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MISE AU POINT
CLASSIFICATIONS DES
SCLERODERMIES SYSTEMIQUES
M.KHERROUBI-S.BOUIBA
CCSSSM/Ain Turck/2°RM
1
→Les critères de classification de la sclérodermie systémique ont évolué
au cours de trois dernières décennies, permettant une classification de plus
en plus précoce.
→ À la fin des années 2000, le groupe européen de recherche sur les
sclérodermies (groupe EUSTAR) a validé les notions de sclérodermies très
précoces et précoces.
→ Le phénomène de Raynaud, la présence d’anticorps antinucléaires ou de
doigts boudinés sont des « drapeaux rouges ».
→ Au stade de sclérodermie très précoce, une atteinte cardiaque,
pulmonaire ou digestive peut déjà être présente et doit donc être
systématiquement recherchée.
POINTS ESSENTIELS
M. Michaud et al. / La Revue de médecine interne 40 (2019) 517–5222
La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie rare, complexe et
chronique.
Son évolution est potentiellement grave, et cette affection s’accompagne
souvent d’une morbidité considérable et d’une mortalité accrue.
Son pronostic dépend de l’atteinte viscérale, notamment de la présence
d’une pneumopathie infiltrative diffuse, d’une hypertension artérielle
pulmonaire, d’une atteinte cardiaque primitive et de la survenue d’une crise
rénale sclérodermique.
Le diagnostic de la maladie à un stade très précoce et
précoce est crucial .
INTRODUCTION
Clin Exp Rheumatol 2022; 40: 1911-1920.
3
 La classification des sclérodermies est difficile mais indispensable
car elle permet de décrire les différentes formes cliniques et d’estimer leur
pronostic.
 L’ hétérogénéité clinique + la complexité des variations des
différentes atteintes viscérales tout au long de l’évolution de la
sclerodermie rendent délicates le choix des critères à la fois diagnostique et
d’évaluation.
 Les critères actuellement utilisés pour le diagnostic sont des critères
de classification, peu fiables en cas de maladie débutante, rendant
nécessaire le développement de nouveaux outils afin d’améliorer le
diagnostic précoce de cette maladie.
INTRODUCTION
4

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Infos sur quelques maladies pulmonaires

 1964. CREST Winterbauer
 1969. Classification de Barnett selon l’extension
cutanée.
 1980. American College of Rheumatology
 1988. Leroy et al. Formes cutanées diffuses/cutanées
limitées
 2001. Leroy and Medsger. ScS limitée/cutanée limitée.
 2013. van den Hoogen F et al. ACR/EULAR criteria
5
Classification des sclérodermies
Classification en formes limitées et diffuses par
Leroy et al en 1988
Sclérodermie systémique cutanée diffuse
(40%)
• Sujet jeune
• Syndrome de Raynaud ayant débuté moins
d’un an avant le début des signes cutanés
(sclérose ou oedème)
• Atteinte sclérodermique acrale et proximale
• Crissements tendineux
• Atteinte précoce et significative des
viscères : Pneumopathie interstitielle,
insuffisance rénale oligurique, atteinte
gastro- intestinale diffuse, atteinte
myocardique
• Absence d’anticorps anticentromère
• Capillaroscopie: dilatations et destructions
capillaires
• Anticorps antitopo-isomérase I (30 % des
patients).
Sclérodermie systémique cutanée limitée
• Syndrome de Raynaud depuis des années
• Atteinte cutanée acrale: limitée aux
extrémités (mains, pieds, avant- bras) et à
la face, ou absente (forme limitée sine
scléroderma)
• Atteinte tardive de la vascularisation
pulmonaire (HTAP), avec ou sans
pneumopathie interstitielle, calcinoses
cutanées, télangiectasies.
• Incidence élevée d’anticorps anti
centromères (70-80 % des patients)
• Capillaroscopie: dilatations capillaires le
plus souvent sans zones désertes
LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA et
al. Scleroderma (systemic sclerosis). Classification, subsets, and
pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15: 202-5. 6
Critères diagnostiques de LeRoy et Medsger (2001)
LeRoy EC, Medsger TA Jr. J. Rheumatol. 2001;28:1573–1576. 7
Critères diagnostiques de sclérodermies limitées
proposés par LeRoy et al.2001
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Rheumatology (ACR)1980
797 patients (distinguer au sein des connectivites les patients ScS)
Critère majeur
-Sclérodermie cutanée proximale*
Critères mineurs
-Sclérodactylie
-Cicatrice déprimée d’un doigt ou perte de substance de la partie distale de la pulpe
digitale
-Fibrose pulmonaire des bases
Le diagnostic de ScS peut être porté si le patient a 1 critère majeur ou 2 critères
mineurs.
