Artériopathie athéromateuse oblitérante des membres inférieurs Diagnostic et stratégie thérapeutique
THROMBOGENSE
<ul><li>L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarct...
800 000 patients en France L’AOMI est fréquente  mais sous-diagnostiquée   1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mai...
EPIDEMIOLOGIE <ul><li>-  1%  de la population </li></ul><ul><li>- avant 65 ans : 80 % homme et 20 % de femmes  </li></ul><...
CLINIQUE <ul><li>STADE 1:infra clinique sans pouls </li></ul><ul><li>STADE 2 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique à la mar...
CLINIQUE <ul><li>STADE 3 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique de décubitus au repos </li></ul><ul><li>chronique nocturne g...
FACTEURS DE RISQUE
Prévalence de l’AOMI   selon la population et  la méthode diagnostique
IPS et risque relatif* de survenue  d’un IDM ou d’un AVC 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 1.0 0.9-1.0 0.8-0.9 <0.8 IPS IDM AVC P ...
ETIOLOGIES
EXPLORATIONS: DOPPLER CONTINU  ET MESURE DES IPS
EXPLORATIONS: ECHO-DOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIE
TRAITEMENT MEDICAL: ANGIOPLASTIE
ANGIOPLASTIE
ANGIOPLASTIE
TRAITEMENT CHIRURGICAL L’ENDARTERIECTOMIE
CHIRURGIE :PROTHESE ENDOVASCULAIRE
Cas Clinique N°1
<ul><li>HTA, équilibrée par IEC </li></ul><ul><li>Tabagisme ancien, non sevré  </li></ul><ul><li>Examen clinique : </li></...
Quel diagnostic évoquez-vous ? Pourquoi ?
<ul><li>Terrain : </li></ul><ul><ul><li>Homme, 60 ans, facteurs de risque (tabac, HTA) </li></ul></ul><ul><li>Clinique :  ...
Quelles ordonnances rédigez vous ?  Pourquoi ?
<ul><li>1. Bilan biologique </li></ul><ul><li>Cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, glycémie à jeun, Créatininém...
<ul><li>Bilan biologique  </li></ul><ul><ul><li>LDL cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l)  </li></ul></ul><ul><li>Radio de th...
<ul><li>Arrêt du tabac : </li></ul><ul><ul><li>Évaluation de la dépendance </li></ul></ul><ul><ul><li>Substitut nicotiniqu...
<ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><li>Statine si nécessaire, après 3 mois de régime </li></ul><ul><li>IEC à ...
Cas Clinique   N°2
<ul><li>Patient asymptomatique  </li></ul><ul><li>Résultat des examens biologiques :  </li></ul><ul><ul><li>Glycémie à jeu...
Comment évaluez vous  l’état artériel de ce patient ?
Premiers éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique <ul><li>Interrogatoire à la recherche de  </li></...
<ul><li>Mesure de la PA : 140/80 mmHg aux deux bras </li></ul><ul><li>Souffle fémoral superficiel droit </li></ul><ul><li>...
<ul><li>IPS = 0,75 à droite </li></ul><ul><li>IPS = 1 à gauche.   </li></ul>Résultats de la mesure de l’IPS <ul><li>Ces ré...
<ul><li>IPS < 0,9   </li></ul><ul><li>Diagnostic d’une  AOMI </li></ul><ul><li>Pronostic d’une AOMI : </li></ul><ul><ul><l...
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  • En 1996, on estimait à 800 000 le nombre des patients atteints d’AOMI. Cependant, bon nombre des patients atteints méconnaissent leur maladie, conduisant à la sous estimation très probable de la prévalence de la pathologie. En effet, on estime que sur l’ensemble des patients atteints : 1/3 ne présentent pas de symptômes de claudication 1/3 présentent des signes de claudication mais ne consultent pas et ne sont donc pas pris en charge seuls 1/3 des patients sont symptomatiques et consultent un médecin pour cette raison Référence : Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 : Livre blanc sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires en France. 1996
  • La prévalence de l’AOMI varie selon la méthode diagnostique. Différentes études illustrent la différence de prévalence si l’on se réfère à l’existence d ’une claudication intermittente en interrogeant le patient ou par la mesure de l&apos;Index de Pression Systolique (IPS). L&apos;IPS est le rapport de la pression systolique mesurée aux membres inférieurs, à la pression systolique humérale. Comme on peut le voir dans ces études, l’IPS apparaît comme un critère sensible de détection de l’AOMI. Par exemple, dans l’étude de Criqui, la prévalence de l ’AOMI est de 2% dans une population de patients d’âge moyen de 66 ans si l’on se réfère à l’existence d’une claudication et de 11,7 % si l’on se réfère à la mesure de l’IPS. Références : 1. Criqui MH et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985;71:510-5 2. Newman AB et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the cardiovascular health study. Circulation 1993;88:837-45 3. Boccalon H et al. Appréciation de la prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en France à l’aide de l ’index systolique dans une population à risque vasculaire. J Mal Vasc 2000;25:38-46. 4. Hirsch AT et al. Peripheral artérial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-1324.
