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Les urgences hypertensives
Le document traite des urgences hypertensives, leur définition, gravité et classification selon les recommandations de l'ESC/ESH 2007. Il décrit les traitements immédiats requis pour différentes situations cliniques, telles que l'encéphalopathie hypertensive, l'IDM, et la dissection aortique. Des protocoles pour la gestion de l'hypertension ainsi que des prescriptions médicamenteuses sont également exposés.
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- 1. LLES URGENCESES URGENCES HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES DrDrR.R. BELGUEDJBELGUEDJ Service cardiologieService cardiologie
- 2.
- 3. Stratification du RCVStratificationdu RCV ESC/ESH 2007ESC/ESH 2007 Pression artérielle ( mm Hg ) Normale PAS 120-129 ou PAD 80-85 Normale Haute PAS 130-139 ou PAD 85-89 HTA Grade I PAS 140- 159 ou PAD 90-99 HTA Grade II PAS 160-179 ou PAD 100- 109 HTA grade III PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110 Autres FR, AOC ou maladies Pas d’autres FDR 1 à 2 FDR ≥ 3 FDR, AOC, SM ou Diabète Maladie CV établie Risque standard Risque standard Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque fortement majoré Risque peu majoré Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque modérément majoré Risque très fortement majoré Risque modérément majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré
- 4. DDÉFINITIONÉFINITION HTAHTA sévèresévèreavec atteinteavec atteinte aigüeaigüe desdes organes ciblesorganes cibles (recommandations ESH 2007)(recommandations ESH 2007) Elévation brutale et significative de laElévation brutale et significative de la PAPA (PAS++)(PAS++) directement responsabledirectement responsable du retentissement immédiat sur lesdu retentissement immédiat sur les organes ciblesorganes cibles
- 5. GRAVITÉ ++GRAVITÉ ++ pronostic vital engagé:pronostic vital engagé: complicationscomplications immédiatesimmédiates cérébrales cardio-Vasc rénalescérébrales cardio-Vasc rénales Traitement immédiatTraitement immédiat ETET parentéralparentéral
- 6. Quelles sont lesUrgencesQuelles sont les Urgences Hypertensives?Hypertensives? (ESH/ESC 2007) Encéphalopathie hypertensiveEncéphalopathie hypertensive IVG hypertensiveIVG hypertensive HTA avec IDM ou angor instableHTA avec IDM ou angor instable HTA avec dissection de l’aorteHTA avec dissection de l’aorte HTA sévère lors d’hémorragie méningée ouHTA sévère lors d’hémorragie méningée ou AVCAVC Crise de phéochromocytomeCrise de phéochromocytome Amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasyAmphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy HTA péri opératoireHTA péri opératoire Prééclampsie sévère ou éclampsiePrééclampsie sévère ou éclampsie
- 7. URGENCESURGENCES HYPERTENSIVESHYPERTENSIVES AutresAutres ..IDMIDM ..HémorragieHémorragie ..ÉclampsieÉclampsie..PériopératoirePériopératoire ..Angor instable méningéeAngor instable méningée ..PrééclampsiePrééclampsie ..Phéochromo-Phéochromo- ..Dissection AoDissection Ao ..AVC -cytomeAVC -cytome ..IVGIVG ..EncéphalopathieEncéphalopathie ..LSDLSD ..AmphétaminesAmphétamines ..CocaïneCocaïne ..EcstasyEcstasy
- 8. CLINIQUECLINIQUE ConfirmerConfirmer :: -rassurer le patient (effet blouse blanche ++)- rassurer le patient (effet blouse blanche ++) - 3 mesures PA position couchée:- 3 mesures PA position couchée: PA >180PA >180//110 (110 (sauf grossessesauf grossesse)) InterrogatoireInterrogatoire :: HTA connue? Traitement? Compliance?...HTA connue? Traitement? Compliance?... Examen clinique soigneuxExamen clinique soigneux : neuro, cardio-vasc: neuro, cardio-vasc rechercher signes d’alerterechercher signes d’alerte ECG - échocardiographieECG - échocardiographie ±± TDM cérébrale …TDM cérébrale … Echantillons sang + urines:Echantillons sang + urines: rein, troponine, BNPrein, troponine, BNP** * Brain Natriurétique Peptide
