Exposé réalisé dans le cadre d'une réunion de Médecine Générale "Insuffisance cardiaque et Comorbidités "

1. L’insuffisance cardiaque et les comorbidités:
Les liaisons dangereuses
Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège

2. Dr Pierre Troisfontaines
• Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège)
• Responsable du Centre de l’Insuffisance cardiaque du C.H.R. de la Citadelle depuis 2005.
• Membre de la Société Belge de Cardiologie.
• Past-Président du Belgian Working Group on Heart Failure and Cardiac Function.
• Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC).
• Membre du Heart Failure Policy Network.
• Co-fondateur et Vice-président de l’ASBL, « Mon Cœur Entre Parenthèses ».

3. L'insuffisance cardiaque
• Prévalence élevée : 230.000 patients en Belgique.
Prévisions à 10-15 ans: + 30 à 40 %
• Mortalité élevée : Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40%
• Coût socio-économique important :
 ~ 2% du budget global de la santé
 Hospitalisations responsables de 60% des dépenses.
 Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions € (Inami 2014)
 En moyenne: 7015€ / hospitalisation et 21.784 hospitalisations en 2014.
En moyenne, 2 hospitalisations / an / patient IC
50% des Réadmissions pourraient être évitées.

4. Définitions de l’insuffisance cardiaque
Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments:
- Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, œdème
des chevilles.
ET
- Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations,
épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques,
hépatomégalie.
ET
- Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos :
cardiomégalie, troisième bruit du cœur, souffles cardiaques, anomalie constatée à
l’échographie, élévation des peptides natriurétiques.

5. Nouvelle Classification selon FEvg
Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been
shown to reduce both morbidity and mortality.”
HFrEF HFmrEF HFpEF

6. Le diagnostic

7. Recommandations

8. Approche diagnostique chez les patients avec IC
Biologie
Sanguine
ECG
Test
d’effort
Rx Thx

9. Echocardiographie
AUTRES

10. DIAGNOSTIQUE
ECG
Anomalies ECG
Tachycardie –bradycardie sinusale
FA – flutter - tachycardie atriale
Arythmies ventriculaires
Ischémie myocardique - séquelle d’infarctus/onde Q
Hypertrophie VG
Bloc AV
Microvoltage QRS
Durée QRS≥120msec, morphologie BBG

11. Dosage des Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP
 Source principale :
Schématiquement, peptides sécrétés par les myocytes.
• Sécrétion régulée par augmentation du stress de paroi.
 Effets biologiques du BNP : effet diurétique, vasodilatation, inhibition de la sécrétion
de rénine et d’aldostérone et modulation de la croissance des myocytes cardiaques et
vasculaires.
 Dosage perturbé par le LCZ696 ( ↗ BNP & ↘ NT-proBNP)
Muscle cardiaque
Plasma

12. L ’échocardiographie
• Diagnostic de l’IC
• Mécanisme de l’IC
• Etiologies
• Pressions de remplissage
• Surveillance & évolution
• Ajustement du traitement

13. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s, doctors would
promote cigarettes http://www.oldpicsarchive
Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s. @oldpicsarchive

14. Le Traitement médicamenteux

15.  Améliorer la symptomatologie fonctionnelle
Diurétiques, digitaliques, IEC / ARBs, vasodilatateurs, ARNI…
 Améliorer la survie, le pronostic
IEC / ARBs, bêtabloquants, spironolactone, ARNI
 Traitements associés
Anticoagulants, anti-arythmiques, statines…
 Traitements étiologiques
Correction d’une valve, pontage,…
Buts du traitement de l’IC

16. Recommandations

18. ❶
❷
❸
❹
❺
Traitement pharmacologique
! En Belgique, Ivabradine si
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
2016 ESC Guidelines for heart failure;
European Heart Journal 20 May 2016,
!
!

19. Digoxine: « En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,
au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Cohen-Solal
Optimisation – Titration

21. 27
Détérioration de la fonction systolique :
activation de 3 systèmes neuro-hormonaux
1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73;
Levin et al. N Engl J Med 1998; 339: 321–8. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002; 22: 27–42 . Kemp & Conte.
Cardiovascular Pathology 2012; 365–71 . Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999; 341: 577–85..
SYMPTÔMES ET
PROGRESSION DE
L’IC
Système nerveux
sympathique
Adrénaline
Noradrénaline
α1, β1, β2
récepteurs
Vasoconstriction
Activité SRAA
Vasopressine
Fréquence cardiaque
Contractilité
SRAA
Vasoconstriction
Tension artérielle
Tonus sympathique
Aldostérone
Hypertrophie
Fibrose
Ang II AT1R
Vasodilatation
Tension artérielle
Tonus sympathique
Natriurèse/diurèse
Vasopressine
Aldostérone
Fibrose
Hypertrophie
RPN PN
Système des peptides
natriurétiques
ANP, BNP et CNP
Inhibiteurs de
la néprilysine
β-bloquants
Inhibiteurs du SRAA
(IECA, ARA, ARM)
INACTIVE
FRAGMENTS Sacubitril
Valsartan
Evolution de l’approche pharmacologique

