Le syndrome hépatorénal

7ème Journée UPR Néphrologie
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Rabat,1er Décembre 2012

Le Syndrome
Hepato-Renal
(SHR)
M. BENYAHIA
Service de Néphrologie Dialyse et Transplantation Rénale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V Rabat

Introduction
• 1éres descriptions: 19 siécle
Frerichs T. Tratado practico de las enfermedades del higado, de los vasos hepaticos y de las vias
biliares. Madrid: libreria extranjera y nacional, cientifica y literaria,1877:353-62

• The liver kidney syndrome
Insuffisance rénale après chirurgie biliaire
Helwig FC, Schulltz CB. A liver kidney syndrome. Clinical, pathological and experimental studies. Surg
Gynecol Obstet, 1932;2:304-10

• 1ére description détaillée: 1956
Atteinte hépatique, IR
sans protéinurie et natriurése effondrée
Hecker R,Sherlock S.Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure.
Lancet, 1956:1221-25

7ème Journée UPR de Néphrologie.
Rabat, 1er Decembre 2012

SHR: Définition

- Hépatopathie - Insuffisance rénale
avec HTP + ascite fonctionnelle

Cirrhoses Sans cause identifiable
Hépatite alcoolique aigue Oligurie
Hépatite fulminante [Na+] U bas
CHC protéinurie nulle
Hyponatrémie

V.Arroyo; P Gines et al. Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and
Hepatorenal Syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23,1:164-76


IRA fonctionnelle
• Transplantation of cadaveric kidneys from patients with
hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of
renal failure in advanced liver disease.
Koppel MH et al. NEJM 1969,280:1367-71

• Vasoconstriction
intra-rénale
Epstein M et al.
Renal failure in the patient
with cirrhosis. The role
of active vasoconstriction.
Am J Med 1970; 49:175-85


Critères diagnostic: 2007
1-
2-
3-
4-

5-
6-

F. Salerno et al. Diagnosis,prevention and treatement
of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310-18


Types du SHR
• SHR type 1:
- Insuffisance rénale rapidement progressive, avec
augmentation de plus de 100% de la créatininémie de base
à > 25 mg/L, en moins de 2 semaines
- Tableau clinique: IRA, Hypotension…(défaillance multiorganes)

• SHR type 2:
- IR stable ou lentement progressive
- Tableau clinique: Ascite réfractaire

of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310-18


Epidémiologie
• Incidence annuelle SHR: 8%

• Prévalence SHR: 18% à 1 an; 39% à 5 ans (1)

11,4% à 5 ans (2)

• Survie médiane
- SHR type 1: 11-14 jours
- SHR type 2: 4-6 mois
• Mortalité
- SHR: 90% à 10 semaines
- SHR type 1: 95% à 30 jours

1-Gines A et al. Incidence, predictives factors and prognosis in the hepatorenal syndrome in
cirrhosis with ascites. Gastroenterology; 1993, 105:229-36
2- Planas R et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites.
Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1385–1394


Evénements précipitants
• Ponction d’ascite à grand volume
sans perfusion d’albumine (7-15%)

• Hémorragie digestive (10-36%)

• Infection bactérienne évolutive
(sans état de choc) (57%)

• Prise d’AINS

→→ 50 à 75% des cas de SHR type 1
C Fagundes and P Ginès. Hepatorenal Syndrome: A Severe, but Treatable, Cause
of Kidney Failure in Cirrhosis . Am J Kidney Dis. 2012;59(6):874-885


Infection spontanée
du liquide d’ascite
- Translocation bactérienne:
Pullulation microbienne du tube digestif
Troubles motilité intestinale
Perméabilité transpariétale
- Production de:
Cytokines proinflammatoires ( TNF α, IL6)
Vasodilatateurs: NO

- Vasodilatation
artérielle splanchnique

- 30% des cas de ISLA →→SHR
P Gines, RW Shrier. Renal failure in cirrhosis. NEJM 2009; 361,13: 1279-90
Update 2011 at NEJM.org


Physiopathologie
↑ production of:
NO
Anandamide
Carbon monoxide
Adrenomedullin
CGRP
Prostacyclin
Glucagon

Norepinephrine, Neuropeptide Y,
Renine, Angiotensine, Aldosterone,
Arginine vasopressine
Endotheline1, Adenosine