  • L’IPS a été mesurée chez plus de 5000 patients de 65 ans et plus issus de la population de la Cardiovascular Health Study chez lesquels tous les autres antécédents de maladies cardiovasculaires étaient analysés. Les patients ont été stratifiés selon le résultat des mesures de l’IPS. Comme on peut le voir sur ce graphique, les patients ayant un IPS &lt; 0.9 ont une probabilité d’avoir des antécédents d’IDM ou d’AVC de plus de deux fois supérieure à ceux ayant un IPS normal. Cette étude démontre une relation inversement proportionnelle entre le niveau d’IPS et le risque cardiovasculaire. Référence : Newman AB et al. Ankle-Arm index as a marker of Atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation 1993;88:837-45
  • M M âgé de 60 ans vous consulte car il se plaint d’une douleur du mollet droit survenant exclusivement à l’effort. Cette douleur est apparue il y a trois mois, elle gêne peu le patient dans sa vie courante mais l’inquiète. Vous le suivez habituellement pour une hypertension artérielle actuellement équilibrée par un IEC. Il est fumeur et n’a toujours pas arrêté malgré vos conseils répétés. La pression artérielle est mesurée à 135/70 aux deux bras, il existe un petit souffle latéro-cervical droit que vous n’aviez pas entendu lors de votre dernière consultation. Les pouls périphériques sont bien perçus au membre inférieur gauche sans souffle alors qu’à droite, le pouls poplité et les pouls distaux ne sont pas perçus, le pouls fémoral étant normal sans souffle. L’index de pression systolique mesuré avec votre doppler de poche est de 1,1 à gauche et 0,70 à droite. Les examens rhumatologique et neurologique sont normaux.
  • Il est nécessaire de prescrire chez ce patient : Un bilan biologique pour un bilan d’éventuels facteurs de risque associés (dyslipidémie, diabète) et d’une anomalie de la fonction rénale. Une radio de thorax à la recherche d’un cancer chez ce patient fumeur. Il est également nécessaire de recueillir l’avis du cardiologue et du médecin vasculaire pour bilan complémentaire. Une consultation auprès d’un cardiologue permettra la recherche d’une pathologie coronaire associée avec réalisation au minimum d’un ECG de repos et avis pour un éventuel bilan complémentaire. Une consultation auprès du médecin vasculaire permettra la réalisation d’un bilan lésionnel de l’AOMI que vous suspectez ainsi qu’un bilan d ’extension.
  • Le bilan biologique retrouve une dyslipidémie avec une élévation du LDL Cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l). La radio de thorax ne retrouve pas d’anomalies visibles. Le bilan cardiologique est normal. Le bilan lésionnel et d’extension réalisé par le médecin vasculaire retrouve une oblitération de fémorale superficielle et une sténose carotidienne interne droite évaluée à 50 %. Au vu de ce bilan général, le médecin vasculaire vous conseille un traitement médical dans un premier temps sans autre exploration.
  • La prise en charge des facteurs de risque par des mesures d’hygiène et de diététique est indispensable La poursuite du tabagisme est en soi un facteur de mauvais pronostic et aggrave l’AOMI. Il est donc primordial d’obtenir l’arrêt de la consommation tabagique chez ce patient qui nécessite souvent plusieurs étapes et un suivi du sevrage en consultation. L’exercice physique améliore la distance de marche absolue et la distance, sans douleur. Une marche d’une heure trois fois par semaine doit donc être particulièrement recommandée à ce patient.
