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Apnée du sommeil et 
réadaptation cardiovasculaire
Le Sommeil 
• Chez les adultes : 7-8 heures/nuit en moyenne 
• Surmortalité si < 4 heures/nuit 
• Privation de sommeil = détérioration du fonctionnement 
diurne, affections médicales ou psychiatriques 
• 1/3 des adultes auraient des troubles du 
sommeil occasionnels ou constants
Le Sommeil 
On distingue 2 types de sommeil : 
• Sommeil lent 
• Sommeil rapide 
Définis selon : 
• L' EEG : cerveau 
• L' EMG : muscle 
• L' EOG : yeux
Sommeil lent (SL) = 
sommeil non-REM (rapid eyes movements) 
Il comprend 4 stades : 
• Stade 1 : transition entre éveil et sommeil 
• Stade 2 
• Stade 3 et 4 : sommeil profond 
 Activité musculaire réduite 
Pas de mouvements oculaires 
Ondes EEG lentes et de haute amplitude
Sommeil rapide (SR) = sommeil paradoxal ou 
sommeil REM (rapid eyes movements) 
Rêves 
Activité musculaire nulle 
• Mouvements oculaires rapides 
• Ondes EEG rapides et de faible amplitude
Organisation du sommeil 
Chez l ’adulte, le sommeil a une organisation fixe 
Endormissement 
SOMMEIL lent (stades 1-4) 
Progression en 45-60 min 
Après env. 80 min 
SOMMEIL PARADOXAL 
* cycles de 90 - 120 min. qui se suivent au cours de la nuit 
• La part du SP augmente au cours de la nuit 
• Le SP diminue avec l’âge
Les cycles du sommeil 
4 à 6 cycles d’environ 90 minutes 
RECUPERATION 
FATIGUE 
NERVEUSE 
mémorisation 
RECUPERATION 
FATIGUE PHYSIQUE 
régénération cellulaire 
secrétions hormones de 
croissance 
Stade REM 
Sommeil lent
Troubles respiratoires du sommeil 
• Syndrome d'Apnées Obstructives 
du Sommeil (SAOS) 
• Syndrome d'Apnées Centrales du 
Sommeil (SACS) 
• Syndromes 
d’Hypoventilation/hypoxémie 
nocturne 
• Overlap Syndrome : association 
d’un SAOS et d’une (BPCO) 
Ils produisent des perturbations : 
• Du sommeil : non récupérateur, déstructuré avec des éveils et des micro-éveils 
• Du système Cardio-Respiratoire : hémodynamique, gaz du sang (O2 et CO2)
Les troubles respiratoires du sommeil 
Troubles 
Respiratoires 
du 
Sommeil 
(TRS) 
Apnées 
Obstructives 
Apnées 
Centrales 
Apnées 
Mixtes 
Apnées 
Complexes 
Respiration 
Cheyne- 
Stokes
Le syndrome d’apnées du sommeil : 
prévalence 
• 5 à 7 % de la population adulte(1) 
• 15 % chez les plus de 70 ans(1) 
Par comparaison, 6 % de la population adulte française est 
atteinte d’asthme(2) et 4 % de diabète(3). 
Pathologie sous-diagnostiquée : 
80 % des patients ne sont ni diagnostiqués, ni traités 
(1) Young T, et al : N Engl J Med 1993;328 : 1230-1235; Bixler EO, et al : Am J Respir Crit Care Med 2001;163 : 608-613; Duran J : Am J Respir Cirt Care Med 2001;163 : 685-689 
(2) Asthme, prévalence et impact sur la vie quotidienne, Analyse des données de l’enquête décennale santé 2003 de l’INSEE, par l’institut de veille sanitaire; Février 2008 
(3) Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°43 : www.invs.sante.fr/beh/2008/43/beh_43_2008.pdf
Mortalité toute cause liée au SAOS 
Courbes de survie de Kaplan-Meier selon la 
catégorie de SAOS (pas de SAS, SAS léger, SAS 
modéré, SAS sévère) 
• Sleep heart health study, 
n = 6441, suivi moyen 8,2 ans 
• La survie diminue quand la 
sévérité du SAOS augmente 
• La mortalité de toute cause est 
particulièrement associée au 
SAOS chez les hommes âgés de 
40 à 70 ans hazard ratio : 2,9 
(95 % CI : 1,31-3,33) 
Punjabi N et al, PLoS Med 6(8): e1000132.
La première cause de mortalité des SAS : 
cardiovasculaire 
Apnée obstructive 
Pression intra 
thoracique 
PNA Micro éveil 
POPCO2 2 
Catécho-lamine 
myocardique 
Oxygène 
FC TA 
Stress oxydant 
Dysfonction endothéliale 
Hypertension 
Artériosclérose 
Ischémie du myocarde 
Hypertrophie/dysfonc.VG 
Arythmie cardiaque 
AVC 
SNA 
Tension paroi VG 
Demande en O2 
du coeur 
D’après Bradley TS et al, Lancet 2009 
-PNA : activité système nerveux parasympathique 
- SNA : activité système nerveux sympathique 
- VG : ventricule gauche 
- TA : tension artérielle 
- FC : fréquence cardiaque
Syndrome d’apnées du sommeil 
Définitions 
• Apnée : Arrêt du flux pendant au moins 10 sec. 
• Hypopnée : Réduction du flux pendant au moins 10 sec, soit de 
50 %, soit de 30 % associé à une désaturation ou à une réaction 
d’éveil. 
• Apnée/Hypopnée obstructive : Collapsus des voies aériennes 
supérieures avec persistance de mouvements respiratoires 
= Syndrome d'Apnée/Hypopnée Obstructive du Sommeil (SAOS) 
• Apnée/Hypopnée centrale : Défaut de la commande centrale 
respiratoire avec baisse ou disparition des efforts respiratoires 
= Syndrome d'Apnée Centrale du Sommeil (SACS) 
• Index Apnées/Hypopnées (IAH) : nombre d'événements 
respiratoires Apnées + hypopnées par heure de sommeil
Définition du syndrome d’apnées du sommeil : 
existence du critère C + critère A ou B 
• Critère C : polygraphique ou polysomnographique : IAH ≥ 5 
• Critère A : somnolence diurne excessive non expliquée par 
d’autres facteurs 
• Critère B : deux au moins des critères suivants : 
– Ronflements sévères et quotidiens 
– Sensations d’étouffement nocturne 
– Sommeil non réparateur 
– Fatigue diurne 
– Difficultés de concentration 
– Nycturie (plus d’une miction par nuit)
SEVERITE DU SAOS 
• Elle est établie en fonction de deux composantes 
- L’Index Apnée/Hypopnée (IAH) 
- L’importance de la somnolence diurne 
1- IAH 
0 5 15 30 IA 
Pas de SAS SAS léger SAS modéré SAS sévère 
H 
2- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au 
cours de la vie sociale ou professionnelle 
- Légère : peu de répercussion 
- Modérée : répercussion modérée 
- Sévère : importante perturbation 
SPLF revue des maladies respiratoires Janvier 2009 n° 26
SAS : diagnostic de sévérité
Méthodes diagnostiques
Dépistage : échelle de somnolence d’Epworth 
utile surtout pour le SAOS 
test subjectif validé pour évaluer la somnolence 
Score > 10 : 
somnolence 
considérée comme 
pathologique. 
Les patients 
souffrants de SAOS 
ne sont pas 
forcément tous 
somnolents, en 
particulier les IC.
Les moyens de diagnostic 
• Polygraphie ventilatoire à domicile 
Enregistrement nocturne des 
paramètres de la respiration 
• Polysomnographie à l’hôpital 
(le plus souvent) 
Enregistrement nocturne des 
paramètres respiratoire et 
neurologique (sommeil)
Diagnostic de certitude : enregistrements 
• Polysomnographie : 
au moins 7 signaux 
– EEG 
– EOG 
– EMG menton 
– Débits aériens naso-buccaux 
– Efforts respiratoires 
– ECG 
– Oxymétrie 
– ± EMG jambier, position, 
ronflements 
• Polygraphie : 
au moins 4 signaux 
– Débits aériens naso-buccaux 
– Efforts respiratoires (1 ou 
2) 
– Oxymétrie 
– ECG 
– ± ronflements, position
Polygraphie ventilatoire 
• Débit nasal (lunettes) 
• Mouvements du thorax (sangles) 
• Mouvements de l’abdomen 
(sangles) 
• Saturation en O2 (oxymètre de 
pouls) 
• Ronflements 
• ECG 
• Durée minimale : 6 heures
Débit d’air 
nasal 
Thorax 
Abdomen 
SpO2 
(90-100%) 
Ronflement 
(0-750 uBar) 
Respiration normale 
Régulière 
Uniforme 
Stable 96 % 
Aucun 
ronflement
Polysomnographie 
Examen complexe (pose et interprétation), en labo de sommeil le plus souvent. 
