Ce document traite des anomalies du segment ST sur un ECG et leur interprétation clinique, soulignant l'importance de divers paramètres pour évaluer un infarctus ou d'autres pathologies cardiaques. Il aborde les critères de diagnostic, l'identification des déviations ST+, ainsi que des variations normales et des conditions non-ischémiques pouvant affecter le tracé ECG. Le texte examine également des cas cliniques spécifiques, mettant en évidence l'importance d'une évaluation approfondie des patients présentant des symptômes cardiaques.

1. Association des médecins privés d’Eloued
Dr Mahmoudi.F
Formation accélérée
En ECG
2 ème SESSION
FuturSanteCardio

2. Segment qui commence à la fin du
complexe QRS et se termine au début de
l’onde T. Ce segment décrit le début de la
repolarisation des ventricules
IDM?
ANGOR?
SCA ?
PEUT ETRE ..!
URGENCE ?
JE THROMBOLYSE ?
JE SURVEILLE ?

3. On mesure une éventuelle
déviation du segment ST au
niveau du point J

4. sus
J
sous
J
DECALAGE ST

5. sus

6. Généralités
Déviation du segment ST au-dessus de la ligne
de base. L’amplitude de la déviation se
mesure à la fin du QRS (au point J)
Pour en déterminer l’étiologie, il faut :
-connaître le terrain (sexe, âge, sport, ethnie…) et les
circonstances cliniques,
-préciser le rythme, la fréquence cardiaque et la conduction
AV
- définir le territoire électrique concerné (concordant ou
diffus)

7. - préciser
l’amplitude du sus-décalage (mV
ou mm), sa courbe (concave ou non
concave), sa proportionnalité avec l’onde
R et/ou l’onde S et rechercher une onde
J afin d’envisager une variante normale de
repolarisation

8. -rechercher un S1Q3 et/ou un axe droit
afin d’envisager une embolie pulmonaire
- étudier la relation
entre dépolarisation et repolarisation
afin d’envisager un trouble secondaire de
la repolarisation :une anomalie de rythme
(rythme électro-entrainé ou rythme
infranodal), une anomalie de conduction (bloc
de branche gauche, faisceau accessoire) ou une
hypertrophie ventriculaire expliquent de
nombreux ST+,

9. -rechercher l’existence éventuelle
d’un miroir ou d’ondes Q afin
d’envisager une étiologie ischémique
(infarctus, anévrysme)
-ou l’existence d’anomalies de l’onde
T et/ou de l’intervalle Q-T afin
d’envisager une étiologie non
ischémique en rapport avec une
anomalie primitive de l’électrogénèse
(syndrome de Brugada).

10. - parfois multiplier les tracés et les comparer
avec des ECG antérieurs afin d’en préciser le
caractère ancien, stable et/ou dynamique des
anomalies.
enfin
proposer
une
hypothèse
« électrocardiographique » qu’il faut confronter
avec la clinique

12. Une élévation persistante
du segment ST(ST+)
associée à une histoire
clinique compatible doit
évoquer en priorité
un infarctus avec susdécalage de ST.

13. Certaines caractéristiques peuvent
renforcer cette hypothèse. Il s’agit
d’un ST+ :
- ample (au max. une onde de
Pardee)
- d’aspect non concave
- visible dans un territoire coronaire
- accompagné d’un miroir
- associé à des ondes T évoquant une
ischémie sous-endocardique ou une
ischémie sous épicardique et/ou
des ondes Q de nécrose
- dynamique dans le temps
- insensible au test à la trinitrine

17. TERRITOIRES …
Lat haut: D1 aVL
INF: D2 D3
aVF
ASA:
V1V2V3V4
Lat bas:
V5 V6

21. SCA ST+
ECG

22. définition académique
L’amplitude du segment ST en faveur
d’un infarctus avec élévation de ST a été
récemment redéfinie : « nouveau susdécalage de ST au niveau du point J dans
au moins deux dérivations contiguës ou
adjacentes : ≥ 0,2 mV chez l’homme et
≥ 0,15 mV chez la femme en V2-V3 ou ≥
0,1 mV dans les autres dérivations »