*sclérose cutanée remontant vers la racine des membres au-delà des articulations
métacarpo- et/ou métatarsophalangiennes
Spécificité de 98 %.
Subcommittee for scleroderma criteria of the american rheumatism
association diagnostic and therapeutic criteria committee. Preliminary criteria
for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum.
1980; 23: 581-90. 9
Critères de classification EULAR/ACR 2013
de la sclérodermie systémique
Classification Criteria for Systemic Sclerosis: Preliminary Results. Janet E. Pope et al.ACR 2012, Washington, 9-14/11/2012
Items Score
Épaississement de la peau des doigts des 2
mains s’étendant au delà des MCP
Épaississement de la peau des doigts Sclérodactylie
Doigts boudinés
9
4
2
Lésions de l’extrémité des doigts Cicatrices pulpaires
déprimées
Ulcérations digitales
3
2
Télangiectasies 2
Capillaires unguéaux anormaux 2
HTAP et/ou atteinte pulmonaire interstitielle 2
Syndrome de Raynaud 3
Autoanticorps spécifiques de la SSc Ac anti-centromères
Ac anti-topoisomérase I
Ac anti-RNA polymérase III
3
van den Hoogen. Arthritis Rheum 2013
Score total = somme du score maximal de chaque catégorie
Diagnostic de sclérodermie systémique si score total = 9
Sensibilité diagnostique de 91 %, spécificité de 92 %
10
Concept de sclérodermie très précoce et
précoce
Phénomène de Raynaud
Etudes sur les sclérodermies très précoce et
précoce ( Koenig/VEDOSS)
11
 les études de cohorte ont montré qu’un traitement à un stade précoce
améliore le pronostic de cette maladie.
 Il est donc important d’avoir des critères de classification sensibles
pour la sclérodermie systémique, afin d’avoir une « fenêtre d’opportunité »
pour l’instauration d’un traitement avant le stade de fibrose .
 Le groupe européen EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research
Group) a engagé le projet VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic
Sclerosis) pour le diagnostic très précoce des sclérodermies systémiques et a
ensuite défini la notion de sclérodermie précoce (early systemic sclerosis)
pour les patients ne remplissant pas les critères ACR/EULAR de 2013
12

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Critères desclérodermies trèsprécoceetprécoce.
Sclérodermie très
précoce
Présence, chez un patient présentant un phénomène de Raynaud des
doigts boudinés et/ou des anticorps antinucléaires .
- d’anomalies capillarocopiques à type de paysage sclérodermique
et/ou d’anticorps spécifique (anti-Scl70 ou anti-centromère)
Sclérodermie précoce Sclérodermie très précoce et au moins une atteinte viscérale .Parmi :
 Atteinte œsophagienne (reflux clinique ou hypotonie du sphincter
inférieur de l’œsophage sans trouble de la mobilité du corps de
l’œsophage)
 Diminution de la DLCO sans HTAP ni pneumopathie interstitielle
 Dysfonction cardiaque diastolique (en l’absence d’hypertension
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 Ulcération digitale ou cicatrice, télangiectasie, calcinose, arthrite
Sans définir les critères EULAR/ACR de sclérodermie
systémique (score < 9)
-Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Czirják L, Tyndall A, Müller-Ladner U, Denton C, et al. The challenge of early systemic sclerosis for the EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) community. It is
time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy. Ann Rheum Dis 2009;68:1377–80.
-Valentini G, Cuomo G, Abignano G, Petrillo A, Vettori S, Capasso A, et al. Early systemic sclerosis: assessment of clinical and pre-clinical organ involvement in patients with different disease
features. Rheumatology 2011;50:317–23.
-Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller C, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from
EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 2011;70:476–81. 13
Le premier signe clinique de la
sclérodermie est habituellement
le phénomène Raynaud
Les caractéristiques d’un phénomène de
Raynaud devant faire suspecter une
connectivite sous-jacente sont:
 un âge de survenue tardif.
 une survenue récente (moins de 2 ans).
 l’atteinte des pouces.
 la persistance en dehors de la période
hivernale.
 la présence de signes extra-cutanés ou
d’autres signes cutanés associés (calcinose,
ulcération, etc).
