1. Les urgences
hypertensives
pour les nuls
Dr Mounir Gazzah
2010
e Formation en médecine d’urgence

2. Cas N°1
Femme obèse, 52 ans
 HTA chronique sous TTT
 Consultation de routine : TA 20/12
 Adressée par son médecin aux
urgences pour « Pic hypertensif »
 Signes fonctionnels : aucun
 Quel traitement injectable adopter ?

Loxen
Lasilix
Bêta bloquant
D. Nitrés
Catapressan
Aucun
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3. Explication :
Pas de souffrance vitale
 Traitement injectable non justifié
 Passez à l’étape suivante ….

Aucun
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4. TA élevée + HTA chronique :
1. Vérifiez la tension avec une bonne technique
•Brassard adapté au bras (obèse !)
•Patient dévêtu
•Après 20 min de repos
2. Recherchez les causes de cette TA élevée ?
•Non observance ou TTT insuffisant (cause fréquente)
•Situations de STRESS : douleur, fièvre,
émotion forte,
•Interaction médicamenteuse (AINS)(..)
•Hypoxémie (OAP)(BPCO)(Asthme)(..)
•Effet blouses blanches
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5. HTA de découverte récente :
S'agit-il d'une HTA secondaire ?
• Toxémie gravidique,
• GNA,
• Intoxications aigues
• Insuffisance rénale
• Phéochromocytome,
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6. Devant toute HTA aux urgences :
Recherchez une souffrance viscérale
1.Cœur : OAP, SCA, Dissection de l’aorte
2.Cerveau : AVC, Encéphalopathie
hypertensive
3.Reins : Néphropathie, Insuffisance
rénale aigue
4.Yeux : Rétinopathie hypertensive
5.Souffrance Fœtale (grossesse)
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7. HTA sévère > 18 / 11
Trois situations à traiter en urgence
1.
2.
3.
Souffrance viscérale
HTA secondaire
HTA maligne (exceptionnelle)
Pour les autres :
Traitement par voie orale
+ consultation médecin traitant
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8. HTA chronique avec «pic hypertensif» :
1.
2.
Vérifiez la tension
Recherchez les causes
HTA avec signes mineurs :
Céphalée peu intense, épistaxis, vertiges
Ne nécessite pas de traitement
injectable aux urgences
Traitement de la cause
Anti HTA per os si nécessaire
+ Consultation médecin de famille
8

9. Cas N°2
Homme, 64 ans,
HTA chronique
 Dyspnée aigue
 Orthopnée
 Râles crépitants
 TA 21/13
 Quel traitement
adopter?

Loxen
Lasilix
Bêta bloquant
D. Nitrés
Catapressan
Aucun
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10. Insuffisance cardiaque aigue
(OAP)
Pièges :


HTA : cause ou conséquence de l’OAP ??
ECG : éliminer un SCA ou Troubles du
rythme
Lasilix
D. Nitrés
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11. Cas N°3
Un homme, âgé de 48 ans, consulte pour :
 Céphalée en casque, intense, avec
insomnie
 Nausées et vomissements




L’histoire remonte à 48 heures avec une
évolution progressive
Pas d’antécédents particuliers,
Pas de traitement en cours.
TA élevée à 24/13, symétrique et vérifiée
,
après un repos au lit de 20 min.
min.
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12. 
L’examen initial trouve un patient
somnolent, asthénique, confus
somnolent, asthénique,

Température normale,

L’examen neurologique est normal, sans
déficit moteur ni anomalie pupillaire, les
signes méningés sont absents.

Absence de signes d’insuffisance
cardiaque.

ECG normal
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Quel est votre diagnostic ?
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13. Encéphalopathie hypertensive

TDM cérébral

Fond d’œil

Examens biologiques : ionogramme, urée
sanguine, créatininémie, protéinurie et
hématurie.

Le scanner cérébral est indiqué devant
toute céphalée aigue, intense, inhabituelle et
lorsque la cause est non évidente.
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14.  Le
fond d'œil peut à lui
seul, en association avec
une HTA de grade 3
indiquer la nécessité d'un
traitement immédiat et
d'une hospitalisation.
 Sa réalisation demeure
donc indispensable aux
urgences
(Consensus HTARecommandation grade B)
)
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15. Encéphalopathie hypertensive :
Quel traitement à prescrire chez ce
patient ?
Loxen
Lasilix
Bêta bloquant
D. Nitrés
Catapressan
Aucun
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16. Encéphalopathie hypertensive :
LOXEN® (nicardipine)
Dose d'attaque :
 IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min
 Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min
Loxen
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17. Encéphalopathie HTA :
Après 30 min de traitement par Loxen
la TA = 22/12
Faut il :
1. augmenter la vitesse de perfusion ?
2. ajouter un autre traitement ?
3. diminuer la dose ?
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18. 
A 30 minutes : il faut au contraire
abaisser la vitesse de perfusion de
moitié.
• Le traitement de l'encéphalopathie
hypertensive doit être urgent mais
progressif.
progressif.
• L'objectif reste une baisse et non une
normalisation de la tension artérielle.
• Cette baisse doit être progressive sur
plusieurs heures. (consensus HTA)
heures.
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19. HTA + Syndrome coronarien aigu
•Loxen : contre indiqué
•Lasilix : oui si signes d’ICA
•D. Nitrés : non si IDM postéro
diaphragmatique
Bêta bloquant
D. Nitrés
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20. HTA + AVC

Traitement très progressif

Une baisse rapide ou trop importante
de la pression artérielle peut aggraver
les lésions cérébrales
Loxen
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21. HTA + Dissection de l’aorte
 traitement
plus rapide
- Le traitement antihypertenseur vise à éviter la
rupture ou l’extension anévrismale.
- Ajouter un antalgique.
Loxen
Bêta bloquant
Catapressan
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22. HTA gravidique