23. Mais !
Cette définition académique
manque de sensibilité car il existe
d’authentiques infarctus ST+ avec
une élévation plus modeste du ST
(ex. < 1 mV) ou une élévation >
1 mV dans une seule dérivation,
en particulier quand les QRS sont
bas voltés. Cela s’observe
principalement dans le territoire
électrique inférieur, latéralhaut,basal ou ventriculaire droit.
De plus, ce critère manque de
spécificité

26. Les étiologies non ischémiques d’un sus-décalage de ST sont les plus fréquentes
Les variantes normales de la repolarisation sont par ordre de
fréquence :
-la repolarisation de type masculine (ST+ max. 3 mm en V2,
transition précoce…) ou la repolarisation de type féminine,
-la repolarisation précoce (ST+ en hamac max. 4 mm en V3-V4,
crochetage du point J, transition précoce…)
- l’inversion bénigne de l’onde T (ST+ maximum en V3-V5 avec
inversion de T et QRS très voltés, QT normal à court…).

27. Les anomalies électrophysiologiques sont par
ordre de fréquence :
- le bloc de branche gauche (ST+ concave et
discordant en V1-V3…),
- les rythmes électro-entrainés (ST+ concave et
discordant, spikes…),
- les rythmes infranodaux (ST+ discordant avec
QRS larges et bizarres…)
- l’hyperkaliémie (ST+ court, ondes T géantes,
QRS en lames de sabre…),
- certaines intoxications à stabilisants de
membrane,
- le syndrome de Brugada (ST+ en dôme ou en
selle en V1-V3…),
- l’hémorragie cérébrale (ST+ avec prolongation
du QT, T amples, larges, positives et parfois
ondes U proéminentes).

28. Certaines maladies aiguës ou chroniques:
- l’hypertrophie VG (ST+ concave en regard d’ondes S
amples en précordiales droites, avec ST- descendant
convexe en regard d’ondes R élargies et amples en
précordiales gauches…).
- la péricardite aiguë (ST+ concave de façon diffuse
avec sous-décalage de PQ descendant…). Une
myocardite peut mimer parfaitement un infarctus
lorsqu’elle est limitée à un seul territoire coronaire et
engendre des ondes Q profondes.
- l’embolie pulmonaire massive lorsqu’elle entraîne une
souffrance aiguë du ventricule droit (ST+ en V1-V2(V3)
et/ou en territoire inférieur…).
- citons, les ST+ transitoires après choc électrique ou
injection d’adrénaline.

39. ..?!!!

40. ..?!!!

42. BBG récent

48. Selon l’importance de l’ischémie,
l’infarctus peut être non transmural
(couche sous-endocardique) ou
transmural (couches sousendocardique et épicardique).
--> En cas d’infarctus non transmural,
l’ischémie est incomplète et les signes
ECG se limitent à des modifications du
segment ST et/ou de l’onde T

49. Expression électrique habituelle d’un infarctus non
transmural dans les premières heures. Ces infarctus sont
devenus les plus fréquents. Leur pronostic à court terme
est meilleur que celui d’un infarctus avec élévation de
ST, mais moins bon à long terme car ils témoignent
d’une atteinte plus diffuse du réseau coronaire
Le premier critère est un nouveau sous-décalage du
segment ST horizontal ou descendant au niveau
du point J dans au moins deux dérivations contiguës
ou adjacentes et ≥ 0,05 mV (0,5 mm).
Ce critère manque de sensibilité en V2-V3 où tout sousdécalage < 0,05 mV est suspect. Il manque aussi de spécificité
car s’observe fréquemment au cours d’un syndrome
coronarien aigu sans nécrose, mais également dans diverses
pathologies

50. sous-décalage du segment ST

52. Equivalent ST+
Cinq entités ECG, méritent d’être appelées
équivalents-ST+ en raison de leur pronostic
défavorable :
(a) un sous-décalage isolé de ST de V1 à V3(V4),
(b) un bloc de branche gauche avec perte de la
discordance appropriée,
(c) un complexe ST/T de de Winter,
(d) un sous-décalage de ST > 1 mm étendu aux
dérivations antérieures avec ST+ en VR ou V1
(e) un sus-décalage de ST atypique (ex. < 1 mm
ou ≤ 1 dérivation ou transitoire) mais fortement
évocateur

62. • Sur l’ECG, on observe une onde T
ample, positive, pointue et symétrique en
regard du territoire concerné. L’aspect
évocateur est une onde T, à base élargie,
d’amplitude supérieure aux 2/3 de l’onde R
dans plusieurs dérivations contiguës d’un
territoire coronaire.