Phase syncopale
Phase asphyxique
Phase érythermalgique
14
Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka
O,et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a
report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann
Rheum Dis2007;66:754–63
PAYSAGE SCLERODERMIQUE
L’étude rétrospective PRINCE a retrouvé :
 la raréfaction capillaire (densité capillaire <
7/mm dans l’étude PRINCE, 8/mm dans d’autres
études),
 la présence de mégacapillaires
 la présence de microhémorragies
Paysagesclérodermique(mirede1mmdelongueur):
stadeprécoce(a)avecpeudemégacapillaireset
absencedediminution importante deladensité
capillaire;
stadeactif(b)avecnombreuxmégacapillaireset
hémorragies;
stadetardif(c)avecdensitécapillaire très
diminuéeetdésorganisationarchitecturale.
15
 Le délai moyen entre l’apparition du phénomène de Raynaud et la
survenue du premier symptôme de la maladie est de:(*)
- 4,8 ans pour les sclérodermies systémiques limitées
- 1,9 ans pour les sclérodermies systémiques diffuses
 la moitié des atteintes d’organe survient dans les deux ans qui suivent
l’apparition du phénomène de Raynaud(*)
Ceci confirme que le diagnostic très précoce doit se situer autour de la
période de l’apparition du phénomène de Raynaud.
 Les Facteurs prédictifs d’évolution vers la sclérodermie systémique en cas
de phénomène de Raynaud sont(**)
- la présence des auto anticorps spécifiques et des anomalies
capillaroscopiques typiques de la sclérodermie systémique
LE PHÉNOMÈNE RAYNAUD
16
(*) Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O,et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in
systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis2007;66:754–63.
(**) Jaeger VK, Wirz EG, Allanore Y, Rossbach P, Riemekasten G, Hachulla E,et al. Incidences and Risk Factors of Organ Manifestations in the Early
Course of Systemic Sclerosis: A Longitudinal EUSTAR Study. PLoS ONE 2016;11(10):e0163894.
Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G, et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent
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proposed criteria for
early systemic sclerosis.
Arthritis
Rheum2008;58:3902–12.
Sclérodermie
très précoce
- Doigts boudinés
- Anomalie capillaroscopique
- Présence d’anticorps
antinucléaires
- Présence d’anticorps spécifique
- Anticorps spécifique ou anomalie
capillaroscopique
- Anticorps spécifique et anomalie
capillaroscopique
1.89
4.5
5.67
4.7
20
60
Valentini et al
Arthritis Care Res
2014:66;1520-7
Sclérodermie très
précoce
- Anticorps spécifique et anomalie
capillaroscopique
3.13
Trapiella
Martinez et al
Ann Rheum Dis
2010:69:2018-21
Sclérodermie
précoce
- Anticorps spécifique et anomalie
capillaroscopique
- Atteinte digestive
18.46
17
Valentini et al
Arthritis Res Ther
2012:14;R188
Sclérodermie
précoce
- Capillaroscopie : zones
avasculaires
4.39
17
Auto-anticorps et capillaroscopie anormale =
Facteurs prédictifs indépendants de l'évolution du Ph Raynaud vers
ScS
Association d’auto-anticorps spécifique ET d’anomalies capillaroscopiques
=
RISQUE
x 60 d’évolution vers une ScS
x 5 pour la capillaroscopie seule
x 8 pour les auto-anticorps seuls
Les patients qui avaient à la fois une capillaroscopie anormale et un
auto anticorps spécifique avaient une probabilité de 79,5 % d’évoluer
vers une sclérodermie
18
?
AAN +
Doigts boudinés AAN +
Paysage
sclérodermique
Capillaro normale
Anticorps spécifiques –
OU anticorps spécifique
+
Médiane
4,5 ans
Koenig M. Arthritis Rheum 2008;58:3902-12.
47%
3,4%
ACR 1980+
Evolution systématique vers une sclérodermie ?
À la fin du suivi, 54 % des patients du premier groupe
(76/140) ont développé une sclérodermie systémique
contre 1,8 % (8/446) des patients du second groupe.
19
20
la présence d’anomalies capillaroscopiques et/ou d’autoanticorps
spécifiques sont bien les éléments majeurs permettant la reconnaissance
précoce des patients sclérodermiques.

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Valentini Arthritis Care Res 2014;66:1520-7
Trapiella-Martinez L. Autoimmun Rev 2017;796-802
Camargo CZ. Int J Rheumatol Dis 2019.
