support de cours du Diplome universitaire de Gynécologie médicale pour les Médecins généralistes dispensé par le docteur harlicot jean philippe

1. prise en charge chirurgicale de
l’incontinence urinaire
-CHU Rennes

2. prise en charge chirurgicale de l’incontinence
urinaire d’effort

3. cas clinique
• madame N 35 ans G2 P2 A2 ,a accouchée voie basse de
BB normotrophes, elle est gênée depuis la naissance de
son dernier par des fuites urinaires à la toux et à l’effort
qui la gène dans sa vie, elle a du arrêter toutes activités
sportives, elle est actuellement gênée dans son activité
professionnelle raison de sa consultation
– décrire les éléments de l’interrogatoire importants chez elle
– recherche d’éléments cliniques orientant la prise en charge
– discuter la réalisation d’examens para cliniques

4. madame N
• interrogatoire
– le type d’incontinence (insuf sphincter
hyperactivité)
– la gène ressentie /10 ,vécu, évitements
– la prise en charge antérieure
– la vie obstétricale espérée

5. madame N
• éléments cliniques
– hypermobilité sous uretrale
– fuites insensibles
– prolapsus associée
–

6. madame N
• discuter la réalisation d’examens para cliniques
– BUD
– calendrier mictionnel
– échographie

7. madame N
• devant cette gène importante et cette
présentation clinique franche vous l’orientez vers
une prise en charge chirurgicale, elle vous
demande des précisions sur la technique
– les techniques ?
– quels messages sur les différentes techniques ?
– efficacité escomptée ?
– précautions à savoir ?

8. les techniques chirurgicales

9. La chirurgie

10. Indications de la chirurgie
IUE prouvée
cliniquement et/ou urodynamiquement
+
Altération de la qualité de vie
+
Echec de la rééducation périnéale
bien conduite

11. Ligaments
Utéro-sacrés
Uterus
P
Vessie
Ligaments
Pubo-urétraux
Sacrum
Bases Anatomiques
Petros &
Ulmsten
Vag.
Arc Tendineux
Ligament
Urétro-
pelvien

12. Évolution des
pratiques
Données PMSI (F.Haab)

13. efficacité escomptée

15. PLACE DE LA CHIRURGIE
• Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation.
• BUTS DE LA CHIRURGIE
sur la continence: elle doit être totale
sur la miction: elles doit être normale
sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique)
• Opérer pour guérir ou améliorer la gène,
Eviter d’aggraver,
Prévenir les complications à distance.
• REMARQUE: la définition du succès.

16. LA CHIRURGIE
• MODE D'ACTION
• Correction de l’urétro-cystoptose: les cervicocystopexies (place actuelle ?)
• bandelettes sous urétrales [type TVT]
• Correction de la pression de clôture (renforcement sphinctérien): injections
(gel, ballons, . . . ) et sphincter urinaire artificiel.

17. LA CHIRURGIE
• Indications fonction clinique
Bonney + Bonney -
Cervico-cystopexie
TVT / TOT
Replacement sphinctérien
(Sphincter artificiel, injections,  ballons )

18. CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action
• Etat initial
• cervico-cystoptose
Mode d'action
Réfection du hamac: cervico-cystopexie

19. LES CERVICO-CYSTOPEXIES
• Burch
Bandelette sous cervicale
(Goebel Stoeckel)
Bologna

20. LA DERNIERE REVOLUTION: "LES TVT"
• Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie
• Donc
Examen clinique différent
Rationnel de fonctionnement différent
Et indications différentes ?
• Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses.
(Hermieu 2003)

21. Examen clinique: 2 tests différents ?
Bonney + Bonney -
Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie TVT
ou injection / SUA
Ulmsten - SUA ou injections (?)
Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60)
Ulmsten +
N = 184
Continence post TVT
96,2%
N = 57
Continence post TVT
78,3%
Ulmsten -
N = 3
Continence post TVT: 33%
Calestroupat 2004

22. BANDELETTES SOUS-URETRALES
• 2 voies possibles
TVT like TOT like
Techniques différentes. Résultats différents ?

23. TVT: principe technique
• Passage aiguille

24. TVT
• ► 10-12 ans de recul en France
• ► Bon résultats à long-terme (7 ans)
• § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec
• § 75% guérison si IS associée
• § 65% guérison si incontinence urinaire mixte
• ► Anesthésie locale sous-employée en France
• ► Cystoscopie per-opératoire indispensable
• ► Risque rétention urinaire post-opératoire 10-20%
• → frein à l’hospitalisation en Chirurgie Ambulatoire stricte
• ► Nécessite un arrêt de travail pendant 15 jours