Indication : discordance clinique/polygraphie car visualisation directe des 
micro-éveils
Types d’événements 
Apnée : 
Mouvements 
thoraciques 
Mouvements 
abdominaux 
Mouvements 
thoraciques 
Mouvements 
abdominaux 
Chute >50% 
10 s 
Chute < 50 % 
+ 
désaturation 
d’au moins 3 % 
et/ou 
Micro-éveil 
ou 
Hypopnée : 
 Obstructif : avec persistance des efforts 
ventilatoires 
 Central : en l’absence des efforts ventilatoires 
 Mixte : débute avec une absence d’efforts 
ventilatoires mais se termine avec des efforts 
ventilatoires 
10 s 
SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 
2009
SAOS 
Syndrome 
d’Apnées Obstructives du Sommeil
Mécanisme des apnées obstructives 
Durant les stades profonds du SL et durant le SP : 
+ la musculature de la gorge est relâchée 
Blocage respiratoire 
Occlusion à l’inspiration
Facteurs de risque du SAOS 
Anomalies maxillo-faciales • Surpoids et obésité 
• Sexe masculin 
• Age 
• Tabac 
• Alcool 
• Médicaments sédatifs 
• Ménopause 
• Hypothyroïdie
Examen ORL
Diagnostic 
Événements respiratoires 
Signaux 
Événements 
Pas 
d’obstruction 
Courbe arrondie 
Obstruction 
partielle 
Limitation de débit 
Vibrations des 
tissus mous 
Ronflement 
Obstruction 
complète 
Apnée
Apnée obstructive
Mécanismes du SAOS 
* Voies aériennes supérieures
Conséquences
Les conséquences du SAOS 
Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique
Effet aigu des événements respiratoires 
sur le système CV 
Chute de la 
SpO2 
Swings négatifs 
de pression 
intra thoracique 
Augmentation 
de la TA 
Morgan et al. Sleep 1996 
AAppnnééee 
Brusque activité 
du SNS
Mécanismes physiologiques 
reliant SAOS et MCV 
D’après Somers VK et al, Circulation 2008
Un risque de décès de cause CV x 3 
Décès de cause CV 
Accidents CV 
• Augmentation de la morbimortalité 
cardiovasculaire pour des SAOS sévères non 
traités par rapport aux sujets sains : 
- Risque relatif de décès de 2,87 
- Risque relatif d’accident CV de 3,17 
• Patients non traités : 
- 264 Contrôles 
- 377 Ronfleurs 
- 403 SAOS de légers à modérés (IAH inf 30) 
- 235 SAOS sévères (IAH > 30) 
• Patients traités (CPAP) 
372 SAOS (IAH > 30 ou IAH 5 à 30 avec 
somnolence diurne excessive) 
Etude prospective avec suivi > 10 ans 
Jose M Marin, Lancet 2005
SAOS et hypertension 
Le SAOS est un facteur de risque indépendant dd’’iinncciiddeennccee dd’’HHTTAA 
O’Connor et al, Am J Respir Crit Care Med 2009 (SHHS n = 2470, population générale) 
Le SAOS a été ajouté à la liste des causes identifiables d’hypertension dans le rapport du JNC7 
(Chobanian AV, JAMA 2003)
Pression artérielle : effet du traitement par PPC 
• Meta-analyse sur 12 études randomisées 
contrôlées ayant étudié l’effet du traitement 
par PPC sur la pression artérielle 
• 572 patients apnéiques, hypertendus ou non 
• Résultats : 
- Baisse de la pression artérielle moyenne sur 
24 h de 1,69 mmHg 
- Effet dépendant de la sévérité initiale du 
SAS : une augmentation de 1 point de l’IAH 
initial entraine une baisse supplémentaire 
de 0,89 mmHg de la PAM 
- Effet dépendant de l’observance au 
traitement par PPC : chaque heure 
supplémentaire d’utilisation effective de la 
machine entraine une baisse 
supplémentaire de la PAM de 1,39 mmHg 
Haentjens P et al. Arch Intern Med 2007
SAOS et hypertension résistante 
• Prévalence de 83 % du SAOS dans l’HTA 
résistante Logan et al. J Hypertens.2001 
• Le SAOS est un facteur de risque 
d’hypertension non contrôlée 
- Etude de cohorte transversale, 
n = 599 patients 
- Le SAOS est un facteur prédictif 
indépendant d’HTA résistante 
(p = 0,006) chez les patients âgés de 50 
ans ou moins. 
Grote L et al. J Hypertens 2001 
• Le SAOS associé de manière 
indépendante à l’hypertension 
résistante 
- Etude-cas contrôle : 
126 patients (63 HTA contrôlés/63 
HTA résistante) 
- Odds ratio de 4,8 (IC 95 %, 2,0 à 
11,7). 
Goncalves SD et al. CHEST 2007
Le SAOS chez le coronarien 
• Prévalence du SAOS chez le coronarien = 30 % 
• L’existence d’un SAOS est associée à une moindre 
récupération du VG après un infarctus(1) 
• Le SAOS, et en particulier la désaturation, est un 
facteur de risque d’accident cardiovasculaire 
indépendant pour le coronarien(2) 
• Chez les patients atteints de cardiopathie ischémique 
(infarctus du myocarde, angor), le traitement par PPC 
diviserait par 4 le risque total d’événements 
cardiovasculaires et chaque risque séparément dont 
la mortalité (HR = 0,24 ; IC95 % = 0,09-0,62 ; p < 0,01)3 
1- Nakashima H et al, Eur H Journal 2008 
2- Mooe T et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1910-3 
3- Milleron O et al. European Heart Journal (2004) 25,728–734
SAOS et survenue d’une fibrillation auriculaire 
Méthode 
Etude prospective sur 3542 patients 
n’ayant pas de FA ni d’antécédent 
de FA à l’inclusion 
Résultats 
• Chez les patients < 65 ans, une 
baisse de la saturation nocturne en 
O2 est un facteur prédictif 
indépendant d’occurrence d’un 
premier épisode de FA 
• Chez les patients > 65 ans, seule 
l’Insuffisance Cardiaque est un 
facteur prédictif indépendant 
Gami A. J Am Coll Cardiol 2007;49:565-71
Accidents de voiture 
Sur-risque 
Réduction du risque 
Dès S1
TME : test de maintien d’éveil 
• Débute 2 heures après le réveil de la nuit 
- Répété 4 à 6 fois toutes les 2 heures 
• Sujet assis confortablement appareillé (EEG + EOG + EMG) 
- Lit + oreillers ou fauteuil avec appuie-tête 
- Lumière faible intensité derrière le sujet 
- Température 22°C 
• Consigne : ne pas dormir sans faire de manoeuvre particulière 
• Test arrêté si endormissement (normes entre 11 et 20 min selon la 
définition du sommeil) 
- 1 époque de stade 2, 3, 4 ou REM 
- 3 époques de stade 1 
• Test normal si pas d’endormissement après 20 minutes 
Arrêté du 21/12/2005 : TME chez le conducteur pro avant reprise et pour travail posté
Traitement : généralités 
Approche pluridisciplinaire : - Cardiologue 
- Pneumologue 
- Neurologue 
- ORL 
- 
Nutritionniste 
1- Eliminer : alcool, tabac, sédatifs 
2- Traiter : problèmes hormonaux (hypothyroïdie, acromégalie) 
3- Maigrir : les obèses qui retrouvent leur poids idéal peuvent s’améliorer 
4- Position dans le lit : éviter de dormir sur le dos (balle de baseball) 
Conduite Automobile
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure 
Collapsus des VAS 
à l’inspiration 
Attelle pneumatique par pression 
positive : 4 à 12 cm d’H2O
CPAP
Autopilotée
Orthèse d’avancée mandibulaire : 
avance la mâchoire inférieure 
Sans Avec
Chirurgie 
ORL : - UPP, turbinoplastie 
- Plastie basi-linguale 
Maxillo-faciale : - Ostéotomie maxillaire 
- Suspension hyoïdienne
Conclusion : 
SAOS en CRC - Dépistage ++ 
• Tous coronariens ? (30 % des patients) 
• Surtout si : 
- HTA difficile à contrôler 
- FA 
- Obésité 
- Demande de l’entourage (ronflements, pauses) 
- Questionnaires d’Epworth ou de Berlin anormaux
Apnées centrales 
Apnée centrale dans l’insuffisance cardiaque
Prévalence des troubles respiratoires du sommeil dans 
l’insuffisance cardiaque chronique 
5500 %% 
PPaass ddee SSAASS 
2200 %% SSAAOOSS 
3300 %% SSAASS cceennttrraall 
Absence de signes cliniques 
prédictifs clairs des apnées 
centrales : 
- Pas de ronflement 
- Pas de somnolence 
- Un BMI normal 
Javaheri Int J Cardio 2005 . Oldenburg, Eur J Heart Fail 2006. Schulz ERJ 2007. Wang, Chin Med J. 2009 . Yumino J Card Fail 2009 . Hittinger, Paulino, Arch 
Cardio Vasc Diseases, 2009
Avec hypercapnie 
• Hypoventilation 
alvéolaire centrale 
primitive (congénital) 
• Tumeur/AVC 
• Utilisation chronique 
de sédatifs (morphine..) 