D. Aguillon et al .Hepatorenal syndrome:
From physiopathology to treatement.
Annales françaises d’anésthesie et de réanimation 2003; 22: 30-38

Cardiomyopathie cirrhotique

• ↓ Réponse contractile au stress
• Troubles relaxation diastolique
• Anomalies électro-physiologiques

Møller S, et al. New insights into cirrhotic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.09.089


Physiopathologie

NO, kallikrein, Leucotreines C4,D4
Atrial natriuretic peptide F2 isoprostane
Prostaglandins I2,G2

Handbook of Liver Disease. 3th edition,2012; Hepatorenal Syndrome: 173-182


Expansion volémique
- Etape fondamentale dans le diagnostic du SHR
- Eliminer IRA pré rénale

of HRS in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310-18


Effets Albumine IV
C3G C3G+Albumine p
N:63 N:63

• Résolution infection: 59(94%) 62(98%) ns

• SHR: 21(33%) 6(10%) 0,002

• Mortalité: 18(29%) 6(10%) 0,01

P Sort et al. Effect of IV Albumin on renal impairement and mortality in patients with cirrhosis and
spontaneous bacterial peritonitis. NEJM 1999;341:403-09


Albumine HES
• Résolution infection 100% 100%
Admission Fin Admission Fin
• S creat (mg/dL) 1.6 ± 0.8 1.0 ± 0.3 .01 1.2 ± 0.5 1.0 ± 0.2 .02
• BUN (mg/dL) 34 ± 23 26 ± 17 .05 26 ± 18 20 ± 11 .26
• Serum Na+ (mEq/L) 131 ± 6 134 ± 7 .17 128 ± 6 130 ± 8 .10

• MAP(mmHg) 76 ± 9 85 ± 13 .01 80 ± 15 81 ± 8 .36
• Sys Vas Res (dynsec/cm5) 668 ± 134 803 ± 197 .03 777 ± 239 778 ± 290 .96
• Systolic volume (mL) 97 ± 20 104 ± 17 .05 83 ± 15 92 ± 23 .12
• Heart rate (bpm) 91 ± 14 80 ± 13 .01 90 ± 10 84 ± 9 .01

• P renine A(ngmL/h) 5.7 ± 4.7 3.1 ± 3.4 .04 8.5 ± 7.3 16.8 ± 24.6 .65

J Fernandez et al. Hepatology, 2005;42,3: 627-34


SHR:
Traitement Médical


Analogues de Vasopressine
• Octapressine, Ornipressine: Effets indésirables+++

• Terlipressine

• Récepteurs V1 (territoire splanchnique)

• Effets indésirables: complications ischémiques, 9-22%.

• Avantages:
- Améliore fonction circulatoire, ↑ PAM
- ↓crétininémie, ↑DFG
- ↑ Na+ U, ↑ Diurèse
- Améliore la survie
K. D. Dohler and M. Meyer. Vasopressin analogues in the treatement of HRS and
GI Haemrrhage. Best practice and research Clini Anesthes.2008;22:335-50


Terlipressine ± Albumine

Ortega ET Al .Terlipressin Therapy With and Without Albumin for
Patients With HRS: Results of a Prospective, Nonrandomized Study.
HEPATOLOGY, October 2002; 36:941-48


Objectifs thérapeutiques

• Réponse complète: Régression totale du SHR
Créatinine sérique < 15mg/L

• Réponse partielle: Créatinine sérique > 15mg/L
Diminution créatinine > 50%

• Rechute ou récurrence:
↑ créatininémie > 100%, quelques jours après arrêt du
traitement (suivi 3 mois)


Terlipressine seule ou avec Albumine
Vs Placebo ou Albumine
Critère: Régression du SHR

√ Réponse au traitement :
- 40-60% des cas SHR
- 80% SHR type 2
√ Récurrence:
- 20% des cas
- 50% ,SHR type 2
Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A .Terlipressin for hepatorenal syndrome (Review).
The Cochrane Library, 2012, Issue 9. http://www.thecochranelibrary.com


Terlipressine seule ou avec Albumine
Vs Placebo ou Albumine
Critère: Mortalité

- Survie 1 mois: 30%

Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A .Terlipressin for hepatorenal syndrome (Review).
The Cochrane Library, 2012, Issue 9. http://www.thecochranelibrary.com


Terlipressine: Survie
Transplant-free survival in hepatorenal syndrome (90 jours)

