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LLES URGENCESES URGENCES
HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES
DrDr R.R. BELGUEDJBELGUEDJ
Service cardiologieService cardiologie
ESC/ESH 2007
Stratification du RCVStratification du RCV ESC/ESH 2007ESC/ESH 2007
Pression artérielle ( mm Hg )
Normale
PAS 120-129
ou PAD 80-85
Normale
Haute
PAS 130-139
ou PAD 85-89
HTA Grade I
PAS 140-
159 ou PAD
90-99
HTA Grade
II
PAS 160-179
ou PAD 100-
109
HTA grade III
PAS ≥ 180
ou PAD ≥
110
Autres FR,
AOC ou
maladies
Pas
d’autres
FDR
1 à 2 FDR
≥ 3 FDR,
AOC, SM
ou Diabète
Maladie CV
établie
Risque
standard
Risque
standard
Risque peu
majoré
Risque
modérément
majoré
Risque
fortement
majoré
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Risque peu
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Risque
modérément
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modérément
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Risque très
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fortement
majoré
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fortement
majoré
Risque très
fortement
majoré
Risque très
fortement
majoré
Risque très
fortement
majoré
Risque très
fortement
majoré
DDÉFINITIONÉFINITION
 HTAHTA sévèresévère avec atteinteavec atteinte aigüeaigüe desdes
organes ciblesorganes cibles (recommandations ESH 2007)(recommandations ESH 2007)
Elévation brutale et significative de laElévation brutale et significative de la
PAPA (PAS++)(PAS++) directement responsabledirectement responsable
du retentissement immédiat sur lesdu retentissement immédiat sur les
organes ciblesorganes cibles
GRAVITÉ ++GRAVITÉ ++
 pronostic vital engagé:pronostic vital engagé:
complicationscomplications immédiatesimmédiates
cérébrales cardio-Vasc rénalescérébrales cardio-Vasc rénales
 Traitement immédiatTraitement immédiat ETET parentéralparentéral
Quelles sont les UrgencesQuelles sont les Urgences
Hypertensives?Hypertensives?
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 Encéphalopathie hypertensiveEncéphalopathie hypertensive
 IVG hypertensiveIVG hypertensive
 HTA avec IDM ou angor instableHTA avec IDM ou angor instable
 HTA avec dissection de l’aorteHTA avec dissection de l’aorte
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AVCAVC
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 HTA péri opératoireHTA péri opératoire
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URGENCESURGENCES
HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES
AutresAutres
..IDMIDM ..HémorragieHémorragie ..ÉclampsieÉclampsie ..PériopératoirePériopératoire
..Angor instable méningéeAngor instable méningée ..PrééclampsiePrééclampsie ..Phéochromo-Phéochromo-
..Dissection AoDissection Ao ..AVC -cytomeAVC -cytome
..IVGIVG ..EncéphalopathieEncéphalopathie ..LSDLSD
..AmphétaminesAmphétamines
..CocaïneCocaïne
..EcstasyEcstasy
CLINIQUECLINIQUE
 ConfirmerConfirmer ::
- rassurer le patient (effet blouse blanche ++)- rassurer le patient (effet blouse blanche ++)
- 3 mesures PA position couchée:- 3 mesures PA position couchée:
PA >180PA >180//110 (110 (sauf grossessesauf grossesse))
 InterrogatoireInterrogatoire ::
HTA connue? Traitement? Compliance?...HTA connue? Traitement? Compliance?...
 Examen clinique soigneuxExamen clinique soigneux : neuro, cardio-vasc: neuro, cardio-vasc
rechercher signes d’alerterechercher signes d’alerte
 ECG - échocardiographieECG - échocardiographie ±± TDM cérébrale …TDM cérébrale …
 Echantillons sang + urines:Echantillons sang + urines: rein, troponine, BNPrein, troponine, BNP**
* Brain Natriurétique Peptide
QUELLES SONT LESQUELLES SONT LES
PRIORITÉS?PRIORITÉS?