21
22
VEDOSS:
Etude Européenne Observationnelle Longitudinale et
Muticentrique
Raynaud + ANA+ (>800)
Raynaud + ANA- (>200)
years
2 5
1 4
3
2010 2013
Suivi Extension du suivi à 15 ans
ACR/ EULAR
2013
1115 Patients
Critères d’inclusion:
Patient avec Raynaud
Age > 18 ans
Critères d’exclusion:Critères
ACR 1980 + ou patients avec
syndrome de chevauchement
3 examens annuels consécutifs
non réalisés
1° analyse
42 centres
analyse
finale
VEDOSS: Etude observationnelle longitudinale
multicentrique
23
1.115 patients recrutés,
380 exclus car ils remplissaient les critères ACR 1980 ou 2013 à l’inclusion
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735 patients dans la cohorte
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0 % à 1 an
4.6% à 3 ans
4.6% à 5 ans
25
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Paysage sclerodermiques sur la capillaroscopie
Ou
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Diagnostic Alternatif
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Evolution vers la sclérodermie systémique?
27
9 % des patients ayant une
sclérodermie très précoce et 28 %
des patients ayant un sclérodermie
précoce ont évolué vers une
sclérodermie systémique à 4 ans
Ac Spécifiques + Doigts boudinés
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VPP : 94,1%
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28

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Hesselstrand R, Scheja A, Shen GQ, Wiik A, Akesson A. The association of antinuclear antibodies with organ involvement and survival in
systemic sclerosis. Rheumatology. 2003;42(4):534–40.
Meyer O, Fertig N, Lucas M, Somogyi N, Medsger T. Disease subsets, antinuclear antibody profile, and clinical features in 127 French
and
247 US adult patients with systemic sclerosis. J Rheumatol. 2007;34(1):104–9.
van den Hoogen FH, Spronk PE, Boerbooms AM, et al. Long-term follow-up of 46 patients with anti-(U1)snRNP antibodies. Br J
Rheumatol.
1994;33(12):1117–20.
 10% des patients présentant un phenomene de Raynaud évoluent vers
une Scs
30
31
la ScS sine scleroderma ?
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À retenir
Parce que :
 Un risque de décès 3,5 fois plus élevé que les sujets sains du même
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 Moins bon pronostic / Le pronostic est d’autant plus péjoratif que le
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viscérales : atteinte interstitielle pulmonaire, digestive , rénale ou cardiaque.
Il faut donc:
 Diagnostiquer une sclérodermie à un stade très précoce est crucial
pour permettre un bilan exhaustif et une thérapeutique adaptée et efficace
puisque les différentes études nous ont montré que l’atteinte d’organe est
potentiellement déjà présente et conditionne ainsi le pronostic.
 Capillaroscope et bilan immunologique
33
34
35
Un diagnostic précoce de la sclérodermie systémique (SSc) peut permettre
d’instaurer un traitement pouvant ralentir la progression de la maladie.
Cependant, le manque de critères diagnostiques et de « prédicteurs » valides
limite considérablement l'évaluation des patients et l'utilisation de médicaments
potentiellement efficaces dans la phase la plus précoce de la SSc.
La ScS précoce peut être suspectée sur la base du phénomène de Raynaud, des
doigts boudinés , des auto-anticorps et du paysage sclerodermique par la
capillaroscopie.
En pratique,
l'objectif est de disposer de critères pour le diagnostic de la ScS
très précoce.
Les critères proposés sont évidemment provisoires et doivent être
validés.