• Syndrome obésité 
hypoventilation 
• Neuromusculaires : 
SLA, polio, etc. 
• Cyphoscoliose 
Sans hypercapnie 
Respiration de 
Cheyne-Stokes 
• Insuffisance Cardiaque, 
AVC 
• Crescendo/decrescendo : 
- cycles : 60-90s 
- éveil en milieu du cycle 
au pic de l’effort 
respiratoire 
Apnées 
centrales 
idiopathiques 
• Cycle : 20-40s 
• Micro éveil en 
fin d’apnée 
• Insomnie ou 
hypersomnie 
Apnées 
complexes 
• Diagnostic initial 
SAOS 
• Traitement PPC 
supprime les 
apnées obstructives 
mais persistance 
d’un taux élevé 
d’apnées résiduelles 
centrales 
L’apnée centrale du sommeil
Mécanisme de l’apnée centrale dans l’IC 
Hyperventilation 
Par : 
• Étirement/stimulation des récepteurs intrapulmonaires (par 
congestion) 
• Stimulation des chémorécepteurs sensibles à l’hypoxie 
Responsable de : 
• Baisse de PaCO2 sous le seuil apnéique 
Apnée 
Élévation de la PaCO2 au dessus du seuil respiratoire 
Reprise respiratoire 
L’oscillation du système est favorisé par l’allongement du temps de circulation : 
transmission avec retard des modifications de PaCO2 aux chémorécepteurs carotidiens 
-réponse accrue en hyperventilation
Apnée centrale
Respiration de Cheyne-stokes (RCS)
Respiration de Cheyne-stokes (RCS) 
Bordier, P. et al. Chest 2004;126:1698-1700
Troubles respiratoires du sommeil centraux et 
insuffisance cardiaque : marqueur pronostic 
• Chez les patients atteints d’IC systolique, 
la présence d’un SAS central est corrélé 
de façon indépendante avec une 
diminution de la survie avec un Hazard 
Ratio de 2,14 (p = 0,02) 
• La survie moyenne dans le groupe SASC 
était divisée par 2 (45 mois contre 90 
mois dans le groupe contrôle). 
Javaheri et al. JACC 2007
133 pts IC suivi après exclusion de 30 pts avec SAOS : 
recherche d’EOV (Exercise oscillatory Ventilation) 
et d’apnée centrale 
Les oscillations ventilatoires et le SAS sont fréquents… 
– 45 % des Pts Iah > 30 
– 21 % des pts EOV 
…Et Liés : 78 % des EOV ont un IAH > 30, 36 % des IAH > 30 ont des EOV 
Corra. Circulation 2006;113:44-50
EOV et SAS : complémentarité pronostique 
Evénement : mort + greffe en urgence 
Corra. Circulation 2006;113:44-50 
Suivi moyen : 3,2 ans
Mécanismes physiopathologiques TRS 
dans l’insuffisance cardiaque 
Apnée du sommeil 
avec désaturation en 
O2 
AOS 
ACS 
Insuffisance 
cardiaque 
Variations des 
pressions intra 
thoracique 
Arythmies 
(fibrillation 
auriculaire) 
Ischémie du 
myocarde 
Activation 
sympathique 
(micro éveils) 
Inflammation 
stress 
oxydatif 
Dyspnée 
Hyperventilation Temps circulatoire 
Hypocapnie 
passage sous 
seuil apnéique 
allongé 
Susanne Brenner TCM Vol 18, n°7,2008
Traitement du SAS central 
par CPAP
Survie hors transplantation 
Bradley, T. et al. N Engl J Med 2005;353:2025-2033 
CANPAP
CANPAP 
Bradley, T. et al. N Engl J Med 2005;353:2025-2033
CANPAP post-hoc analysis 
Survie hors transplantation selon l’efficacité de la PPC 
Arzt et al, Circulation 2007
AutoSet CS2 
Les principes de fonctionnement 
• Traitement de la composante obstructive des apnées par la 
Pression Expiratoire Positive : EPAP: 4 à 12 cm d’H2O 
• Réponse à la composante centrale des apnées/hypopnées par une 
ventilation adaptée (aide inspiratoire variable permettant 
d’atteindre automatiquement la ventilation cible) : IPAP= EPAP + 
2 cm d’H2O 
et une fréquence respiratoire de sécurité automatique basée sur la 
fréquence respiratoire propre du patient 
• Stabilisation de la respiration des patients et normalisation des 
phénomènes de Respiration de Cheyne-Stokes
AutoSet CS2 
ASV : adaptative servo-ventilation 
Une aide inspiratoire variable, qui s’adapte aux besoins du patient 
respiration après respiration 
• Calcul automatique de la ventilation cible (90 % de la ventilation moyenne récente 
du patient) 
• Aide inspiratoire minimale quand la ventilation minute > ventilation cible ; limite les 
risques de surventilation et d’hypocapnie 
• Augmentation progressive de l’AI pour compenser une hypopnée ou une apnée 
(ventilation minute du patient < ventilation cible), afin d’atteindre la ventilation 
cible. 
Débit d’air 
patient 
AutoSet CS2
Bénéfices du traitement par AutoSet CS2 
dans l’ICC 
• Normalisation du sommeil et des paramètres 
respiratoires (IAH, IDO, Index de microéveils) 
• Amélioration des paramètres fonctionnels 
cardiaques 
- Augmentation de la FEVG 
- Baisse du taux de BNP 
- Diminution de l’activation du système 
sympathique 
- Amélioration de la Qualité de vie / Test Minesotta 
- Meilleure Tolérance à l’exercice / Augmentation 
du périmètre de marche en 6 minutes 
- Augmentation de la capacité à l’exercice 
IAH 
Qualité de vie 
* p <0.05
n = 14 
H. Teschler et al., AJRCCM 2001;164:614-9 
Effet sur l’IAH
Efficacité de l’ACS2 vs la PPC 
C. Philippe et al., Heart 2006;92:337 
* p <0.05 
* 
* 
* 
*
Il y a aussi des SAOS chez les 
insuffisants cardiaques
SAOS et insuffisance cardiaque 
La mortalité est plus élevée chez les 
insuffisants cardiaques apnéiques 
(8,7 vs 4,2 décès pour 100 
patients/année, p = 0,029)1. 
(1) Wang H. et al; J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31
Effet du traitement par PPC du SAOS dans l’ICC 
• Etude rétrospective portant sur 88 patients IC avec un IAH ≥ 15 
- 23 patients non traités 
- 65 patients traités par PPC 
• Critère d’analyse : fréquence d’hospitalisation et décès 
• Résultat : risque de décès ou d’hospitalisation divisé par 2 
Kasai T et al. Chest 2008;133;690-696
Effet du traitement par PPC du SAOS dans l’ICC : 
importance de l’observance 
Pour le groupe des 65 patients traités par PPC, analyse en sous-groupes 
- 32 patients observants avec 6 heures/nuit en moyenne d’utilisation 
- 33 patients peu observants avec 3,5 heures/nuit en moyenne d’utilisation 
Kasai T et al. Chest 2008;133;690-696
L’exercice comme traitement du 
SAS ? 