22. EFFETS SECONDAIRES
Hypotension artérielle
Hyperkaliémie
Insuffisance rénale
Toux
Angioedème (C.I. à la prise IEC)
Dépôt d’amyloide au niveau cérébral (...??)

23. Critère combiné
Mortalité CV & HF hospitalisation
Mortalité CV
PARADIGM-HF
Etude multicentrique en double aveugle randomisée
8442 patients présentant une insuffisance cardiaque
de classe II, III ou IV avec une fraction d'éjection
réduite (FE ≤ 35-40%)
McMurray, et al. N Engl J Med 2014

24. • Indication:
– Treatment of symptomatic chronic heart failure with reduced ejection fraction in adult patients
• Dosages:
– Entresto ® 24 mg sacubitril/ 26 mg valsartan
– Entresto ® 49 mg sacubitril/ 51 mg valsartan
– Entresto ® 97 mg sacubitril/103 mg valsartan
• Critères de Remboursement au 1er Novembre 2016:
– Classe NYHAII - IV
– FEvg ≤ 35%
– Traitement optimal avec unACEi/ARB
– Initiation par un Cardiologue ou un interniste.
Entresto: Indication, dosages et remboursement
24/26 mg 49/51 mg 97/103 mg
(sacubitril 24 mg and
valsartan 26 mg)
(sacubitril 49 mg and
valsartan 51 mg)
(sacubitril 97 mg and
valsartan 103 mg)

26. Médicaments
- Anti-arythmiques (classe Ic)
- Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
- Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée)
- AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée)
- Metformine (Risque d’acidose lactique )
- Lithium et antidépresseurs tricycliques
- Glitazones
- Macrolides et certains antimycotiques
(allongement de QT)
- Antihistaminiques (allongement de l’espace QT)
- Moxonidine, Adénuric
Plantes
- Réglisse (Rétention hydrique)
- Dong quai (Angelica sinensis), escine
(Effet pro-arythmogène par allongement de QT)
- Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique)
- Gossypol (Hypokaliémie)
- Pissenlit commun (Taraxacum officinale) Rétention hydro-sodée
MÉDICAMENTS À ÉVITER DANS I.C.

27.  Biologie complète au minimum 2 fois/an
 Surveillance adaptée (sévérité, comorbidités,..)
 Selon évolution clinique et en fonction des modifications de traitement, de fièvre,
de GE, de déshydratation,…
 Lors de toute modification de traitement :
(natrémie, kaliémie, créatinémie, urée )
1 à 2 semaines après introduction IEC ou Sartans
1 à 2 semaines après dose maximale
Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Si AVK : INR au moins une fois par mois
Suivi biologique en pratique…

28. Et après les médicaments ???

29. L’approche
non médicamenteuse

30. Après le traitement médical maximal
Stabilisé Non stabilisé
< 65 ans
pas d’HTAP
VO² max < 14
Assistance
ventriculaire
Greffe
cardiaque
CRT +/- AICD
CHF II & IV
asynchro
FE < 35%
TV Holter
EP +
Clinique de l’IC
EDUCATION
SAS ?Revalidation
cardiaque
Comorbidités?
Facteursprécipitants

31. Le problème

32. Martin R Cowie et al;
Improving care for patients with acute heart failure, 2014
Typical length of hospital stay is 5–10 days
Problème des réhospitalisations précoces
60%
17%
9%
6%
8%
HFHospitalizations
PrimaryCare
Drugs
Outpatientcare
Outpatientinvestigation
Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011
British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014)

33. En pratique, qui suit le patient après une hospitalisation ?

34. Actions pour réduire le taux de réadmissions
• Impliquer le patient et sa famille.
• Réévaluation précoce dans la semaine qui suit la sortie.
• Collaboration renforcée avec les médecins généralistes.
• Établir un plan de suivi (biologies, visites,…) et un plan thérapeutique pour
l’optimalisation du traitement (titration IEC- BB).
• Mettre en place une communication optimale avec le médecin traitant.
• Inclure le patient dans un programme pluri-disciplinaire
McMurray J, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–847.
Bradley EH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:444-450

35. APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
CLINIQUES DE L‘ INSUFFISANCE CARDIAQUE
Un système pluridisciplinaire coordonné pour la prise en charge de
l’I.C.
• améliore les symptômes (Classe I A)
• diminue les réhospitalisations (Classe I A)
• diminue la mortalité (Classe I A)
Le modèle peut varier en fonction des ressources locales et de
la population cible.
2016 ESC Guidelines for heart failure;
European Heart Journal 20 May 2016,

36. Éducation est limitée par
 La fatigue du patient
 Son degré d’acceptation de la maladie
 La complexité des connaissances a assimilé
…
Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et conseiller de façon
compréhensive les patients et leurs familles sur l’I.C.
ESC guidelines 2016
European Heart Jl (2016)
Différents outils existent mais…
Éducation thérapeutique
Sites Internet:
www.insuffisance-cardiaque.be
www.liguecardioliga.be
www.heartfailurematters.org

37. REVALIDATION CARDIAQUE
L’entraînement physique est bénéfique chez les patients
insuffisants cardiaques.
(Classe I, Evidence: A)
Réduction des Hospitalisations pour IC
Régression des symptômes
Amélioration de la QoL &des capacités fonctionnelles.
ESC 2016 Guidelines

38. Patients sous traitement médical optimal
 FE < 35 % ,
 NYHA II – IV
 QRS ≥ 130 ms,
Certains patients asymptomatiques (FEVG < 35 %, QRS > 150 ms et RS)
RESYNCHRONISATION
CRT-P & CRT-D

39. Le défibrillateur implantable
ICD - AICD

40. Télémédecine
CardioMems

41. CONCLUSIONS
• EN BELGIQUE, I.C. EST FRÉQUENTE MAIS RESTE MÉCONNUE
• I.C. EST COÛTEUSE MAIS SOUS-ESTIMÉE PAR LES AUTORITÉS
• I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE
• DEMARCHES DIAGNOSTIQUES & TRAITEMENTS BIEN CODIFIÉS
MAIS SOUS-UTILISÉS
www.escardio.org

42. Merci de votre attention

43. Les Comorbidités dans l’IC

44. Complexité de la prise en charge de l’IC

45. Les comorbidités
• Maladie Coronarienne
• Hypertension
• Arythmie
• Diabète & Syndrome Métabolique
• Troubles et Apnées du Sommeil
• BPCO et maladies pulmonaires
• Dépression / autres tr. neurologique
• Atteintes digestives et hépatiques
• Atteintes rénales et IRC
• Anémie et Carence martiale
• Cachexie & atrophie musculaire
• Atteintes oculaires
Stewart S et al. Int J Cardiol 2017

46. Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations

47. Prise en charge de la Carence Martiale
* Causes d’anémie:
• Perte occultes, néoplasies
• Causes rénales: érythropoïétine
• Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique
• Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,

48. DIABETE
Empaglifozin

49. Fibrillation Auriculaire & Insuffisance Cardiaque
• Insuffisance cardiaque: 6 fois plus de
chances de développer une FA par
rapport à une population sans IC.
• Les patients en FA ont aussi plus de
chance de développer une insuffisance
cardiaque: 30-40% de façon global
33 % FA paroxystique,
44 % FA persistante,
56 % FA permanente
• Sur le plan physiopathologique,
deux maladies sont interdépendantes et
constituent un véritable cercle vicieux.
Schématiquement, la FA va entraîner une perte de la
systole atriale, des cycles cardiaques irréguliers et une
accélération de la fréquence ventriculaire. Ceci aboutit à
une augmentation des pressions de remplissage atrial et
ventriculaire et à l’activation du système neuro-hormonal,
ce qui peut aboutir à une insuffisance cardiaque.

50. Fibrillation Auriculaire
« En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,
au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Cohen-Solal

53. Facteurs cliniques de risque d’accident vasculaire cérébral, d’accident ischémique
transitoire et d’embolie systémique selon le score CHA2DS2-VASc.

54. Evaluation du risque hémorragique chez des patients en fibrillation atriale
selon le score HAS-BLED.

57. NOACs et FA dans IC: populations différentes

59. Prise en charge initiale en cas de diagnostic concomitant
d’insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale.

