1. 6èmes Journée du GHU
Cas Clinique
Grossesse et Diabète de type 1
Dr Sophie Jacqueminet
Service de diabétologie
PôleCardioMétabolisme
Hôpital Pitié-Salpêtrière
7 Décembre 2012

2. Madame P
▻ Mme P, 29 ans, vient vous voir d’elle même à 9 semaines
d’aménorrhée pour la prise en charge de son diabète.
▻ Elle est diabétique de type 1 depuis 24 ans, sans surpoids (T 1m65,
P 54 Kg, IMC 19,8)
▻ Traitée par Lantus (14 ui au coucher) et Novorapid à chaque repas
(~ 6 à 10 ui par repas), parfois en correctif entre les repas.
▻ Sa dernière HbA1c date d’il y a trois mois, était à 9%.
▻ Elle n’a pas de complications connues de son diabète.
▻ Elle n’est plus suivie par un diabétologue depuis qu’elle s’est
installée à Paris.
▻ Elle travaille dans un centre d’hébergement d’urgence, la nuit (3 par
semaine)
▻ Elle fume 10 cigarettes par jour

3. Elle est inquiète pour cette première
grossesse
1. Elle voudrait savoir s’il existe un risque à
ce stade et lequel ?
2. Si oui, y a t-il une indication à une
interruption de grossesse?
3. Auriez vous eu la même réponse si
l’HbA1c était à 12%

4. Les malformations congénitales
majeures ou mineures
 Prévalence
 2 à 3 fois plus fréquentes que dans la population générale
 6 à 10%
 Précoces avant la 8ème semaine de gestation (≈10 SA)
 Liées à l’équilibre glycémique périconceptionnel
 Rôle tératogène de l’hyperglycémie maternelle dans les
modèles animaux
 Avant la nidation
 Stade blastogenèse de la 3è à la 7è semaine de grossesse
 Stade organogenèse
 Rôle de l’altération du sac vitellin
 Différents mécanismes impliqués
 Transport du glucose
 Stress oxydant
 Déficit en myositol et acide arachidonique

5. Malformations congénitales
• Cardiaques: communication intraventriculaire,
transposition des gros vaisseaux, coarctation de
l’aorte
• Neurologique : spina bifida, anencéphalie,
hydrocéphalie
• Néphrologique (agénésie) et Urologique (voies
urinaires)
• Squelette (membres, dysplasie, pied bot,
anomalie vertébrale)

6. Niveau d’HbA1c
périconceptionnel et
Malformations congénitales
Guerin, Diabetes Care 2007

7. Risque de malformation et
HbA1c préconceptionnelle
Études rétrospectives ou de cohorte
HbA1c premier trimestre le plus souvent
disponible plus rarement en
préconceptionnel grossesse ?
Combien de temps avant la conception
doit on obtenir l’équilibre glycémique?
Action sur l’ovocyte?

8. Fausse couche spontanée
Risque augmente avec le taux d’HbA1c
X2
Principalement lié aux malformations

9. Madame R
 Vous suivez depuis 5 ans Mme R, 25 ans, diabétique de
type 1 depuis l’âge de 8 ans, sans complication connue.
 Elle vient à votre consultation semestrielle.
 Les examens qu’elle vous montre
HbA1c 9%
Créatininémie 55 micromoles par litre
Microalbuminurie < 3mg/l
TSH 1,55 mui/l
Fond d’œil absence de rétinopathie diabétique

10. A la fin de la consultation elle vous dit qu’elle
sera probablement enceinte dans quelques
mois. Elle vient de se marier et a arrêté sa
contraception depuis deux mois.
Que lui conseillez vous?

11. Programmation de la
grossesse
 Reprise d’une contraception jusqu’à obtention d’une HbA1c ≤ 7%
 Intensification de l’insulinothérapie et des contrôles glycémiques
 Prescription d’acide folique 5mg/j en préconceptionnel (jusqu’à 12 SA)
 Bilan des complications (FO, microalbuminurie)
 Arrêts des médicaments tératogènes(IEC, ARA2, Statine)
 Arrêt du tabac
 Mais seulement 50% des patientes programment leur grossesse !