HTA sévère = PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110
mmHg
Pré-éclampsie = association HTA et protéinurie
(> 0,3 g/24h) + autres signes
Éclampsie = survenue d’une crise convulsive
tonico-clonique
tonicoLoxen
Bêta bloquant **
Catapressan *
(*) Clonidine 15-40 µg/H (si CI aux β-) - (**) Labétalol 5-20 mg/H
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23. HTA + Insuffisance rénale
* Lasilix à forte dose
Loxen
Lasilix *
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24. Médicaments
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25. Nicardipine (Loxen®)
Inhibiteur calcique à effet vasodilatateur artériel
Action rapide - Durée d'action = 45 min.
+ L'insuffisance rénale ne modifie pas la pharmacocinétique de la nicardipine +




Amp. 5 ou 10 mg (1mg/ml) - gélules à 20 mg
Amp.
Dose d'attaque :
 IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min
 Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min
Entretien : 2 à 4 mg/H (à adapter selon la TA)
Relais per os : 1 gélule, 1 heure avant l'arrêt de la
perfusion (1gel. X 3 par jour). Ou Loxen LP 2 x par jour
Contre indication : cardiopathie ischémique
En injectable : urgences hypertensives seulement
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26. Furosémide (Lasilix®)
Diurétique de l’anse
 Indications :






HTA + OAP
HTA + IC congestive (œdèmes, épanchements)
HTA + insuffisance rénale
Ampoules de 20 mg (IM – IV)
Amp. 250 mg en cas d’insuffisance rénale.
Amp.
rénale.
Comp. 40 mg et 500 mg (spécial)
Comp.
Grossesse : à éviter (sauf si OAP)
EI et CI : hypokaliémie, déshydratation
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27. Dérivés nitrés (Lénitral®) (Risordan®)
vasodilatateurs mixtes à effet veineux
prédominant
Indications :
 HTA + OAP
 HTA + Syndrome coronarien
Bolus IVD : Lénitral 1 à 3 mg
En perfusion PSE : Lénitral 1 à 2 mg/H - Risordan 2 à
4 mg/H (dose à augmenter si IC, à diminuer ou arrêter si TA
basse)
Per os : Risordan 5 mg
EI : Tachycardie et diminution du débit cardiaque
Contre indications : (1) IDM postéro-diaphragmatique
postéro(2) TA < 12
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28. Captopril (Lopril®) (Tensopril®)
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion IEC
Indications :
HTA
 insuffisance cardiaque

Traitement par voie orale :
Comprimés à 25 mg ou 50 mg
50 à 150 mg/jour en 3 prises
Contre indications : Hyperkaliémie, Sténose
des artères rénales, Grossesse, Allaitement
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29. Clonidine (Catapressan®)
Antiadrénergiques à action centrale
Amp. 0,15 mg/1ml – Comp. 0,15 mg
Amp.
Comp.
En IM : 1 amp. qui peut être répétée toutes
amp.
les 4 heures.
 Perfusion PSE : 1,2 à 7,2 μg/min
μg/min
 Per os : 1 à 4 comp/jour
comp/jour

EI: sédation, effet rebond à l’arrêt du TTT
:
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30. Urapidil (Eupressyl®)
 Antihypertenseur,
adrénolytique à
action périphérique, alphabloquant
 Bolus IV : 25 mg sur 20 secondes,
éventuellement répétée 5 minutes
plus tard à la même dose
 Entretien PSE : 9 à 30 mg/h
L'urapidil peut être administré chez l'enfant.
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31. Labétalol (Trandate®)
Bêtabloquant et alphabloquant
Ampoules de 100 mg/20 ml – Comp. 200 mg
Comp.


Bolus en IV lente : 1 mg/kg
Entretien : 0,1 mg/kg/h
Contre indications : Allergie++, Asthme et BPCO,
Insuffisance cardiaque non contrôlée, BAV,
bradycardies, Angor, Maladie du sinus (y compris
bloc sino-auriculaire), Phéochromocytome non
traité, Atteintes hépatiques aiguës ou chroniques.
Nombreuses interactions médicamenteuse !!
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32. Choix des antihypertenseurs selon le terrain
D’après ESH/ESC - Journal of hypertension 2007; 23 :1105-57
Sujet âgé, hypertension systolique
Diurétique thiazidique
Inhibiteur calcique
Diabète
IEC ou ARA-II
Syndrome métabolique
IEC – ARA-II - Inhibiteur calcique
Néphropathie diabétique
à partir du stade de microalbuminurie
IEC
ou ARA-II
Néphropathie non diabétique
IEC ou ARA-II
Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Cardiopathie post-IDM
Bêtabloquant - IEC ou ARA-II
Maladie coronarienne (angor)
Bêtabloquant - Inhibiteur calcique
Insuffisance cardiaque systolique
Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse
IEC (1ère intention) ou ARA-II (en cas
d’intolérance IEC)
Bêtabloquant
Antialdostérone (aux stades III et IV )
Hypertrophie ventriculaire gauche
IEC - Inhibiteur calcique - ARA-II
Antécédents d’accident vasculaire cérébral
Tous les antihypertenseurs
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33. Bibliographie

Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine
d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence,
2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU), 2005

Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans
souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002

L’hypertension artérielle au service d’accueil et d’urgence (femmes
enceintes et enfants de moins de 15 ans exclus) 4ème Conférence de
Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone
d’Urgences Médicales, avril 1994

Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie,
Recommandations formalisées d’experts communes SFAR CNGOF
SFMP SFNN, 2009
http://www.efurgences.net
33