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  • 1. MISE AU POINT CLASSIFICATIONS DES SCLERODERMIES SYSTEMIQUES M.KHERROUBI-S.BOUIBA CCSSSM/Ain Turck/2°RM 1
  • 2. →Les critères de classification de la sclérodermie systémique ont évolué au cours de trois dernières décennies, permettant une classification de plus en plus précoce. → À la fin des années 2000, le groupe européen de recherche sur les sclérodermies (groupe EUSTAR) a validé les notions de sclérodermies très précoces et précoces. → Le phénomène de Raynaud, la présence d’anticorps antinucléaires ou de doigts boudinés sont des « drapeaux rouges ». → Au stade de sclérodermie très précoce, une atteinte cardiaque, pulmonaire ou digestive peut déjà être présente et doit donc être systématiquement recherchée. POINTS ESSENTIELS M. Michaud et al. / La Revue de médecine interne 40 (2019) 517–5222
  • 3. La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie rare, complexe et chronique. Son évolution est potentiellement grave, et cette affection s’accompagne souvent d’une morbidité considérable et d’une mortalité accrue. Son pronostic dépend de l’atteinte viscérale, notamment de la présence d’une pneumopathie infiltrative diffuse, d’une hypertension artérielle pulmonaire, d’une atteinte cardiaque primitive et de la survenue d’une crise rénale sclérodermique. Le diagnostic de la maladie à un stade très précoce et précoce est crucial . INTRODUCTION Clin Exp Rheumatol 2022; 40: 1911-1920. 3
  • 4.  La classification des sclérodermies est difficile mais indispensable car elle permet de décrire les différentes formes cliniques et d’estimer leur pronostic.  L’ hétérogénéité clinique + la complexité des variations des différentes atteintes viscérales tout au long de l’évolution de la sclerodermie rendent délicates le choix des critères à la fois diagnostique et d’évaluation.  Les critères actuellement utilisés pour le diagnostic sont des critères de classification, peu fiables en cas de maladie débutante, rendant nécessaire le développement de nouveaux outils afin d’améliorer le diagnostic précoce de cette maladie. INTRODUCTION 4
  • 5.  1964. CREST Winterbauer  1969. Classification de Barnett selon l’extension cutanée.  1980. American College of Rheumatology  1988. Leroy et al. Formes cutanées diffuses/cutanées limitées  2001. Leroy and Medsger. ScS limitée/cutanée limitée.  2013. van den Hoogen F et al. ACR/EULAR criteria 5 Classification des sclérodermies
  • 6. Classification en formes limitées et diffuses par Leroy et al en 1988 Sclérodermie systémique cutanée diffuse (40%) • Sujet jeune • Syndrome de Raynaud ayant débuté moins d’un an avant le début des signes cutanés (sclérose ou oedème) • Atteinte sclérodermique acrale et proximale • Crissements tendineux • Atteinte précoce et significative des viscères : Pneumopathie interstitielle, insuffisance rénale oligurique, atteinte gastro- intestinale diffuse, atteinte myocardique • Absence d’anticorps anticentromère • Capillaroscopie: dilatations et destructions capillaires • Anticorps antitopo-isomérase I (30 % des patients). Sclérodermie systémique cutanée limitée • Syndrome de Raynaud depuis des années • Atteinte cutanée acrale: limitée aux extrémités (mains, pieds, avant- bras) et à la face, ou absente (forme limitée sine scléroderma) • Atteinte tardive de la vascularisation pulmonaire (HTAP), avec ou sans pneumopathie interstitielle, calcinoses cutanées, télangiectasies. • Incidence élevée d’anticorps anti centromères (70-80 % des patients) • Capillaroscopie: dilatations capillaires le plus souvent sans zones désertes LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA et al. Scleroderma (systemic sclerosis). Classification, subsets, and pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15: 202-5. 6
  • 7. Critères diagnostiques de LeRoy et Medsger (2001) LeRoy EC, Medsger TA Jr. J. Rheumatol. 2001;28:1573–1576. 7
  • 8. Critères diagnostiques de sclérodermies limitées proposés par LeRoy et al.2001 8
  • 9. Critères de classification de l’American Collège of Rheumatology (ACR)1980 797 patients (distinguer au sein des connectivites les patients ScS) Critère majeur -Sclérodermie cutanée proximale* Critères mineurs -Sclérodactylie -Cicatrice déprimée d’un doigt ou perte de substance de la partie distale de la pulpe digitale -Fibrose pulmonaire des bases Le diagnostic de ScS peut être porté si le patient a 1 critère majeur ou 2 critères mineurs. *sclérose cutanée remontant vers la racine des membres au-delà des articulations métacarpo- et/ou métatarsophalangiennes Spécificité de 98 %. Subcommittee for scleroderma criteria of the american rheumatism association diagnostic and therapeutic criteria committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 1980; 23: 581-90. 9
  • 10. Critères de classification EULAR/ACR 2013 de la sclérodermie systémique Classification Criteria for Systemic Sclerosis: Preliminary Results. Janet E. Pope et al.ACR 2012, Washington, 9-14/11/2012 Items Score Épaississement de la peau des doigts des 2 mains s’étendant au delà des MCP Épaississement de la peau des doigts Sclérodactylie Doigts boudinés 9 4 2 Lésions de l’extrémité des doigts Cicatrices pulpaires déprimées Ulcérations digitales 3 2 Télangiectasies 2 Capillaires unguéaux anormaux 2 HTAP et/ou atteinte pulmonaire interstitielle 2 Syndrome de Raynaud 3 Autoanticorps spécifiques de la SSc Ac anti-centromères Ac anti-topoisomérase I Ac anti-RNA polymérase III 3 van den Hoogen. Arthritis Rheum 2013 Score total = somme du score maximal de chaque catégorie Diagnostic de sclérodermie systémique si score total = 9 Sensibilité diagnostique de 91 %, spécificité de 92 % 10