La CPAP comme traitement du 
sous entrainement ?
L’exercice comme traitement du SAS chez l’IC ? 
Ueno LM et al. Sleep 2009;32:637-47.
Diminution modérée de l’IAH chez les obstructifs
La CPAP comme traitement du sous 
entrainement ? But de l’étude SATELLIT 
• Objectif principal : 
Évaluer l’amélioration de la capacité d’effort par le traitement 
des troubles respiratoires du sommeil au cours du séjour en 
réadaptation cardiaque 
• Critère de jugement : 
Modifications du pic VO2
Insuffisants cardiaques 
Examens cardiologiques 
IAH apnéa link 
Patients éligibles 
Consentement 
Inclusion 
Randomisation 
Registre 
non éligibles 
Ventilation nocturne 
Réadaptation 
Contrôle : pas de ventilation 
VO2 ? ; W ? 
Temps effort?
Conclusion : SAS central chez l’IC 
• Dépistage +++ en réadaptation (malade stabilisé) 
• Si SAS central : 
– Traitement par ventilation nocturne ASV 
 Mais pas de preuve de morbimortalité pour l’instant 
 Attention à l’instauration du traitement (chute de PA) 
sous surveillance 
– Ou inclusion dans SERV-HF : étude de morbimortalité 
– Ou inclusion dans SATELLIT-HF : étude de réadaptation 
cardiaque

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Meurin apnée du sommeil chez le cardiaque

  • 1. Apnée du sommeil et réadaptation cardiovasculaire
  • 2. Le Sommeil • Chez les adultes : 7-8 heures/nuit en moyenne • Surmortalité si < 4 heures/nuit • Privation de sommeil = détérioration du fonctionnement diurne, affections médicales ou psychiatriques • 1/3 des adultes auraient des troubles du sommeil occasionnels ou constants
  • 3. Le Sommeil On distingue 2 types de sommeil : • Sommeil lent • Sommeil rapide Définis selon : • L' EEG : cerveau • L' EMG : muscle • L' EOG : yeux
  • 4. Sommeil lent (SL) = sommeil non-REM (rapid eyes movements) Il comprend 4 stades : • Stade 1 : transition entre éveil et sommeil • Stade 2 • Stade 3 et 4 : sommeil profond  Activité musculaire réduite Pas de mouvements oculaires Ondes EEG lentes et de haute amplitude
  • 5. Sommeil rapide (SR) = sommeil paradoxal ou sommeil REM (rapid eyes movements) Rêves Activité musculaire nulle • Mouvements oculaires rapides • Ondes EEG rapides et de faible amplitude
  • 6. Organisation du sommeil Chez l ’adulte, le sommeil a une organisation fixe Endormissement SOMMEIL lent (stades 1-4) Progression en 45-60 min Après env. 80 min SOMMEIL PARADOXAL * cycles de 90 - 120 min. qui se suivent au cours de la nuit • La part du SP augmente au cours de la nuit • Le SP diminue avec l’âge
  • 7. Les cycles du sommeil 4 à 6 cycles d’environ 90 minutes RECUPERATION FATIGUE NERVEUSE mémorisation RECUPERATION FATIGUE PHYSIQUE régénération cellulaire secrétions hormones de croissance Stade REM Sommeil lent
  • 8. Troubles respiratoires du sommeil • Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) • Syndrome d'Apnées Centrales du Sommeil (SACS) • Syndromes d’Hypoventilation/hypoxémie nocturne • Overlap Syndrome : association d’un SAOS et d’une (BPCO) Ils produisent des perturbations : • Du sommeil : non récupérateur, déstructuré avec des éveils et des micro-éveils • Du système Cardio-Respiratoire : hémodynamique, gaz du sang (O2 et CO2)
  • 9. Les troubles respiratoires du sommeil Troubles Respiratoires du Sommeil (TRS) Apnées Obstructives Apnées Centrales Apnées Mixtes Apnées Complexes Respiration Cheyne- Stokes
  • 10. Le syndrome d’apnées du sommeil : prévalence • 5 à 7 % de la population adulte(1) • 15 % chez les plus de 70 ans(1) Par comparaison, 6 % de la population adulte française est atteinte d’asthme(2) et 4 % de diabète(3). Pathologie sous-diagnostiquée : 80 % des patients ne sont ni diagnostiqués, ni traités (1) Young T, et al : N Engl J Med 1993;328 : 1230-1235; Bixler EO, et al : Am J Respir Crit Care Med 2001;163 : 608-613; Duran J : Am J Respir Cirt Care Med 2001;163 : 685-689 (2) Asthme, prévalence et impact sur la vie quotidienne, Analyse des données de l’enquête décennale santé 2003 de l’INSEE, par l’institut de veille sanitaire; Février 2008 (3) Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°43 : www.invs.sante.fr/beh/2008/43/beh_43_2008.pdf
  • 11. Mortalité toute cause liée au SAOS Courbes de survie de Kaplan-Meier selon la catégorie de SAOS (pas de SAS, SAS léger, SAS modéré, SAS sévère) • Sleep heart health study, n = 6441, suivi moyen 8,2 ans • La survie diminue quand la sévérité du SAOS augmente • La mortalité de toute cause est particulièrement associée au SAOS chez les hommes âgés de 40 à 70 ans hazard ratio : 2,9 (95 % CI : 1,31-3,33) Punjabi N et al, PLoS Med 6(8): e1000132.
  • 12. La première cause de mortalité des SAS : cardiovasculaire Apnée obstructive Pression intra thoracique PNA Micro éveil POPCO2 2 Catécho-lamine myocardique Oxygène FC TA Stress oxydant Dysfonction endothéliale Hypertension Artériosclérose Ischémie du myocarde Hypertrophie/dysfonc.VG Arythmie cardiaque AVC SNA Tension paroi VG Demande en O2 du coeur D’après Bradley TS et al, Lancet 2009 -PNA : activité système nerveux parasympathique - SNA : activité système nerveux sympathique - VG : ventricule gauche - TA : tension artérielle - FC : fréquence cardiaque
  • 13. Syndrome d’apnées du sommeil Définitions • Apnée : Arrêt du flux pendant au moins 10 sec. • Hypopnée : Réduction du flux pendant au moins 10 sec, soit de 50 %, soit de 30 % associé à une désaturation ou à une réaction d’éveil. • Apnée/Hypopnée obstructive : Collapsus des voies aériennes supérieures avec persistance de mouvements respiratoires = Syndrome d'Apnée/Hypopnée Obstructive du Sommeil (SAOS) • Apnée/Hypopnée centrale : Défaut de la commande centrale respiratoire avec baisse ou disparition des efforts respiratoires = Syndrome d'Apnée Centrale du Sommeil (SACS) • Index Apnées/Hypopnées (IAH) : nombre d'événements respiratoires Apnées + hypopnées par heure de sommeil
  • 14. Définition du syndrome d’apnées du sommeil : existence du critère C + critère A ou B • Critère C : polygraphique ou polysomnographique : IAH ≥ 5 • Critère A : somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs • Critère B : deux au moins des critères suivants : – Ronflements sévères et quotidiens – Sensations d’étouffement nocturne – Sommeil non réparateur – Fatigue diurne – Difficultés de concentration – Nycturie (plus d’une miction par nuit)
  • 15. SEVERITE DU SAOS • Elle est établie en fonction de deux composantes - L’Index Apnée/Hypopnée (IAH) - L’importance de la somnolence diurne 1- IAH 0 5 15 30 IA Pas de SAS SAS léger SAS modéré SAS sévère H 2- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle - Légère : peu de répercussion - Modérée : répercussion modérée - Sévère : importante perturbation SPLF revue des maladies respiratoires Janvier 2009 n° 26
  • 16. SAS : diagnostic de sévérité
  • 18. Dépistage : échelle de somnolence d’Epworth utile surtout pour le SAOS test subjectif validé pour évaluer la somnolence Score > 10 : somnolence considérée comme pathologique. Les patients souffrants de SAOS ne sont pas forcément tous somnolents, en particulier les IC.