25. Complications (publiées) du TVT (%)
0,01 n = 70,091,70,45-384-222,3-27151-11
Plaie Plaie Décés
Nerf Dig.
Urgences Erosion Plaie
de novo vasc.
Inf.
Urin.
DysurieRétPlaies
vésicales

26. LE TVT
• N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois.
86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000
• N = 60. Recul > 1 an.
88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001
• N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001
• Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle
référence.
• Comparaison avec Burch ? Prospectif randomisé.
• Continence : pas de différence
Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004)

27. TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
• N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001
• N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001
• N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005
• N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007
• Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire)
• PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries
• Absence d’hypermobilité: facteur échec.

28. Tonus uretral
100%
0%
Burch Goebel TVT
SUA
COMPARAISON DES TECHNIQUES

29. TVT: COMPLICATIONS
• Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008
• Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf
obturateur 1,5%,
• Voire: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30°), digestive
• Post-opératoires
• Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%)
• Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000)
• Extrusion bandelette (1%).
• Pollakiurie, impériosités (5-29% !)
• Douleurs chroniques: 1 - 2%

30. VOIE TRANS-OBTURATRICE

31. VOIE TRANS-OBTURATRICE
• N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003
90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires.
• N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise 2004
• 85% guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo
• 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal
• N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu 2004
• 83,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo
• plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.

32. TOT/TVT o
• ► 7 ans de recul en France
• ► Résultats globalement comparables au TVT
• § 85% guérison, 10% amélioration, 5% échec
• § 65% guérison si IS associée
• § 65% guérison si incontinence urinaire mixte
• ► Morbidité faible
• § <1% perforation vessie
• § Faible risque de rétention post-opératoire (Chirurgie ambulatoire)
• § Aucun cas plaie gros vaisseaux, plaie intestinale, décès
• ► Problèmes
• § 12% urgenturies de novo
• § Risques douleurs cuisses, érosion vaginale, dyspareunie ?

33. Registre autrichien TOT
2543 patientes
- Complication per-op
Hémorragies
Perforations cul-de-sac vaginal
Plaies vésicales
Plaies urétrales
- Ré-interventions
4,7%
3,3%
0,4%
0,4%
<0,1%
2,2%
Rétentions, érosions vaginales, abcès
- Douleurs résiduelles 0,5%
- Aucun cas plaie gros vaisseaux, plaie intestinale, décès
Tamussino K et al., Am J Obstet Gynecol 2007

34. - Complication per-op
Perforation cul-de-sac vaginal
Hémorragie
- Complications post-op
Douleurs résiduelles
Érosions vaginales
2,2%
1,3%
0,7%
5,2%
2,7%
<1%
Collinet P et al., Int Urogynecol 2008
Registre français TVT-O
N = 984
Recul = 3 mois

35. TOT vs TVT-O
• Étude prospective (non
randomisée)
• 50 TOT vs 50 TVT-O
• Recul 12 mois
• Efficacité comparable (86 vs
92%)
• Taux de satisfaction
comparable (96 vs 98%)
• Amélioration de la qualité
de vie comparable

36. TOT / TVT: efficacité différente ?
• Trajets
• Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT)
• Impact pratique ? Cotte 2004
• Résultats: pas différents TVT
• N = 200. Mansoor. 2004 N = 148 (Porena 2007)
• Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007
• Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004)
•
• Complications ?
• Per-opératoires: différences: risque TVT > risque TOT (Novara 2008)
• Post-opératoire: toutes les bandelettes ne sont pas identiques!
• Erosion vaginale: Uratape°: 5,6% / Obtape°: 0,5% (Hermieu 2004)
TVT TOT
Succès (IUE) 92% 95%
Pollakiurie de
novo
9% 11%
Dysurie 5% 2%

37. TOT / TVT-O vs TVT
• Méta analyse comprenant 11 essais randomisés
• 6 essais TVT vs TOT
• 5 essais TVT vs TVT-O
• Efficacité à 12 mois identique OR 0,85 IC95% 0,6-1,21
• Plaies vésicales OR 0,12 IC95% 0,05-0,33
• Dysurie OR 0,55 IC95% 0,31-0,98
• Douleurs cuisses OR 8,28 IC95% 2,7-25,4
• Plaies / érosions vaginales OR 1,96 IC95% 0,87-4,39
Latthe PM et al., Br J Obstet Gynecol 2007