  • Le traitement médical nécessite au moins : - La prescription d’un antiagrégant plaquettaire en fonction des AMM des produits, justifiée chez ce patient ayant une AOMI établie par la présence d’une Claudication Intermittente associée à une diminution de l’IPS et d’atteintes artérielles objectivées à l’echo-Doppler. - La correction des facteurs de risque associés est indispensable : Un traitement hypolipémiant par statine est recommandé chez ce patient ayant une dyslipidémie. Les recommandations de l’ANAES recommandent d’instaurer le traitement après 3 mois de régime. Le traitement antihypertenseur doit être poursuivi pour un objectif tensionnel inférieur à 140/90 mmHg. - Enfin, un traitement vasodilatateur peut être envisagé
  • Monsieur M, 55 ans, a déménagé récemment et vous le voyez pour la première fois. Il ne se plaint de rien mais il sollicite votre avis quant aux résultats d’examens biologiques que l’un de vos confrères a prescrit avant son déménagement. Ces examens montrent: une dyslipidémie associant une hypercholestérolémie (LDL cholestérol à 1,95 g/l, 5.04 mmol/l) et une hypertriglycéridémie modérée à 1,6 g/l (1.8 mmol/l). une glycémie à jeun légèrement augmentée à 1,38 g/l (7.6 mmol/l). Par l’interrogatoire vous apprenez que le patient est sédentaire, fumeur depuis l’âge de 15 ans (40 paquets-années) et que le tabagisme est toujours actif malgré les conseils hygiéno-diététiques déjà prodigués. En outre, le malade est obèse avec un indice de masse corporelle proche de 33 (poids / taille) mais il ne suit pas son régime. Votre confrère avait prescrit une statine depuis 1 mois en raison de l’échec du régime et un IEC en raison d’une HTA.
  • Ce patient de 55 ans a donc plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire non contrôlés. Comment évaluez vous l’état artériel de ce patient qui n’a par ailleurs aucune symptomatologie particulière et n’a aucun antécédent vasculaire ?
  • On recherche, à l’interrogatoire et à l’examen clinique, les premiers éléments d’orientation : A l’interrogatoire : recherche d’antécédents ischémiques coronaires et/ou cérébrovasculaires et recherche d’une claudication intermittente : Douleurs d’effort : thoraciques ou aux membres inférieurs Signes neurologiques fugaces pouvant être le témoin d’un AIT (accident cérébral ischémique transitoire) : amaurose, déficit moteur ou sensitif, dysarthrie . A l’examen clinique : Mesure de la PA aux deux membres supérieurs Palpation de tous les pouls périphériques Auscultation des artères
  • L’examen clinique de Mr M. révèle : un souffle sur l’artère fémorale superficielle droite l’abolition du pouls tibial postérieur droit Ce patient, malgré l’absence de claudication intermittente, a donc vraisemblablement une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Mesurez vous l’index de pression systolique (IPS) chez ce patient ? Si oui, pourquoi ?
  • L’index de pression systolique mesuré est abaissé à 0.75 à droite, confirmant l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez ce patient qui pourtant ne se plaignait de rien. La découverte de cette diminution de l’IPS : modifie t’elle votre appréciation de la gravité de la maladie athérothrombotique chez votre patient va-t’elle modifier votre prise en charge : Sur le plan de l’évaluation de l’état artériel de votre patient : allez vous compléter votre bilan ? Sur le plan thérapeutique ? DISCUSSION La sévérité de la diminution de l&apos;IPS est corrélée à la gravité de la maladie, mais peut ne pas être corrélée à l&apos;intensité de la claudication. Cette différence peut s&apos;expliquer chez les patients sédentaires, chez qui la gêne fonctionnelle est difficile à évaluer.