  • 19. Les moyens de diagnostic • Polygraphie ventilatoire à domicile Enregistrement nocturne des paramètres de la respiration • Polysomnographie à l’hôpital (le plus souvent) Enregistrement nocturne des paramètres respiratoire et neurologique (sommeil)
  • 20. Diagnostic de certitude : enregistrements • Polysomnographie : au moins 7 signaux – EEG – EOG – EMG menton – Débits aériens naso-buccaux – Efforts respiratoires – ECG – Oxymétrie – ± EMG jambier, position, ronflements • Polygraphie : au moins 4 signaux – Débits aériens naso-buccaux – Efforts respiratoires (1 ou 2) – Oxymétrie – ECG – ± ronflements, position
  • 21. Polygraphie ventilatoire • Débit nasal (lunettes) • Mouvements du thorax (sangles) • Mouvements de l’abdomen (sangles) • Saturation en O2 (oxymètre de pouls) • Ronflements • ECG • Durée minimale : 6 heures
  • 22. Débit d’air nasal Thorax Abdomen SpO2 (90-100%) Ronflement (0-750 uBar) Respiration normale Régulière Uniforme Stable 96 % Aucun ronflement
  • 23. Polysomnographie Examen complexe (pose et interprétation), en labo de sommeil le plus souvent. Indication : discordance clinique/polygraphie car visualisation directe des micro-éveils
  • 24. Types d’événements Apnée : Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux Chute >50% 10 s Chute < 50 % + désaturation d’au moins 3 % et/ou Micro-éveil ou Hypopnée :  Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires  Central : en l’absence des efforts ventilatoires  Mixte : débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires 10 s SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009
  • 25. SAOS Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil
  • 26. Mécanisme des apnées obstructives Durant les stades profonds du SL et durant le SP : + la musculature de la gorge est relâchée Blocage respiratoire Occlusion à l’inspiration
  • 27.
  • 28. Facteurs de risque du SAOS Anomalies maxillo-faciales • Surpoids et obésité • Sexe masculin • Age • Tabac • Alcool • Médicaments sédatifs • Ménopause • Hypothyroïdie
  • 30. Diagnostic Événements respiratoires Signaux Événements Pas d’obstruction Courbe arrondie Obstruction partielle Limitation de débit Vibrations des tissus mous Ronflement Obstruction complète Apnée
  • 32. Mécanismes du SAOS * Voies aériennes supérieures
  • 34. Les conséquences du SAOS Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique
  • 35. Effet aigu des événements respiratoires sur le système CV Chute de la SpO2 Swings négatifs de pression intra thoracique Augmentation de la TA Morgan et al. Sleep 1996 AAppnnééee Brusque activité du SNS
  • 36. Mécanismes physiologiques reliant SAOS et MCV D’après Somers VK et al, Circulation 2008
  • 37. Un risque de décès de cause CV x 3 Décès de cause CV Accidents CV • Augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire pour des SAOS sévères non traités par rapport aux sujets sains : - Risque relatif de décès de 2,87 - Risque relatif d’accident CV de 3,17 • Patients non traités : - 264 Contrôles - 377 Ronfleurs - 403 SAOS de légers à modérés (IAH inf 30) - 235 SAOS sévères (IAH > 30) • Patients traités (CPAP) 372 SAOS (IAH > 30 ou IAH 5 à 30 avec somnolence diurne excessive) Etude prospective avec suivi > 10 ans Jose M Marin, Lancet 2005
  • 38. SAOS et hypertension Le SAOS est un facteur de risque indépendant dd’’iinncciiddeennccee dd’’HHTTAA O’Connor et al, Am J Respir Crit Care Med 2009 (SHHS n = 2470, population générale) Le SAOS a été ajouté à la liste des causes identifiables d’hypertension dans le rapport du JNC7 (Chobanian AV, JAMA 2003)
  • 39. Pression artérielle : effet du traitement par PPC • Meta-analyse sur 12 études randomisées contrôlées ayant étudié l’effet du traitement par PPC sur la pression artérielle • 572 patients apnéiques, hypertendus ou non • Résultats : - Baisse de la pression artérielle moyenne sur 24 h de 1,69 mmHg - Effet dépendant de la sévérité initiale du SAS : une augmentation de 1 point de l’IAH initial entraine une baisse supplémentaire de 0,89 mmHg de la PAM - Effet dépendant de l’observance au traitement par PPC : chaque heure supplémentaire d’utilisation effective de la machine entraine une baisse supplémentaire de la PAM de 1,39 mmHg Haentjens P et al. Arch Intern Med 2007
  • 40. SAOS et hypertension résistante • Prévalence de 83 % du SAOS dans l’HTA résistante Logan et al. J Hypertens.2001 • Le SAOS est un facteur de risque d’hypertension non contrôlée - Etude de cohorte transversale, n = 599 patients - Le SAOS est un facteur prédictif indépendant d’HTA résistante (p = 0,006) chez les patients âgés de 50 ans ou moins. Grote L et al. J Hypertens 2001 • Le SAOS associé de manière indépendante à l’hypertension résistante - Etude-cas contrôle : 126 patients (63 HTA contrôlés/63 HTA résistante) - Odds ratio de 4,8 (IC 95 %, 2,0 à 11,7). Goncalves SD et al. CHEST 2007
  • 41. Le SAOS chez le coronarien • Prévalence du SAOS chez le coronarien = 30 % • L’existence d’un SAOS est associée à une moindre récupération du VG après un infarctus(1) • Le SAOS, et en particulier la désaturation, est un facteur de risque d’accident cardiovasculaire indépendant pour le coronarien(2) • Chez les patients atteints de cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde, angor), le traitement par PPC diviserait par 4 le risque total d’événements cardiovasculaires et chaque risque séparément dont la mortalité (HR = 0,24 ; IC95 % = 0,09-0,62 ; p < 0,01)3 1- Nakashima H et al, Eur H Journal 2008 2- Mooe T et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1910-3 3- Milleron O et al. European Heart Journal (2004) 25,728–734
  • 42. SAOS et survenue d’une fibrillation auriculaire Méthode Etude prospective sur 3542 patients n’ayant pas de FA ni d’antécédent de FA à l’inclusion Résultats • Chez les patients < 65 ans, une baisse de la saturation nocturne en O2 est un facteur prédictif indépendant d’occurrence d’un premier épisode de FA • Chez les patients > 65 ans, seule l’Insuffisance Cardiaque est un facteur prédictif indépendant Gami A. J Am Coll Cardiol 2007;49:565-71
  • 43. Accidents de voiture Sur-risque Réduction du risque Dès S1
  • 44. TME : test de maintien d’éveil • Débute 2 heures après le réveil de la nuit - Répété 4 à 6 fois toutes les 2 heures • Sujet assis confortablement appareillé (EEG + EOG + EMG) - Lit + oreillers ou fauteuil avec appuie-tête - Lumière faible intensité derrière le sujet - Température 22°C • Consigne : ne pas dormir sans faire de manoeuvre particulière • Test arrêté si endormissement (normes entre 11 et 20 min selon la définition du sommeil) - 1 époque de stade 2, 3, 4 ou REM - 3 époques de stade 1 • Test normal si pas d’endormissement après 20 minutes Arrêté du 21/12/2005 : TME chez le conducteur pro avant reprise et pour travail posté
  • 45. Traitement : généralités Approche pluridisciplinaire : - Cardiologue - Pneumologue - Neurologue - ORL - Nutritionniste 1- Eliminer : alcool, tabac, sédatifs 2- Traiter : problèmes hormonaux (hypothyroïdie, acromégalie) 3- Maigrir : les obèses qui retrouvent leur poids idéal peuvent s’améliorer 4- Position dans le lit : éviter de dormir sur le dos (balle de baseball) Conduite Automobile
  • 46. CPAP : Continuous Positive Airway Pressure Collapsus des VAS à l’inspiration Attelle pneumatique par pression positive : 4 à 12 cm d’H2O
  • 47. CPAP
  • 49. Orthèse d’avancée mandibulaire : avance la mâchoire inférieure Sans Avec
  • 50. Chirurgie ORL : - UPP, turbinoplastie - Plastie basi-linguale Maxillo-faciale : - Ostéotomie maxillaire - Suspension hyoïdienne
  • 51. Conclusion : SAOS en CRC - Dépistage ++ • Tous coronariens ? (30 % des patients) • Surtout si : - HTA difficile à contrôler - FA - Obésité - Demande de l’entourage (ronflements, pauses) - Questionnaires d’Epworth ou de Berlin anormaux
  • 52. Apnées centrales Apnée centrale dans l’insuffisance cardiaque
  • 53. Prévalence des troubles respiratoires du sommeil dans l’insuffisance cardiaque chronique 5500 %% PPaass ddee SSAASS 2200 %% SSAAOOSS 3300 %% SSAASS cceennttrraall Absence de signes cliniques prédictifs clairs des apnées centrales : - Pas de ronflement - Pas de somnolence - Un BMI normal Javaheri Int J Cardio 2005 . Oldenburg, Eur J Heart Fail 2006. Schulz ERJ 2007. Wang, Chin Med J. 2009 . Yumino J Card Fail 2009 . Hittinger, Paulino, Arch Cardio Vasc Diseases, 2009
  • 54. Avec hypercapnie • Hypoventilation alvéolaire centrale primitive (congénital) • Tumeur/AVC • Utilisation chronique de sédatifs (morphine..) • Syndrome obésité hypoventilation • Neuromusculaires : SLA, polio, etc. • Cyphoscoliose Sans hypercapnie Respiration de Cheyne-Stokes • Insuffisance Cardiaque, AVC • Crescendo/decrescendo : - cycles : 60-90s - éveil en milieu du cycle au pic de l’effort respiratoire Apnées centrales idiopathiques • Cycle : 20-40s • Micro éveil en fin d’apnée • Insomnie ou hypersomnie Apnées complexes • Diagnostic initial SAOS • Traitement PPC supprime les apnées obstructives mais persistance d’un taux élevé d’apnées résiduelles centrales L’apnée centrale du sommeil
  • 55.