38. En conclusion, pour les bandelettes
• Incontinence urinaire effort bilantée et
rééduquée.
• Morbidité TOT<TVT
• Efficacité TVT=TOT sauf pour l’insuffisance
sphinctérienne (préférer le TVT)

39. LES INJECTIONS PERI-URETRALES
• PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois):
Succès: 30 à 50%.
• Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de
guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente.
• Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21) . . . Mais seules 15 à 60 mois
• Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006)
•
• Zuidex°: (nouveau gel) Résultats initiaux intéressants (et à 12 mois):
• Résultats préliminaires 146 patientes.
• Episodes de fuite / jour Inclusion: 3 / 12 mois: 0,9 (Chapple 2004)

40. SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

41. SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
• 371 SUA implantés. Recul moyen: 5,6 ans. Ben Naoum 2004
Nîmes
N = 371
Continence totale 84,4%
Fuites minimes 4,3%
Incontinence 2,1%
Explantation 8,5%
Evolution long terme (recul moyen 14 ans)
85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004
Confirmation. Costa 2007
Explantations: < 4 ans / > 8 ans.

42. AUTRES MOYENS
• OBTURATEURS URETRAUX
• Abandonnés
• MICRO-BALLONS IMPLANTABLES
• une voie d'avenir ?
• Résultats préliminaires Chartier-Kastler 2004
• N = 67. Recul moyen: 12 mois
• 57% continence totale. à suivre . . .
• GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES
• Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblates et fibroblastes
• N = 123. Suivi ≥ 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette
(Mitterberger 2007)

43. COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE
• DYSURIE
• RETENTION POST-OPERATOIRE
• ECHEC
Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine
Col très mobile: montage ?

44. CAS PARTICULIER: patiente très agée
• Traitement hormonal impératif.
• Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité.
• Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de
continence.

45. IINTERVENTION DE LEFORT
• Exérèse muqueuse vaginale
• (gouttières exceptées)
Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après
refoulement du prolapsus
Intervention
terminée

47. Madame N
• 4 mois après l’intervention madame N vient
vous revoir effondrée, les fuites ont repris de
nouveau
– que rechercher ?
– que proposer à la patiente ?

48. 1. Les troubles de la cicatrisation
• Les expositions de prothèse
(à travers le vagin)
• Les extrusions à travers un organe
de voisinage
 Urètre
Vessie

49. « Erosions » vaginales

50. Erosions vaginales et
expositions vaginales de prothèse
• Circonstances de découverte
– variables
• fortuite, écoulement vaginal, saignement, douleur, plainte fonctionnelle,
tableau infectieux, fistule avec incontinence permanente..
• forme souvent asymptomatique
• Evolution variable
– retard de cicatrisation, plaie méconnue
• évolution souvent favorable
– exposition secondaire
• risque d’aggravation

51. « Erosions » vaginales
– Retard ou défaut de cicatrisation
– Intolérance locale ou « rejet »
– Dévascularisation
– Infection
– Exposition prothétique
• précoce :
– défaut de mise en place
» Passage transfixiant méconnu
» Dissection trop superficielle
» Suture vaginale « attrapant » la BSU
• différée
– « migration » secondaire
» Passage sous-muqueux négligé
» Problème de tolérance du matériau
Inspection peropératoire
rigoureuse des culs-de-
sac vaginaux
Registre TVT-O:
984 procédures
Plaie vaginale: 1,3%
Plaie urétrale: 0,1%
Plusieurs mécanismes évoqués

52. Extrusion à travers un organe de
voisinage
• Défaut de mise en place
– passage transfixiant
• urètre, vessie
– évolution fonction de la rapidité diagnostique et de
l’organe concerné
• « Erosion » secondaire
– prise en charge souvent délicate,
– ablation obligatoire au moins de la partie visible
et intra-murale …

53. Erosions » vaginales : CAT
• Prévention ++
– Choix de la procédure
– rigueur technique
– Sélection de la BSU
• Prise en charge
– Cicatrisation dirigée
– Parage chirurgical
– Exérèse partielle ou totale
• à discuter selon le contexte clinique
• selon la nature du matériau
• et la taille de l’exposition