  • 11. Concept de sclérodermie très précoce et précoce Phénomène de Raynaud Etudes sur les sclérodermies très précoce et précoce ( Koenig/VEDOSS) 11
  • 12.  les études de cohorte ont montré qu’un traitement à un stade précoce améliore le pronostic de cette maladie.  Il est donc important d’avoir des critères de classification sensibles pour la sclérodermie systémique, afin d’avoir une « fenêtre d’opportunité » pour l’instauration d’un traitement avant le stade de fibrose .  Le groupe européen EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research Group) a engagé le projet VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) pour le diagnostic très précoce des sclérodermies systémiques et a ensuite défini la notion de sclérodermie précoce (early systemic sclerosis) pour les patients ne remplissant pas les critères ACR/EULAR de 2013 12
  • 13. Critères desclérodermies trèsprécoceetprécoce. Sclérodermie très précoce Présence, chez un patient présentant un phénomène de Raynaud des doigts boudinés et/ou des anticorps antinucléaires . - d’anomalies capillarocopiques à type de paysage sclérodermique et/ou d’anticorps spécifique (anti-Scl70 ou anti-centromère) Sclérodermie précoce Sclérodermie très précoce et au moins une atteinte viscérale .Parmi :  Atteinte œsophagienne (reflux clinique ou hypotonie du sphincter inférieur de l’œsophage sans trouble de la mobilité du corps de l’œsophage)  Diminution de la DLCO sans HTAP ni pneumopathie interstitielle  Dysfonction cardiaque diastolique (en l’absence d’hypertension artérielle), Cardiopathie ischémique ou atteinte liée à l’âge).  Ulcération digitale ou cicatrice, télangiectasie, calcinose, arthrite Sans définir les critères EULAR/ACR de sclérodermie systémique (score < 9) -Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Czirják L, Tyndall A, Müller-Ladner U, Denton C, et al. The challenge of early systemic sclerosis for the EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) community. It is time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy. Ann Rheum Dis 2009;68:1377–80. -Valentini G, Cuomo G, Abignano G, Petrillo A, Vettori S, Capasso A, et al. Early systemic sclerosis: assessment of clinical and pre-clinical organ involvement in patients with different disease features. Rheumatology 2011;50:317–23. -Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller C, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 2011;70:476–81. 13
  • 14. Le premier signe clinique de la sclérodermie est habituellement le phénomène Raynaud Les caractéristiques d’un phénomène de Raynaud devant faire suspecter une connectivite sous-jacente sont:  un âge de survenue tardif.  une survenue récente (moins de 2 ans).  l’atteinte des pouces.  la persistance en dehors de la période hivernale.  la présence de signes extra-cutanés ou d’autres signes cutanés associés (calcinose, ulcération, etc). Phase syncopale Phase asphyxique Phase érythermalgique 14 Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O,et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis2007;66:754–63
  • 15. PAYSAGE SCLERODERMIQUE L’étude rétrospective PRINCE a retrouvé :  la raréfaction capillaire (densité capillaire < 7/mm dans l’étude PRINCE, 8/mm dans d’autres études),  la présence de mégacapillaires  la présence de microhémorragies Paysagesclérodermique(mirede1mmdelongueur): stadeprécoce(a)avecpeudemégacapillaireset absencedediminution importante deladensité capillaire; stadeactif(b)avecnombreuxmégacapillaireset hémorragies; stadetardif(c)avecdensitécapillaire très diminuéeetdésorganisationarchitecturale. 15
  • 16.  Le délai moyen entre l’apparition du phénomène de Raynaud et la survenue du premier symptôme de la maladie est de:(*) - 4,8 ans pour les sclérodermies systémiques limitées - 1,9 ans pour les sclérodermies systémiques diffuses  la moitié des atteintes d’organe survient dans les deux ans qui suivent l’apparition du phénomène de Raynaud(*) Ceci confirme que le diagnostic très précoce doit se situer autour de la période de l’apparition du phénomène de Raynaud.  Les Facteurs prédictifs d’évolution vers la sclérodermie systémique en cas de phénomène de Raynaud sont(**) - la présence des auto anticorps spécifiques et des anomalies capillaroscopiques typiques de la sclérodermie systémique LE PHÉNOMÈNE RAYNAUD 16 (*) Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O,et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis2007;66:754–63. (**) Jaeger VK, Wirz EG, Allanore Y, Rossbach P, Riemekasten G, Hachulla E,et al. Incidences and Risk Factors of Organ Manifestations in the Early Course of Systemic Sclerosis: A Longitudinal EUSTAR Study. PLoS ONE 2016;11(10):e0163894. Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G, et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic sclerosis: a twenty year prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2008;58:3902–12.
