint-Louis-Lariboisière Urgences, Cardiologie 75010 Paris, France pierre.taboulet@sls.aphp.fr JNUC3 – Deauville 5 décembre 2014
  • 3. Les pièges Un ECG n’inscrit que 10 secondes de la vie d’un Homme Les extrasystoles auriculaires Les bradycardies Repolarisations dangereuses Pacemaker
  • 4. Comment atténuer ces artéfacts de tremblement sénile ? Homme 77 ans Nv6b11
  • 5. Dériva=ons de LUND Homme 77 ans Nv6b11bis Trägårdh-Johansson E et al. J Electrocardiol. 2011;44(2):109-14 Trochanter Tête humérale
  • 6. Extrasystoles auriculaires bloquées Rythme irrégulier : y a-t-il un bloc ? dans le NAV (pseudo bloc) F 68, accident vasculaire cérébral As1a17 ESA dans l’onde T ESA bien visible 20 20 36
  • 7. Extrasystoles auriculaires bigéminées QRS larges : y a-t-il des ESV ? F 73, palpitations (avec aberration ventriculaire) As2a13 ESA + aberra=on Phénomène d’Ashmann : le cycle long précédant favorise le bloc intraventriculaire
  • 8. 8 Dysfonction sinusale Cette bradycardie est-elle appropriée? (bradycardie inappropriée = anomalie automatisme sinusal) 8 Tc1a15bis P. Taboulet H 90 ans, insuffisance cardiaque FC 50/mn
  • 9. Intérêt du massage sino-carotidien ? H 78 ans, chute ou syncope ? Test négatif car pause < 3 sec et absence de lipothymie
  • 10. Syncope dans la rue Bilan négatif : Quel test faire ? Le The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope... European Heart Journal 2009; 30:2631–71 massage du sinus caro3dien est recommandé chez les pa=ents âgés de plus de 40 ans souffrant d’une syncope d’origine inconnue après l’évalua=on ini=ale (HAS 2008). Il convient d’éviter le massage en cas de pathologie connue (sténose) ou suspectée (souffle, antécédents d’AIT ou d’AVC) de l’artère caro=de (classe 1). La surveillance ECG et la mesure de la pression artérielle con=nue pendant le massage caro=dien sont obligatoires. Le massage caro=dien est réalisé en décubitus dorsal puis debout sur une table basculante, côté droit, puis gauche (classe 1). On recommande une durée de massage de 10 secondes au maximum. Méthode recommandée en premier inten=on, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situa=ons à risque, sans suspicion de cardiopathie ou de maladie neurologique » (HAS). « Le diagnos=c est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une pause dépassant 3 secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus (1). Une réponse posi=ve permet d’établir le diagnos=c de la cause de la syncope en l’absence de tout autre diagnos=c » (classe 1) (HAS). Cede réponse posi=ve n'est souvent obtenue (30%) qu'en posi=on debout (1).
  • 11. Cette bradycardie est-elle appropriée? 11 11 TM2a10 Dysfonction sinusale (K+ 6,1 mmol/l) FC 40/mn Ondes P “faiblardes”, diphasiques P. Taboulet
  • 12. Rythme jonctionnel (BSA II ou dysfonction sinusale) Cette bradycardie est-elle sinusale ? K2e Bloc gauche QRS jonctionnels dissociés H 85 ans, dyspnée stade III ECG de A à Z P FC 35/mn P P P P P P
  • 13. Cette bradycardie (FA) FA lente, BAV de haut degré (toxique ?) est-elle appropriée ? Femme 80 ans, anasarque, digoxine-amiodarone FC 50/mn H2a12 P. Taboulet BBD + HVD amiodarone + digoxine QRS 0,17 s BAV de Ht degré FA (absence d’onde P)
  • 14. BAV de haut degré ou Bloc III Cette bradycardie est-elle appropriée? 14 J4a9 (Rythme d’échappement et FA) Rythme d’échappement ventriculaire dissocié de la FA ECG de A à Z Fibrillation auriculaire FC 35/mn
  • 15. Maladie de Lenègre (maladie diffuse du tissu nodal) Anomalies qui prédisposent aux syncopes Femme 79 ans Tc1a17 1 2 3 4 5 1. bloc inter atrial, 2. intervalle P-R 0,28 s, 3. axe -45°, 4. BBD et 5. BSA 2ème degré
  • 16. Anomalies qui prédisposent Femme 72 ans, épisodes de FA paroxystique Tc1a21 Bloc inter atrial aux tachycardies atriales Bayés de Luna A et al. Interatrial blocks. Journal of Electrocardiology 2012 +/- +/+
  • 17. Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales F 78 malaise inexpliqué As5a19 Bloc inter atrial Hyperautomatisme atrial
  • 18. J2f1 Tachycardie atriale focale Mécanisme de cette tachycardie ? Femme 85, Alzheimer, ne se plaint de rien FC 120/mn