54. Passage transvésical ou transurétral
• Importance de la rapidité du
diagnostic (peropératoire ++)
• Simple inspection
– extravasation (liquide teinté, vessie
non vide)
– visualisation de la plaie
• Urétrocystoscopie
– précise localisation
• uretère
• col vésical
J Am Coll Surg 2004

55. Extrusion secondaire à travers la vessie
• Symptomatique
– Infections
– Cystalgies
– Hématurie
• Favorisée par un passage sous-muqueux
de la BSU lors de la pose
• Prise en charge parfois délicate:
– Ablation partielle
• Cystoscopie
• Coelioscopie ou chirurgie ouverte

56. Extrusion secondaire à travers l’urètre
• Symptomatique
– Infections
– Douleurs
– Difficultés mictionnelles
– Ou incontinence
• Favorisée par
– Un passage sous-muqueux de la BSU lors de la
pose
– Une tension excessive
– Des manœuvres d’abaissement secondaire…
• Nécessite l’ablation partielle ou
totale de la BSU

57. 2 – Obstruction
– On l’évoquera surtout si une dysurie
postopératoire est apparue (comparer les
débitmétries pré et postopératoires) et si la
patiente rapporte essentiellement des fuites
urinaires par impériosité.
– Il est impératif alors d’évaluer la tension de la
bandelette pour reconnaître une bandelette trop
serrée qui devra être sectionnée.
– L’examen clinique est ici encore l’élément le plus
important.

58. L’examen clinique d’une obstruction
• Dans un premier temps une bougie de Hégard de
faible calibre (7 CH par exemple) est introduite dans
l’urètre.
– L’examinateur, en cas de bougie trop serrée, va
rencontrer un obstacle, il butera contre la bandelette et
devra orienter la pointe de sa bougie vers le haut pour
franchir l’obstacle.
– Une bandelette normalement tendue ne se sent pas.

59. L’examen clinique d’une obstruction
• Le deuxième temps consiste à mobilier l’urètre vers le bas
avec la bougie.
– L’urètre doit présenter une petite mobilité persistante.
– Un urètre figé, impossible à abaisser même de quelques millimètres,
est fortement suspect d’obstruction.
• Dans un troisième temps, la bougie sera retirée lentement
tout en appuyant sur la bandelette, en inclinant la pointe
de la bougie vers le bas.
– L’examinateur notera un net ressaut lorsque la pointe de la bougie
aura dépassé la bandelette.

60. L’obstruction postopératoire
• Il faudra alors proposer une section
vaginale de la bandelette.
– Ce geste simple se réalise par voie vaginale en
reprenant l’incision verticale sous-urétrale qui a
permis d’implanter la bandelette.
– La fibrose sous-vaginale est sectionnée
progressivement sur une bougie de Hégard qui sert
de billot et rigidifie l’urètre.
– La section se poursuit jusqu’à la visualisation de la
bandelette et de ses fibres de polypropylène.

61. Incision vaginale, recherche et section
du TVT …

62. 3 – Incontinence urinaire récidivée ou
persistante
• IUE récidivée
– avec hypermobilité axe cervico-
urétral
– sans hypermobilité
• IU par hyperactivité
– persistante
– de novo

64. Echec par récidive ou persistance d’une
IUE
• 1- avec persistance d’une hypermobilité
urétrale et positivité de la manœuvre
d’Ulmsten
– 2 modes possibles: échec complet ou amélioration
incomplète
• 2- sans hypermobilité de l’axe cervico-urétral

65. Traitement : rééducation périnéo-sphinctérienne
Méta-analyse de la Cochrane (13 essais randomisés)
[Hay-Smith et Dumoulin, 2006]
Guérison (disparition des fuites) 12 à 32%
Amélioration 40 à 69%
[Cammu et al, 1991] [Mouritsen et al, 1991] [Hahn et al, 1993]
Pas de données concernant l’incontinence récidivée…
Oui si IUE pure et faible importance des fuites
…et si patiente motivée
Notre avis
L’incontinence urinaire récidivée

66. L’incontinence urinaire récidivée
2007
• 29 patientes
– 14 avec IUE persistante
– 15 avec IUE récidivée
• Procédure initiale
– TVT: 17
– Voie transobturatrice: 12 (6 TOT, 6 TVT-O)
• Recul 18,1 +/- 8,4 mois
Mise en place d’une nouvelle bandelette

