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![Cas
parKculier
de
l’amiodarone
Amiodarone
=
7
à
21
mg
d’iode/jour
[(50-‐100
x
les
besoins
journaliers
recommandés
(150-‐200
µg
d’iode
par
jour)].
ModificaKons
physiologique
du
profil
hormonal
thyroïdien
sous
amiodarone
:
Phase
aiguë
:
TSH
élevée
(qq
semaines)
Phase
chronique
:
TSH
normale,
FT4
élevée,
FT3
basse](https://image.slidesharecdn.com/dysthyroidiesl131216-161213234441/85/Dysthyroidie-sl-13-12-16-48-320.jpg)
![Prise
en
charge
post
thérapeu2que
:
Post
opératoire
immédiat
Supplémenta2on
hypoparathyroïdie
post
opératoire
:
Un
Alfa®
[1,25
(OH)2
vit
D]
:
capsules
de
0,25
;
0,5
;
1
µg
Calcium
Objec2f
:
ne
pas
«
normaliser
»
la
calcémie
Calcémie
~
2,20
mmol/L
(88
mg/L)
Surveillance
+++++
(2
x
/semaine)
calciurèse](https://image.slidesharecdn.com/dysthyroidiesl131216-161213234441/85/Dysthyroidie-sl-13-12-16-57-320.jpg)
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- 1. Dysthyroïdies et Interpréta2on des dosages thyroïdiens Sandrine Laboureau Département Endocrinologie-‐Diabétologie-‐Nutri2on CHU Angers FMC Le Bailleul 13 décembre 2016
- 2. Anatomie – Physiologie Rappels
- 3.
- 4. Physiologie thyroïdienne 80 % T4 20 % T3 5’ désiodase Désiodase type 1 (foie, rein, hypophyse, thyroïde) Désiodase type 2 (hypophyse et cérébral) Désiodase type 3 (placenta, cérébral, peau) TRH TSH + + T4 et T3 T4 –T3 + -‐ -‐
- 5. Biosynthèse des Hormones Thyroïdiennes Colloïde Cellule folliculaire Sang Vaisseaux sanguins Thyroglobuline : matrice pour la synthèse des HT et stockage de l’iode TSH TPO MIT DIT Cellule C
- 6. Quels dosages en cas de suspicion clinique de dysthyroïdie ?
- 7. Suspicion de dysthyroïdie TSH basse FT4 FT4 Hyperthyroïdie élevée normale élevée normale Hyperthyroïdie patente Hyperthyroïdie infraclinique Importance de l’hyperthyroïdie Corrélée à la valeur de la FT4 basse normale Hypothyroïdie infraclinique Hypothyroïdie patente Importance de l’hypothyroïdie Corrélée à la valeur de la TSH Hypothyroïdie basse Insuf thyréotrope Syndrome basse T3/T4 malnutri2on Pas de dysthyroïdie Screening
- 8. Screening => TSH Valeurs normales ~ 0,5-‐3,5 mUI/L Limites du dosage de TSH en première approche : Afeinte hypothalamo-‐hypophysaire où la TSH peut être normale en cas d’insuffisance thyréotrope 1er trimestre de la grossesse : TSH physiologiquement basse Suspicion de dysthyroïdie
- 9.
