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Obésité massive, chirurgie bariatrique et fertilité




            Anne Bachelot, Zeina Farah
   Endocrinologie et Médecine de la Reproduction
         Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
CAS CLINIQUE

Mme T née en 1984, consulte à 27 ans


ATCD Gynécologiques                Déménagement
                                       TCA
• PR 11 ans
                                                         Séparation    Mariage
• Spanioménorrhée primaire          kg                    conjoint
                                              Chômage
• Infertilité primaire             140        Difficultés
                                   130         conjoint
prise en charge par son gynéco     120

(Clomid)                           110
                                   100
                                    90
                                                                      Cure Brides les Bains
Histoire du poids                   80
                                    70
• Obésité acquise
                                    60
                                              Weight Watchers
• 1.59 m, 129 kg, IMC 51.8 kg/m²    50
                                    40
• TCA pris en charge
                                         15     18      20      21        24     26      28
                                                                                        ans
CAS CLINIQUE

Prise en charge en endocrinologie
• Cycles tous les 2 mois
• Acanthosis nigricans
• Quelques fines vergetures rosées sur abdomen
• TT 115 cm

 Testo    0.64 ng/ml       0.2-0.5
                                      Échographie pelvienne
 SHBG     19 nmol/l        25-80      • ovaire D 46*27*41mm
 ∆4       2 ng/ml          0.5-2.0               30 follicules <9 mm
 17OHP 0.89 ng/ml          0.5-3      • ovaire G 43*24*28 mm

 FSH      4.2 UI/l          3-8                  30 follicules <7 mm

 LH       7.2 UI/l          2-5

 E2       79 pg/ml                                    SOPK
 FLU      36 (mg/24h)      10-80
CAS CLINIQUE

Désir de grossesse : circuit obésité - infertilité


Prise en charge en nutrition
    • Obésité grade III en phase pondérale stable
    • Comorbidités :       stéatose hépatique modérée
                           SAS modéré avec IAH à 16/h
                           Bilan pneumo : pas d’appareillage


 Prise en charge diététique et activité physique 6 mois
 Poids stable
 Indication chirurgie
Entretien psychologue : favorable chirurgie


                   Contraception Implanon
                   Chirurgie By Pass
CAS CLINIQUE

                                                           Retrait implanon à 12 mois
                                                           Récupération cycles réguliers
                                                           Bilan vitaminique préconceptionnel
Déménagement
    TCA
                                                           Correction des carences
                      Séparation    Mariage        CHIRURGIE
 kg                    conjoint
           Chômage
140        Difficultés
            conjoint
                                                           …Grossesse spontanée…
130
120                                                        Circuit obstétrical – nutrition
110
100
 90
                                   Cure Brides les Bains
 80
 70
 60
           Weight Watchers
 50
 40
      15     18      20      21        24     26      28       30 ans
Obésité au féminin



Population concernée importante: en France, la prévalence de l’obésité :

15,1% chez les femmes en 2009

                                         Obépi 2009



Chirurgie bariatrique en France : > 180.000 femmes

Parmi les femmes opérées : majorité sont en âge de procréer

                                         Basdevant A et al Obes Surg 2007
Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction

Ménarche avancée


Femmes obèses (BMI > ou = 27) ont un risque d’infertilité par anovulation
de 3.1 [2.2-4.4] par rapport aux femmes de BMI entre 20 et 24.9
                                 Grodstein F Epidemiology 1994

Fécondité diminuée chez les femmes en surpoids et obèses, mêmes avec
cycles réguliers
                                 Gesink Law Hum reprod 2007

Augmentation délai conception
                                 Bolumar F Am J epidemiol 2000

Diminution chances réussite AMP
                                 Mitchell et al, 2005; Franks, 2006; Pasquali 2006
Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction



 Mécanismes infertilité

          Atteinte centrale

          Atteinte ovarienne

          Atteinte utérine
Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction

Mécanismes

          Atteinte centrale

                   Augmentation production estrogènes dans le TA

                   Leptinorésistance ?
                                             Hypothalamus

                                                     GnRH
                                               Hypophyse
                                                                         estrogènes

                                                      LH
                                                      FSH
                                                               leptine

                                             Ovaire   Ovaire

Pasquali Hum Reprod Update 2003
Haslam Lancet 2005
Jain JCE&M 2007
Syndrome des ovaires polykystiques



•   6 à 10 % chez les femmes en période d’activité génitale

•   Syndrome hétérogène et complexe

•   Étiologie exacte inconnue

•   Hyperandrogénie associé à des troubles des règles, une anovulation

    et une infertilité

•   Arrêt de la maturation folliculaire
Syndrome des ovaires polykystiques


Critères de diagnostic d’un SOPK = consensus de Rotterdam

Une femme présente un SOPK si elle réunie 2 des 3 critères suivants :

