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Formation à la lecture de
 l’électrocardiogramme

  Docteur Vincent Probst
Conduction normale
       Nœud sinusal



   Nœud auriculo-         OD
     ventriculaire              OG


Faisceau de His


                        VD      VG
Technique d’enregistrement

• Patient allongé au repos
• Peau bien propre et dégraissée
• Enregistrement sur du papier millimétré
  déroulant à vitesse constante (25mm/s)
• 1 carreau= 0,04s
• 10mm=1mV
Positionnement des électrodes
• 1 électrode sur chaque membre
• V1= 4ème espace intercostal droit au bord du sternum
• V2 = 4ème espace intercostal droit au bord du sternum
• V3= mi distance V2-V4
• V4= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme
  EICG et la ligne médio-claviculaire
• V5= intersection de la même ligne horizontale avec la ligne
  axillaire antérieure
• V6= intersection de la même ligne horizontale avec la ligne
  axillaire moyenne
Positionnement des électrodes supplémentaires

• V7=intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme
  EICG et la ligne axillaire postérieure
• V8= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme
  EICG et la verticale passant passant par la pointe de l’omoplate
• V9= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme
  EICG et le bord gauche du rachis
• V4R=intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme
  EICD et la ligne médio-claviculaire D
• V3R=à droite du sternum à mi-distance entre V1 et V4R
• VE=sous la xiphoïde côté gauche
Position des Electrodes Précordiales
             Vue de face
Position des Electrodes Précordiales
Propagation de l’influx électrique


                            R
                P      Q
                                     T
                                S
Les accidents électriques
• Onde P (<0.12s en DII)
   – Liée à la dépolarisation des oreillettes
   – Petite amplitude, arrondie, parfois diphasique
• Intervalle P-Q ou PR (<0.12 à 0.21s)
   – Segment qui sépare l’onde P du début du QRS
   – mesure du PR depuis le début de P jusqu’au début du QRS
• Complexe QRS (0.8 à 0.12s)
   – Lié à la dépolarisation des ventricules
   – Onde Q
      • Faible amplitude (<1/3 des QRS) et durée brèves (<0,04s)
   – Onde R
      • La première onde positive
      • Quand il y a 2 ondes positives la deuxième est appelée R’
   – Onde S
      • Onde négative qui fait suite à onde R
Les accidents électriques
• Point J
   – Point de jonction entre QRS et la ligne iso-électrique
• Segment ST
   – Correspond au début de la repolarisation ventriculaire
   – Habituellement iso-électrique
• Onde T
   – Témoin de la repolarisation ventriculaire
   – Dirigée dans le même sens que le QRS
   – Forme asymétrique avec une pente ascendante faible et une
     pente descendante plus rapide
• Onde U
   – Onde positive de faible amplitude qui débute à la fin de T
Les différents accidents
Axe électrique du cœur
• Amplitude et la direction moyenne des différentes
  forces électromotrices
• Calcul en utilisant les dérivations périphériques
• Axe perpendiculaire à la dérivation qui a un aspect iso-
  diphasique
• Parallèle à la dérivation qui a la plus grande amplitude
• Axe de P 20° à 80°
• Axe QRS normal de –30° à +90°
• L’axe est gauche entre0° et –30°, l’axe est droit entre
  +60° et +90°
• Au delà de –30°=déviation axiale gauche
• Au delà de +110°=déviation axiale droite
Dérivations standard (bipolaires)
Dérivations unipolaires des membres.
Triaxe de Bayle
Principe de calcul de l’axe électrique
Déviation axiale droite
Déviation axiale gauche
Evolution des complexes QRS
Calcul de la fréquence cardiaque
Hypertrophie auriculaire
Hypertrophie auriculaire droite
Hypertrophie auriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire

• Déviation axiale gauche
• Grande amplitude des QRS Sokolov SV1+RV5>35mm
Hypertrophie ventriculaire gauche systolique




 L’amplitude des QRS est grande, la durée du QRS est
 allongée, et les ondes T sont négatives en latéral
 (divergence de l’axe de QRS et de T supérieure à 90°)
Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique




Les QRS ont une grande amplitude, mais ne sont pas élargis,
l’axe n’est pas hypergauche, et les ondes T en latérales restent
positives
Hypertrophie ventriculaire gauche systolique
Hypertrophie ventriculaire droite
• Déviation de l’axe électrique à droite
• Augmentation amplitude de R en V1
• Augmentation amplitude de S en V6
Infarctus du myocarde

•   Sus-décalage horizontal ou concave vers le haut
•   image en miroir +++
•   Onde T négative
•   Onde T symétrique
•   S'installe après quelques heures, voire quelques jours
•   présent dans au moins 2 dérivations consécutives,
    correspondant à un territoire du myocarde
Territoire du myocarde