- 10. Suspicion d’hyperthyroïdie TSH Basse indétectable FT4 Hyperthyroïdie élevée normale Hyperthyroïdie patente Hyperthyroïdie infraclinique Importance de l’hyperthyroïdie Corrélée à la valeur de la FT4 Normale Il n’y a pas d’hyperthyroïdie
- 11. S2mula2on de la thyroïde + Augmenta2on des hormones thyroïdiennes libres Thyréotoxicose = signes clinique d’hyperthyroïdie Augmenta2on synthèse ou de la libéra2on des hormones Prévalence = 1,2 % (0,5-‐0,7 % hyperthyroïdie infraclinique) Surcharge iodée An2corps (maladie de Basedow) Nodule toxique Source exogène d’hormones thyroïdiennes Thyroïdite
- 12. Signes cliniques de l’hyperthyroïdie Troubles alimentaires – perte de poids Cardiovasculaire Hématologie Métabolisme glucidique Os Genito urinaire DigesKf RespiraKon Muscle Yeux Neuro psy Peau Tachycardie éréthisme Trouble du rythme (FA) Insuffisance cardiaque Courbe poids (sujet âgé) Nervosité Tremblement Formes psychiatriques Hyper pigmentaKon -‐ phanères VasodilataKon thermophobie Asynergie oculo palpébrale RétracKon paupière sup faiblesse Paralysie périodique hypoK+ Dyspnée d’effort cholestase Diarrhée motrice Tr règles -‐ gynécomasKe Soif Hypercalcémie –PTH basse Intolérance glucose Hypo cholestérolémie neutropénie Anémie hypochrome Thyrotoxicose = Cardiothyréose
- 13. Rétrac2on paupières supérieures Asynergie oculopalpébrale Exophtalmie unilatérale Ophtalmopathie Basedowienne Exophtalmie oedémateuse
- 14. Myxoedème pré2bial Acropathie basedowienne
- 15. Signes et symptômes de l’hyperthyroïdie Fréquence en % Tachycardie 100 Nervosité 99 Tremblements 97 Palpita2ons 89 Thermophobie 89 Fa2gue 88 Amaigrissement 85 Dyspnée 75 Faiblesse musculaire 70 Augmenta2on de l’appé2t 65 Œdème des membres inférieurs 65 Augmenta2on du transit 33 Gynécomas2e 10 Fréquence des signes et symptômes de l’hyperthyroïdie
- 16. E2ologies des hyperthyroïdies Maladie de Basedow Maladie de Hashimoto Nodules et Goitres mul2 nodulaires Iatrogènes Thyroïdites non Auto Immunes Cas par2culier de la femme enceinte Causes rares Maladies Auto Immunes Thyroïdites iatrogènes (amiodarone, ITK, Cytokine, Lithium) Hyperthyroïdie gesta2onnelle Hyperthyroïdies fac2ces Thyroïdite de De Quervain Adénome thyréotrope Muta2on ac2vatrice rec TSH Produc2on hCG (môle hyda2forme, tumeur tes2culaire) Thyroïdite du post partum Goitre ovarien/ méta cancer thyroïde
- 17. Quels examens à visée éKologique de l’hyperthyroïdie ? + => MB An2corps an2 récepteur de la TSH (TRAK) -‐ => n’exclue pas une MB Echographie (avec doppler) Évalua2on de la capta2on thyroïdienne (courbe de fixa2on) Scin2graphie si nodule(s) Iodurie /24 heures Thyroglobuline (cas par2culier, suspicion inges2on d’HT)
- 18. EvaluaKon de la gravité de l’hyperthyroïdie Terrain – âge – comorbidité – durée évolu2on -‐ surcharge iodée 1) Perte de poids (poids): cachexie, graba2sa2on, troubles neuro musculaires 2) Cardiovasculaire (FC): FA, insuf cardiaque (cardiothyréose), AVC 3) Importance du goitre et ophtalmopathie basedowienne 4) Paralysie périodique hypokaliémique (surtout pa2ents asia2ques) 5) Ostéoporose
- 19. Stratégie(s) thérapeuKque(s) Thyrotoxicose symptoma2que = β bloquant (propranolol) sauf CI An2 thyroïdiens de synthèse : carbimazole (NéoMercazole 5 ou 20 mg) thiamazole (Thyrozol 5, 10 ou 20 mg) propylthiouracile (Propylex 50 g) benzylthiouracile (Basdene 25 mg) Perchlorate de potassium Iode radioac2f Cor2coïdes, iode, lithium, colestyramine Chirurgie 20 mg de NEOMERCAZOLE® équivaut à -‐ 15 mg de THYROZOL® -‐ 200 mg de PROPYLEX® (4 comprimés) -‐ 200 mg de BASDENE® (8 comprimés)