- 9. QUELLES SONT LESQUELLESSONT LES PRIORITÉS?PRIORITÉS? diagnostiquer la souffrance viscéralediagnostiquer la souffrance viscérale aigue conséquence de la montée brutaleaigue conséquence de la montée brutale de PASde PAS TRT rapide – correction PATRT rapide – correction PA progressiveprogressive ⇒⇒ amélioration du pronosticamélioration du pronostic
- 10. ComplicationsComplications neurologiquesneurologiques Encéphalopathie:Encéphalopathie: s’installesur quelques h / jrss’installe sur quelques h / jrs - Dgc- Dgc cliniqueclinique: céphalées + nausées + vomissements +: céphalées + nausées + vomissements + troubles visuels + confusion + épilepsietroubles visuels + confusion + épilepsie - IRM ++ (leucoencéphalopathie post)- IRM ++ (leucoencéphalopathie post) - Retard de TRT- Retard de TRT –»–» hémorragie (anévr, anticoag)hémorragie (anévr, anticoag) →→ comacoma →→ DÉCÈSDÉCÈS AVC, hémorragie méningée:AVC, hémorragie méningée: déficit neurologiquedéficit neurologique aiguaigu –»–» TDM / IRM ++TDM / IRM ++ NB:NB: Risque d’aggravation si baisse rapide de la PARisque d’aggravation si baisse rapide de la PA
- 11. ComplicationsComplications cardiovasculairescardiovasculaires Dissection Aortique:DissectionAortique: -- Clinique: douleur intense ++, migratriceClinique: douleur intense ++, migratrice anisosphygmie, anisotensionanisosphygmie, anisotension souffle : IAO ++souffle : IAO ++ -- Dgc = échocardio (ETO ++), TDMDgc = échocardio (ETO ++), TDM -- Risque =Risque = RUPTURERUPTURE :: ↓↓ rapiderapide PASPAS →→100-120100-120 mmmm HgHg
- 12. ComplicationsComplications cardiovasculairescardiovasculaires SCA:SCA: cliniqueévocatrice ++clinique évocatrice ++ -- mécanismes:mécanismes: .dissection étendue aux coronairesdissection étendue aux coronaires .↑↑ Pr systolo-diastoliquePr systolo-diastolique ⇒⇒ ↓↓ perfusionperfusion .rupture plaque athérome coronairerupture plaque athérome coronaire .coronaropathie latentecoronaropathie latente -- ECG + échocardio:ECG + échocardio: .souffrance myocardiquesouffrance myocardique .troubles cinétique VGtroubles cinétique VG
- 13. ComplicationsComplications cardiovasculairescardiovasculaires IVG hypertensive:IVGhypertensive: -- OAP flash, ICOAP flash, IC diastoliquediastolique aigue: sujet âgé / FA ++aigue: sujet âgé / FA ++ ((↑↑ rapide de la post chargerapide de la post charge –»–» ↑↑brutale Pr debrutale Pr de remplissageremplissage –» OAP)–» OAP) ..échocardio = FE conservéeéchocardio = FE conservée NB:NB: Sténose artères rénales?Sténose artères rénales? (HTA + rétention H2O)(HTA + rétention H2O) -- Ice cardiaque systolique sur cardiopathieIce cardiaque systolique sur cardiopathie hypertensive négligée: écho = FE altéréehypertensive négligée: écho = FE altérée
- 14. ComplicationsComplications rénalesrénales Insuffisance rénaleInsuffisancerénale aigueaigue:: -- sur lésions préexistantes:sur lésions préexistantes: sténose artères rénales, glomérulopathie,sténose artères rénales, glomérulopathie, cyclosporinecyclosporine -- perte autorégulation de la perfusion rénale surperte autorégulation de la perfusion rénale sur poussée HTApoussée HTA
- 15. HTAHTA PostopératoiresPostopératoires ∀∀ typede chirurgie (neuro, cardio thoraciquetype de chirurgie (neuro, cardio thoracique vasculaire ++):vasculaire ++): ↑↑ systèmesystème ΣΣ Délai de survenue:Délai de survenue: 2 premières heures2 premières heures post-op ++post-op ++ Hémorragie du site opératoire ++Hémorragie du site opératoire ++ De courte durée mais TRT pendant au moins 6hDe courte durée mais TRT pendant au moins 6h Penser au phéochromocytomePenser au phéochromocytome