  • L’IPS est donc un examen simple et rapide, non invasif qui présente plusieurs intérêts : Intérêt diagnostique L’IPS est un indicateur de risque ischémique cardiovasculaire global : en effet, plus l’IPS est bas et plus la morbi-mortalité cardio-vasculaire augmente La découverte d’un IPS abaissé signe la présence d’une maladie athérothrombotique et impose la recherche d’autres localisations athérothrombotiques
  • Aomi résumé

    1. 1. Artériopathie athéromateuse oblitérante des membres inférieurs Diagnostic et stratégie thérapeutique
    2. 2. THROMBOGENSE
    3. 3. <ul><li>L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus cérébral et décès cardiovasculaire. </li></ul><ul><li>L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée. </li></ul><ul><li>L’AOMI peut être facilement dépistée grâce à la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS). </li></ul>LES POINTS FORTS
    4. 4. 800 000 patients en France L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
    5. 5. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>- 1% de la population </li></ul><ul><li>- avant 65 ans : 80 % homme et 20 % de femmes </li></ul><ul><li>après 65 ans autant d’hommes que de femmes </li></ul><ul><li>- INCIDENCE homme 2.6 0/00 nvx cas </li></ul><ul><li>femme 1.1 0/00 </li></ul><ul><li>- 80% cst au stade de la CI </li></ul><ul><li>-si CI ! I Co ou I céréb </li></ul>
    6. 6. CLINIQUE <ul><li>STADE 1:infra clinique sans pouls </li></ul><ul><li>STADE 2 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique à la marche = CI </li></ul><ul><li>fessière,crurale,surale,malléolaire ou </li></ul><ul><li>pédieuse avec une gène : </li></ul><ul><li>-Légère non invalidante pour un PM > 500 m à la marche rapide. </li></ul><ul><li>-Moyenne assez invalidante et un PM entre 200 et 500 m à la marche rapide </li></ul><ul><li>-Sévère invalidante pour un PM de <500 m à la marche rapide </li></ul><ul><li>A l’examen on peux noter une décoloration, </li></ul><ul><li>une dépilation, un anévrysme.. </li></ul>
    7. 7. CLINIQUE <ul><li>STADE 3 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique de décubitus au repos </li></ul><ul><li>chronique nocturne gênant le sommeil </li></ul><ul><li>avec jambes pendantes, œdème et troubles </li></ul><ul><li>trophiques type nécrose sèche ou humide </li></ul><ul><li>STADE 4 </li></ul><ul><li>Nécrose et gangrène </li></ul>
    8. 8. FACTEURS DE RISQUE
    9. 9. Prévalence de l’AOMI selon la population et la méthode diagnostique
    10. 10. IPS et risque relatif* de survenue d’un IDM ou d’un AVC 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 1.0 0.9-1.0 0.8-0.9 <0.8 IPS IDM AVC P < 0.0001 * après ajustement pour l’âge et le sexe. Newman AB et al. Circulation 1993;88:837-45
    11. 11. ETIOLOGIES
    12. 12. EXPLORATIONS: DOPPLER CONTINU ET MESURE DES IPS
    13. 13. EXPLORATIONS: ECHO-DOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIE
    14. 14. TRAITEMENT MEDICAL: ANGIOPLASTIE
    15. 15. ANGIOPLASTIE
    16. 16. ANGIOPLASTIE
    17. 17. TRAITEMENT CHIRURGICAL L’ENDARTERIECTOMIE
    18. 18. CHIRURGIE :PROTHESE ENDOVASCULAIRE
    19. 19. Cas Clinique N°1
    20. 20. <ul><li>HTA, équilibrée par IEC </li></ul><ul><li>Tabagisme ancien, non sevré </li></ul><ul><li>Examen clinique : </li></ul><ul><ul><li>PA : 135/70 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Souffle latéro-cervical droit </li></ul></ul><ul><ul><li>Pouls périphériques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A gauche : bien perçus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A droite : Abolition pouls poplité et pouls distaux, pouls fémoral normal sans souffle. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>IPS : 1,1 à gauche et 0,70 à droite. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen rhumatologique et neurologique normal. </li></ul></ul><ul><li>ECG de repos normal </li></ul>Vous voyez Mr M, 60 ans en consultation pour douleur du mollet droit à la marche depuis 3 mois...
    21. 21. Quel diagnostic évoquez-vous ? Pourquoi ?
    22. 22. <ul><li>Terrain : </li></ul><ul><ul><li>Homme, 60 ans, facteurs de risque (tabac, HTA) </li></ul></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><li>Claudication intermittente </li></ul></ul><ul><ul><li>Abolition des pouls poplité et distaux droits (Atteinte fémorale superficielle </li></ul></ul><ul><ul><li>IPS < 0.9 à droite </li></ul></ul><ul><ul><li>Souffle latéro-cervical droit </li></ul></ul><ul><ul><li>Absence d’autre anomalie clinique évidente </li></ul></ul>Artériopathie oblitérante des membres inférieurs probablement associée à une artériopathie carotidienne
    23. 23. Quelles ordonnances rédigez vous ? Pourquoi ?