- 20. sang ATS PTU Effets immunosuppresseurs Perchlorate de K+ Cor2coïdes
- 21. ObjecKfs thérapeuKques 1) Normalisa2on de la thyroxine libre Surveillance FT4 à 3-‐4 semaines 2) Surveillance sur la TSH Une fois la thyroxine libre normalisée
- 22. Effets secondaires et contre indicaKons des traitements de l’hyperthyroïdie β bloquant An2 thyroïdiens de synthèse (1-‐15 %) dose dep Afen2on grossesse hépatotoxicité (PTU), arthralgie, érup2on cutanée, vascularite, lupus induit.. Leuco neutropénie transitoire agranulocytose (0,3-‐0,7 % -‐ 4 % fatal) – CI formelle aux autres ATS Iode radioac2f relargage des HT (rare)-‐ u2lisa2on ATS Contre indiqué en cas de grossesse ou souhait rapide de grossesse a éviter en cas d’ophtalmopathie hypothyroïdie secondaire (2-‐6 mois) inefficacité => nouveau traitement Cor2coïdes Chirurgie prépara2on à la chirurgie si besoin (ATS, Lugol fort) hypothyroïdie secondaire (si thyroïdectomie totale) hypoparathyroïdie transitoire ou défini2ve/récurrents (<2%)
- 23. Modalités du traitement en fonc2on de l’é2ologie de l’hyperthyroïdie Maladie de Basedow Euthyroïdie ATS Traitement médical Traitement radical iode chirurgie ATS+LT4 Titra2on ATS Récidive Décision fonc2on : Age, comorbidité Titre des AC Taille du goitre Souhait de grossesse … Traitement pour 18 mois
- 24. Modalités de traitement en fonc2on de l’é2ologie de l’hyperthyroïdie Nodule toxique ou GMN toxique Euthyroïdie ATS Traitement médical Traitement radical iode chirurgie Titra2on ATS
- 25. Prise en charge de l’hyperthyroïdie infraclinique TSH basse ou indétectable, FT4 normale Symptomatologie fruste – diagnos2c biologique TSH systéma2que devant une arythmie cardiaque +++ Prévalence 1,3-‐12 % hyperthyroïdie patente 0,5-‐7%/an Hyperthyroïdie infraclinique normalisa2on de la TSH 5-‐12 %/an E2ologies : GMN prétoxique (sujet âgé), maladie de Basedow (sujet jeune)
- 26. Conséquences de l’hyperthyroïdie infra clinique Augmenta2on mortalité globale (24 %) Humeur, trouble cogni2f ? Capacité physique ? Ostéoporose et fractures (âge et durée de l’hyperthyroïdie) Augmenta2on évènements cardiovasculaires chez sujet âgés Augmenta2on mortalité cardio vasculaire
- 27. Conduite à tenir devant une hyperthyroïdie infra clinique Traitement si : Sujet >65 ans Facteur de risque (cœur, ostéoporose) Femmes ménopausées non traitées Signes cliniques Et les autres … Traitement à considérer
- 28. Femme enceinte et hyperthyroïdie au 1er trimestre : baisse de la TSH En fin de grossesse : baisse de la FT4
- 29. Hyperthyroïdie pendant la grossesse -‐ Hyperthyroïdie gesta2onnelle transitoire (2%) -‐ Maladie de basedow – problème des AC an2 récepteur de la TSH
- 30.
- 31. Suspicion de d’hypothyroïdie TSH élevée FT4 Hypothyroïdie basse normale Hypothyroïdie patente Hypothyroïdie infraclinique Importance de l’hypothyroïdie Corrélée à la valeur de la TSH Normale Pas d’hypothyroïdie Pas de dosage de la FT4
- 32. Diminu2on de la s2mula2on + Diminu2on des hormones thyroïdiennes libres Hypothyroïdie Diminu2on de la libéra2on Ou de la produc2on des HT Pathologie hormonale la plus fréquente Prévalence = 3 % des hommes et 7,5 % des femmes – 10 % sujets âgés Carence en iode Absence de thyroïde Destruc2on parenchyme thyroïdien (Thyroïdite) Trouble de l’hormonosynthèse Infiltra2on thyroïde