 diagnostiquer la souffrance viscéralediagnostiquer la souffrance viscérale
aigue conséquence de la montée brutaleaigue conséquence de la montée brutale
de PASde PAS
 TRT rapide – correction PATRT rapide – correction PA progressiveprogressive
⇒⇒ amélioration du pronosticamélioration du pronostic
ComplicationsComplications
neurologiquesneurologiques
 Encéphalopathie:Encéphalopathie: s’installe sur quelques h / jrss’installe sur quelques h / jrs
- Dgc- Dgc cliniqueclinique: céphalées + nausées + vomissements +: céphalées + nausées + vomissements +
troubles visuels + confusion + épilepsietroubles visuels + confusion + épilepsie
- IRM ++ (leucoencéphalopathie post)- IRM ++ (leucoencéphalopathie post)
- Retard de TRT- Retard de TRT –»–» hémorragie (anévr, anticoag)hémorragie (anévr, anticoag)
→→ comacoma →→ DÉCÈSDÉCÈS
 AVC, hémorragie méningée:AVC, hémorragie méningée: déficit neurologiquedéficit neurologique
aiguaigu –»–» TDM / IRM ++TDM / IRM ++
NB:NB: Risque d’aggravation si baisse rapide de la PARisque d’aggravation si baisse rapide de la PA
ComplicationsComplications
cardiovasculairescardiovasculaires
 Dissection Aortique:Dissection Aortique:
-- Clinique: douleur intense ++, migratriceClinique: douleur intense ++, migratrice
anisosphygmie, anisotensionanisosphygmie, anisotension
souffle : IAO ++souffle : IAO ++
-- Dgc = échocardio (ETO ++), TDMDgc = échocardio (ETO ++), TDM
-- Risque =Risque = RUPTURERUPTURE :: ↓↓ rapiderapide PASPAS →→100-120100-120 mmmm
HgHg
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 SCA:SCA: clinique évocatrice ++clinique évocatrice ++
-- mécanismes:mécanismes:
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.↑↑ Pr systolo-diastoliquePr systolo-diastolique ⇒⇒ ↓↓ perfusionperfusion
.rupture plaque athérome coronairerupture plaque athérome coronaire
.coronaropathie latentecoronaropathie latente
-- ECG + échocardio:ECG + échocardio: .souffrance myocardiquesouffrance myocardique
.troubles cinétique VGtroubles cinétique VG
ComplicationsComplications
cardiovasculairescardiovasculaires
 IVG hypertensive:IVG hypertensive:
-- OAP flash, ICOAP flash, IC diastoliquediastolique aigue: sujet âgé / FA ++aigue: sujet âgé / FA ++
((↑↑ rapide de la post chargerapide de la post charge –»–» ↑↑brutale Pr debrutale Pr de
remplissageremplissage –» OAP)–» OAP)
..échocardio = FE conservéeéchocardio = FE conservée
NB:NB: Sténose artères rénales?Sténose artères rénales? (HTA + rétention H2O)(HTA + rétention H2O)
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hypertensive négligée: écho = FE altéréehypertensive négligée: écho = FE altérée
ComplicationsComplications
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 Insuffisance rénaleInsuffisance rénale aigueaigue::
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-- perte autorégulation de la perfusion rénale surperte autorégulation de la perfusion rénale sur
poussée HTApoussée HTA
HTAHTA
PostopératoiresPostopératoires
 ∀∀ type de chirurgie (neuro, cardio thoraciquetype de chirurgie (neuro, cardio thoracique
vasculaire ++):vasculaire ++): ↑↑ systèmesystème ΣΣ