  • 56. Mécanisme de l’apnée centrale dans l’IC Hyperventilation Par : • Étirement/stimulation des récepteurs intrapulmonaires (par congestion) • Stimulation des chémorécepteurs sensibles à l’hypoxie Responsable de : • Baisse de PaCO2 sous le seuil apnéique Apnée Élévation de la PaCO2 au dessus du seuil respiratoire Reprise respiratoire L’oscillation du système est favorisé par l’allongement du temps de circulation : transmission avec retard des modifications de PaCO2 aux chémorécepteurs carotidiens -réponse accrue en hyperventilation
  • 59. Respiration de Cheyne-stokes (RCS) Bordier, P. et al. Chest 2004;126:1698-1700
  • 60. Troubles respiratoires du sommeil centraux et insuffisance cardiaque : marqueur pronostic • Chez les patients atteints d’IC systolique, la présence d’un SAS central est corrélé de façon indépendante avec une diminution de la survie avec un Hazard Ratio de 2,14 (p = 0,02) • La survie moyenne dans le groupe SASC était divisée par 2 (45 mois contre 90 mois dans le groupe contrôle). Javaheri et al. JACC 2007
  • 61. 133 pts IC suivi après exclusion de 30 pts avec SAOS : recherche d’EOV (Exercise oscillatory Ventilation) et d’apnée centrale Les oscillations ventilatoires et le SAS sont fréquents… – 45 % des Pts Iah > 30 – 21 % des pts EOV …Et Liés : 78 % des EOV ont un IAH > 30, 36 % des IAH > 30 ont des EOV Corra. Circulation 2006;113:44-50
  • 62. EOV et SAS : complémentarité pronostique Evénement : mort + greffe en urgence Corra. Circulation 2006;113:44-50 Suivi moyen : 3,2 ans
  • 63. Mécanismes physiopathologiques TRS dans l’insuffisance cardiaque Apnée du sommeil avec désaturation en O2 AOS ACS Insuffisance cardiaque Variations des pressions intra thoracique Arythmies (fibrillation auriculaire) Ischémie du myocarde Activation sympathique (micro éveils) Inflammation stress oxydatif Dyspnée Hyperventilation Temps circulatoire Hypocapnie passage sous seuil apnéique allongé Susanne Brenner TCM Vol 18, n°7,2008
  • 64. Traitement du SAS central par CPAP
  • 65. Survie hors transplantation Bradley, T. et al. N Engl J Med 2005;353:2025-2033 CANPAP
  • 66. CANPAP Bradley, T. et al. N Engl J Med 2005;353:2025-2033
  • 67. CANPAP post-hoc analysis Survie hors transplantation selon l’efficacité de la PPC Arzt et al, Circulation 2007
  • 68. AutoSet CS2 Les principes de fonctionnement • Traitement de la composante obstructive des apnées par la Pression Expiratoire Positive : EPAP: 4 à 12 cm d’H2O • Réponse à la composante centrale des apnées/hypopnées par une ventilation adaptée (aide inspiratoire variable permettant d’atteindre automatiquement la ventilation cible) : IPAP= EPAP + 2 cm d’H2O et une fréquence respiratoire de sécurité automatique basée sur la fréquence respiratoire propre du patient • Stabilisation de la respiration des patients et normalisation des phénomènes de Respiration de Cheyne-Stokes
  • 69. AutoSet CS2 ASV : adaptative servo-ventilation Une aide inspiratoire variable, qui s’adapte aux besoins du patient respiration après respiration • Calcul automatique de la ventilation cible (90 % de la ventilation moyenne récente du patient) • Aide inspiratoire minimale quand la ventilation minute > ventilation cible ; limite les risques de surventilation et d’hypocapnie • Augmentation progressive de l’AI pour compenser une hypopnée ou une apnée (ventilation minute du patient < ventilation cible), afin d’atteindre la ventilation cible. Débit d’air patient AutoSet CS2
  • 70. Bénéfices du traitement par AutoSet CS2 dans l’ICC • Normalisation du sommeil et des paramètres respiratoires (IAH, IDO, Index de microéveils) • Amélioration des paramètres fonctionnels cardiaques - Augmentation de la FEVG - Baisse du taux de BNP - Diminution de l’activation du système sympathique - Amélioration de la Qualité de vie / Test Minesotta - Meilleure Tolérance à l’exercice / Augmentation du périmètre de marche en 6 minutes - Augmentation de la capacité à l’exercice IAH Qualité de vie * p <0.05
  • 71. n = 14 H. Teschler et al., AJRCCM 2001;164:614-9 Effet sur l’IAH
  • 72. Efficacité de l’ACS2 vs la PPC C. Philippe et al., Heart 2006;92:337 * p <0.05 * * * *
  • 73. Il y a aussi des SAOS chez les insuffisants cardiaques
  • 74. SAOS et insuffisance cardiaque La mortalité est plus élevée chez les insuffisants cardiaques apnéiques (8,7 vs 4,2 décès pour 100 patients/année, p = 0,029)1. (1) Wang H. et al; J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31
  • 75. Effet du traitement par PPC du SAOS dans l’ICC • Etude rétrospective portant sur 88 patients IC avec un IAH ≥ 15 - 23 patients non traités - 65 patients traités par PPC • Critère d’analyse : fréquence d’hospitalisation et décès • Résultat : risque de décès ou d’hospitalisation divisé par 2 Kasai T et al. Chest 2008;133;690-696
  • 76. Effet du traitement par PPC du SAOS dans l’ICC : importance de l’observance Pour le groupe des 65 patients traités par PPC, analyse en sous-groupes - 32 patients observants avec 6 heures/nuit en moyenne d’utilisation - 33 patients peu observants avec 3,5 heures/nuit en moyenne d’utilisation Kasai T et al. Chest 2008;133;690-696
  • 77. L’exercice comme traitement du SAS ? La CPAP comme traitement du sous entrainement ?
  • 78. L’exercice comme traitement du SAS chez l’IC ? Ueno LM et al. Sleep 2009;32:637-47.
  • 79. Diminution modérée de l’IAH chez les obstructifs
  • 80. La CPAP comme traitement du sous entrainement ? But de l’étude SATELLIT • Objectif principal : Évaluer l’amélioration de la capacité d’effort par le traitement des troubles respiratoires du sommeil au cours du séjour en réadaptation cardiaque • Critère de jugement : Modifications du pic VO2
  • 81. Insuffisants cardiaques Examens cardiologiques IAH apnéa link Patients éligibles Consentement Inclusion Randomisation Registre non éligibles Ventilation nocturne Réadaptation Contrôle : pas de ventilation VO2 ? ; W ? Temps effort?