√ Survie: - 90 jours: 24,8% vs 12,4%
- 6 mois: aucune différence
SV Sagi et al .Terlipressin therapy for reversal of type 1 hepatorenal syndrome: A meta-analysis of
randomized controlled trials. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2010 ;25:880–885


- Dose Noradrénaline: 0,5-3 mg/H , objectif: ↑PAM de 10 mmHg
- Réponse au traitement: 83% des cas
- Effets indésirables: 17% des cas (2 patients)
- Survie à 2 mois: 50% C Duvoux et al. Hepatology,2002; Vol. 36, No. 2:374-80


N=23 N=23

0,76

V. Singh et al. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 : 1293–98


N=23 N=23

0,76

< 0,05

V. Singh et al. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j:1293–98


Noradrenaline vs Terlipressin
Critère: régression du SHR

M.Dobre et al. Terlipressin in hepatorenal syndrome: a systematic review
and meta analysis. Int Urol Nephrol ,2011; 43:175–184


Noradrenaline vs Terlipressin:
Survie

30,5%

34,7%

V. Singh et al.Journal of Hepatology 2012 vol. 56 : 1293–1298


Midodrine + Octreotide

100%

57%
29%

A Davenport et al .Medical management of hepatorenal syndrome.
Nephrol Dial Transplant . 2012; 27: 34–41.


Groupe A: Dopamine + Albumine

Groupe B: Midodrine+Octreotide+Albumine

Survival HEPATOLOGY 1999, 29, No 6:1690-97


Hepatorenal syndrome: the 8th international
consensus conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group
√ Albumin : initially 1 g of albumin/kg for two days, up to a maximum of 100 g/day,
followed by 20 to 40 g/day

√ In combination with a vasoconstrictor (1A), preferentially terlipressin
• Terlipressin : 0.5 to 2.0 mg intravenously every 4 to 6 hours; with stepwise dose
increments every few days if there is no improvement in serum creatinine, up to a
maximum dose of 12 mg/day as long as there are no side effects.
- Maximal treatment 14days

• Noradrenaline : 0.5 to 3.0 mg/hour (continuous infusion). Titrate to achieve a 10
mmHg increase in MAP

• Midodrine + Octreotide:
- Midodrine: 7.5 to 12.5 mg orally three times. Titrate to achieve a 15 mm Hg
increase in MAP from baseline
- Octreotide:100 to 200 μg subcutaneously three times daily or 25 μg bolus,
followed by intravenous infusion of 25 μg/hour.
Nadim et al. Critical Care 2012, 16:R23


Dérivation porto-systémique
intrahépatique: TIPSS
• Traitement et prévention des complications HTP:
hémorragies digestives et ascites réfractaires

• Décompression du territoire splanchnique vers territoire veineux
central: ↓ Vasodilatation splanchnique

• Effets hémodynamiques:
- ↑ Na+U, ↑Diurèse
- Amélioration fonction rénale, ↑Na+P

• Effet tardif: 2-4 semaines après TIPS
M. Rossle, A L Gerbes . TIPS for the treatment of refractory ascites, HRS and hepatic hydrothorax:
A critical update. Gut 2010;59:988-1000

TIPS pour SHR

K A Brensing et al. Long term outcome after TIPSS in non-transplant cirrhotics
with hepatorenal syndrome: A phase II study. Gut 2000; 47:288–295


Hepatorenal syndrome: the 8th international
consensus conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group

• We recommend use of a transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) as a treatment option for patients
with type-2 HRS with refractory ascites who require large-
volume paracentesis (1C)

• TIPS is not recommended in patients with:
- Severe liver failure defined as serum bilirubin > 5 mg/dl
- INR > 2
- Child-Pugh score > 11

Nadim et al. Critical Care 2012, 16:R23


Epuration Extra-Rénale
• Indications chez patients cirrhotiques avec SHR:
Surcharge hydrosodée ++, hyperK+,
Acidose sévère, Hyperazotémie

→ Candidats à une transplantation hépatique

→ En l’absence de projet de greffe:
Dialyse si possibilité de recupération fonction rénale

• Mortalité en dialyse: élevée, 33-61%
Encéphalopathie, hypotension et coagulopathie
Risque hémorragique élevé
HM Wadei. Hepatorenal Syndrome: A Critical Update.
Semin Respir Crit Care Med, 2012;33:55–69.