- 33. Signes cliniques de l’hypothyroïdie Cardiovasculaire Signes rhumatologiques Epanchement liquidien Syndrome hypométabolisme Syndrome cutanéo-‐ muqueux Signes Musculaires RetenKssement endocrinien Coma myxoedémateux Bradycardie sinusale ECG HTA ↑ cholestérol Enraidis-‐ sement Crampes SAS-‐ consKpaKon inferKlité Hyper prolacKnémie Myxoedème Anomalies phanères Visage bouffi Frilosité Asthénie ConsKpaKon/ anorexie Arthrite micro cristalline Arthrose
- 35. Signes et symptômes de l’hypothyroïdie Se % Sp % Retard à la relaxa2on 77 93,5 Peau sèche 76 63,8 Frilosité 64 65 Peau rugueuse 60 81,2 Infiltra2on 60 96,3 Bradycardie 58 42,5 Baisse de la suda2on 54 86,2 Prise de poids 54 77,5 Paresthésies 52 82,5 Peau froide 50 80 Cons2pa2on 48 85 Voix rauque 34 87,5 Hypoacousie 22 97,5 Fréquence des signes et symptômes de l’hypothyroïdie
- 36. E2ologies des hypothyroïdies Maladie de Hashimoto Iatrogènes Thyroïdites non Auto immunes Autres Maladies Auto Immunes Thyroïdites iatrogènes (amiodarone, ITK, Cytokine, Lithium) Carence en iode Thyroïdite de De Quervain Insuffisance thyréotrope Absence de thyroïde Trouble de l’hormonosynthèse Surcharge iodée Post chirurgie Post radique
- 37. Quels examens à visée éKologique de l’hypothyroïdie ? An2corps an2 thyropéroxydase Échographie cervicale Si besoin : Iodémie/ iodurie
- 38. Stratégie thérapeuKque Subs2tu2on de la carence en hormone thyroïdienne lévothyroxine (Lévothyrox®), cp 25,50,75,100,125,150,175,200 µg Surveillance : TSH 6 semaines plus tard Objec2fs : Hypothyroïdie : TSH normale (~ 2) Sujet âgé : ne pas normaliser la TSH (obj : TSH ~ 10) cancer différencié : □ haut risque TSH < 0,1 mUI/L □ risque intermédiaire TSH = 0,1-‐0,5 mUI/L □ faible risque TSH = 0,5-‐2 mUI/L cancer médullaire de la thyroïde : TSH normale (~ 2)
- 39. Interpréta2on des dosages hormonaux thyroïdiens
- 40. TSH basse et FT4 normale Pas de maladie thyroïdienne/pas d’amiodarone • Hyperthyroïdie infraclinique Si amiodarone => dosage de la FT3 : • Si normale : hyperthyroïdie infraclinique • Si élevée : hyperthyroïdie patente Hyperthyroïdie connue en cours de traitement • « euthyroïdie » avec une TSH encore freinée => adapta2on du traitement par ATS et/ou LT4 Traitement par Lévothyroxine • Surdosage ou freina2on de la TSH (selon objec2fs thérapeu2ques) Médicaments • Glucocor2coïdes, dopamine, T3 Femme enceinte 1 er trimestre • Profil hormonal normal
- 41. TSH basse et FT4 élevée Pas de maladie thyroïdienne/pas d’amiodarone • Hyperthyroïdie patente Si amiodarone => dosage de la FT3 • Pronos2c de l’hyperthyroïdie sous amiodarone dépend de la FT3
- 42. TSH basse et FT4 basse Pas de maladie thyroïdienne • Insuffisance thyréotrope Hyperthyroïdie connue en cours de traitement • Hypothyroïdie et TSH non défreinée => Adapter le traitement par ATS/LT4
- 43. TSH normale et FT4 normale Pas de maladie thyroïdienne Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie connue en cours de traitement • traitement bien équilibré
- 44. TSH normale et FT4 basse Pas de maladie thyroïdienne • Insuffisance thyréotrope Hypothyroïdie connue en cours de traitement • mauvaise compliance thérapeu2que Grossesse 2 ème et 3 ème trimestres Interférences dosages
- 45. TSH normale et FT4 élevée Traitement la lévothyroxine Dosage effectué après juste après la prise de lévothyroxine Surdosage récent (TSH non encore freinée) Traitement par amiodarone Interférences dosages
- 46. TSH élevée et FT4 normale Pas de maladie thyroïdienne/pas de traitement Hypothyroïdie infraclinique Hypothyroïdie en cours de traitement Mise en place récente du traitement Subs2tu2on insuffisance Mauvaise compliance thérapeu2que Médicaments Administra2on aiguë d’amiodarone, dompéridone