  • 82. Conclusion : SAS central chez l’IC • Dépistage +++ en réadaptation (malade stabilisé) • Si SAS central : – Traitement par ventilation nocturne ASV  Mais pas de preuve de morbimortalité pour l’instant  Attention à l’instauration du traitement (chute de PA) sous surveillance – Ou inclusion dans SERV-HF : étude de morbimortalité – Ou inclusion dans SATELLIT-HF : étude de réadaptation cardiaque

Notes de l'éditeur

  1. Chez tous la monde la respiration diminue pendant la sommeil. La respiration change par ce que on est allongé/coucher et en fonction des stades de sommeil. On voir ici un hypnograme normal avec les cycles de sommeil de 90 à 110 minutes. Chaques cycles ce termine par une phase de REM. Phase 1 : endormissement ou pré-réveil Phase 2 : sommeil léger Phase 3 et 4 : sommeil lent et profond =&amp;gt; Récupération de la fatigue physique, Sécrétion hormonal, Régénération cellulaire Phase V : Sommeil paradoxal (REM) =&amp;gt; Récupération de la fatigue nerveuse, Organisation des informations, Mémorisation
  2. As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms
  3. As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms
  4. Interruption du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes, avec persistance des efforts respiratoires en opposition de phase
  5. Increased Negative INTRTHOR PRESSURE: RA pressure drops, venous return increases, RV over distends, IV septum shifts impairs LV filling reduces stroke volume decreases cardiac output Increase in transmural pressure for both ventricles increases afterload increases LV wall tension decreased LV compliance LV hypertrophy elevated wedge pressure These apneas in this graph actually depict mixed apneas (central component first, f/b obstructive component). SNA increases due to hypoxia (asphyxia), and arousals. HYPOXIA: Asphyxia, arousal and hypoxia associated with autonomic nervous system activation Catecholamine (norepinephrine) levels rise and systemic BP ’s Directly impairs myocardial contractility Reduces cardiac output Produces peripheral vasoconstriction and bradycardia Compromises cardiac output Negative intrathoracic pressure generated by inspiratory efforts against a closed airway (Mueller maneuver) Causes: Increased transmural pressure (difference between intra-cardiac and intra-thoracic pressure) resulting in increased afterloadBradley et al. Chest 2001 Increased venous return to RV with shift of the interventricular septum causing reduced preload Together they result in reduced stroke volume and a fall in BP
  6. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Doherty Liam S; Kiely John L; Swan Valerie; McNicholas Walter T Respiratory Sleep Disorders Unit, St. Vincent&amp;apos;s University Hospital, Elm Park, Dublin 4, Ireland. Chest. 2005 Jun;127(6):2076-84. BACKGROUND: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) has been associated with increased morbidity and mortality, principally from cardiovascular disease, but the impact of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) therapy is unclear. METHODS: We performed a long-term follow-up study of 168 patients with OSAS who had begun receiving CPAP therapy at least 5 years previously, most of whom had been prospectively followed up, having been the subject of an earlier report on cardiovascular risk factors in OSAS patients. The average follow-up period was 7.5 years. We compared the cardiovascular outcomes of those patients who were intolerant of CPAP (untreated group, 61 patients) with those continuing CPAP therapy (107 patients). RESULTS: CPAP-treated patients had a higher median apnea-hypopnea index score than the untreated group (48.3 [interquartile range (IQR), 33.6 to 66.4] vs 36.7 [IQR, 27.4 to 55], respectively; p = 0.02), but age, body mass index, and time since diagnosis were similar. Deaths from cardiovascular disease were more common in the untreated group than in the CPAP-treated group during follow-up (14.8% vs 1.9%, respectively; p = 0.009 [log rank test]), but no significant differences were found in the development of new cases of hypertension, cardiac disorder, or stroke. Total cardiovascular events (ie, death and new cardiovascular disease combined) were more common in the untreated group than in the CPAP-treated group (31% vs 18%, respectively; p &amp;lt; 0.05). CONCLUSIONS: The data support a protective effect of CPAP therapy against death from cardiovascular disease in patients with OSAS.
  7. Etude de PEppard : suivi à 4 ans. IAH&amp;gt;15 à l’inclusion =&amp;gt; fully adjusted odds ratio for hypertension = 2.89 (1.46–5.64). P=0,002
  8. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. Baguet Jean-Philippe; Hammer Laure; Levy Patrick; Pierre Helene; Rossini Eliane; Mouret Sandrine; Ormezzano Olivier; Mallion Jean-Michel; Pepin Jean-Louis (University Hospital, Grenoble, France) Journal of hypertension (England) Mar 2005, 23 (3) p521-7 BACKGROUND: In newly diagnosed apnoeic patients without a history of hypertension, clinical hypertension is underdiagnosed in at least 40% of the cases. An increase in diastolic blood pressure is the most frequent pattern encountered. OBJECTIVE: To assess clinic and 24-h blood pressure, baroreflex sensitivity and left ventricular mass for identifying the prevalence, the type and the consequences of hypertension in newly diagnosed apnoeic patients. PATIENTS AND METHODS: Fifty-nine unselected patients (age = 48 +/- 12 years, body mass index = 28.1 +/- 4.5 kg/m2) referred to a university hospital sleep laboratory for symptoms suggesting obstructive sleep apnoea were included. Diagnosis of apnoea was accepted when respiratory disturbance index was &amp;gt; or = 15/h of sleep. Blood pressure was considered as normal by their general practitioner and all of them were free of any medication for hypertension. Echocardiography, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and assessment of the baroreflex sensitivity were performed. RESULTS: Forty-two percent of the apnoeic patients demonstrated a clinical hypertension, 34 subjects (58%) had a daytime hypertension, and 45 patients (76%) had a night-time hypertension, using 24-h monitoring. All the daytime hypertensives also had night-time hypertension. Forty-seven of the 59 patients (80%) were hypertensive either in the clinic or using 24-h recording. Diastolic and systolo-diastolic hypertension were the prominent types of hypertension observed both by clinic or ambulatory measurements. Respiratory disturbance index was significantly higher in apnoeic patients suffering isolated diastolic hypertension than in the normotensives (50.9 +/- 26.5/h versus 36.0 +/- 12.3/h, respectively; P = 0.02). The prevalence rate of left ventricular hypertrophy was high (between 15 and 20%) and occurred independently of associated hypertension. Baroreflex sensitivity was altered whatever the type of hypertension and decreased with the severity of obstructive sleep apnoea. CONCLUSION: Hypertension is hugely underdiagnosed in apnoeic patients unknown to be hypertensive. Use of 24-h blood pressure monitoring allowed the diagnosis of twice as much hypertension than did clinical measurement. Even at the beginning of their history of hypertension, apnoeic patients exhibited chronic adaptations of their cardiovascular system, as shown by early changes in baroreflex sensitivity and an increased prevalence of left ventricular hypertrophy.
  9. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. Baguet Jean-Philippe; Hammer Laure; Levy Patrick; Pierre Helene; Rossini Eliane; Mouret Sandrine; Ormezzano Olivier; Mallion Jean-Michel; Pepin Jean-Louis (University Hospital, Grenoble, France) Journal of hypertension (England) Mar 2005, 23 (3) p521-7 BACKGROUND: In newly diagnosed apnoeic patients without a history of hypertension, clinical hypertension is underdiagnosed in at least 40% of the cases. An increase in diastolic blood pressure is the most frequent pattern encountered. OBJECTIVE: To assess clinic and 24-h blood pressure, baroreflex sensitivity and left ventricular mass for identifying the prevalence, the type and the consequences of hypertension in newly diagnosed apnoeic patients. PATIENTS AND METHODS: Fifty-nine unselected patients (age = 48 +/- 12 years, body mass index = 28.1 +/- 4.5 kg/m2) referred to a university hospital sleep laboratory for symptoms suggesting obstructive sleep apnoea were included. Diagnosis of apnoea was accepted when respiratory disturbance index was &amp;gt; or = 15/h of sleep. Blood pressure was considered as normal by their general practitioner and all of them were free of any medication for hypertension. Echocardiography, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and assessment of the baroreflex sensitivity were performed. RESULTS: Forty-two percent of the apnoeic patients demonstrated a clinical hypertension, 34 subjects (58%) had a daytime hypertension, and 45 patients (76%) had a night-time hypertension, using 24-h monitoring. All the daytime hypertensives also had night-time hypertension. Forty-seven of the 59 patients (80%) were hypertensive either in the clinic or using 24-h recording. Diastolic and systolo-diastolic hypertension were the prominent types of hypertension observed both by clinic or ambulatory measurements. Respiratory disturbance index was significantly higher in apnoeic patients suffering isolated diastolic hypertension than in the normotensives (50.9 +/- 26.5/h versus 36.0 +/- 12.3/h, respectively; P = 0.02). The prevalence rate of left ventricular hypertrophy was high (between 15 and 20%) and occurred independently of associated hypertension. Baroreflex sensitivity was altered whatever the type of hypertension and decreased with the severity of obstructive sleep apnoea. CONCLUSION: Hypertension is hugely underdiagnosed in apnoeic patients unknown to be hypertensive. Use of 24-h blood pressure monitoring allowed the diagnosis of twice as much hypertension than did clinical measurement. Even at the beginning of their history of hypertension, apnoeic patients exhibited chronic adaptations of their cardiovascular system, as shown by early changes in baroreflex sensitivity and an increased prevalence of left ventricular hypertrophy.
