Ce document présente les nouvelles directives de l'EASL concernant la prise en charge des complications de la cirrhose décompensée, y compris l'infection spontanée du liquide d'ascite. Il aborde des aspects tels que le diagnostic, le traitement et la prophylaxie des infections, ainsi que la gestion de la dysfonction rénale et du syndrome hépatorénal. Des recommandations pour la prévention et le traitement des défaillances organiques dans le cadre de l'insuffisance hépatique aiguë sur chronicité sont également fournies.

1. CIRRHOSE
DÉCOMPENSÉE
Prise en charge des complications
D'après les Guidelines de l'EASL
publiées en 2018
(suite et fin)
1Claude EUGÈNE

2. INFECTIONS
BACTÉRIENNES
Claude Eugène !2

3. 1) INFECTION
DU LIQUIDE D'ASCITE
(ISLA)
Claude Eugène !3

4. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) (1/7)
DÉFINITION
Pas de source d'infection abdominale curable chirurgicalement
DIAGNOSTIC
- Ponction d'ascite, lors des circonstances suivantes :
- Hospitalisation
- Hémorragie digestive
- Choc, fièvre, autre signe d'inflammation systémique
- Signes digestifs
- Aggravation de l'état hépatique, rénal, encéphalopathie hépatique
- Polynucléaires neutrophiles > 250/mm3 = diagnostic d'ISLA
- Culture
- Positivité non nécessaire pour le diagnostic d'ISLA
- Utile pour le choix des antibiotiques
- Hémocultures
Claude Eugène !4

5. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) (2/7)
BACTÉRIEASCITIE
Polynucléaires neutrophiles < 250/mm3, mais culture (+)
a) Si signes inflammatoires ou infectieux => antibiotiques
b) Sinon : répéter paracentèse, si culture encore (+) => antibiotiques
EMPYÈME PLEURAL SPONTANÉ
Diagnostic :
a) culture (+) et neutrophiles > 250 mm3
b) culture (-) mais neutrophiles > 500 mm3 en, l'absence de pneumonie
PÉRITONITE BACTÉRIENNE SECONDAIRE
Suspicion si :
- Plusieurs germes sur les cultures
- Neutrophiles très élevés
- Concentration en protides élevée
- Mauvaise réponse au traitement antibiotique institué
Faire un scanner, envisager la chirurgie
Claude Eugène !5

6. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) (3/7)
TRAITEMENT (1/2)
a) 1ère ligne
Céphalosporines de 3ème génération IV
b) Taux élevé de résistance bactérienne
Piperacilline/tazobactam
ou
Carbapenem
c) Nosocomial
c1) Faible prévalence de résistance
Piperacilline/tazobactam
c2) Forte prévalence d'entérobactéries EBSL 1)
Carbapenem +/- glycoppetide ou daptomycine ou linezolide 2)
d) Bactéries à résistance étendue (XDR)
Si Vancomycine ou aminoglycosides (néphrotoxiques)
=> mesurer leur taux plasmatiques
..........................................................................................................................................................
1) Productrices de bêta-lactamases à large spectre
2) Selon prévalence de gram + multi-résistants (MDR)
Claude Eugène !6

7. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) (4/7)
TRAITEMENT (2/2)
- Adapter l'antibiothérapie selon résultats des cultures
- Vérifier l'efficacité 1) :
2ème paracentèse au bout de 48h
- Durée de l'antibiothérapie
Au moins 5 à 7 jours
- Administrer de l'albumine
1,5 g/kg au diagnostic et 1 g/kg à J3
..............................................................................................................
1) Suspecter une inefficacité devant : aggravation des signes cliniques et/ou
augmentation ou absence de diminution nette des leucocytes (d'au moins 25%)
Claude Eugène !7

8. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite
(ISLA) (5/7)
PROPHYLAXIE
a) Primaire
Norfloxacine (400 mg/j), si :
. Protides dans l'ascite < 15 g/L
. et Child-Pugh > 9
. et bilirubinémie > 30 mg/L
. et insuffisance rénale ou hyponatrémie
Claude Eugène !8

9. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) (6/7)
PROPHYLAXIE
b) Secondaire 1)
- Traitement classique : Norfloxacine (400 mg/j)
- Si déjà sous Rifaximine (pour une encéphalopathie hépatique)
pas de recommandation
.............................................................................................................................
1) Après un 1er épisode d'ISLA.
NB. Il est possible que les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) favorisent
l'ISLA, il convient donc de vérifier qu'ils sont vraiment nécessaires.
Claude Eugène !9

10. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA)
(7/7)
PRONOSTIC
Sévère
En visager transplantation hépatique
Claude Eugène !10

11. 2) AUTRES INFECTIONS
Claude Eugène !11

12. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Autres infections
INTRODUCTION
- Elles augmentent le mortalité
- Elles justifient un diagnostic et un traitement précoce (empirique)
- Le choix des antibiotiques repose sur :
. contexte : soins, nosocomial, communautaire
. profils de résistances locaux
. type et sévérité de l'infection
Claude Eugène !12

13. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Autres infections
CONTEXTE : SI RÉSISTANCE ÉLEVÉE AUX AB 1)
- Carbapenem +/- autres AB supérieurs aux céphalosporines de 3ème génération
- Infection sévère à germes à résistance étendue (XDR) :
. l'usage d'AB néphrotoxiques (aminoglycosides, vancomycine) peut être nécessaire,
. vérifier leurs taux plasmatiques
- Le recours à la perfusion d'albumine n'est recommandé en routine que pour l'ISLA 2)
...............................................................................................................................
1) AB = antibiotiques
2) Infection spontanée du liquide d'ascite
Claude Eugène !13

14. DYSFONCTION
RÉNALE
Claude Eugène !14

15. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Claude Eugène
Dysfonction rénale
DÉFINITIONS Critères: a) fonctionnels b) évolutifs
AKI
(Acute kidney injury) 1)
Augmentation CrS 2) > 50% 1) < 7 jours
ou
Augmentation CrS > 30 mg/L < 2 jours
-
AKD
(Acute kidney disease 3) )
Filtration glomérulaire < 60 mL/mn / 1,73 m2
ou
Diminution filtration glomérulaire > 35%
ou
Augmentation CrS > 50%
< 3 mois
CKD
(Chronic kidney disease)
Filtration glomérulaire < 60 mL/mn /1,73 m2
> 3 mois
1) Kidney : rein
2) CrS : créatinine sérique
3) Disease : maladie
!15

16. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
INTRODUCTION
- En cas de maladie hépatique
une élévation même minime de la créatinine sérique
peut révéler une diminution marquée de la filtration glomérulaire
- 1ère étape : classer la dysfonction rénale :
AKI, AKD, CKD
(Cf tableau précédent)
Claude Eugène !16

17. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
CHRONIC KIDNEY DISEASE
1) Le diagnostic repose sur :
- filtration glomérulaire < 60 ml/mn /1,73 m2 > 3 mois
(d'après les formules de clairance de la créatinine 1) )
- +/- signes d'atteinte du parenchyme rénal
(protéinurie, hématurie, anomalies rénales en échographie)
2) Rechercher ensuite la cause du CKD
...............................................................................................................................
1) Formules qui majorent le taux de filtration glomérulaire en cas de cirrhose; mais permettent
d'attribuer un stade à de CKD
Claude Eugène !17

18. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
ACUTE KIDNEY INJURY
1) AKI : le diagnostic repose , en cas de cirrhose,
sur une adaptation des critères KDIGO 1) :
- augmentation de la créatinémie > 30 mg/L en < 48h
ou
- augmentation de la créatininémie > 50% < 3 mois
2) Distinguer :
- AKI stade 1A : créatininémie < 15 mg/L
- AKI stade 1B : créatininémie > 15 mg/L
3) Chercher la cause
- dont infections (+++)
4) Traiter
Même en l'absence de cause évidente 2)
- Compenser les pertes volumiques
- Si pas de cause évidente, AKI > 1A , ou infection => perfusion d'albumine 3)
- Si AKI + ascite tendue, paracentèse + perfusion d'albumine quel que soit le volume retiré
............................................................................................................................
1) Kidney Disease Improving Global Outcomes group
2) Arrêter diurétiques, bêta-bloqueurs, vasodilatateurs, médicaments néphrotoxiques, AINS
(anti-inflammatoires non stéroïdiens)
3) Albumine 20% : 1 g/kg (maximum 100 g) x 2 jours
Claude Eugène !18

19. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) : TOUS TYPES POSSIBLES
- Pré-rénal
. Le plus fréquent (# 70% des cas) => expansion volémique
- Syndrome hépato-rénal (SHR) 1)
- Intrinsèque
. En particulier : nécrose tubulaire aiguë (NTA) 2)
- Post-rénal
. rare
.............................................................................................
1) Conditions du diagnostic et traitement: voir plus bas
2) Diagnostic différentiel difficile et important entre SHR et NTA. Le dosage du NGAL
(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) urinaire peut être utilisé dans ce but.
Claude Eugène !19

20. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
SYNDROME HÉPATORÉNAL (SHR)
- Définition classique
Insuffisance rénale fonctionnelle due à une vasoconstriction
rénale, survenant sur une maladie hépatique avancée,
une insuffisance hépatique aiguë ou une hépatite alcoolique
- Classification classique
Basée sur la rapidité de survenue et la gravité de l'insuffisance rénale
. SHR type 1 1)
. SHR type 2 2)
MAIS
. Pathogénie hémodynamique et inflammatoire
. Absence d'atteinte du parenchyme rénal = reste un ? 3)
D'OÙ NOUVELLE CLASSIFICATION
. Voir notes de bas de page 1) et 2)
.................................................................................................
1) Correspond maintenant à AKI-SHR (AKI et SHR souvent déclenchés par une infection)
2) Correspond maintenant à non-AKI-SHR
3) L'absence de protéinurie significative ou d'hématurie n'exclut pas une lésion rénale,
Claude Eugène !20

21. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Claude Eugène
Dysfonction rénale
SYNDROME HÉPATORÉNAL : TRAITEMENT (1/3)
1) Vasoconstricteurs et albumine
- Pour SHR-AKI > 1A 1)
- 1ère ligne : terlipressine 2) + albumine 3)
..............................................................................
1) SHR-AKI > 1A : voir définition plus haut (correspond au SHR de type 1).
2) - Analogue de la vasopressine. Soit bolus 1 mg toutes 4-6 h; soit perfusion à la
dose initiale de 2 mg/j. Si non diminution de > 25% de la créatininémie après 2 j,
augmentation progressive de la terlipressine jusqu'à 12 mg/j maximum.
- La noradrenaline (voie veineuse centrale) peut être une alternative à la
terlipressine.
- Effets secondaires de terlipressine et noradrenaline : ischémiques et cardiovasculaires
=> surveillance (dont ECG)
- Si terlipressine et noradrenaline non disponibles => midodrine + octréotide
(moins efficace)
3) Albumine à 20%, 20-40 g/j. La mesure répétée de la pression veineuse centrale
contribue à éviter une surcharge circulatoire.
!21

22. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
SYNDROME HÉPATORÉNAL : TRAITEMENT (2/3)
2) TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Peut améliorer la fonction rénale au cours :
a) d'un SHR de type 1, mais fréquentes contre-indications,
manque de données pour recommander le TIPS pour le SHR-AKI
b) d'un SHR de type 2 (SHR non AKI) et d'une ascite réfractaire,
peut être proposé à des patients sélectionnés
Claude Eugène !22

23. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
SYNDROME HÉPATORÉNAL : TRAITEMENT( 3/3)
3) Transplantation hépatique
Reste une option
quelle que soit la réponse au traitement médicamenteux
Claude Eugène !23

24. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Dysfonction rénale
SYNDROME HÉPATORÉNAL : PRÉVENTION
a) Infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA)
Antibiotiques
+
Albumine (1,5 g/kg à J1 et 1g/kg à J3)
b) Prévention de l'ISLA
Noroxine (400 mg/j)
Claude Eugène !24

25. ACUTE-ON-CHRONIC
LIVER FAILURE
Claude Eugène !25

26. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Acute-on-chronic liver failure (ACLF)
DÉFINITION ET DIAGNOSTIC
Cirrhose
+ décompensation aiguë 1)
+ défaillance(s) d'organe(s) 2)
C'EST FRÉQUENT !
En ville : 25%
A l'hôpital : 30%
C'EST GRAVE !
Mortalité # 50%
STAGING OF ACLF
Dernier score retenu : CLIF-C Organ Failure score 3)
.....................................................................................................................
1) Apparition rapide d'une ascite ou aggravation d'une ascite, encéphalopathie hépatique, hémorragie digestive, ictère
non obstructif, et/ou infection bactérienne.
2) C'est donc plus grave q'une simple décompensation, avec une mortalité à court terme plus élevée....
3) https://www.clifresearch.com/toolscalculators.aspx (Disposer en particulier de bilirubine, créatinine, INR, PaO2,
pression artérielle moyenne, stade encéphalopathie...)
Claude Eugène !26

27. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Acute-on-chronic liver failure (ACLF)
RECHERCHER UN FACTEUR PRÉCIPITANT 1)
a) Hépatique
- Alcoolisation aiguë
(binge drinking...)
- Virus à tropisme hépatique
(Réactivation virale B, virus A, virus E...)
- Médicament hépatotoxique
- Hépatite auto-immune
b) Extra-hépatique
- Infection
(30 à > 50% des cas)
- Hémorragie
- Chirurgie
...................................................................................................................
1) Non retrouvé dans 40 à 50% des cas
Claude Eugène !27

28. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Acute-on-chronic liver failure (ACLF)
PRISE EN CHARGE
a) Traiter la cause, si retrouvée
Ex. : Réactivation virale B... 1)
b) Supporter l'organe défaillant
Unités de soins intensifs 2), centres de transplantation hépatique...
c) Traiter facteurs déclenchants et complications
Infection bactérienne +++
.....................................................................................
1) Analogues, tenofovir, entecavir
2) Il est suggéré de sortir les patients des unités de soins intensifs si une
transplantation hépatique n'est pas prévue et s'il existe après une semaine de
traitement intensif > 4 défaillances d'organe2)
Claude Eugène !28

29. INSUFFISANCE SURRENALE
RELATIVE
Claude Eugène !29

30. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Insuffisance rénale relative
PATHOGENIE
Réponse inadéquate au stress, de pathogénie multifactorielle encore mal définie
Décrite au cours de choc septique, mais aussi en cas de cirrhose compensée
DIAGNOSTIC
a ) Delta cortisolémie sérique, après 250 mcg corticotropine (Synacthène), < 248 nmol/L (90 mcg/L)
ou
b) Cortisolémie < 276 nmol/L (< 100 mcg/L) 1)
TRAITEMENT
Pas de recommandation actuelle pour un traitement par hydrocortisone (50 mg/6h)
.....................................................................................
1) Le taux de cortisolémie sérique libre peut être influencé par la baisse de la CBG (cortisol binding protein) et
de l'albuminémie, fréquentes en cas de cirrhose; un dosage de cortisolémie salivaire peut être préféré.
Claude Eugène !30

31. COMPLICATIONS
CARDIO-PULMONAIRES
Claude Eugène !31

32. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
a) Cardiomyopathie cirrhotique
DÉFINITION
Réponse inadéquate au stress, inflammatoire, chirurgical, pharmacologique
Altération de la relaxation diastolique, dysfonction systolique +/- allongement de QT 1)
ÉVALUATION
Échocardiographie avec épreuve de stress (pharmacologique, exercice)
IRM cardiaque
Évaluation nécessaire avant TIPS 2) ou transplantation hépatique
......................................................................................
1) Attention aux médicaments augmentant le QT
2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Claude Eugène !32

33. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
b) Syndrome hépato-pulmonaire (SHP) (1/3)
DÉFINITION
Anomalie de l'oxygénation pulmonaire,
due à une vasodilatation capillaire intra-pulmonaire 1)
+/- communications artério-veineuses pulmonaires et pleurales,
dans un contexte d'hypertension portale
SIGNES
- Dyspnée et platypnée 2)
- Hypoxémie avec orthodéoxie 3)
- Hippocratisme digital, cyanose
.............................................................................
1) Ce qui perturbe le rapport ventilation/perfusion, aboutit à un shunt anatomique ou fonctionnel et
entraîne une hypoxémie.
2) Platypnée : dyspnée majorée en position debout, améliorée en position couchée.
3) Orthodéoxie : hypoxémie majorée en position debout.
Claude Eugène !33

34. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
b) Syndrome hépato-pulmonaire (SHP) (2/3)
DIAGNOSTIC
Suspicion de SHP => mesurer la Pa02 1) sur gaz du sang artériel
SI PaO2 < 80 mmHg et/ou gradient alvéolo-artériel en oxygène > 15 mgHg 2)
Si Oxymétrie de pouls (méthode non invasive) SpO2 < 96%
Alors => autres examens
- Échographie de contraste (micro-bulles)
Caractérise le SHP
- Échographie de contraste trans-oesophagienne
Pour exclure un shunt intra-cardiaque
(non dénuée de risques)
Et aussi
- Scintigraphie aux macro-agrégats d'albumine marqués au technetium
. Quantifie le degré du shunt en cas d'hypoxémie sévère et de maladie pulmonaire associée
. A visée pronostique si SHP avec hypoxémie très sévère (PaO2 < 50 mmHg)
- Angiographie pulmonaire
Si hypoxémie sévère (PaO2 < 60 mmHg), mauvaise réponse à l'administration d'oxygène à 100%
et forte suspicion sur un scanner thoracique de communications artério-veineuses susceptibles d'être embolisées
.....................................................................................
1) Pression partielle en oxygène La PaO2 permet le staging : SHP minime PaO2 > 80 mmgHg, modéré PaO2 60-79
mmHg, sévère PaO2 50-59 mmHG, très sévère PaO2 < 50 mmHg.
2) > 65 ans > 20 mmHg
Claude Eugène !34

35. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
b) Syndrome hépato-pulmonaire (SHP) (3/3)
PRISE EN CHARGE
SHP + hypoxémie sévère
Oxygénothérapie au long cours
(Médicaments et TIPS : pas de recommandations)
Si PaO2 < 60 mmHg)
Évaluer en vue d'une transplantation hépatique
(seul traitement ayant actuellement une efficacité prouvée)
Si PaO2 < 45-50 mmHg
. Augmentation de la mortalité post-tranplantation hépatique
. Ré-évaluer régulièrement les gaz du sang (tous les 6 mois)
Claude Eugène !35

36. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
c) Hypertension porto-pulmonaire (HPP) (1/3)
DÉFINITION
HPP, c'est :
Hypertension portale (HTP) + Hypertension pulmonaire (HP)
sans autre cause d'HP ou d'hypertension veineuse
(thrombo-embolie, maladie pulmonaire/hypoxie, insuffisance cardiaque gauche)
CLINIQUE
Asymptomatique ou dyspnée d'effort
Insuffisance cardiaque droite
SÉVÉRITÉ
Repose sur la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm)
- Minime : > 25 et < 35 mmHg
- Modérée : > 35 et < 45 mmHg
- Sévère : > 45 mmHg
Claude Eugène !36

37. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
c) Hypertension porto-pulmonaire (HPP) (2/3)
DIAGNOSTIC
1) Screening : Échographie-doppler transthoracique (EDT)
A faire notamment lorsqu'on envisage un TIPS 1) ou une transplantation du foie
2) Si screening (+) => Cathétérisme cardiaque droit
CONSÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES
Arrêt des bêta-bloqueurs
TIPS 1) contre-indiqué
Les traitements de l'hypertension artérielle primitive peuvent être intéressants 2)
..................................................................................................................................
1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
2) . Antagonistes des récepteurs de l'endothéline (Bosentan), mais attention à une possible
hépatotoxicité;
. inhibiteurs du sous-type 5 de la phosphodiesterase (Sildenafil), mais attention à une possible
facilitation d'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes;
. analogues de la prostacycline (epoprostenol IV, iloprost inhalé).
Claude Eugène !37

38. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Complications cardio-pulmonaires
c) Hypertension porto-pulmonaire (HPP) (3/3)
AUTRES RECOMMANDATIONS
Envisager un abaissement de la PAPm
Si PAPm > 35 mmHg
(Surveiller fonction ventriculaire droite)
Envisager transplantation hépatique (TH)
Si PAPm < 35 mmHg et fonction ventriculaire droite préservée
(PAPm > 45 mmHg = contre-indication absolue à la TH)
Exceptions au MELD 1)
- Le traitement n'abaisse pas la PAPm < 35 mmHg,
mais améliore RVP 2) < 240 dynes/s cm-5 et la fonction ventriculaire droite
- HPP de sévérité moyenne (> 35 mmHg) , le traitement abaisse la PAPm < 35 mmHg
et la RVP < 400 dynes/s cm-5
..................................................................................................................................
1) Model for End stage Liver Disease
2) RVP : Résistance vasculaire pulmonaire
Claude Eugène !38

39. LECTURES RECOMMANDÉES
1) The European Association for the study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018), https://doi.org/
10.1016/j.hep.2018.03.024
2) De Franchis R. Baveno VI faculty. Expanding consensus in portal hypertension : report of
BAVENO VI Consensus Workshop : Stratifying risk and individualizing care for portal
hypertension. J Hepatol 2015;63:743-752.
3) EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneaous bacterial
peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417
4) Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that
develops in patients wit acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology
2013;144:1426-1437.
5) Jalan R, Fernandez J, Wiest R et al. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement
based on the EASL Special Conference J Hepatol 2013;60:1310-1324.
39