    24. 24. <ul><li>1. Bilan biologique </li></ul><ul><li>Cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, glycémie à jeun, Créatininémie, NFS, plaquettes </li></ul><ul><li>2. Radio de Thorax </li></ul><ul><li>3. Avis Cardiologique </li></ul><ul><li>4. Avis Médecin Vasculaire </li></ul><ul><ul><li>Bilan lésionnel de l’AOMI </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doppler continu des membres inférieurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Échographie doppler artériel </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bilan d’extension de l’AOMI </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Échographie doppler, recherche d’un anévrisme aortique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Échographie doppler des carotides et des vertébrales </li></ul></ul></ul>
    25. 25. <ul><li>Bilan biologique </li></ul><ul><ul><li>LDL cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l) </li></ul></ul><ul><li>Radio de thorax normale </li></ul><ul><li>Bilan cardiologique normal </li></ul><ul><li>Bilan et Avis du médecin vasculaire </li></ul><ul><ul><li>Oblitération fémorale superficielle </li></ul></ul><ul><ul><li>Sténose carotidienne interne droite évaluée à 50 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Avis : traitement médical dans un premier temps sans autre exploration </li></ul></ul>Résultats du Bilan <ul><li>Quel traitement proposez-vous ? </li></ul><ul><ul><li>Hygiène de vie </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicaments </li></ul></ul>
    26. 26. <ul><li>Arrêt du tabac : </li></ul><ul><ul><li>Évaluation de la dépendance </li></ul></ul><ul><ul><li>Substitut nicotinique si nécessaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du sevrage en consultation </li></ul></ul><ul><li>Marche : </li></ul><ul><ul><li>1 heure au moins trois fois par semaine </li></ul></ul>Hygiène de Vie
    27. 27. <ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><li>Statine si nécessaire, après 3 mois de régime </li></ul><ul><li>IEC à poursuivre </li></ul><ul><li>Vasodilatateur à discuter (à visée symptomatique) </li></ul>Médicaments
    28. 28. Cas Clinique N°2
    29. 29. <ul><li>Patient asymptomatique </li></ul><ul><li>Résultat des examens biologiques : </li></ul><ul><ul><li>Glycémie à jeun = 1,38 g/l (7.6 mmol/l) </li></ul></ul><ul><ul><li>LDL cholestérol = 1,95 g/l (5.04 mmol/l) </li></ul></ul><ul><ul><li>TG = 1,6 g/l (1.8 mmol/l) </li></ul></ul><ul><li>Données d’interrogatoire : </li></ul><ul><ul><li>Sédentarité </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabagisme ancien (40 paquets x années) non sevré </li></ul></ul><ul><ul><li>Obésité : IMC = 32,9 kg/m 2 (95 kg - 170 cm) </li></ul></ul><ul><li>Traitements actuellement prescrits : </li></ul><ul><ul><li>Conseils hygiéno-diététiques : régime alimentaire, sevrage tabagique (non suivis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Statine depuis un mois (après échec du régime seul) </li></ul></ul><ul><ul><li>IEC en raison d’une hypertension artérielle </li></ul></ul>Vous voyez Mr M, 55 ans en consultation pour interprétation d’examens biologiques...
    30. 30. Comment évaluez vous l’état artériel de ce patient ?
    31. 31. Premiers éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique <ul><li>Interrogatoire à la recherche de </li></ul><ul><ul><li>Douleurs d’effort : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thoraciques, membres inférieurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Signes neurologiques fugaces : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amaurose, déficit moteur ou sensitif </li></ul></ul></ul><ul><li>Mesure de la PA aux deux membres supérieurs </li></ul><ul><li>Palpation de tous les pouls périphériques. </li></ul><ul><li>Auscultation des artères. </li></ul>
    32. 32. <ul><li>Mesure de la PA : 140/80 mmHg aux deux bras </li></ul><ul><li>Souffle fémoral superficiel droit </li></ul><ul><li>Abolition du pouls tibial postérieur droit </li></ul>Résultats de l’examen clinique Mesurez vous l’IPS chez ce patient ? Si oui, pourquoi ?
    33. 33. <ul><li>IPS = 0,75 à droite </li></ul><ul><li>IPS = 1 à gauche. </li></ul>Résultats de la mesure de l’IPS <ul><li>Ces résultats modifient-ils la prise en charge du patient ? </li></ul><ul><ul><li>Nouveau bilan ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Nouveau traitement ? </li></ul></ul>Que signifient ces résultats en terme de gravité de la maladie athérothrombotique ?
    34. 34. <ul><li>IPS < 0,9 </li></ul><ul><li>Diagnostic d’une AOMI </li></ul><ul><li>Pronostic d’une AOMI : </li></ul><ul><ul><li>Morbi-mortalité cardio-vasculaire augmentée </li></ul></ul><ul><ul><li>Importance du dépistage d’autres localisations athérothrombotiques </li></ul></ul>Apport de la mesure de l’IPS

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