•   V1-V3: Antéro-septale
•   V2-V5: Antéro-apicale
•   V4-V6: Latérale
•   DI-VL: Latérale haute
•   DII-DIII-VF: Inférieure
Evolution des signes ECG de l’IDM
Infarctus inférieur
Infarctus antérieur
Angine de poitrine
• Le sous-décalage de ST horizontal ou
  descendant, supérieur à 1 mm,
• Onde T pointue, symétrique, positive
• Dans un térritoire cardiaque
Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré

• Toutes les ondes P sont suivies par un QRS
• Allongement du PR>0.21s
BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE du
             deuxième degré
type 1 avec période de luciani Wenckebach
• Allongement progressif du PR
• Onde P bloquée
• Recommence avec un PR normal
BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE de type 2
                2/1

 • Pas d’allongement progressif du PR
 • Une onde P sur 2 n’est pas transmisse aux
   ventricules
BAV du troisième degré complet
• Aucune onde P n’est transmise aux ventricules
• Le rythme auriculaire et ventriculaire sont dissociés
• La fréquence ventriculaire dépend du rythme
  d’échappement ventriculaire
Bloc de branche droit
•   A droite en V1                             •   A gauche en V6
     – déflexion positive, l'onde R,                – 1ère déflexion positive, l'onde R,
        correspondant à la dépolarisation du           correspondant à la dépolarisation du
        ventricule gauche                              ventricule gauche
     – 2nde déflexion positive, l'onde R',          – déflexion négative creuse, prolongée,
        correspondant à la dépolarisation              l'onde S, correspondant au retard
        retardée du ventricule droit                   droit
     – l'aspect RSR' en V1
                                                      V6                            V1
Bloc de branche gauche

•   A droite onde R (positive) fine suivie d'une onde S (négative) creuse,
    prolongée
•   A gauche (en V6), on enregistre un complexe QRS d'aspect RSR', l'onde R'
    étant la 2nde déflexion positive, correspondant au retard de dépolarisation du
    ventricule gauche                                              V1
                       V1                         V6
Hémibloc
• Antérieur ou postérieur
• Correspondent à une rotation de l’axe électrique
  du coeur
Hémiblocs
• Hémibloc antérieur gauche          • Hémibloc postérieur gauche
   – Complexes QRS normaux,             – Complexes QRS normaux,
     taille entre 0.10 et 0.12 sec        taille entre 0.10 et 0.12 sec
   – Axe du complexe QRS dévié à        – Axe du complexe QRS dévié à
     gauche (ÂQRS au-delà de -            droite (ÂQRS au-delà de
     30°)                                 +110°)
   – Onde Q marquée en DI et S          – Onde S marquée en DI et Q
     marquée en DIII                      marquée en DIII


       DI               DIII
Les troubles du rythme auriculaire

• Extrasystoles auriculaires
  – Onde P survenant de façon prématuré conduite ou
    non vers les ventricules
• Fibrillation auriculaire
• Flutter auriculaire
Fibrillation auriculaire
• Le rythme sinusal est remplacé par de multiples foyers
  autonomes
• les rythmes se superposent et atteignent le centre nodal de façon
  anarchique
• La réponse ventriculaire est donc irrégulière
• La ligne de base est remplacée par des ondulations irrégulières
Flutter auriculaire
•   Mouvement circulaire de dépolarisation antihoraire autour de l'orifice des veines
    caves
•   L'activité auriculaire s'inscrit sous forme d'ondes F en "dents de scie" dont la
    fréquence est de 300/mn
•   Bien visibles en D II D III VF, avec une négativité prédominante
•   Les complexes QRS se répartissent de façon régulière selon des sous- multiples de
    300 : 150, 100, 75/mn



         .
Extrasystoles ventriculaires
• Complexe QRS d’origine ventriculaire survenant
  précocément
• Morphologie du QRS différent des complexes
  normaux
• Repos compensateur qui fait suite à l’ESV
Extra systoles ventriculaires
Tachycardie ventriculaire
Tachycardie ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
PM double chambres
Défaut de stimulation
Représentation schématique d'une
     réentrée dans un système de fibres
        anatomiquement dissociées.
               (à gauche) et parallèles (à droite).