12. Bénéfice de la programmation
Métaanalyse de 12 cohortes, 2502 patients
• Diminution du taux de malformation par 3 RR 0,25
• Diminution de la prématurité RR 0,70
• Diminution de la mortalité périnatale RR 0,35
• Première consultation plus précoce (1,32 semaines
en moyenne) < 8 semaines de grossesse
• Rôle du contrôle glycémique
• Rôle de l’acide folique
BMC Pregnancy and childbirth, 2010

13. Suivi de la grossesse de Mme P

14. Nombre d’ASG par jour ?
 3 (avant repas)
 4 (avant repas et coucher)
 6 avant repas et deux heures après repas
 7 avant repas et deux heures après repas
et coucher

15. Nombre d’ASG par jour?
 3 (avant repas)
 4 (avant repas et coucher)
 6 avant repas et deux heures après repas
 7 avant repas et deux heures après repas
et coucher

16. Vous lui donnez comme
objectif glycémique
Avant repas 0,60 à 0,90 g/l
Après repas à 1 h < 1,40g/l ou à 2h
après repas < 1,20 g/l
(recommandation française)
O,60 à 1,50 g/l globalement

17. Vous lui donnez comme
objectif glycémique
Avant repas 0,60 à 0,90 g/l
Après repas à 1 h <1,40 ou à 2h après
repas < 1,20
0,60 à 1,50 g/l globalement

18. HbA1c 6,1%

19. Mme P sort de votre consultation avec
pour consignes :
• faire 6 à 7 contrôles par jour, avant repas, 2h après les repas et
au coucher
• Objectif glycémique de 0,60 g/l à 1,50 g/l
• Lantus® (Glargine) 18 ui le soir, Novorapid® (Aspart)
• Ac folique 5mg/j
Glycémie Petit Déjeuner 2 h après Dîner Coucher
déjeuner
Moins de 7 14 15
0.70
Plus de 0.70 7 15 16
Plus de 1.10 9 16 17
Plus de 1.40 10 2h après 17 18
Plus de 1.70 11 2 18 4 19 3
Plus de 2.00 12 3 19 5 20 4
Plus de 2.30 13 4 20 6 21 5
Qui aurait remplacé la Lantus ?
Qui indiquerait une pompe à insuline?

20. Équilibre glycémique durant
la grossesse
 Consultation à 18 semaines d’aménorrhée
 HbA1c 6,3%
 Elle se plaint depuis le début de la grossesse
d’hypoglycémie répétée. Elle a perdu
connaissance à deux reprises.
• Y a t il un risque de l’hypoglycémie sur le fœtus?
• Lequel ?

21. Hypoglycémie pendant la
grossesse
 Hypoglycémie sévère x 3 à 5 au premier trimestre
 Diminution des besoins en insuline, jusqu’à 20% au 1 er trimestre
 Facteur de risque : ATCD d’hypoglycémie sévère l’année précédant
la grossesse, absence de symptômes d’hypoglycémie, durée du
diabète, les rajouts d’insuline correctifs entre les repas ( Ringholm, Diabetes Care
2008)
 Pas de risque de malformation congénitale associé aux
hypoglycémies (DCCT), à la mort fœtale, au développement des
enfants (Clausen, Diabe Med 2011, Rizzo NEJM 1991)
 Bien être fœtal lors d’une hypoglycémie maternelle est non altéré à
échographie

22. Hypoglycémies sévères
80% des hypoglycémies sévères
surviennent avant 20 SA
10% des femmes font 60%
des évènements
Ringholm, Diabetic Medecine 2012

23. Premier Trimestre
Risque:
Malformation congénitale majeure et
mineure
FCS
Equilibre du diabète
Tendance aux hypoglycémies parfois sévères

24. Au deuxième trimestre
Consultation 24 SA de Mme P
 Mme P fait moins d’hypoglycémies, aucune sévère
 Les consultations ont été régulières tous les 15j /3 semaines mais elle a
« oublié » un rendez vous.
 L’ Hba1c est stable à 6 à 6,1%
 Fo normal
 L’équilibre glycémique était facile à obtenir jusqu’à la semaine dernière
 Echographie 22 SA :
 pas de malformation décelée
 (l’échographie cardiaque pourrait être discutée selon l’HbA1c périconceptionnelle),
 La biométrie montre un périmètre abdominal au 90 percentile, les autres mesures sont au
60 percentile
Elle vous montre son carnet glycémique

