ECG du sujet âgé : les pièges par Pierre Taboulet, MD

1. Troubles du rythme
Pièges chez le sujet âgé
Dr Pierre Taboulet – GH Saint-Louis-Lariboisière
Urgences, Cardiologie
75010 Paris, France
pierre.taboulet@sls.aphp.fr
JNUC3 – Deauville 5 décembre 2014

2. Conflit
d‘intérêt
-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐
Expert
ECG
conseil
Lilly-­‐Daïchi

3. Les pièges
Un ECG n’inscrit que 10 secondes de la vie d’un Homme
Les extrasystoles auriculaires
Les bradycardies
Repolarisations dangereuses
Pacemaker

4. Comment atténuer ces artéfacts
de tremblement sénile ?
Homme 77 ans
Nv6b11

5. Dériva=ons
de
LUND
Homme 77 ans
Nv6b11bis
Trägårdh-Johansson E et al. J Electrocardiol. 2011;44(2):109-14
Trochanter
Tête
humérale

6. Extrasystoles auriculaires bloquées
Rythme irrégulier : y a-t-il un bloc ?
dans le NAV (pseudo bloc)
F 68, accident vasculaire cérébral
As1a17
ESA
dans
l’onde
T
ESA
bien
visible
20 20 36

7. Extrasystoles auriculaires bigéminées
QRS larges : y a-t-il des ESV ?
F 73, palpitations
(avec aberration ventriculaire)
As2a13
ESA
+
aberra=on
Phénomène d’Ashmann : le cycle long précédant favorise le bloc intraventriculaire

8. 8
Dysfonction sinusale
Cette bradycardie est-elle appropriée?
(bradycardie inappropriée = anomalie automatisme sinusal)
8
Tc1a15bis
P. Taboulet
H 90 ans, insuffisance cardiaque
FC 50/mn

9. Intérêt du massage sino-carotidien ?
H 78 ans, chute ou syncope ?
Test négatif car pause < 3 sec et absence de lipothymie

10. Syncope dans la rue
Bilan négatif : Quel test faire ?
Le
The
Task
Force
for
the
Diagnosis
and
Management
of
Syncope...
European
Heart
Journal
2009;
30:2631–71
massage
du
sinus
caro3dien
est
recommandé
chez
les
pa=ents
âgés
de
plus
de
40
ans
souffrant
d’une
syncope
d’origine
inconnue
après
l’évalua=on
ini=ale
(HAS
2008).
Il
convient
d’éviter
le
massage
en
cas
de
pathologie
connue
(sténose)
ou
suspectée
(souffle,
antécédents
d’AIT
ou
d’AVC)
de
l’artère
caro=de
(classe
1).
La
surveillance
ECG
et
la
mesure
de
la
pression
artérielle
con=nue
pendant
le
massage
caro=dien
sont
obligatoires.
Le
massage
caro=dien
est
réalisé
en
décubitus
dorsal
puis
debout
sur
une
table
basculante,
côté
droit,
puis
gauche
(classe
1).
On
recommande
une
durée
de
massage
de
10
secondes
au
maximum.
Méthode
recommandée
en
premier
inten=on,
chez
les
sujets
âgés
«
en
présence
de
syncopes
récidivantes
ou
de
situa=ons
à
risque,
sans
suspicion
de
cardiopathie
ou
de
maladie
neurologique
»
(HAS).
«
Le
diagnos=c
est
certain
si
une
syncope
ou
une
lipothymie
est
reproduite
pendant
ou
immédiatement
après
le
massage
en
présence
d’une
pause
dépassant
3
secondes
et/ou
une
chute
de
la
pression
systolique
de
50
mm
Hg
ou
plus
(1).
Une
réponse
posi=ve
permet
d’établir
le
diagnos=c
de
la
cause
de
la
syncope
en
l’absence
de
tout
autre
diagnos=c
»
(classe
1)
(HAS).
Cede
réponse
posi=ve
n'est
souvent
obtenue
(30%)
qu'en
posi=on
debout
(1).

11. Cette bradycardie est-elle appropriée?
11
11
TM2a10
Dysfonction sinusale
(K+ 6,1 mmol/l)
FC 40/mn
Ondes P “faiblardes”, diphasiques
P. Taboulet

12. Rythme jonctionnel
(BSA II ou dysfonction sinusale)
Cette bradycardie est-elle sinusale ?
K2e
Bloc gauche
QRS jonctionnels dissociés
H 85 ans, dyspnée stade III
ECG de A à Z
P
FC
35/mn
P
P
P
P
P
P

13. Cette bradycardie (FA)
FA lente, BAV de haut degré (toxique ?)
est-elle appropriée ?
Femme 80 ans, anasarque, digoxine-amiodarone
FC 50/mn
H2a12
P. Taboulet
BBD +
HVD
amiodarone + digoxine
QRS 0,17 s
BAV de Ht degré
FA (absence d’onde P)

14. BAV de haut degré ou Bloc III
Cette bradycardie est-elle appropriée?
14
J4a9
(Rythme d’échappement et FA)
Rythme d’échappement ventriculaire dissocié de la FA
ECG de A à Z
Fibrillation auriculaire
FC 35/mn

15. Maladie de Lenègre
(maladie diffuse du tissu nodal)
Anomalies qui prédisposent
aux syncopes
Femme 79 ans
Tc1a17
1
2
3
4
5
1. bloc inter atrial, 2. intervalle P-R 0,28 s, 3. axe -45°, 4. BBD et 5. BSA 2ème degré