  En haut, réentrée limitée à une extrasystole. En bas, réentrée
  entretenue par un "mouvement circulaire" (à gauche) ou une
dissociation longitudinale (à droite). La zone hachurée représente
    la portion de la fibre déprimée qui est à l'origine d'un bloc
                           unidirectionnel.
Déclenchement d'une crise classique de
     tachycardie réciproque nodale.
En rythme sinusal (à gauche), le faisceau de His et le ventricule
sont dépolarisés par la voie rapide. Une extrasystole auriculaire
précoce (au centre) se bloque dans la voie rapide et se transmet
   au ventricule par la voie lente après un saut de conduction
 (allongement brusque de P'R). La tachycardie se déclenche (à
 droite) lorsque la voie rapide peut être dépolarisée à rebours;
                 l'onde P' est située dans le QRS
Extrasystole auriculaire
Syndrome de Wolf-Parkinson-White
            Type A




    Delta positif en V1(partie post du VG)
Syndrome de Wolf-Parkinson-White
            Type B




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  • 1. Formation à la lecture de l’électrocardiogramme Docteur Vincent Probst
  • 2. Conduction normale Nœud sinusal Nœud auriculo- OD ventriculaire OG Faisceau de His VD VG
  • 3. Technique d’enregistrement • Patient allongé au repos • Peau bien propre et dégraissée • Enregistrement sur du papier millimétré déroulant à vitesse constante (25mm/s) • 1 carreau= 0,04s • 10mm=1mV
  • 4. Positionnement des électrodes • 1 électrode sur chaque membre • V1= 4ème espace intercostal droit au bord du sternum • V2 = 4ème espace intercostal droit au bord du sternum • V3= mi distance V2-V4 • V4= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et la ligne médio-claviculaire • V5= intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire antérieure • V6= intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire moyenne
  • 5. Positionnement des électrodes supplémentaires • V7=intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et la ligne axillaire postérieure • V8= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et la verticale passant passant par la pointe de l’omoplate • V9= intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICG et le bord gauche du rachis • V4R=intersection de la ligne horizontale passant par le 5eme EICD et la ligne médio-claviculaire D • V3R=à droite du sternum à mi-distance entre V1 et V4R • VE=sous la xiphoïde côté gauche
  • 6. Position des Electrodes Précordiales Vue de face
  • 7. Position des Electrodes Précordiales
  • 8. Propagation de l’influx électrique R P Q T S
  • 9. Les accidents électriques • Onde P (<0.12s en DII) – Liée à la dépolarisation des oreillettes – Petite amplitude, arrondie, parfois diphasique • Intervalle P-Q ou PR (<0.12 à 0.21s) – Segment qui sépare l’onde P du début du QRS – mesure du PR depuis le début de P jusqu’au début du QRS • Complexe QRS (0.8 à 0.12s) – Lié à la dépolarisation des ventricules – Onde Q • Faible amplitude (<1/3 des QRS) et durée brèves (<0,04s) – Onde R • La première onde positive • Quand il y a 2 ondes positives la deuxième est appelée R’ – Onde S • Onde négative qui fait suite à onde R
  • 10. Les accidents électriques • Point J – Point de jonction entre QRS et la ligne iso-électrique • Segment ST – Correspond au début de la repolarisation ventriculaire – Habituellement iso-électrique • Onde T – Témoin de la repolarisation ventriculaire – Dirigée dans le même sens que le QRS – Forme asymétrique avec une pente ascendante faible et une pente descendante plus rapide • Onde U – Onde positive de faible amplitude qui débute à la fin de T
  • 12. Axe électrique du cœur • Amplitude et la direction moyenne des différentes forces électromotrices • Calcul en utilisant les dérivations périphériques • Axe perpendiculaire à la dérivation qui a un aspect iso- diphasique • Parallèle à la dérivation qui a la plus grande amplitude • Axe de P 20° à 80° • Axe QRS normal de –30° à +90° • L’axe est gauche entre0° et –30°, l’axe est droit entre +60° et +90° • Au delà de –30°=déviation axiale gauche • Au delà de +110°=déviation axiale droite
  • 16. Principe de calcul de l’axe électrique
  • 20. Calcul de la fréquence cardiaque
  • 24. Hypertrophie ventriculaire • Déviation axiale gauche • Grande amplitude des QRS Sokolov SV1+RV5>35mm
  • 25. Hypertrophie ventriculaire gauche systolique L’amplitude des QRS est grande, la durée du QRS est allongée, et les ondes T sont négatives en latéral (divergence de l’axe de QRS et de T supérieure à 90°)
  • 26. Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique Les QRS ont une grande amplitude, mais ne sont pas élargis, l’axe n’est pas hypergauche, et les ondes T en latérales restent positives
  • 28. Hypertrophie ventriculaire droite • Déviation de l’axe électrique à droite • Augmentation amplitude de R en V1 • Augmentation amplitude de S en V6