- 47. TSH élevée et FT4 basse Pas de maladie thyroïdienne/pas de traitement Hypothyroïdie Hypothyroïdie en cours de traitement Subs2tu2on insuffisante Mauvaise compliance thérapeu2que
- 48. Cas parKculier de l’amiodarone Amiodarone = 7 à 21 mg d’iode/jour [(50-‐100 x les besoins journaliers recommandés (150-‐200 µg d’iode par jour)]. ModificaKons physiologique du profil hormonal thyroïdien sous amiodarone : Phase aiguë : TSH élevée (qq semaines) Phase chronique : TSH normale, FT4 élevée, FT3 basse
- 49. l’hypothyroïdie est plus fréquente : – dans les régions avec un apport suffisant en iode, – chez les femmes, – les personnes âgées – les pa2ents avec des an2corps an2-‐TPO posi2fs • Mécanisme : persistance de l’effet Wolff-‐Chaikoff (après l’ini2a2on du traitement et qui perdure tout au long de celui-‐ci). • Biologie : TSH augmentée ainsi qu’une T4 libre plus ou moins basse. • Thérapeu2que : – suspendre le traitement : 60% des pa2ents redeviennent spontanément euthyroïdiens dans les deux à quatre mois, alors que 40% des pa2ents, dont la majorité a des an2corps an2-‐TPO posi2fs, restent hypothyroïdiens. – si l’indica2on à l’amiodarone persiste : poursuivre le traitement et subs2tu2on par lévothyroxine (doses de lévothyroxine plus élevées).
- 50. L’hyperthyroïdie est plus fréquente: les zones carencées en iode le sexe masculin. Deux types d’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone. – Hyperthyroïdie de type 1 (pathologie thyroïdienne sous-‐jacente) • Mécanisme : augmenta2on de la synthèse des hormones thyroïdiennes consécu2ve à la surcharge iodée. • Thérapeu2que : arrêt immédiat de l’amiodarone en accord avec le cardiologue, an2thyroïdiens de synthèse (dose plus élevée et frac2onnée ), +/-‐perchlorate de potassium – Hyperthyroïdie de type 2 (thyroïde «saine») • Mécanisme = thyroïdite subaiguë destruc2ve, • Thérapeu2que : arrêt de l’amiodarone n’est pas systéma2quement recommandé, cor2cothérapie
- 51. Amiodarone = > dysfonc2onnement thyroïde (18%) molécule lipophile : accumula2on à haute concentra2on (2ssu adipeux, le foie, les poumons, le 2ssu cardiaque, les muscles ainsi que la thyroïde) ⇒ libéra2on très progressive de l’amiodarone «stockée», ⇒ longue demi-‐vie d’élimina2on (environ 50 jours :20-‐100 jours). ⇒ persistance de la surcharge iodée (plusieurs mois à une année après l’arrêt du traitement). Dosage de la TSH :avant l’ins2tu2on du traitement et une fois par an
- 52. Prise en charge de l’opothérapie subs2tu2ve et de l’hypoparathyroïdie post opératoire Sandrine Laboureau Département Endocrinologie-‐Diabétologie-‐Nutri2on CHU Angers
- 53. Prise en charge post thérapeu2que : Post opératoire immédiat Supplémenta2on de l’hypothyroïdie post-‐opératoire lévothyroxine (Lévothyrox®), cp 25,50,75,100,125,150,175,200 µg Posologie : 1,6-‐2 µg/kg/jour 1 seule prise par jour Objec2fs : fonc2on des résultats anat path (cf) Surveillance TSH : 6 semaines plus tard
- 54. Stades des cancers différenciés de la thyroïde
- 55. Prise en charge post thérapeu2que : Post opératoire immédiat -‐ Surveillance de la calcémie corrigée +/-‐ supplémenta2on
- 57. Prise en charge post thérapeu2que : Post opératoire immédiat Supplémenta2on hypoparathyroïdie post opératoire : Un Alfa® [1,25 (OH)2 vit D] : capsules de 0,25 ; 0,5 ; 1 µg Calcium Objec2f : ne pas « normaliser » la calcémie Calcémie ~ 2,20 mmol/L (88 mg/L) Surveillance +++++ (2 x /semaine) calciurèse
- 58. Je vous remercie pour votre afen2on