 Délai de survenue:Délai de survenue: 2 premières heures2 premières heures post-op ++post-op ++
 Hémorragie du site opératoire ++Hémorragie du site opératoire ++
 De courte durée mais TRT pendant au moins 6hDe courte durée mais TRT pendant au moins 6h
 Penser au phéochromocytomePenser au phéochromocytome
PRÉÉCLAMSIE-PRÉÉCLAMSIE-
ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE
 HTAHTA
 ProtéinurieProtéinurie >300 mg/j ou>300 mg/j ou
>2+ au-delà 20>2+ au-delà 20èmeème
semainesemaine
 OMIOMI ↑↑ rapiderapide
 Ac Ur >350,Ac Ur >350, ↑↑ TGPTGP
 Plaq < 150000Plaq < 150000
 Retard croissance fœtaleRetard croissance fœtale
 PAS>160PAS>160 ±± PAD>110PAD>110
 Protéinurie > 3,5 g/jProtéinurie > 3,5 g/j
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 HELLPHELLP ΣΣdd
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TRT anti
HTA
action rapide
injectable
TRT anti
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injectable
Attendre FO
-TDM/IRM pour traiter
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TRT anti HTA ORAL et
progressif
TRT anti HTA ORAL et
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-Prise en charge de la poussée
hypertensive sévère-
TRAITEMENTTRAITEMENT
Règles généralesRègles générales
 RRééduction immduction imméédiate de la pression artdiate de la pression artéérielle etrielle et
NON NNON NÉÉCESSAIREMENT NORMALISATIONCESSAIREMENT NORMALISATION
 Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut:Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut:
importance de la tolérance clinique pour le Dgcimportance de la tolérance clinique pour le Dgc
(sujet âgé++)(sujet âgé++)
 ↓↓ 25% PA en 2 h25% PA en 2 h →→PA cible 160 / 100 mmHg en 6 hPA cible 160 / 100 mmHg en 6 h
Sauf si dissection Ao!Sauf si dissection Ao!
TRAITEMENTTRAITEMENT
Situations cliniquesSituations cliniques
 IC congestive, OAP, SCAIC congestive, OAP, SCA →→ USIC:USIC:
dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ±dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ± anti HTAanti HTA
 Dissection Ao:Dissection Ao:
béta bloquants IV + analgésie ± chirurgiebéta bloquants IV + analgésie ± chirurgie
 Grossesse:Grossesse:
sulfate de Mg++, extraction de l’enfantsulfate de Mg++, extraction de l’enfant
 AVC: souventAVC: souvent abstentionabstention sauf si IC associée…sauf si IC associée…
TRAITEMENTTRAITEMENT
Moyens pharmacologiquesMoyens pharmacologiques
 NicardipineNicardipine (Loxen*)(Loxen*):: 5 à 10mg IV en 10mn5 à 10mg IV en 10mn →→ 2 à 6 mg/h2 à 6 mg/h
 NitroprussiateNitroprussiate (Nipride*)(Nipride*): 0,25 à 0,50: 0,25 à 0,50 µµgg//kgkg//mn IV 24hmn IV 24h
 FurosémideFurosémide (Lasilix*)(Lasilix*): 20 à 40 mg IV: 20 à 40 mg IV // 4 à 6h4 à 6h
 TrinitrineTrinitrine (Lénitral* Risordan*)(Lénitral* Risordan*):: 2 à 4 mg2 à 4 mg // hh
 LabétalolLabétalol (Trandate*)(Trandate*): 1mg: 1mg//kg IVDkg IVD →→ 0,1 à 0,3 mg0,1 à 0,3 mg//kgkg//hh

MgSO4: 4g IVMgSO4: 4g IV →→ 1g / h1g / h
Tomodensitométrie axiale duTomodensitométrie axiale du
cerveau après injection intracerveau après injection intra
veineuse de contraste.veineuse de contraste.