67. L’incontinence urinaire récidivée
Guérison 22/29 75%
Amélioration 02/29 07%
Échec 05/29 18%
Résultat global
Deuxième bandelette
2007
Taux de succès inférieur à celui obtenu en cas de chirurgie primaire

68. L’incontinence urinaire récidivée
Résultat selon le
deuxième type de
bandelette
Rétropubien (n=12) 12 (92%)
Trans-obturateur (n=16) 10 (62%)
Guérison
2007
Un petit avantage à la voie rétro-pubienne….
NS

69. • 14 patientes avec IUE récidivée après TVT
– 6 avec IS
• Intervalle TVT – plicature bandelette : 4 mois
• Résultats
– Succès: 10 (71,4%)
– Echecs: 4 (28,6%)
• 2 patientes avec insuffisance sphinctérienne
• 2 patientes avec urètre fixé
L’incontinence urinaire récidivée
Remise en tension d’une BSU

70. • 13 patientes avec IUE persistante ou récidivée
– 6 après TVT
– 7 après TVT-O
• 5 IUE pure, 8 IU Mixte
• Recul 15 mois
• Résultats
– Succès: 10 (77%)
• Guérison: 9
• Amélioration franche: 1
– Echec: 3 (23%)
– 1 patiente aux autosondages pendant 3 jours (puis normalisation)
L’incontinence urinaire récidivée
Remise en tension d’une BSU
Notre Expérience

71. Nouvelle BSU – remise en tension ?
Comment choisir ?
• La remise en tension:
– Les conditions
obligatoires
• Bon positionnement
• Tension insuffisante
– Les limites
• L’appréciation de la
tension supplémentaire
– réglage à la toux ?
La place de l’échographie +++

72. Echographie uro-gynécologique
repos
poussée
• Fronde à mi-
urètre
• Responsable
d’une coudure au
repos
• Se majorant en
poussée

74. Echec par récidive ou persistance d’une
IUE
• 1- avec persistance d’une hypermobilité
urétrale et positivité de la manœuvre
d’Ulmsten
– 2 modes possibles: échec complet ou amélioration
incomplète
• 2- sans hypermobilité de l’axe cervico-urétral

75. La bandelette a été correctement posée
• Il s’agit donc d’une insuffisance
sphinctérienne :
– Dans cette situation il faut proposer un traitement spécifique de
l’insuffisance sphinctérienne
– Injections péri-urétrales : Bulkamid ? Macroplastique ?
– Ballons ajustables compressifs (chez les patientes âgées ou qui
craignent les éventuelles complications des sphincters artificiels)
– Implantation d’un sphincter urinaire artificiel (chez les patientes
jeunes et très actives)
– Ces 3 procédures peuvent être réalisées l’une après l’autre en
cas d’échec

76. IUE récidivée
Urètre mobile
Manœuvre d’Ulmsten +
Urètre peu mobile ou fixé
(PCU Max faible le + svt)
Manœuvre Ulmsten +
(le + svt assez serrée)
Manœuvre d’Ulmsten -PCU Max Normale PCU max faible
Ballonnets
Injectables
Sphincter artificiel
Nouvelle BSU (TVT)
(prévenir du risque
d’autosondages définitifs)
Remise en tension
Nouvelle BSU
Burch laparoscopique
Remise en tension ?
Nouvelle BSU (TVT)
Conclusions

77. Complications des techniques
• Complication per-op 4,7%
• Hémorragies 3,3%
• Perforations cul-de-sac vaginal 0,4%
• Plaies vésicales 0,4%
• Plaies urétrales <0,1%
• - Ré interventions 2,2%
• Rétentions, érosions vaginales, abcès
• - Douleurs résiduelles 0,5%
• Avec le TVT plus de plaies vésicales (1.2%) et risque
exceptionnel de plaie artérielle et digestive.