  • 19. Effet du massage sino-­‐caro=dien (MSC) J2f1bis Tachycardie atriale (réentrée sinusale) Task Force for the diagnosis and management of syncope (EHJ 2009) MSC « 7319 patients were analysed, neurological complications were observed in 21 (0.29%) »
  • 20. As6a58 Tachycardie atriale focale Mécanisme de cette tachycardie ? Homme 84, insuffisance cardiaque FC 130/mn
  • 21. Tako-tsubo Mécanisme de ces convulsions ? (Cardiomyopathie de stress avec intervalle Q-T long) Femme 75 ans, cancer traité, convulsions nocturnes, K 3,4 mmol/L Co3b36a FC 75/mn QT 540 ms/FC 75/mn QTc 600 ms : dangereux chez femme âgée si ≥ 500 ms
  • 22. Femme 75, convulsions nocturnes Co3b36b Torsades de pointes
  • 23. Attention à l’intervalle Q-T ! FC 64/mn Me2c6bis QT 520 ms T-U Femme 75, malaise, neuroleptique Solian® Q-TLC = QT + 0,154 (1-RR) avec RR = 60/FC = 60/65 (s) 520 + 12 ms è QTc 530 ms (idem QTc Bazett) T - U
  • 24. Pourquoi les QRS s’affinent brutalement ? FC 95/mn Homme 67 ans, insuffisant cardiaque chronique Pm2a14 EES EES Rythme électro-­‐entraîné (sonde bipolaire) puis rythme sinusal P P Hystérésis
  • 25. La s=mula=on coordonnée des deux ventricules permet de limiter l'insuffisance cardiaque xxxxxxxxxx Stimulateur cardiaque (triple sonde pour resynchronisation) provoquée par l'asynchronisme. hdp://www.learning-­‐rythmo.com/pacing/biv.php
  • 26. Dysfonctionnement PM = défaut de détection ventriculaire Stimulateur cardiaque : que dire ? Fibrilla=on auriculaire 110/mn * * * * I2b1 * Tous les complexes électro-­‐entraînés (*) surviennent précocement.
  • 27. Pièges de l’ECG chez le sujet âgé Tremblements Bradycardie inappropriée Massage SC et syncope Extrasystoles auriculaires Tachycardie atriale pseudo sinusale Intervalle QT Pacemaker Ed. Vigot-­‐Maloine
  • 28. D’autres informations complémentaires sont disponibles format livre : lexique imagé et références format web : lexique, images et quiz format audio : vidéos de cours et quiz « Taboulet et ECG » Utube
  • 29.
  • 30. Massage sino-­‐caro=dien • Le massage sino-carotidien (MSC) est une technique simple de stimulation vagale nodo-frénatrice (« manoeuvre vagale »), particulièrement utile chez le sujet âgé pour le diagnostic de syncope vagale réflexe par hypersensibilité du sinus carotidien [7,8,9]. Il est recommandé en première intention, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situations à risque, sans suspicion de cardiopathie, d’hypotension orthostatique ou de maladie neurologique » (10). Le MSC est réalisé dans un premier temps sur un patient couché, avec enregistrement du coeur et mesure de la pression artérielle en continu. S’il est négatif ou douteux, il sera réalisé à nouveau dans un centre d’exploration cardiovasculaire, en position couchée puis debout sur une table de « tilt test ». • Il faut palper à deux doigts une carotide sous-mandibulaire (près de laquelle passe le nerf pneumogastrique) et exercer une pression pendant 7 à 10 secondes. Ce massage doit être pratiqué successivement d’un coté puis de l’autre, dans un premier temps sur un sujet couché, au repos. « Le diagnostic d’hyperréflexivité du sinus carotidien est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une asystolie dépassant trois secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus. • Une réponse positive permet d’établir le diagnostic de « syncope vagale réflexe » en l’absence de tout autre diagnostic » (classe 1) (10). Cette syncope neurocardiogénique est due à la conjonction de l'inhibition du système sympathique et de la stimulation excessive du système vagal. Elle survient surtout chez le sujet âgé (l’homme en particulier) souffrant d'athérosclérose. Elle est différente de la syncope vagale pure (réactionnelle, sujets jeunes). Le recours au stimulateur cardiaque (pacemaker) est souvent nécessaire si les pertes de connaissance sont fréquentes et invalidantes. Taboulet P. ECG du vieux : anormal ou ininterprétable ? Mythes et réalités sur le patient âgé en médecine d'urgence