Une hypoglycémie atypique

1. L E S J O U R N É E S D ’ E N D O C R I N O L O G I E ,
M É T A B O L I S M E E T N U T R I T I O N
L E 0 5 / 0 6 / 2 0 1 5
N A T A C H A J U M E N T I E R , C C A D A N S L E S E R V I C E
D ’ E N D O C R I N O L O G I E D U P R B R U C K E R T
Une hypoglycémie atypique

2. Histoire de la maladie
 Mme S. , femme de 54 ans
 ATCDs : prothèse mammaire, syndrome anxio-
depressif chronique
 Traitement : aucun
 Mode de vie : Divorcée, 3 fils, vendeuse en
horlogerie, pas d’intoxication alcoolo-tabagique
 Poids 55kg, taille 168, IMC 19,7

3.  2010 : apparition de malaises avec sueurs,
tachycardie, difficulté de concentration,
tremblements
 2011 : bilan cardiaque normal (Holter ECG, ETT et
Doppler des TSA)

4. 2012 : 1ères hypoglycémies objectivées à 0,4g/L en
05/2014 et 0,45g/L en 10/2014 (en capillaire)
2 épreuves de jeun normales
HGPO : glycémie minimale à 0,47g/L mais pas de
malaise (insulinémie à 17,7mUI/L)
Test au synacthène N, bilan thyroidien N
AC anti insuline et antirécepteur à l’insuline
négatifs
2013 : hospitalisation 5 jours : pas de malaise, pas
d’hypoglycémie objectivée. Bilan neurologique (EEG,
IRM cérébrale et consultation) normal

5.  10/2014 : Hypoglycémie à 0,2g/L (capillaire) avec
perte de connaissance alors que la patiente venait
de manger du raisin
Bilan aux urgences : hypoK 2,6mmol/L, GB
16000/mm3, reste du bilan normal. Peptide C et
insuline non prélevés
A l’interrogatoire : malaises hypoglycémiques
(HGT souvent 0,40g/L) plusieurs fois /mois en
général fin d’après midi après manger ou après
une collation. 4-5 épisodes de perte de
connaissance depuis 3 ans. Prise de 2kg en 2 ans

6. Nouvelle hospitalisation dans notre service :
Malaises atypiques avec 2 épreuves de jeun
négatives, apparaissant après les repas. Mais perte
de connaissance avec HGT 0,20g/L. Sulfamides?
HGPO :hyperinsulinisme
 Surveillance :
 0,30g/L : insuline 10,7mUI/L (3,2-16,3), peptide C 4µg/L
(3,2-16,3)
 0,52g/L : insuline 4,2mUI/L, peptide C 2,8µg/L
 0,45g/L : insuline 12mUI/L, peptide C 3,3µg/L
Chromogranine A normale à 41 et 58µg/L (<80)

7. TDM thoraco-abdomino-pelvien
Formation
hypervasculaire
hétérogène de
l'isthme
pancréatique,
compatible avec
une lésion tumorale
endocrine.

8. IRM abdominale
On retrouve une lésion de
l'isthme pancréatique de
contours réguliers,
présentant une restriction
de la diffusion, plutôt
hypervasculaire au temps
artériel, avec des petites
zones de nécrose,
compatible avec une
lésion endocrine et donc à
un insulinome, même si
les petits nodules de
nécrose sont un peu plus
atypiques.

9. OctréoTDM
Aspect scintigraphique
compatible avec une tumeur
neuroendocrine de l'isthme du
pancréas. Pas d'argument en
faveur d'une localisation
ganglionnaire ou viscérale à
distance associée

10.  présence de 2 lésions dans la région isthmique
évoquant des lésions endocrines :
- une lésion de 20mm sur 20mm située à la partie
postérieure de l’isthme avec en son sein 3 lésions
kystiques anéchogènes.
- une deuxième lésion située à la face antérieure de
l’isthme de 11mm.
Echo-endoscopie

11. Chirurgie le 04/02/2015 (laparotomie bi-costale) :
énucléation des 2 lésions de l’isthme du pancréas

12. Histologie
 Deux localisations pancréatiques de tumeur
neuro-endocrine bien différenciée, insuline +
de grade G1 :
- Une de 3cm, à moins de 0.1cm de la tranche
de section, l’index de prolifération Ki67 = 2%
(G1), pT2
- Une de 1.5 cm, Ki67 = 2% (G1), pT1
- Pas d’extension tumorale vasculaire ni
nerveuse

13.  Triade de Wipple :
 Epreuve de jeun :
(positive dans 99%)
 Absence de prise de sulfamides
 Diagnostic : échographie (faible), TDM (33-64%),
IRM (40-90%), écho-endoscopie (86-92%)
Insulinome

14. Homme de 34ans, malaises depuis 10ans, symptômes d’hypoglycémies
neurovégétatifs et neuro-glucopéniques non sévères, principalement après
manger, hypoglycémies sévères jusqu’à 0,23g/L => TDM, IRM, Echoendoscopie
digestive et octréoTDM positifs

16.  237 patients (57% femme)
 6% soit 13 patients présentent uniquement des
hypoglycémies PP
 3 patients sur ces 13 patients avaient une
épreuve de jeun négative (72h)
 Plus d’homme (54% vs 42% et 43%)
 Âge, IMC, nb d’insulinomes, malignité : pas de
différence significative

17. Conclusion
 L’insulinome peut être responsable d’hypoglycémies
post prandiales avec épreuve de jeun négative
 Ce qui doit alerter :
 Signes neuro-glucopéniques
 Chiffres d’hypoglycémie très bas
 Imagerie contributive ++
 Recherche d’aliments déclenchants avec test en
hospitalisation (+/- HGPO)