Kidney International 2005
Vol. 68 (2005), pp. 362–370


SHR: quelle dialyse
• Début: Après échec traitement médical ou
OAP , hyperK+ réfractaire, acidose sévère
• Modalité:
- Intermittente: Situations d’urgence
Risque d’hypotension

- Continue: Contrôle hémodynamique
Stabilité pression intracrânienne (hépatite fulminante)
Elimination TNF et IL6
Correction progressive hyponatrémie

• Dose de dialyse: ‘low’ ou ‘high efficiency’
TA Gonwa, HM Wadei .The Challenge of Providing RRT in decompensated liver cirrhosis.
Blood Purification,2012;33:144-48


Recommandations
• Renal replacement therapy may be useful in patients who do
not respond to vasoconstrictor therapy, and who fulfill
criteria for renal support.(1B)
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis,
and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol. 53:397–417

• We recommend withholding renal replacement therapy(RRT)
in patients with decompensation of cirrhosis who are not
candidates for liver transplantation (1D)
Nadim et al. Hepatorenal syndrome: the 8th international consensus conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2012, 16:R23


Epuration
extra-hépatique M
A
R
• Systèmes de thérapie non- S
cellulaire
P
• Epuration des toxines R
O
dissoutes et liées à l’albumine M
E
T
H
• Efficacité prouvée: E
U
- Encéphalopathie hépatique S

- Survie des patients
- Etat hémodynamique ± S
P
A
Jan Stange .Extracorporeal liver support. D
Organogenesis 2011; 7:1, 64-73


37,5%

25%

0%

Liver Transpl 2000;6:277-286

P

NS

Gut 2010;59:381-86


Elsa Solà, Pere Ginès. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: Current management
and future perspectives. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 :1135–1145


Transplantation
hépatique

Elsa Solà, Pere Ginès. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: Current management
and future perspectives. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 : 1135–1145


Recovery from Hepatorenal Syndrome after Orthotopic
Liver Transplantation.
Shunzaburo Iwatsuki, M.D., Mordecai M. Popovtzer, M.D., Jacques L. Corman, M.D.,
Makoto Ishikawa, M.D., Charles W. Putnam, M.D., Fred H. Katz, M.D., and Thomas E.
Starzl, M.D., Ph.D.

ABSTRACT: Three patients with progressive renal failure and advanced hepatic
insufficiency due to cirrhosis of the liver underwent orthotopic liver
transplantation. All three patients had immediate improvement in hepatic function
and within two weeks after liver replacement regained nearly normal kidney
function. However, the renal recovery was delayed in each case, and its course was
not uniform. Plasma renin activity was high, and renin substrate was low before
transplantation in one case in which these measurements were obtained; both
returned to normal soon after liver replacement.

N Engl J Med 1973; 289:1155-1159


97% 65%

p< 0,001

47% 0%

p< 0,001
4%
3 ans
Transplant: 35 34 34
No transplant
with HRS reversal: 17 10 8
No transplant with
47 4 2
no HRS reversal:
LIVER TRANSPLANTATION 2011;17:1328-32


Greffe combinée: foie+rein

Charlton MR et al. Report of the first International Liver Transplantation Society Expert Panel
Consensus Conference on renal insufficiency in liver transplantation. Liver Transpl 2009;15:S1–S34.


SHR: Prévention
• Paracentèses (>2L): perfusion albumine humaine 8g/L

• Hémorragie digestive: antibioprophylaxie

• Péritonite bactérienne spontanée : Albumine +ATB

• Rechercher une insuffisance surrénalienne

• Eviter d’être néphrotoxique: - AINS, Aminosides ,
- Produits de contraste iodé,
- IEC, sartans, diurétiques à bon escient


GASTROENTEROLOGY 2000;119:1637–1648


Cadre de travail
Désordres hépatorénaux:
IRA, MRC et IRC chez patients cirrhotiques

Nadim et al. Hepatorenal syndrome: the 8th international consensus conference of the
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2012, 16:R23


Conclusion
• Syndrome Hépato-Rénal:
- Situation grave
- Diagnostic d’élimination
- Traitement médical : passerelle vers
- Transplantation hépatique: traitement radical

• Meilleure connaissance des mécanismes
physiopathologiques: ↓Prévalence

• Nécessité d’une collaboration multidisciplinaire


Cardiologue

Hépatologue

Biologiste

Réanimateur
Néphrologue

Radiologue Chirurgiens


Merci


Le syndrome hépatorénal

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