        - Anovulation ou dysovulation

        - Hyperandrogénie clinique et/ou biologique

        - Ovaires polykystiques à l’échographie : présence d’au moins 12
follicules de 2 à 9 mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volume
ovarien > 10 ml

Diagnostic d’exclusion

         Absence de tumeur ovarienne ou surrénalienne, HCS et de tumeur
hypophysaire

                                        2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004
OBESITE et SOPK

•   Pas critère diagnostic SOPK
•   Fréquence: 30-70% des patientes (?) aux USA
•   Grandes séries femmes SOPK aux USA :           24% surpoids
                                                   42% obèses
                                  en Espagne:      30% surpoids
                                                   10% obèses
                                                    Grodstein F Epidemiology 1994

•   Prévalence SOPK dans une population de femmes en surpoids ou
    obèses: 28.3% dans une série espagnole (vs 5.5%)
                                         Alvarez-Blasco F Arch Intern Med 2006

•   Phénotype SOPK plus sévère                     Pasquali R BJOG 2006

•   Obésité abdominale ++
•   Insulinorésistance
         Prévalence : 30-40% ou 60-70% (?) voire 95% chez les ♀ obèses
Atteinte ovocytaire-utérine

Diminution chances réussite AMP                  Bellver J RBM 2006



 Qualité ovocytaire, développement embryonnaire et implantation


        Diminution IMC d’une unité :  chance grossesse en FIV 1.19
                                                 Ferlitsch et al 2004

         doses gonadotrophines
        Période stimulation + longue
         nombre de cycles stoppés                    Très discuté
                                                      Peu de données
        Pic d’estradiol moins important
         nb ovocytes ponctionnés                     Koning A Hum Reprod 2012

        Qualité ovocytaire moins bonne
         nb embryon transférés
Atteinte utérine
Rôle de l’environnement utérin
        6500 patientes en don d’ovocytes




                                                              Bellver J Fertil steril 2007



   45 163 ART transferts embryons :  chance grossesse mais pas en don
                                           Luke B Hum reprod 2011
Autres facteurs


Fréquence rapports sexuels
        Grande enquête française sur sexualité hommes/femmes obèses
                                          Bajos N BMJ 2010

 Moins de femmes obèses qui avaient un partenaire sexuels
 Mais quand partenaire : vie sexuelle identique
Obésité et fertilité




 Infertilité multifactorielle

 Quelle impact de la prise en charge nutritionnelle sur la fertilité ?
PERTE DE POIDS

• Peu d’études à long terme

• Faible nombre de patientes

• Réduction 5 à 10% BMI : Amélioration à court terme

     – Hyperandrogénie
          Crave JC JCE&M 2005

     – Régularité et fonction menstruelle et taux grossesse
          Crosignani PG Hum Reprod 2003

          Clark AM Hum reprod 1995

          Pasquali R Reprod Biomed Online 2004

• Cohorte patientes obèses SOPK soumis RHD et activité physique : 1/3

fonction ovarienne normale, indépendamment poids
Pasquali R Eur j Endocrinol 2011
PERTE DE POIDS




                 Pasquali R BJOG 2006
CHIRURGIE BARIATRIQUE




                   Escobar-Morreale JCE&M 2005
CHIRURGIE BARIATRIQUE




              Cycles réguliers, ovulatoires
              pour les patientes testées




                      Escobar-Morreale JCE&M 2005
CHIRURGIE BARIATRIQUE


              24 femmes SOPK
              Spanioménorrhée
               Age 34 ± 9.7 ans
               BMI 50±7.5kg/m²


                Bypass gastrique


               Suivi 27.5 ± 16 mois
Perte moyenne excès poids à 1 ans 56.7% +/- 21.2%
       Cycles réguliers après 3.4 ±2.1 mois
         Disparition hirsutisme chez 52%
            5 grossesses spontanées

                                      Eid GM 2005 Surg Obes Relat Dis
CHIRURGIE BARIATRIQUE

                   838 patients
                   81% femmes


                Bypass gastrique



 Perte moyenne excès poids à 36 mois 54% +/- 23%

               Suivi 13 mois (6-36)
   48% femmes amélioration fonction ovarienne
                                   Brancatisano Surg Obes Relat Dis 2008



  Impact sur les traitements AMP de la fertilité ?