60. CONCLUSIONS
• LES COMORBIDITÉS SONT D'UNE GRANDE IMPORTANCE.
• INTERFÉRENCES AVEC LE PROCESSUS DE DIAGNOSTIC ET LES TRAITEMENTS DE L’I.
• INTERACTIONS ENTRE IC & COMORBIDITÉS
• LES COMORBIDITÉS AGGRAVENT LE PRONOSTIC, LA QUALITÉ DE VIE
ET LE RISQUE DE RÉHOSPITALISATIONS
• NOTRE DÉFI : IDENTIFIER DE FAÇON SYSTÉMATIQUE ET AGRESSIVE TOUTES LES
COMORBIDITÉS
• LA GESTION DES COMORBIDITÉS EST UN ÉLÉMENT CLÉ DE LA PRISE EN CHARGE
HOLISTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS D’IC.
www.escardio.org

61. Merci de votre attention

63. • Voie orale et action rapide mais ½ vie courte
• Fenêtre thérapeutique large
• Rapport Bénéfice/Risque élevé
efficacité ≥ ,  risque hémorragique (mais existe)
• Absence d'interférence alimentation
et de co-médications ±
• Mais élimination rénale : risque d’accumulation
• Pas d’antidote spécifique disponible
Études en cours
Les NOAC se rapprochent de
l’antithrombotique idéal

64. Pas de surveillance biologique
régulière est un avantage MAIS :
• En cas de saignement :
– surdosage du nouvel anticoagulant ?
– correction après dialyse, administration de facteurs
activés ?
• Prise effective du médicament
– En cas de récidive de thrombose ?
– En cas de relais des AVK par nouvel anticoagulant ?
• En cas de chirurgie ou de geste invasif en urgence ?
• Accumulation en cas d’insuffisance rénale
progressive ?

65. Tests biologiques
et nouveaux anticoagulants
 Ne plus avoir besoin de tests biologiques pour
adapter le dose, représente une simplification
appréciable…
 Toutefois, ces nouveaux médicaments
mériteraient d’être assortis de tests non pas de
surveillance mais de contrôle de l’hypocoagulabilité
par exemple en cas d’accidents thrombo-embolique
ou surtout hémorragique
A. Vacheron. Lettre de l’Académie Nationale de Médecine

67. HFPEF: Epidémiologie

68. Pathophysiologie de l’HFpEF

69. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée: HFpEF

71. Certificat Inter-universitaire en Education Thérapeutique
du Patient Insuffisant Cardiaque
Collaboration entre: ULg, UCL and ULB
Coordinateurs: V D’Orio & B Petre from ULg
Ce certificat a été développé à l’initiative du Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF) et a été
réalisé en collaboration avec les institutions suivantes : CHR la Citadelle, CHU de Liège, CHU UCL Namur
(Godinne), Cliniques Universitaires Saint Luc Bruxelles - Hôpital Erasme, Clinique Saint Luc de Bouge et
avec l'aide de: Haute Ecole Province de Liège (HEPL), Haute Ecole Robert Schuman (HERS), Haute Ecole
Province de Namur (HEPN), Haute Ecole libre Mosane (HELMo).
Comité scientifique: Dr Ph. Blouard; Dr V. d’Orio ; Dr L. Gabriel; Pr O. Gurne, Pr A-C Pouleur, Dr P.
Troisfontaines; Pr JL Vachiery; Pr A. Roussoulières & Pr B. Pétré
Mmes L. Greday; N. Marenne; P. Sterckx
Formation reconnue par l’ARES
(ARES : fédération des établissements d’enseignement
supérieur de la Fédération Wallonie-Bruxelles.)

72. Merci de votre attention
Yann Arthus-Bertrand
COEUR DE VOH EN 1990, Nouvelle-Calédonie

74. Physiopathologie
IC
Déficience dans l’apport d’02 et
d’énergie
Altération de la contractilité
Dysfonction des muscles
squelettiques
Fatigue musculaire précoce
Déconditionnement physique
Dyspnée

75. Bénéfices exercices
Ettore Crimi, Louis J. Ignarro, Francesco Cacciatore & Claudio Napoli
Nature Reviews Cardiology 6, 292-300 (April 2009)
Effets bénéfiques de l’exercice physique

76. 9 études, 801 patients,
FE < 28%
Entraînement:
30 semaines (8 à 60)
Suivi: 23 mois (5-23)
Mortalité globale: -35%
(IC: 0,46-0,92; p = 0,015)
Taux d’hospitalisations: - 28%
(IC: 0,56-0,93; p = 0,018)
META-ANALYSE ExTraMATCH
Piepoli, BMJ 2004

77. 27 avril 2014
• 33 études
• 4740 HF classe II & III
• Mortalité à 1 an: - 7 % (NS)
• Mortalité à > 1 an: - 12 % (trend)
• Réhospitalisation (globale ou HF specific) : - 39 %
• Quality of life : stat diff
• MAIS:
Grande hétérogénéité (classe NYHA, type de programme, age, …)
Revue Cochrane Heart Group 27 avril 2014
Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJS, Dalal H, Lough F, Rees
K, Singh S