  • 29. Infarctus du myocarde • Sus-décalage horizontal ou concave vers le haut • image en miroir +++ • Onde T négative • Onde T symétrique • S'installe après quelques heures, voire quelques jours • présent dans au moins 2 dérivations consécutives, correspondant à un territoire du myocarde
  • 30. Territoire du myocarde • V1-V3: Antéro-septale • V2-V5: Antéro-apicale • V4-V6: Latérale • DI-VL: Latérale haute • DII-DIII-VF: Inférieure
  • 31. Evolution des signes ECG de l’IDM
  • 34. Angine de poitrine • Le sous-décalage de ST horizontal ou descendant, supérieur à 1 mm, • Onde T pointue, symétrique, positive • Dans un térritoire cardiaque
  • 35. Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré • Toutes les ondes P sont suivies par un QRS • Allongement du PR>0.21s
  • 36. BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE du deuxième degré type 1 avec période de luciani Wenckebach • Allongement progressif du PR • Onde P bloquée • Recommence avec un PR normal
  • 37. BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE de type 2 2/1 • Pas d’allongement progressif du PR • Une onde P sur 2 n’est pas transmisse aux ventricules
  • 38. BAV du troisième degré complet • Aucune onde P n’est transmise aux ventricules • Le rythme auriculaire et ventriculaire sont dissociés • La fréquence ventriculaire dépend du rythme d’échappement ventriculaire
  • 39. Bloc de branche droit • A droite en V1 • A gauche en V6 – déflexion positive, l'onde R, – 1ère déflexion positive, l'onde R, correspondant à la dépolarisation du correspondant à la dépolarisation du ventricule gauche ventricule gauche – 2nde déflexion positive, l'onde R', – déflexion négative creuse, prolongée, correspondant à la dépolarisation l'onde S, correspondant au retard retardée du ventricule droit droit – l'aspect RSR' en V1 V6 V1
  • 40. Bloc de branche gauche • A droite onde R (positive) fine suivie d'une onde S (négative) creuse, prolongée • A gauche (en V6), on enregistre un complexe QRS d'aspect RSR', l'onde R' étant la 2nde déflexion positive, correspondant au retard de dépolarisation du ventricule gauche V1 V1 V6
  • 41. Hémibloc • Antérieur ou postérieur • Correspondent à une rotation de l’axe électrique du coeur
  • 42. Hémiblocs • Hémibloc antérieur gauche • Hémibloc postérieur gauche – Complexes QRS normaux, – Complexes QRS normaux, taille entre 0.10 et 0.12 sec taille entre 0.10 et 0.12 sec – Axe du complexe QRS dévié à – Axe du complexe QRS dévié à gauche (ÂQRS au-delà de - droite (ÂQRS au-delà de 30°) +110°) – Onde Q marquée en DI et S – Onde S marquée en DI et Q marquée en DIII marquée en DIII DI DIII
  • 43. Les troubles du rythme auriculaire • Extrasystoles auriculaires – Onde P survenant de façon prématuré conduite ou non vers les ventricules • Fibrillation auriculaire • Flutter auriculaire
  • 44. Fibrillation auriculaire • Le rythme sinusal est remplacé par de multiples foyers autonomes • les rythmes se superposent et atteignent le centre nodal de façon anarchique • La réponse ventriculaire est donc irrégulière • La ligne de base est remplacée par des ondulations irrégulières
  • 45. Flutter auriculaire • Mouvement circulaire de dépolarisation antihoraire autour de l'orifice des veines caves • L'activité auriculaire s'inscrit sous forme d'ondes F en "dents de scie" dont la fréquence est de 300/mn • Bien visibles en D II D III VF, avec une négativité prédominante • Les complexes QRS se répartissent de façon régulière selon des sous- multiples de 300 : 150, 100, 75/mn .
  • 46. Extrasystoles ventriculaires • Complexe QRS d’origine ventriculaire survenant précocément • Morphologie du QRS différent des complexes normaux • Repos compensateur qui fait suite à l’ESV
  • 53. Représentation schématique d'une réentrée dans un système de fibres anatomiquement dissociées. (à gauche) et parallèles (à droite). En haut, réentrée limitée à une extrasystole. En bas, réentrée entretenue par un "mouvement circulaire" (à gauche) ou une dissociation longitudinale (à droite). La zone hachurée représente la portion de la fibre déprimée qui est à l'origine d'un bloc unidirectionnel.
  • 54. Déclenchement d'une crise classique de tachycardie réciproque nodale. En rythme sinusal (à gauche), le faisceau de His et le ventricule sont dépolarisés par la voie rapide. Une extrasystole auriculaire précoce (au centre) se bloque dans la voie rapide et se transmet au ventricule par la voie lente après un saut de conduction (allongement brusque de P'R). La tachycardie se déclenche (à droite) lorsque la voie rapide peut être dépolarisée à rebours; l'onde P' est située dans le QRS
  • 56. Syndrome de Wolf-Parkinson-White Type A Delta positif en V1(partie post du VG)
  • 57. Syndrome de Wolf-Parkinson-White Type B Delta négatif en V1-V2 (partie ant et sup du VD)