1- Pôle frontal (droit)
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Les urgences hypertensives

  • 1. LLES URGENCESES URGENCES HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES DrDr R.R. BELGUEDJBELGUEDJ Service cardiologieService cardiologie
  • 3. Stratification du RCVStratification du RCV ESC/ESH 2007ESC/ESH 2007 Pression artérielle ( mm Hg ) Normale PAS 120-129 ou PAD 80-85 Normale Haute PAS 130-139 ou PAD 85-89 HTA Grade I PAS 140- 159 ou PAD 90-99 HTA Grade II PAS 160-179 ou PAD 100- 109 HTA grade III PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110 Autres FR, AOC ou maladies Pas d’autres FDR 1 à 2 FDR ≥ 3 FDR, AOC, SM ou Diabète Maladie CV établie Risque standard Risque standard Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque fortement majoré Risque peu majoré Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque modérément majoré Risque très fortement majoré Risque modérément majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré
  • 4. DDÉFINITIONÉFINITION  HTAHTA sévèresévère avec atteinteavec atteinte aigüeaigüe desdes organes ciblesorganes cibles (recommandations ESH 2007)(recommandations ESH 2007) Elévation brutale et significative de laElévation brutale et significative de la PAPA (PAS++)(PAS++) directement responsabledirectement responsable du retentissement immédiat sur lesdu retentissement immédiat sur les organes ciblesorganes cibles
  • 5. GRAVITÉ ++GRAVITÉ ++  pronostic vital engagé:pronostic vital engagé: complicationscomplications immédiatesimmédiates cérébrales cardio-Vasc rénalescérébrales cardio-Vasc rénales  Traitement immédiatTraitement immédiat ETET parentéralparentéral
  • 6. Quelles sont les UrgencesQuelles sont les Urgences Hypertensives?Hypertensives? (ESH/ESC 2007)  Encéphalopathie hypertensiveEncéphalopathie hypertensive  IVG hypertensiveIVG hypertensive  HTA avec IDM ou angor instableHTA avec IDM ou angor instable  HTA avec dissection de l’aorteHTA avec dissection de l’aorte  HTA sévère lors d’hémorragie méningée ouHTA sévère lors d’hémorragie méningée ou AVCAVC  Crise de phéochromocytomeCrise de phéochromocytome  Amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasyAmphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy  HTA péri opératoireHTA péri opératoire  Prééclampsie sévère ou éclampsiePrééclampsie sévère ou éclampsie
  • 7. URGENCESURGENCES HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES AutresAutres ..IDMIDM ..HémorragieHémorragie ..ÉclampsieÉclampsie ..PériopératoirePériopératoire ..Angor instable méningéeAngor instable méningée ..PrééclampsiePrééclampsie ..Phéochromo-Phéochromo- ..Dissection AoDissection Ao ..AVC -cytomeAVC -cytome ..IVGIVG ..EncéphalopathieEncéphalopathie ..LSDLSD ..AmphétaminesAmphétamines ..CocaïneCocaïne ..EcstasyEcstasy
  • 8. CLINIQUECLINIQUE  ConfirmerConfirmer :: - rassurer le patient (effet blouse blanche ++)- rassurer le patient (effet blouse blanche ++) - 3 mesures PA position couchée:- 3 mesures PA position couchée: PA >180PA >180//110 (110 (sauf grossessesauf grossesse))  InterrogatoireInterrogatoire :: HTA connue? Traitement? Compliance?...HTA connue? Traitement? Compliance?...  Examen clinique soigneuxExamen clinique soigneux : neuro, cardio-vasc: neuro, cardio-vasc rechercher signes d’alerterechercher signes d’alerte  ECG - échocardiographieECG - échocardiographie ±± TDM cérébrale …TDM cérébrale …  Echantillons sang + urines:Echantillons sang + urines: rein, troponine, BNPrein, troponine, BNP** * Brain Natriurétique Peptide