                     à mieux évaluer
CHIRURGIE BARIATRIQUE




Délai après chirurgie : 12-18 mois  importance CONTRACEPTION

Importance substitution vitaminique
OBESITE MASSIVE / INFERTILITE

                                                                        Nutrition
                                                       -Dépistage et stabilisation des
     Médecine de la
                                                       complications de l’obésité
     reproduction
                                                       -Stratégie de réduction pondérale :
exploration de l’infertilité
                                                       mesures diététiques intensifiées,
                                                       chirurgie bariatrique
                                                       -Suivi nutritionnel pendant la grossesse


                            Staff trimestriel de discussion
                                     des dossiers :
                          - âge
                          - fonction ovarienne
                          - acceptation du projet proposé




                                     Obstétrique
                     -Consultation préconceptionnelle
                     -Consultation précoce avec l’anesthésiste

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  • 1. Obésité massive, chirurgie bariatrique et fertilité Anne Bachelot, Zeina Farah Endocrinologie et Médecine de la Reproduction Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
  • 2. CAS CLINIQUE Mme T née en 1984, consulte à 27 ans ATCD Gynécologiques Déménagement TCA • PR 11 ans Séparation Mariage • Spanioménorrhée primaire kg conjoint Chômage • Infertilité primaire 140 Difficultés 130 conjoint prise en charge par son gynéco 120 (Clomid) 110 100 90 Cure Brides les Bains Histoire du poids 80 70 • Obésité acquise 60 Weight Watchers • 1.59 m, 129 kg, IMC 51.8 kg/m² 50 40 • TCA pris en charge 15 18 20 21 24 26 28 ans
  • 3. CAS CLINIQUE Prise en charge en endocrinologie • Cycles tous les 2 mois • Acanthosis nigricans • Quelques fines vergetures rosées sur abdomen • TT 115 cm Testo 0.64 ng/ml 0.2-0.5 Échographie pelvienne SHBG 19 nmol/l 25-80 • ovaire D 46*27*41mm ∆4 2 ng/ml 0.5-2.0 30 follicules <9 mm 17OHP 0.89 ng/ml 0.5-3 • ovaire G 43*24*28 mm FSH 4.2 UI/l 3-8 30 follicules <7 mm LH 7.2 UI/l 2-5 E2 79 pg/ml  SOPK FLU 36 (mg/24h) 10-80
  • 4. CAS CLINIQUE Désir de grossesse : circuit obésité - infertilité Prise en charge en nutrition • Obésité grade III en phase pondérale stable • Comorbidités : stéatose hépatique modérée SAS modéré avec IAH à 16/h Bilan pneumo : pas d’appareillage  Prise en charge diététique et activité physique 6 mois  Poids stable  Indication chirurgie Entretien psychologue : favorable chirurgie  Contraception Implanon  Chirurgie By Pass
  • 5. CAS CLINIQUE Retrait implanon à 12 mois Récupération cycles réguliers Bilan vitaminique préconceptionnel Déménagement TCA Correction des carences Séparation Mariage CHIRURGIE kg conjoint Chômage 140 Difficultés conjoint …Grossesse spontanée… 130 120 Circuit obstétrical – nutrition 110 100 90 Cure Brides les Bains 80 70 60 Weight Watchers 50 40 15 18 20 21 24 26 28 30 ans
  • 6. Obésité au féminin Population concernée importante: en France, la prévalence de l’obésité : 15,1% chez les femmes en 2009 Obépi 2009 Chirurgie bariatrique en France : > 180.000 femmes Parmi les femmes opérées : majorité sont en âge de procréer Basdevant A et al Obes Surg 2007
  • 7. Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction Ménarche avancée Femmes obèses (BMI > ou = 27) ont un risque d’infertilité par anovulation de 3.1 [2.2-4.4] par rapport aux femmes de BMI entre 20 et 24.9 Grodstein F Epidemiology 1994 Fécondité diminuée chez les femmes en surpoids et obèses, mêmes avec cycles réguliers Gesink Law Hum reprod 2007 Augmentation délai conception Bolumar F Am J epidemiol 2000 Diminution chances réussite AMP Mitchell et al, 2005; Franks, 2006; Pasquali 2006
  • 8. Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction Mécanismes infertilité  Atteinte centrale  Atteinte ovarienne  Atteinte utérine
  • 9. Impact de l’obésité sur la fonction de reproduction Mécanismes  Atteinte centrale Augmentation production estrogènes dans le TA Leptinorésistance ? Hypothalamus GnRH Hypophyse estrogènes LH FSH leptine Ovaire Ovaire Pasquali Hum Reprod Update 2003 Haslam Lancet 2005 Jain JCE&M 2007