78. ►
►
Incontinence urinaire très fréquente, diurne,
à la toux et aux
éternuements, mais également pour des efforts
modérés
4 à 5 changes par jour
►
►
►
►
►
►
Pollakiurie et urgenturies sans fuites
Pas de dysurie
Echec de rééducation périnéale
Examen : mobilité urétrale modérée
Tests de continence : Bonney - / TVT test +
BUD : PCUM 26 cmH2O
Diagnostic ?
Insuffisance
sphinctérienne
Quelle chirurgie ?
TVT
2ème cas clinique
Patiente de 57 ans

79. Succès
Echec

80. TOT vs TVT
si insuffisance sphinctérienne
• Étude de cohorte
• Monarc (n = 85) vs TVT (n = 60)
• RR récidive IUE à 3 mois si PCUM < 42 cmH2O
• 5,89 IC95% 1,02 - 33,9
• Risque échec du TOT 6 x supérieur au TVT si
insuffisance sphinctérienne
Miller JJ et al., Am J Obstet Gynecol 2006

81. les alternatives aux bandelettes

82. Injections péri-urétrales
►
►
►
►
►
Geste sous AL en ambulatoire
Résultats à long-terme (7 ans)
 31% guérison, 25% amélioration, 44% échec
Morbidité minime
 2-20% rétention post-op, mais absence obstruction long-terme
 <1% abcès sous-urétral (septique / aseptique)
Reprise rapide des activités professionnelles (> J1)
Recommendations Cochrane Database 2003
 Bonne indication chez les patientes à haut risque chirurgical ou
anesthésique
 Nécessité d’études comparatives contre placebo ou rééducation
avant de les utiliser comme première ligne thérapeutique

83. Ballons ajustables
►
►
►
►
Placement sous endoscopie + radio
Intérêt ajustabilité post-op
Résultats à 2 ans
 50% guérison, 25% amélioration, 25% échec
Morbidité acceptable
 Érosions, expulsion ballon

84. Sphincter artificiel
►
►
►
►
►
Chirurgie invasive
Traitement optimal de l’IS sévère
Résultats à long-terme
 85% guérison, 4% amélioration, 2% échec
Morbidité importante
 9% explantations
Durée vie matériel ?
 8-15 ans

85. Injections de cellules souches ?
►
►
Résultats expérimentaux encourageants
Etude clinique de phase 2 en cours

87. IUE et Prolapsus cas clinique

88. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
• EFFET PELOTE
Plainte habituelle: dysurie
Danger: résultat fonctionnel urinaire
• Diagnostic uniquement clinique

89. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten)
Béthoux
Les 2 associées

91. Le prolapsus
• Les problemes pratiques
– Le bilan des lésions clinique et anatomique
– Les signes fonctionnels de voisinages
• Procto-digestif
• Urinaires
– Quand opérer ?
– Quelle technique pour quelle patiente ?

92. Deux pathologies:
• A la fois indépendantes et intriquées
• Souvent les mêmes causes
– Qualité des tisssus
– Traumatismes obstétricaux
• Prise en charge différente et indépendante
• Grande interdépendance (effet pelote..)

93. Cas clinique 6
• Madame C 34 ans consulte après son 2eme
accouchement pour une sensation de pesanteur
pelvienne, elle parle spontanément de boule dans
le vagin après un effort, elle vous dit avoir
l’impression que tout « ressort »
– Éléments importants à récupérer à l’interrogatoire ?
– Comment se déroule l’examen clinique de cette
patiente ?
– Elle vous parle de Rééducation périnéale que répondez
vous ?
– Elle vous parle de Chirurgie que répondez vous ?
97

94. Vu en urgence
98

95. Pelvis normal
99

96. L’examen clinique du
prolapsus
• Différentes positions
– Position couchée
– Debout
– Efforts de poussée
– Retenue
– À la toux
• Recherche d’une incontinence masquée
– Manœuvre de Bonney ou Ulmsten
100

97. La classification de BADEN-
WALKER
• le repère est constitué par les reliquats
hyméneaux
• Stade I prolapsus intra vaginal au-dessus
des reliquats
• Stade II à hauteur des reliquats
hyméneaux
• Stade III en deçà des reliquats
101

98. La classification POP Q
• Le repère et 6 points
• Point Aa
– 3cm du méat
• Point Ba
– Plus élevé paroi ant
102

99. La classification POP Q
• Point Ap
– 3cm du reliquat
– Angle anorectal
• Point Bp
– Plus élevé paroi post
103

100. La classification POP Q
• Les stades sont définis en fonction du point le plus distal
• Stade 0 RAS
• Stade 1 à 1 cm des reliquats
• Stade 2 entre +1 et – 1 cm
• Stade 3 supérieur à -1 cm
104

101. La classification POP Q
• Point C
– Le plus distal du col
• Point D
– Cul de sac post
• Gh
• pb
105

102. Exemples de prolapsus
106

103. Exemples de prolapsus
107

104. Exemples de prolapsus
108

105. WStadification du prolapsus
 En pratique
 Bilan des lésions
cliniques et
anatomiques
 Signes
fonctionnels de
voisinages
109