  • 9. QUELLES SONT LESQUELLES SONT LES PRIORITÉS?PRIORITÉS?  diagnostiquer la souffrance viscéralediagnostiquer la souffrance viscérale aigue conséquence de la montée brutaleaigue conséquence de la montée brutale de PASde PAS  TRT rapide – correction PATRT rapide – correction PA progressiveprogressive ⇒⇒ amélioration du pronosticamélioration du pronostic
  • 10. ComplicationsComplications neurologiquesneurologiques  Encéphalopathie:Encéphalopathie: s’installe sur quelques h / jrss’installe sur quelques h / jrs - Dgc- Dgc cliniqueclinique: céphalées + nausées + vomissements +: céphalées + nausées + vomissements + troubles visuels + confusion + épilepsietroubles visuels + confusion + épilepsie - IRM ++ (leucoencéphalopathie post)- IRM ++ (leucoencéphalopathie post) - Retard de TRT- Retard de TRT –»–» hémorragie (anévr, anticoag)hémorragie (anévr, anticoag) →→ comacoma →→ DÉCÈSDÉCÈS  AVC, hémorragie méningée:AVC, hémorragie méningée: déficit neurologiquedéficit neurologique aiguaigu –»–» TDM / IRM ++TDM / IRM ++ NB:NB: Risque d’aggravation si baisse rapide de la PARisque d’aggravation si baisse rapide de la PA
  • 11. ComplicationsComplications cardiovasculairescardiovasculaires  Dissection Aortique:Dissection Aortique: -- Clinique: douleur intense ++, migratriceClinique: douleur intense ++, migratrice anisosphygmie, anisotensionanisosphygmie, anisotension souffle : IAO ++souffle : IAO ++ -- Dgc = échocardio (ETO ++), TDMDgc = échocardio (ETO ++), TDM -- Risque =Risque = RUPTURERUPTURE :: ↓↓ rapiderapide PASPAS →→100-120100-120 mmmm HgHg
  • 12. ComplicationsComplications cardiovasculairescardiovasculaires  SCA:SCA: clinique évocatrice ++clinique évocatrice ++ -- mécanismes:mécanismes: .dissection étendue aux coronairesdissection étendue aux coronaires .↑↑ Pr systolo-diastoliquePr systolo-diastolique ⇒⇒ ↓↓ perfusionperfusion .rupture plaque athérome coronairerupture plaque athérome coronaire .coronaropathie latentecoronaropathie latente -- ECG + échocardio:ECG + échocardio: .souffrance myocardiquesouffrance myocardique .troubles cinétique VGtroubles cinétique VG
  • 13. ComplicationsComplications cardiovasculairescardiovasculaires  IVG hypertensive:IVG hypertensive: -- OAP flash, ICOAP flash, IC diastoliquediastolique aigue: sujet âgé / FA ++aigue: sujet âgé / FA ++ ((↑↑ rapide de la post chargerapide de la post charge –»–» ↑↑brutale Pr debrutale Pr de remplissageremplissage –» OAP)–» OAP) ..échocardio = FE conservéeéchocardio = FE conservée NB:NB: Sténose artères rénales?Sténose artères rénales? (HTA + rétention H2O)(HTA + rétention H2O) -- Ice cardiaque systolique sur cardiopathieIce cardiaque systolique sur cardiopathie hypertensive négligée: écho = FE altéréehypertensive négligée: écho = FE altérée
  • 14. ComplicationsComplications rénalesrénales  Insuffisance rénaleInsuffisance rénale aigueaigue:: -- sur lésions préexistantes:sur lésions préexistantes: sténose artères rénales, glomérulopathie,sténose artères rénales, glomérulopathie, cyclosporinecyclosporine -- perte autorégulation de la perfusion rénale surperte autorégulation de la perfusion rénale sur poussée HTApoussée HTA
  • 15. HTAHTA PostopératoiresPostopératoires  ∀∀ type de chirurgie (neuro, cardio thoraciquetype de chirurgie (neuro, cardio thoracique vasculaire ++):vasculaire ++): ↑↑ systèmesystème ΣΣ  Délai de survenue:Délai de survenue: 2 premières heures2 premières heures post-op ++post-op ++  Hémorragie du site opératoire ++Hémorragie du site opératoire ++  De courte durée mais TRT pendant au moins 6hDe courte durée mais TRT pendant au moins 6h  Penser au phéochromocytomePenser au phéochromocytome