25. Carnet glycémique
Réveil 2h post prandial Avant le 2h post Avant le repas 2h post coucher n
déjeuner prandial du soir prandial ui
t
118 185 126 64 100 67
16 ui 12 ui 10 ui
178 160 38 159 136 2,11
18 ui 10 ui fin 12 ui 3ui
repas
158 129 puis 35 48 176 49 199
18 ui 10 ui 10 ui 2ui
82 133 51 164 45 167
16 ui 14ui 10 ui
Pour éviter le pic post prandial du petit déjeuner,
elle s’injecte une forte dose d’analogue rapide mais
conduisant à une hypoglycémie à midi
Que peut on lui proposer ?

26. Insulinorésistance importante surtout
dans la matinée
Faire l’injection d’analogue rapide 30 mn
avant le petit déjeuner
Diminuer la ration glucidique du petit
déjeuner pour diminuer le pic post
prandial
Prendre une collation en post prandial
pour diminuer le risque d’hypoglycémie
en fin de matinée

27. Hyperglycémie après le repas du midi
et du soir avec hypoglycémie à distance
• Pour l’éviter:
 Décaler le fruit du repas en post prandial permet de limiter le
pic post prandial et de prévenir l’hypoglycémie de fin d’après
midi
 Permet de ne pas augmenter la ration calorique en ajoutant des
collations
 Enquête alimentaire régulière pour éliminer les aliments
hyperglycémiants tout au long de la grossesse
• Pour la corriger:
 Injection d’analogue rapide, seuil de glycémie et dose à
déterminer avec la patiente

28. HbA1c 6,1%

29. Troisième trimestre
• l’équilibre glycémique difficile
 lié à l’augmentation de l’insulinorésistance via le développement
du placenta (HPL, cortisol, Il6…)
 Augmentation des besoins en insuline dès le 2 trimestre
nécessitant une augmentation régulière des doses d’insuline
(X3)
 Apport calorique de 1800 à 2000 kcal/j avec fractionnement des
apports glucidiques, index glycémique des aliments
 Corrections des hyperglycémies post prandiales (dès 1,50g/l)

30. Macrosomie
• Fréquente jusqu’à 40% (20% dans notre série de 78 femmes DT1)
• Répond à plusieurs définitions
– LGA > 90 percentile
– Poids de naissance > 4 ou 4 Kg500
• Résulte de l’hyperinsulinémie fœtale secondaire à l’hyperglycémie
maternelle
• Mais d’autres facteurs rentrent en jeu
– Poids maternel prégestationnel
– Prise de poids maternelle
– Facteurs génétiques
• Impact de la glycémie post prandiale
• Impact des apports lipidiques

31. Risque du troisième
trimestre
 HTA gravidique et prééclampsie : X5 plus fréquente en cas
de néphropathie (microalb<macroalb<irc) et de
rétinopathie
 Prématurité fréquente entre 32 et 37 SA X5 à 10 induite ou
spontanée, mauvais contrôle glycémique, néphropathie
(grande prématurité), préeclampsie
 Mortalité Périnatale : X 4 (31,8 pour 1000 naissances
(2006, UK, BMJ 2006)

32. Fin de grossesse
 A 37 SA, elle a triplé ses doses d’insuline par
rapport au début de grossesse, HbA1c: 5,9%
 Elle a pris 14 Kg
 Absence de protéinurie, PAS 112/65 mmHg
 Fœtus eutrophe aux dernières échographies à 28,
32 et 37 SA
 Doit on déclencher l’accouchement ?
 A quel terme?

33. Accouchement à 39 SA
 S’assurer du protocole insulinique de la
maternité pendant l’accouchement (maintenir
une glycémie autour de 1 g/l)
 Éducation des patientes à garder la maîtrise de
leur traitement
 Post-partum immédiat reprise des doses
d’insuline de début de grossesse
 Possibilité d’hypoglycémies les jours suivants
 Reprise d’une surveillance plus allégée
 Pas de contre-indication à l’allaitement

34. MERCI
A Valentin 2k900 et à Sofia 2Kg870 nés à 39
SA et à tous les autres qui ont rempli de joie
leur parents et surtout leur maman