  • 10. Syndrome des ovaires polykystiques • 6 à 10 % chez les femmes en période d’activité génitale • Syndrome hétérogène et complexe • Étiologie exacte inconnue • Hyperandrogénie associé à des troubles des règles, une anovulation et une infertilité • Arrêt de la maturation folliculaire
  • 11. Syndrome des ovaires polykystiques Critères de diagnostic d’un SOPK = consensus de Rotterdam Une femme présente un SOPK si elle réunie 2 des 3 critères suivants : - Anovulation ou dysovulation - Hyperandrogénie clinique et/ou biologique - Ovaires polykystiques à l’échographie : présence d’au moins 12 follicules de 2 à 9 mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volume ovarien > 10 ml Diagnostic d’exclusion  Absence de tumeur ovarienne ou surrénalienne, HCS et de tumeur hypophysaire 2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004
  • 12. OBESITE et SOPK • Pas critère diagnostic SOPK • Fréquence: 30-70% des patientes (?) aux USA • Grandes séries femmes SOPK aux USA : 24% surpoids 42% obèses en Espagne: 30% surpoids 10% obèses Grodstein F Epidemiology 1994 • Prévalence SOPK dans une population de femmes en surpoids ou obèses: 28.3% dans une série espagnole (vs 5.5%) Alvarez-Blasco F Arch Intern Med 2006 • Phénotype SOPK plus sévère Pasquali R BJOG 2006 • Obésité abdominale ++ • Insulinorésistance Prévalence : 30-40% ou 60-70% (?) voire 95% chez les ♀ obèses
  • 13. Atteinte ovocytaire-utérine Diminution chances réussite AMP Bellver J RBM 2006  Qualité ovocytaire, développement embryonnaire et implantation Diminution IMC d’une unité :  chance grossesse en FIV 1.19 Ferlitsch et al 2004  doses gonadotrophines Période stimulation + longue  nombre de cycles stoppés Très discuté Peu de données Pic d’estradiol moins important  nb ovocytes ponctionnés Koning A Hum Reprod 2012 Qualité ovocytaire moins bonne  nb embryon transférés
  • 14. Atteinte utérine Rôle de l’environnement utérin 6500 patientes en don d’ovocytes Bellver J Fertil steril 2007 45 163 ART transferts embryons :  chance grossesse mais pas en don Luke B Hum reprod 2011
  • 15. Autres facteurs Fréquence rapports sexuels Grande enquête française sur sexualité hommes/femmes obèses Bajos N BMJ 2010  Moins de femmes obèses qui avaient un partenaire sexuels  Mais quand partenaire : vie sexuelle identique
  • 16. Obésité et fertilité  Infertilité multifactorielle  Quelle impact de la prise en charge nutritionnelle sur la fertilité ?
  • 17. PERTE DE POIDS • Peu d’études à long terme • Faible nombre de patientes • Réduction 5 à 10% BMI : Amélioration à court terme – Hyperandrogénie Crave JC JCE&M 2005 – Régularité et fonction menstruelle et taux grossesse Crosignani PG Hum Reprod 2003 Clark AM Hum reprod 1995 Pasquali R Reprod Biomed Online 2004 • Cohorte patientes obèses SOPK soumis RHD et activité physique : 1/3 fonction ovarienne normale, indépendamment poids Pasquali R Eur j Endocrinol 2011
  • 18. PERTE DE POIDS Pasquali R BJOG 2006
  • 19. CHIRURGIE BARIATRIQUE Escobar-Morreale JCE&M 2005
  • 20. CHIRURGIE BARIATRIQUE Cycles réguliers, ovulatoires pour les patientes testées Escobar-Morreale JCE&M 2005
  • 21. CHIRURGIE BARIATRIQUE 24 femmes SOPK Spanioménorrhée Age 34 ± 9.7 ans BMI 50±7.5kg/m² Bypass gastrique Suivi 27.5 ± 16 mois Perte moyenne excès poids à 1 ans 56.7% +/- 21.2% Cycles réguliers après 3.4 ±2.1 mois Disparition hirsutisme chez 52% 5 grossesses spontanées Eid GM 2005 Surg Obes Relat Dis
  • 22. CHIRURGIE BARIATRIQUE 838 patients 81% femmes Bypass gastrique  Perte moyenne excès poids à 36 mois 54% +/- 23% Suivi 13 mois (6-36) 48% femmes amélioration fonction ovarienne Brancatisano Surg Obes Relat Dis 2008 Impact sur les traitements AMP de la fertilité ?  à mieux évaluer
  • 23. CHIRURGIE BARIATRIQUE Délai après chirurgie : 12-18 mois  importance CONTRACEPTION Importance substitution vitaminique
  • 24. OBESITE MASSIVE / INFERTILITE Nutrition -Dépistage et stabilisation des Médecine de la complications de l’obésité reproduction -Stratégie de réduction pondérale : exploration de l’infertilité mesures diététiques intensifiées, chirurgie bariatrique -Suivi nutritionnel pendant la grossesse Staff trimestriel de discussion des dossiers : - âge - fonction ovarienne - acceptation du projet proposé Obstétrique -Consultation préconceptionnelle -Consultation précoce avec l’anesthésiste