  • 17. Facteurs associés au risque d’évolution vers une sclérodermie systémique. Études Population Caractéristiques Risque relatif d’evolution vers une SS Koenig et al a twenty year Prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum2008;58:3902–12. Sclérodermie très précoce - Doigts boudinés - Anomalie capillaroscopique - Présence d’anticorps antinucléaires - Présence d’anticorps spécifique - Anticorps spécifique ou anomalie capillaroscopique - Anticorps spécifique et anomalie capillaroscopique 1.89 4.5 5.67 4.7 20 60 Valentini et al Arthritis Care Res 2014:66;1520-7 Sclérodermie très précoce - Anticorps spécifique et anomalie capillaroscopique 3.13 Trapiella Martinez et al Ann Rheum Dis 2010:69:2018-21 Sclérodermie précoce - Anticorps spécifique et anomalie capillaroscopique - Atteinte digestive 18.46 17 Valentini et al Arthritis Res Ther 2012:14;R188 Sclérodermie précoce - Capillaroscopie : zones avasculaires 4.39 17
  • 18. Auto-anticorps et capillaroscopie anormale = Facteurs prédictifs indépendants de l'évolution du Ph Raynaud vers ScS Association d’auto-anticorps spécifique ET d’anomalies capillaroscopiques = RISQUE x 60 d’évolution vers une ScS x 5 pour la capillaroscopie seule x 8 pour les auto-anticorps seuls Les patients qui avaient à la fois une capillaroscopie anormale et un auto anticorps spécifique avaient une probabilité de 79,5 % d’évoluer vers une sclérodermie 18
  • 19. ? AAN + Doigts boudinés AAN + Paysage sclérodermique Capillaro normale Anticorps spécifiques – OU anticorps spécifique + Médiane 4,5 ans Koenig M. Arthritis Rheum 2008;58:3902-12. 47% 3,4% ACR 1980+ Evolution systématique vers une sclérodermie ? À la fin du suivi, 54 % des patients du premier groupe (76/140) ont développé une sclérodermie systémique contre 1,8 % (8/446) des patients du second groupe. 19
  • 20. 20 la présence d’anomalies capillaroscopiques et/ou d’autoanticorps spécifiques sont bien les éléments majeurs permettant la reconnaissance précoce des patients sclérodermiques.
  • 21. Evolution systématique vers une sclérodermie ACR/EULAR 2013 +? Sclérodermie très Précoce/Précose Cohorte RESCLE n = 36+111 suivi ? 3-10 ans Cohorte Valentini n= 60 suivi 3 ans Cohorte brésilienne n=44 suivi 3ans 6-35% 3-5ans Valentini Arthritis Care Res 2014;66:1520-7 Trapiella-Martinez L. Autoimmun Rev 2017;796-802 Camargo CZ. Int J Rheumatol Dis 2019. 21
  • 22. 22 VEDOSS: Etude Européenne Observationnelle Longitudinale et Muticentrique
  • 23. Raynaud + ANA+ (>800) Raynaud + ANA- (>200) years 2 5 1 4 3 2010 2013 Suivi Extension du suivi à 15 ans ACR/ EULAR 2013 1115 Patients Critères d’inclusion: Patient avec Raynaud Age > 18 ans Critères d’exclusion:Critères ACR 1980 + ou patients avec syndrome de chevauchement 3 examens annuels consécutifs non réalisés 1° analyse 42 centres analyse finale VEDOSS: Etude observationnelle longitudinale multicentrique 23
  • 24. 1.115 patients recrutés, 380 exclus car ils remplissaient les critères ACR 1980 ou 2013 à l’inclusion (235) ou AAN non disponibles 735 patients dans la cohorte ● 498 VEDOSS: groupe ANA+/pRP => 401 (80,5%) avec suivi ● 237 Contrôles: groupe ANA-/pRP => 143 (60%) avec suivi => 544 analysables pour le suivi 237 498 contrôle VEDOS 24
  • 25. Cohorte VEDOSS : Critères ACR/EULAR 2013 + au cours du suivi 401 patients ANA + /RP+ 7.4% à 1 an 29.3% à 3 ans 44.1% à 5 ans 143 patients ANA- /RP+ 0 % à 1 an 4.6% à 3 ans 4.6% à 5 ans 25