  • 16. PRÉÉCLAMSIE-PRÉÉCLAMSIE- ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE  HTAHTA  ProtéinurieProtéinurie >300 mg/j ou>300 mg/j ou >2+ au-delà 20>2+ au-delà 20èmeème semainesemaine  OMIOMI ↑↑ rapiderapide  Ac Ur >350,Ac Ur >350, ↑↑ TGPTGP  Plaq < 150000Plaq < 150000  Retard croissance fœtaleRetard croissance fœtale  PAS>160PAS>160 ±± PAD>110PAD>110  Protéinurie > 3,5 g/jProtéinurie > 3,5 g/j  Créatinine > 100µmol/LCréatinine > 100µmol/L  Douleurs épigastriquesDouleurs épigastriques  Céphalées, hyperréflexieCéphalées, hyperréflexie  Oligurie < 20ml/hOligurie < 20ml/h  HELLPHELLP ΣΣdd ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE ↓
  • 17. PAS ≥180 et/ou PAD≥110 Hospitalisation Clinique, Biologie Hospitalisation Clinique, Biologie Repos de quelques heures Surveillance tensionnelle Repos de quelques heures Surveillance tensionnelle Signes cadio- vasc Signes cadio- vasc Signes neurologiques TRT anti HTA action rapide injectable TRT anti HTA action rapide injectable Attendre FO -TDM/IRM pour traiter Attendre FO -TDM/IRM pour traiter TRT anti HTA ORAL et progressif TRT anti HTA ORAL et progressif -Prise en charge de la poussée hypertensive sévère-
  • 18. TRAITEMENTTRAITEMENT Règles généralesRègles générales  RRééduction immduction imméédiate de la pression artdiate de la pression artéérielle etrielle et NON NNON NÉÉCESSAIREMENT NORMALISATIONCESSAIREMENT NORMALISATION  Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut:Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut: importance de la tolérance clinique pour le Dgcimportance de la tolérance clinique pour le Dgc (sujet âgé++)(sujet âgé++)  ↓↓ 25% PA en 2 h25% PA en 2 h →→PA cible 160 / 100 mmHg en 6 hPA cible 160 / 100 mmHg en 6 h Sauf si dissection Ao!Sauf si dissection Ao!
  • 19. TRAITEMENTTRAITEMENT Situations cliniquesSituations cliniques  IC congestive, OAP, SCAIC congestive, OAP, SCA →→ USIC:USIC: dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ±dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ± anti HTAanti HTA  Dissection Ao:Dissection Ao: béta bloquants IV + analgésie ± chirurgiebéta bloquants IV + analgésie ± chirurgie  Grossesse:Grossesse: sulfate de Mg++, extraction de l’enfantsulfate de Mg++, extraction de l’enfant  AVC: souventAVC: souvent abstentionabstention sauf si IC associée…sauf si IC associée…
  • 20. TRAITEMENTTRAITEMENT Moyens pharmacologiquesMoyens pharmacologiques  NicardipineNicardipine (Loxen*)(Loxen*):: 5 à 10mg IV en 10mn5 à 10mg IV en 10mn →→ 2 à 6 mg/h2 à 6 mg/h  NitroprussiateNitroprussiate (Nipride*)(Nipride*): 0,25 à 0,50: 0,25 à 0,50 µµgg//kgkg//mn IV 24hmn IV 24h  FurosémideFurosémide (Lasilix*)(Lasilix*): 20 à 40 mg IV: 20 à 40 mg IV // 4 à 6h4 à 6h  TrinitrineTrinitrine (Lénitral* Risordan*)(Lénitral* Risordan*):: 2 à 4 mg2 à 4 mg // hh  LabétalolLabétalol (Trandate*)(Trandate*): 1mg: 1mg//kg IVDkg IVD →→ 0,1 à 0,3 mg0,1 à 0,3 mg//kgkg//hh  MgSO4: 4g IVMgSO4: 4g IV →→ 1g / h1g / h
  • 21.
  • 22. Tomodensitométrie axiale duTomodensitométrie axiale du cerveau après injection intracerveau après injection intra veineuse de contraste.veineuse de contraste. 1- Pôle frontal (droit) 2- Système ventriculaire (droit) 3- Scissure inter-hémisphérique. hypodensité du parenchyme cérébral correspondant à une zone ischémiée (hémisphère gauche)

Notes de l'éditeur

  1. Ainsi les dernières recommandations de l’ESH-ESC permettent de séparer les HTAdus en fonction de leur PA (CLIC), des FRCV associés (CLIC ); et donc (CLIC ) sont repérés les patients à très haut risque ( CLIC) et ceux chez qui l’existence d’un SM ou d’un diabète les fait basculer vers un haut (CLIC) risque malgré des chiffres de PA normaux; que dire alors quand s’associe diabète et HTA avérée! La nouvelle stratification du RCV a également inclus la recherche d’une atteinte des organes cibles (CLIC) ce qui implique d’ajouter d’autres examens complémentaires.