74. Une femme 65ans diabétique II ,fait un ECG
lors d’un examen de routine..
Que montre l’ECG?
Que faire ?

76. • Un homme 79 ans consulte au PU pour
vomissements et nausées …depuis 02 jours

78. • un grand fumeur 58ans consulte au PU pour
une difficulté respiratoire …

80. • Un homme 82 ans consulte son médecin
pour des palpitations avec discret OMI…

82. Une femme 52 ans diabétique II, opérée du
cœur ( RVM 2002) sous Sintrom , digoxine..
Consulte pour une dyspnée aigue
Pale ++ TA 90/50

84. • Un asthmatique fumeur 48 ans vous consulte
pour une toux rebelle avec sensation
d’étouffement et brulure retro-sternale …

86. • Un coronarien 69 ans
• 2 stents sur l’IVA ( 02 ans )
• Consulte pour douleur médio-thoracique …

88. • Diabétique 66 ans fumeur consulte pour une
constriction rétro-sternale depuis 7 h…

90. • Femme 67 ans ramenée au PU pour une crise
de sub-OAP….

92. • Homme 80 ans
• Pontage Ao-Co 2008
• Douleur thoracique

95. • Homme 63 ans sans atcd
• Douleur thoracique à l’effort qui s’est
exacerbée la nuit …

97. • Homme 71 ans consulte pour asthénie et
lipothymies…

99. Extrasystole ventriculaire
• Activité ventriculaire prématurée, originaire
du myocarde ventriculaire en aval du tronc
du faisceau de His. L’influx dépolarise
le muscle ventriculaire de proche en proche
et remonte par voie rétrograde vers le nœud
AV, via le faisceau de His. Il peut y rester
bloqué ou gagner les oreillettes.

102. • Sur l’ECG, on observe un QRS prématuré,
constamment élargi, différent des QRS en
rythme sinusal. La repolarisation est toujours
altérée avec un segment ST opposé au sens
de la déflexion principale du QRS
(discordance appropriée)

103. • Occasionnellement, ils seront suivis d’ondes P
inversées visibles ou perdues dans la
repolarisation si les oreillettes sont activées
par conduction rétrograde. Si la conduction
rétrograde ne survient pas, il y aura en
général une pause compensatrice totale
avant le battement normal suivant

104. couplage
• Le degré de prématurité d'une extrasystole
s'exprime par son temps de couplage avec le
complexe qui la précède : c'est l'intervalle
séparant le début du complexe sinusal du
début de l'extrasystole (intervalle R - R' pour
une extrasystole ventriculaire)

105. • Les battements ectopiques ventriculaires
peuvent survenir en même temps que l’onde
T du battement précédent. Lors de
l’installation d’un infarctus du myocarde aigu,
de telles « R sur T » peuvent déclencher des
arythmies
ventriculaires

109. • Les extrasystoles ventriculaires peuvent être
fréquentes. Quand un battement
ectopique suit chaque battement normal, on
parle de « bigéminisme »

110. Les extrasystoles ventriculaires peuvent être
inoffensives, en particulier quand le cœur est de
structure normale, mais peuvent aussi s’associer
à des arythmies plus aléatoires, spécialement en
présence d’une cardiopathie préexistante.
L’évaluation du risque, chez un patient
présentant des extrasystoles ventriculaires
prendra par conséquent en compte une
éventuelle cardiopathie sous jacente, ce qui
inclut au besoin une échocardiographie, une
épreuve d’effort, et un enregistrement
ambulatoire de l’ECG.

119. A suivre …
Les rythmes d’échappement
• Les rythmes d’échappement sont une sorte
de « bouée de sauvetage » permettant de
maintenir des battements cardiaques si le
mécanisme normal qui délivre l’influx fait
défaut ou est bloqué. Ils peuvent aussi
apparaître durant des épisodes de bradycardie
sinusale sévère.