  • 26. Evaluation des patients: Capillaroscopie, Autoanticorps, specifiques Paysage sclerodermiques sur la capillaroscopie Ou Presence d’anticorps specifiques (Anticentromeres;AntiScl70) Diagnostic Alternatif Non oui Sclérodermie très précoce Evaluation d’organe: Echocardiographie EFR Manometrie oesophagienne Drapeau rouge Phénomène de Raynaud Doigts boudinés Présence d’Ac Antinucléaires Avouac J, Fransen J, Walker U, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):476–81. V E D O S 26
  • 27. Evolution vers la sclérodermie systémique? 27 9 % des patients ayant une sclérodermie très précoce et 28 % des patients ayant un sclérodermie précoce ont évolué vers une sclérodermie systémique à 4 ans
  • 28. Ac Spécifiques + Doigts boudinés Ac Spécifiques + Paysage sclerodermique VPP : 94,1% VPP : 82,2% Patients PF + AAN + ¾ ACR 2013 + à 5 ans COMMENT PREDIRE L’EVOLUTION VERS LA Scs 28
  • 29. Quelle Atteinte d’organe au cours de l’evolution ? 29
  • 30. Stade précoce ou Etat pre-sclerodermique ? MCTD : Connectivite Mixte > 5 ans : 55% evoluent vers une connectivite  Anti-U1RNP : 7-21% des ScS 1/3 des MCTD évoluent vers une Scs Hesselstrand R, Scheja A, Shen GQ, Wiik A, Akesson A. The association of antinuclear antibodies with organ involvement and survival in systemic sclerosis. Rheumatology. 2003;42(4):534–40. Meyer O, Fertig N, Lucas M, Somogyi N, Medsger T. Disease subsets, antinuclear antibody profile, and clinical features in 127 French and 247 US adult patients with systemic sclerosis. J Rheumatol. 2007;34(1):104–9. van den Hoogen FH, Spronk PE, Boerbooms AM, et al. Long-term follow-up of 46 patients with anti-(U1)snRNP antibodies. Br J Rheumatol. 1994;33(12):1117–20.  10% des patients présentant un phenomene de Raynaud évoluent vers une Scs 30
  • 31. 31 la ScS sine scleroderma ?
  • 32. Phenomene de Raynaud Doigts boudines / sclerodactylie Anomalies capillaroscopiques de ScS Anticorps anti-centromeres (+) Anticorps anti-topoisomerase I (+) Avouac J, Fransen J, Walker U, et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):476–81. Ne pas hésiter devant ces manifestations !!! 32
  • 33. À retenir Parce que :  Un risque de décès 3,5 fois plus élevé que les sujets sains du même âge.  Moins bon pronostic / Le pronostic est d’autant plus péjoratif que le patient a une forme cutanée diffuse, fréquemment associée à des atteintes viscérales : atteinte interstitielle pulmonaire, digestive , rénale ou cardiaque. Il faut donc:  Diagnostiquer une sclérodermie à un stade très précoce est crucial pour permettre un bilan exhaustif et une thérapeutique adaptée et efficace puisque les différentes études nous ont montré que l’atteinte d’organe est potentiellement déjà présente et conditionne ainsi le pronostic.  Capillaroscope et bilan immunologique 33
  • 34. 34
  • 35. 35 Un diagnostic précoce de la sclérodermie systémique (SSc) peut permettre d’instaurer un traitement pouvant ralentir la progression de la maladie. Cependant, le manque de critères diagnostiques et de « prédicteurs » valides limite considérablement l'évaluation des patients et l'utilisation de médicaments potentiellement efficaces dans la phase la plus précoce de la SSc. La ScS précoce peut être suspectée sur la base du phénomène de Raynaud, des doigts boudinés , des auto-anticorps et du paysage sclerodermique par la capillaroscopie. En pratique, l'objectif est de disposer de critères pour le diagnostic de la ScS très précoce. Les critères proposés sont évidemment provisoires et doivent être validés. Au Total