16. Anomalies qui prédisposent
Femme 72 ans, épisodes de FA paroxystique
Tc1a21
Bloc inter atrial
aux tachycardies atriales
Bayés de Luna A et al. Interatrial blocks. Journal of Electrocardiology 2012
+/- +/+

17. Anomalies qui prédisposent
aux tachycardies atriales
F 78 malaise inexpliqué
As5a19
Bloc inter atrial
Hyperautomatisme atrial

18. J2f1
Tachycardie atriale focale
Mécanisme de cette tachycardie ?
Femme 85, Alzheimer, ne se plaint de rien
FC 120/mn

19. Effet
du
massage
sino-­‐caro=dien
(MSC)
J2f1bis
Tachycardie atriale (réentrée sinusale)
Task Force for the diagnosis and management of syncope (EHJ 2009)
MSC « 7319 patients were analysed, neurological complications were observed in 21 (0.29%) »

20. As6a58
Tachycardie atriale focale
Mécanisme de cette tachycardie ?
Homme 84, insuffisance cardiaque
FC 130/mn

21. Tako-tsubo
Mécanisme de ces convulsions ?
(Cardiomyopathie de stress avec intervalle Q-T long)
Femme 75 ans, cancer traité, convulsions nocturnes, K 3,4 mmol/L
Co3b36a
FC 75/mn
QT 540 ms/FC 75/mn
QTc 600 ms : dangereux chez femme âgée si ≥ 500 ms

22. Femme 75, convulsions nocturnes
Co3b36b
Torsades de pointes

23. Attention à l’intervalle Q-T !
FC 64/mn
Me2c6bis
QT 520 ms
T-U
Femme 75, malaise, neuroleptique Solian®
Q-TLC = QT + 0,154 (1-RR)
avec RR = 60/FC = 60/65 (s)
520 + 12 ms è QTc 530 ms (idem QTc Bazett)
T - U

24. Pourquoi
les
QRS
s’affinent
brutalement
?
FC 95/mn
Homme 67 ans, insuffisant cardiaque chronique
Pm2a14
EES
EES
Rythme
électro-­‐entraîné
(sonde
bipolaire)
puis
rythme
sinusal
P
P
Hystérésis

25. La
s=mula=on
coordonnée
des
deux
ventricules
permet
de
limiter
l'insuffisance
cardiaque
xxxxxxxxxx
Stimulateur cardiaque
(triple sonde pour resynchronisation)
provoquée
par
l'asynchronisme.
hdp://www.learning-­‐rythmo.com/pacing/biv.php

26. Dysfonctionnement PM
= défaut de détection ventriculaire
Stimulateur cardiaque : que dire ?
Fibrilla=on
auriculaire
110/mn
* *
*
*
I2b1
*
Tous
les
complexes
électro-­‐entraînés
(*)
surviennent
précocement.

27. Pièges de l’ECG chez le sujet âgé
Tremblements
Bradycardie inappropriée
Massage SC et syncope
Extrasystoles auriculaires
Tachycardie atriale pseudo sinusale
Intervalle QT
Pacemaker
Ed.
Vigot-­‐Maloine

28. D’autres informations complémentaires
sont disponibles
format livre : lexique imagé et références
format web : lexique, images et quiz
format audio : vidéos de cours et quiz
« Taboulet et ECG » Utube

30. Massage
sino-­‐caro=dien
• Le massage sino-carotidien (MSC) est une technique simple de stimulation vagale nodo-frénatrice
(« manoeuvre vagale »), particulièrement utile chez le sujet âgé pour le diagnostic de
syncope vagale réflexe par hypersensibilité du sinus carotidien [7,8,9]. Il est recommandé en
première intention, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situations
à risque, sans suspicion de cardiopathie, d’hypotension orthostatique ou de maladie neurologique
» (10). Le MSC est réalisé dans un premier temps sur un patient couché, avec enregistrement du
coeur et mesure de la pression artérielle en continu. S’il est négatif ou douteux, il sera réalisé à
nouveau dans un centre d’exploration cardiovasculaire, en position couchée puis debout sur une
table de « tilt test ».
• Il faut palper à deux doigts une carotide sous-mandibulaire (près de laquelle passe le nerf
pneumogastrique) et exercer une pression pendant 7 à 10 secondes. Ce massage doit être
pratiqué successivement d’un coté puis de l’autre, dans un premier temps sur un sujet couché, au
repos. « Le diagnostic d’hyperréflexivité du sinus carotidien est certain si une syncope ou une
lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une
asystolie dépassant trois secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou
plus.
• Une réponse positive permet d’établir le diagnostic de « syncope vagale réflexe » en l’absence de
tout autre diagnostic » (classe 1) (10). Cette syncope neurocardiogénique est due à la
conjonction de l'inhibition du système sympathique et de la stimulation excessive du système
vagal. Elle survient surtout chez le sujet âgé (l’homme en particulier) souffrant d'athérosclérose.
Elle est différente de la syncope vagale pure (réactionnelle, sujets jeunes). Le recours au
stimulateur cardiaque (pacemaker) est souvent nécessaire si les pertes de connaissance sont
fréquentes et invalidantes.
Taboulet P. ECG du vieux : anormal ou ininterprétable ? Mythes et réalités sur le patient âgé en médecine d'urgence