Le document aborde le diagnostic de l'ascite en détaillant ses causes, les signes cliniques et les examens nécessaires pour établir un diagnostic approprié. Il met en lumière l'importance de la ponction d'ascite pour soulager le patient et pour effectuer des analyses afin de déterminer la cause sous-jacente. Les différentes indications et procédures de la laparoscopie pour un examen approfondi sont également discutées.

1. ASCITE
Conduite du diagnostic
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2. ASCITE
Conduite du diagnostic
Quelles causes ?
Ponction d’ascite : pourquoi ?
Laparoscopie : quand ?
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3. ASCITE : QUELLES CAUSES ?
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Hypertension portale
Cirrhose (75%)
Hépatite alcoolique
Thrombose des veines hépatiques,
Thrombose de la veine porte
Syndrome d’obstruction sinusoïdale
Hypertension portale non cirrhotique
Cancer (10%) Carcinomatose péritonéale
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Métastases hépatiques
Autres cancers intra-abdominaux (ovaire)
Mesotheliome
Cardiaque (3%) Insuffisance cardiaque
Péricardite constrictive
Infection Péritonite secondaire ou primitive
Tuberculose (2%)
Chlamydias
Divers Pancréatite (1%)
Hypo-albuminémie, syndrome néphrotique
Myxoedème
Rupture lymphatique ou urinaire

4. ASCITE : LA RECONNAITRE
Douleurs possibles lors de son installation
Inconfort abdominal, voire gêne respiratoire si abondante
Prise de poids et possibles oedèmes
(voire épanchement pleural, généralement à droite)
Matité déclive et mobile
Intérêt de l’échographie, si peu abondante, < 2,5 litres
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5. AUTRES SIGNES CLINIQUES
• De cirrhose ?
Erythème palmaire, angiomes stellaires, splénomégalie….
. D’insuffisance cardiaque ?
Distension jugulaire, signes d’auscultation cardiaque, oedèmes…
• De cancer ?
Masse hépatique ou abdominale, ganglion de Troisier 1) …
1) Sus-claviculaire gauche
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6. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
- Confirme l’ascite
- Dysmorphie hépatique ?
- Splénomégalie, autres signes d’HTP 1
- Masse hépatique ou intra-abdominale ?
1) HTP = Hypertension portale
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7. QUELS EXAMENS BIOLOGIQUES
- Urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire
- Bilan hépatique et TP
- NFS-plaquettes
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8. ASCITE : PONCTION 1)
Paracentèse
1)
: deux intérêts principaux
Rechercher une infection
Soulager le malade en cas d’ascite volumineuse
1) Dans la fosse iliaque gauche, plus rarement entre le pubis et l’ombilic
(hématome 1%, hémopéritoine < 0,1%, perforation intestinale < 0,1%, infection < 0,1%)
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9. ASCITE : PONCTION 2)
Une paracentèse doit être faite devant :
- une première poussée d’ascite
- en cas d’aggravation de l’ascite
- en cas d’une complication de la cirrhose
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10. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 1)
- Apparence :
. Clair et citrin (aspect habituel en cas de cirrhose)
. Hémorragique ? (traumatique ? cancer ?)
. Laiteux ? (en faveur de la présence de chylomicrons = ascite chyleuse
1
)
. Sale ? (perforation ? infection? pancréatite ?)
- Gradient albumine sérique - albumine ascitique
2
> 11 g/L => hypertension portale (HTP) ou congestion du foie
< 11 g/L => autres causes que l’HTP (cancer, pancréatite, infection…)
1) Causes variées : cirrhose, cancer, pancréatite, infection, maladie congénitale…
2) Utile surtout si le diagnostic de cirrhose n’est pas évident ou si une autre cause est suspectée
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11. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 2)
- Protides
Distinction classique entre transsudat et exsudat
Protides < 15 g/L = augmentation du risque d’ILA 1) , prophylaxie antibiotique possible
- Amylase
Amylase ascite / amylase sérique > 6 => origine pancréatique 2)
(rupture canalaire ou d’un pseudo-kyste)
- Triglycérides
Taux supérieur au taux sérique (> 2,2 mmol/L)
= ascite chyleuse 3)
- Adénosine deaminase activity
Cut-off de 36-40 UI/L : bon marqueur de tuberculose
(sensibilité 100%, spécificité 97%)
1) ILA : Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée)
2) Des taux élevés d’amylase s’observent aussi dans d’autres cas (cancer…)
3) Causes fréquentes : post-opératoire, traumatique, pancréatite, cancer, lymphome rétro-péritonéal
(mais une ascite chyleuse se voit aussi au cours de la cirrhose, jusqu’à 6% des cas)
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12. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 3)
- Polynucléaires neutrophiles
Chez tout patient admis à l’hôpital ou suspect d’ILA 1)
> 250 /mm3 = ILA (Sauf cause intra-abdominale d’infection) 2) 3)
En cas d’ILA on observe habituellement une baisse après 48 h d’antibiotiques
- Cultures bactériennes
10 ml dans des flacons pour hémoculture
au moindre doute
souvent (faussement) négatives
à faire avant la mise sous antibiotiques de façon empirique
- ADN de mycobacterium tuberculosis (PCR)
En cas de suspicion de tuberculose
Sensibilité supérieure (94%) aux cultures (50%)
- Cytologie
En cas de suspicion de carcinomatose péritonéale, sur 50 ml (voire 1000 ml si premier test (-))
Sensibilité > 80% et jusqu’à 97% si répétée sur 3 prélèvements successifs
1) ILA : Infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée)
2) Parfois < 250/mm3 mais culture (+) = bactériascite, à traiter si signes inflammation systémique ou d’infection
3) Si suspicion de péritonite bactérienne secondaire, indication d’un scanner
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13. LIQUIDE D’ASCITE : ANALYSES 4)
- Bandelettes réagissant aux estérases leucocytaires 1)
Simple et commode (au lit du patient), peu cher
Sensibilité 80-93%, spécificité 93-98%
Valeur prédictive négative 97-99%
1) pour le diagnostic de l’ILA, Infection du Liquide d’Ascite (péritonite bactérienne
spontanée)
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14. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE 1)
- Paracentèse diagnostique
. Chez tous les patients hospitalisés.
. En cas de :
- Saignement digestif
- Signes gastro-intestinaux
- Etat de choc, fièvre
- Signes d’inflammation systémique
- Aggravation de la fonction hépatique ou rénale
- Encéphalopathie hépatique
1) ou péritonite bactérienne spontanée
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15. LAPAROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Bilan classique = ?
la laparoscopie permet :
- examen de la cavité péritonéale
- biopsies dirigées pour :
. histologie, et
. bactériologie
Utile (++) pour carcinomatose péritonéale, tuberculose,
mésothéliome et autres affections du péritoine
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16. REFERENCES
1) Oey RC, van Buuren HR, de Man RA. The diagnostic work-up in patients
with ascites : current guidelines and future prospects Neth J Med
2016;74:330-335.
2) EASL Directives de pratiques cliniques de l’EASL sur la prise en charge d
l’ascite, de la péritonite bactérienne spontanée, et du syndrome hépatorénal
dans la cirrhose J Hepatol 2010;53:397-417.
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