106. Prolapsus débutant
stade I
110

107. Prolapsus gênants stade II-III
111

108. Prolapsus extériorisés 4
112

109. La prise en charge
113

110. Comment préparer au mieux
la chirurgie ?
• Kinésithérapie
– ne renforce que les muscles,
– bonne préparation à la chirurgie.
• L’hormonothérapie locale
– améliore l’état muqueux
– renforce la densité et l’efficacité des vx
– l’action sur les fibroblastes porteurs de récepteurs hormonaux reste
possibles améliorant la production de collagène de bonne qualité.
• Les pommades antiseptiques
• Place du pessaire discuté
114

111. Quand opérer ?
 Quelle technique pour quelle
patiente ?
 Règle des 50 ans
 problème de
l’hystérectomie associée
 Renfort des fascias inter
vesicovaginal et rectovaginal
par prothèses
 Danger des prothèses par
voie basse
115

112. Cas clinique n°7
• Patiente âgée de 84 ans
• Antcd d’AVC récent et d’angioplastie coronarienne sous
Kardegic et Plavix
• Etat général correct, est autonome mais vit en maison de
retraite
• Sensation de procidence vulvo-vaginale
• Miction lente parfois en deux temps
• Quelques fuites à l’effort, une garniture/jour
116

113. Cas clinique n°7
Examen
gynécologique
117

114. Cas clinique n°7
S’agit-il d’une :
• Cystocèle
• Rectocèle
• Hystéroptose
• Elitrocèle (ou entérocèle)
118

115. 119

116. 120

117. 121

118. Cas clinique n°7 – la patiente est réticente vis à vis
de tout trt agressif - que proposez-vous ?
1. Rassurer la patiente, la grosseur ce n’est
pas un cancer
2. Rééducation périnéale
3. Estrogénothérapie par voie locale
4. Pessaire
5. Chirurgie
6. Autre…
122

119. 123

120. Cas clinique n°7
• Une mesure du résidu post-mictionnel est
souhaitable 70 ml par sondage AR par
l’IDE de la maison de retraite
• Vous proposez l’utilisation d’un pessaire; il y
en a de plusieurs types…
124

121. Pessaire à anneau
classique, mis en
place par le
gynécologue, il
reste en place
plusieurs mois
Pessaire cube mis
en place le matin et
retiré le soir par la
patiente
125

122. • La patiente n’arrive pas à manipuler le pessaire
cube
• Elle est appareillée avec un pessaire à anneau
mais qui est mal toléré et dont on pratique
l’ablation 3 semaines après la pose
• Elle n’est pas trop inconfortable avec son
prolapsus et demande à être laissée en paix
126

123. Cas clinique n°7
• Vous la revoyez 3 mois plus tard, elle est
confortable, mais le prolapsus s’est accentué
et il existe à présent une hystéroptose
associée
• Vous l’envoyez pour avis chirurgical mais elle
est récusée sur le plan anésthésique
• Elle arrive à réduire manuellement le
prolapsus et à « gérer » la situation
127

124. Cas clinique n°7
• Un mois plus tard la situation est stable
cliniquement
• La créatininémie qui était à 132 micromol/L il y a 3
mois est à présent à 283 micromol/L avec une
kaliémie à 4,5 mEq/L
• le résidu post-mictionnel mesuré par un sondage
aller-retour est d’environ 70 ml
128

125. Cas clinique n°7 – que proposez-vous ?
1. Revoir les apports hydriques
2. Revoir le traitement médical
3. Consultation néphrologique
4. Autre…
129

126. Cas clinique n°7 – vous faites réaliser une
échographie
Dilatation voie excrétrice bilatéralement
130

127. Cas clinique n°7
Que faites-vous ?
1. Vous posez une sonde à demeure
2. Vous demander à l’Interne d’Urologie de
garde de lui poser une cystostomie
3. Vous l’envoyez pour réévaluation prise en
charge chirurgicale
131

128. Cas clinique n.7
132

129. Cas clinique n°7
• Un geste à minima comme le cloisonnement
vaginal est presque toujours réalisable et
certainement indiqué dans ce contexte
• L’âge en lui-même n’est pas une contre-
indication à la chirurgie
Boulanger L, Traitement chirurgical du prolapsus chez les femmes âgées de plus de 80 ans;
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la reproduction; 2006
133