- 16. PRÉÉCLAMSIE-PRÉÉCLAMSIE- ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE HTAHTA ProtéinurieProtéinurie>300 mg/j ou>300 mg/j ou >2+ au-delà 20>2+ au-delà 20èmeème semainesemaine OMIOMI ↑↑ rapiderapide Ac Ur >350,Ac Ur >350, ↑↑ TGPTGP Plaq < 150000Plaq < 150000 Retard croissance fœtaleRetard croissance fœtale PAS>160PAS>160 ±± PAD>110PAD>110 Protéinurie > 3,5 g/jProtéinurie > 3,5 g/j Créatinine > 100µmol/LCréatinine > 100µmol/L Douleurs épigastriquesDouleurs épigastriques Céphalées, hyperréflexieCéphalées, hyperréflexie Oligurie < 20ml/hOligurie < 20ml/h HELLPHELLP ΣΣdd ÉCLAMPSIEÉCLAMPSIE ↓
- 17. PAS ≥180 et/ouPAD≥110 Hospitalisation Clinique, Biologie Hospitalisation Clinique, Biologie Repos de quelques heures Surveillance tensionnelle Repos de quelques heures Surveillance tensionnelle Signes cadio- vasc Signes cadio- vasc Signes neurologiques TRT anti HTA action rapide injectable TRT anti HTA action rapide injectable Attendre FO -TDM/IRM pour traiter Attendre FO -TDM/IRM pour traiter TRT anti HTA ORAL et progressif TRT anti HTA ORAL et progressif -Prise en charge de la poussée hypertensive sévère-
- 18. TRAITEMENTTRAITEMENT Règles généralesRègles générales RRééduction immduction imméédiate de la pression artdiate de la pression artéérielle etrielle et NON NNON NÉÉCESSAIREMENT NORMALISATIONCESSAIREMENT NORMALISATION Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut:Ne pas traiter un « chiffre » manométrique brut: importance de la tolérance clinique pour le Dgcimportance de la tolérance clinique pour le Dgc (sujet âgé++)(sujet âgé++) ↓↓ 25% PA en 2 h25% PA en 2 h →→PA cible 160 / 100 mmHg en 6 hPA cible 160 / 100 mmHg en 6 h Sauf si dissection Ao!Sauf si dissection Ao!
- 19. TRAITEMENTTRAITEMENT Situations cliniquesSituations cliniques IC congestive, OAP, SCAIC congestive, OAP, SCA →→ USIC:USIC: dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ±dérivés nitrés IV, diurétiques de l’anse ± anti HTAanti HTA Dissection Ao:Dissection Ao: béta bloquants IV + analgésie ± chirurgiebéta bloquants IV + analgésie ± chirurgie Grossesse:Grossesse: sulfate de Mg++, extraction de l’enfantsulfate de Mg++, extraction de l’enfant AVC: souventAVC: souvent abstentionabstention sauf si IC associée…sauf si IC associée…
- 20. TRAITEMENTTRAITEMENT Moyens pharmacologiquesMoyens pharmacologiques NicardipineNicardipine (Loxen*)(Loxen*):: 5 à 10mg IV en 10mn5 à 10mg IV en 10mn →→ 2 à 6 mg/h2 à 6 mg/h NitroprussiateNitroprussiate (Nipride*)(Nipride*): 0,25 à 0,50: 0,25 à 0,50 µµgg//kgkg//mn IV 24hmn IV 24h FurosémideFurosémide (Lasilix*)(Lasilix*): 20 à 40 mg IV: 20 à 40 mg IV // 4 à 6h4 à 6h TrinitrineTrinitrine (Lénitral* Risordan*)(Lénitral* Risordan*):: 2 à 4 mg2 à 4 mg // hh LabétalolLabétalol (Trandate*)(Trandate*): 1mg: 1mg//kg IVDkg IVD →→ 0,1 à 0,3 mg0,1 à 0,3 mg//kgkg//hh MgSO4: 4g IVMgSO4: 4g IV →→ 1g / h1g / h
- 22. Tomodensitométrie axiale duTomodensitométrieaxiale du cerveau après injection intracerveau après injection intra veineuse de contraste.veineuse de contraste. 1- Pôle frontal (droit) 2- Système ventriculaire (droit) 3- Scissure inter-hémisphérique. hypodensité du parenchyme cérébral correspondant à une zone ischémiée (hémisphère gauche)
Notes de l'éditeur
- #4 Ainsi les dernières recommandations de l’ESH-ESC permettent de séparer les HTAdus en fonction de leur PA (CLIC), des FRCV associés (CLIC ); et donc (CLIC ) sont repérés les patients à très haut risque ( CLIC) et ceux chez qui l’existence d’un SM ou d’un diabète les fait basculer vers un haut (CLIC) risque malgré des chiffres de PA normaux; que dire alors quand s’associe diabète et HTA avérée! La nouvelle stratification du RCV a également inclus la recherche d’une atteinte des organes cibles (CLIC) ce qui implique d’ajouter d’autres examens complémentaires.