  10. Malformation du coeur, les cardiopathies se divisent en deux grands groupes, selon qu’elles sont congénitales ou acquise. La Cardiopathie ischémique correspont au groupe des cardiopathies acquises, apparaissant au cours de la vie. La cardiopathie ischémique correspond à une ischémie, insuffisance d’oxygénation du muscle cardiaque, par rétrécissement des artères coronaires irrigant le coeur ; Les formes les plus caractèristiques en sont l’angor (angine de poitrine) et surtout l’infarctus du myocarde.
  11. Toutes les études montrent qu’il y a une forte prévalence du SAS dans l’insuffisance cardiaque. Les différences entre ces études peuvent être expliquées par : la différence entre les populations d’insuffisants cardiaques La différence entre le seuil d’AHI utilisé pour définir la présence d’un SAS La variabilité du SAS chez l’insuffisant cardiaque, intra nuit, inter nuit, et au cours de l’évolution de l’insuffisance (diapo suivante)
  12. Impaired Chemosensitivity: During sleep respiration isn‘t under patient‘s control and/ or dependent on respiratory muscles. Gas excanchge isn‘t sufficient and CO2 rises. Hypercapnic hypoventilation during sleep mainly occurs due to point 1. Due to insufficiency or failure of the ventilatory pump, e.g. in COPD, neuromuscular diseases or chest wall deformity Central alveolar hypoventilation syndrome “Ondine’s syndrome” : loss of central respiratory regulation during sleep (unknown cause, probably failure of central chemoreceptors) Very rare! Increased chemosensitivity Due to several factors the ventilatory response to CO2 is increased. This leads to some overshooting respiratory reaction. CSR in CHF CSR in high altidude Reason: Different air pressure Even healthy people may develop CSR in high altitude Can be dangerous as „high altitude disease“ with occuring pulmonary edema 3. Idiopathic CSR Please note that ASV – CS is validated only for non-hypercapnic Central Sleep Apnea ( CSR) !
  13. Interruption du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes, avec absence d’efforts respiratoires (attention aux oscillations cardiogéniques pendant l’apnée centrale)
  14. Caractérisée par des variations cycliques de la respiration en crescendo/décrescendo en alternance avec des apnées ou hypopnées centrales
  15. 3 études ont montré que la RCS est un facteur de risque de mortalité dans l’IC : Hanly, Lanfranchi, Corra L’étude de U.Corra (2006) a montré que la présence d’une réponse ventiltoire périodique à l’exercice et d’un TRS augmentaient encore le risque mais que ces 2 troubles, bien qu’ayant physiopathologie proche, n’étaient pas toujours trouvé chez les mêmes patients Etudes sur l’efficacité et les bénéfices fonctionnels de l’AutoSet CS : Teschler, Schädlich, Peperell, Philippe, Zhang, Töpfer Résumé en une phrase : Plusieurs études montrent que le SAS central (Respiration de Cheyne Stokes) est un facteur de risque de mortalité chez l’insuffisant cardiaque et que le fait de traiter par ventilation auto-asservie améliore la fonction cardiaque et la qualité de vie
  16. Valeur max de PEP = 10 cm H20 (par défaut 5)
  17. Question : comment la machine fonctionne-t-elle si ? Elle n’a pas de référence de freq respir moyenne récente (ex : cas d’une apnée en tout début de traitement, après 2 respirations) Le patient fait une apnée prolongée (surtout une apnée centrale…) Au cours d’un événement long (apnée/hypopnée), malgré une AI max, la ventilation cible ne peut pas être atteinte avec la fréquence respiratoire moyenne récente La CS2 n’arrive pas à atteindre la ventilation cible sur la base de la freq respiratoire de sécurité… Dans tous ces cas, la machine utilise une fréquence de sécurité de 15 cycles/min
  18. Cet article est essentiel Le groupe des 403 SAOS légers à modérés non traité est un « mix » de nombreux cas : Des patients non éligibles au traitement (SAOS léger à modéré sans somnolence) des patients éligibles au traitement (SAOS léger à modéré avec somnolence diurne sévère) ayant refusé le traitement
  19. Wang - 164 insuffisants cardiaques suivi pendant 2,9 ans en moyenne Kasai T: 88 insuffisants cardiaques avec un SAOS - Suivi pendant 25,3 +/- 15,3 mois en moyenne
  20. Toutes les études montrent qu’il y a une forte prévalence du SAS dans l’insuffisance cardiaque. Les différences entre ces études peuvent être expliquées par : la différence entre les populations d’insuffisants cardiaques La différence entre le seuil d’AHI utilisé pour définir la présence d’un SAS La variabilité du SAS chez l’insuffisant cardiaque, intra nuit, inter nuit, et au cours de l’évolution de l’insuffisance (diapo suivante)
  21. Brochure distribuée en juillet. Question : qui a déjà utilisé ou diffusé cette brochure? Vers qui? Le livret peut également être diffusé à des prestataires qui veulent avoir une démarche pro-active sur la cardio Page de couv : avec réf bibliographiques associées 1 article par thème CSA-CSR : abbréviation anglaise désignant le Syndrome d’Apnée Centrale – Respiration de Cheyne Stokes
  22. Reprend les recommandations de Mme D Ortho. Pour les SAOS pur: du fait de leur pathologie il ne faut pas que la pression monte trop haut et le seul moyen de s’en assurer est de mettre une ppc cte. L’ autre point qui est important est que la pathologie cardiaques est évolutive et peut au cours du temps faire apparaître des apnées centrales qui n’étaient pas présentes lors du diagnostique. Pour les CSA pur: pas de question il faut mettre un Autoset CS Pour les patients mixtes: l’expérience montre qu si on met une ppc constante, ils ne sont pas observant. Il vaut mieux mettre un Autoset CS dès l’initialisation du traitement et jouer sur le niveau de PEP pour enlever la composante obstructive. Bien insister sur le fait que l’Autoset CS est une 2 niveaux de pression automatique. Expliquer que le schéma de l’Autoset CS représente une pression expiratoire et une variation de la pression inspiratoire.
  23. Niveau d’aide inspiratoire variable, qui s’adapte automatiquement au besoin du patient, respiration après respiration
  24. Reprend les recommandations de Mme D Ortho. Pour les SAOS pur: du fait de leur pathologie il ne faut pas que la pression monte trop haut et le seul moyen de s’en assurer est de mettre une ppc cte. L’ autre point qui est important est que la pathologie cardiaques est évolutive et peut au cours du temps faire apparaître des apnées centrales qui n’étaient pas présentes lors du diagnostique. Pour les CSA pur: pas de question il faut mettre un Autoset CS Pour les patients mixtes: l’expérience montre qu si on met une ppc constante, ils ne sont pas observant. Il vaut mieux mettre un Autoset CS dès l’initialisation du traitement et jouer sur le niveau de PEP pour enlever la composante obstructive. Bien insister sur le fait que l’Autoset CS est une 2 niveaux de pression automatique. Expliquer que le schéma de l’Autoset CS représente une pression expiratoire et une variation de la pression inspiratoire.