Artériopathie athéromateuse oblitérante des membres inférieurs Diagnostic et stratégie thérapeutique
THROMBOGENSE
<ul><li>L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarct...
800 000 patients en France L’AOMI est fréquente  mais sous-diagnostiquée   1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mai...
EPIDEMIOLOGIE <ul><li>-  1%  de la population </li></ul><ul><li>- avant 65 ans : 80 % homme et 20 % de femmes  </li></ul><...
CLINIQUE <ul><li>STADE 1:infra clinique sans pouls </li></ul><ul><li>STADE 2 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique à la mar...
CLINIQUE <ul><li>STADE 3 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique de décubitus au repos </li></ul><ul><li>chronique nocturne g...
FACTEURS DE RISQUE
Prévalence de l’AOMI   selon la population et  la méthode diagnostique
IPS et risque relatif* de survenue  d’un IDM ou d’un AVC 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 1.0 0.9-1.0 0.8-0.9 <0.8 IPS IDM AVC P ...
ETIOLOGIES
EXPLORATIONS: DOPPLER CONTINU  ET MESURE DES IPS
EXPLORATIONS: ECHO-DOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIE
TRAITEMENT MEDICAL: ANGIOPLASTIE
ANGIOPLASTIE
ANGIOPLASTIE
TRAITEMENT CHIRURGICAL L’ENDARTERIECTOMIE
CHIRURGIE :PROTHESE ENDOVASCULAIRE
Cas Clinique N°1
<ul><li>HTA, équilibrée par IEC </li></ul><ul><li>Tabagisme ancien, non sevré  </li></ul><ul><li>Examen clinique : </li></...
Quel diagnostic évoquez-vous ? Pourquoi ?
<ul><li>Terrain : </li></ul><ul><ul><li>Homme, 60 ans, facteurs de risque (tabac, HTA) </li></ul></ul><ul><li>Clinique :  ...
Quelles ordonnances rédigez vous ?  Pourquoi ?
<ul><li>1. Bilan biologique </li></ul><ul><li>Cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, glycémie à jeun, Créatininém...
<ul><li>Bilan biologique  </li></ul><ul><ul><li>LDL cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l)  </li></ul></ul><ul><li>Radio de th...
<ul><li>Arrêt du tabac : </li></ul><ul><ul><li>Évaluation de la dépendance </li></ul></ul><ul><ul><li>Substitut nicotiniqu...
<ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><li>Statine si nécessaire, après 3 mois de régime </li></ul><ul><li>IEC à ...
Cas Clinique   N°2
<ul><li>Patient asymptomatique  </li></ul><ul><li>Résultat des examens biologiques :  </li></ul><ul><ul><li>Glycémie à jeu...
Comment évaluez vous  l’état artériel de ce patient ?
Premiers éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique <ul><li>Interrogatoire à la recherche de  </li></...
<ul><li>Mesure de la PA : 140/80 mmHg aux deux bras </li></ul><ul><li>Souffle fémoral superficiel droit </li></ul><ul><li>...
<ul><li>IPS = 0,75 à droite </li></ul><ul><li>IPS = 1 à gauche.   </li></ul>Résultats de la mesure de l’IPS <ul><li>Ces ré...
<ul><li>IPS < 0,9   </li></ul><ul><li>Diagnostic d’une  AOMI </li></ul><ul><li>Pronostic d’une AOMI : </li></ul><ul><ul><l...
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Aomi résumé

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Aomi résumé

  1. 1. Artériopathie athéromateuse oblitérante des membres inférieurs Diagnostic et stratégie thérapeutique
  2. 2. THROMBOGENSE
  3. 3. <ul><li>L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est associée à un haut risque cardiovasculaire : infarctus du myocarde, infarctus cérébral et décès cardiovasculaire. </li></ul><ul><li>L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée. </li></ul><ul><li>L’AOMI peut être facilement dépistée grâce à la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS). </li></ul>LES POINTS FORTS
  4. 4. 800 000 patients en France L’AOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
  5. 5. EPIDEMIOLOGIE <ul><li>- 1% de la population </li></ul><ul><li>- avant 65 ans : 80 % homme et 20 % de femmes </li></ul><ul><li>après 65 ans autant d’hommes que de femmes </li></ul><ul><li>- INCIDENCE homme 2.6 0/00 nvx cas </li></ul><ul><li>femme 1.1 0/00 </li></ul><ul><li>- 80% cst au stade de la CI </li></ul><ul><li>-si CI ! I Co ou I céréb </li></ul>
  6. 6. CLINIQUE <ul><li>STADE 1:infra clinique sans pouls </li></ul><ul><li>STADE 2 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique à la marche = CI </li></ul><ul><li>fessière,crurale,surale,malléolaire ou </li></ul><ul><li>pédieuse avec une gène : </li></ul><ul><li>-Légère non invalidante pour un PM > 500 m à la marche rapide. </li></ul><ul><li>-Moyenne assez invalidante et un PM entre 200 et 500 m à la marche rapide </li></ul><ul><li>-Sévère invalidante pour un PM de <500 m à la marche rapide </li></ul><ul><li>A l’examen on peux noter une décoloration, </li></ul><ul><li>une dépilation, un anévrysme.. </li></ul>
  7. 7. CLINIQUE <ul><li>STADE 3 </li></ul><ul><li>Douleur ischémique de décubitus au repos </li></ul><ul><li>chronique nocturne gênant le sommeil </li></ul><ul><li>avec jambes pendantes, œdème et troubles </li></ul><ul><li>trophiques type nécrose sèche ou humide </li></ul><ul><li>STADE 4 </li></ul><ul><li>Nécrose et gangrène </li></ul>
  8. 8. FACTEURS DE RISQUE
  9. 9. Prévalence de l’AOMI selon la population et la méthode diagnostique
  10. 10. IPS et risque relatif* de survenue d’un IDM ou d’un AVC 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 1.0 0.9-1.0 0.8-0.9 <0.8 IPS IDM AVC P < 0.0001 * après ajustement pour l’âge et le sexe. Newman AB et al. Circulation 1993;88:837-45
  11. 11. ETIOLOGIES
  12. 12. EXPLORATIONS: DOPPLER CONTINU ET MESURE DES IPS
  13. 13. EXPLORATIONS: ECHO-DOPPLER PULSE COULEUR OU ENERGIE
  14. 14. TRAITEMENT MEDICAL: ANGIOPLASTIE
  15. 15. ANGIOPLASTIE
  16. 16. ANGIOPLASTIE
  17. 17. TRAITEMENT CHIRURGICAL L’ENDARTERIECTOMIE
  18. 18. CHIRURGIE :PROTHESE ENDOVASCULAIRE
  19. 19. Cas Clinique N°1
  20. 20. <ul><li>HTA, équilibrée par IEC </li></ul><ul><li>Tabagisme ancien, non sevré </li></ul><ul><li>Examen clinique : </li></ul><ul><ul><li>PA : 135/70 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Souffle latéro-cervical droit </li></ul></ul><ul><ul><li>Pouls périphériques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A gauche : bien perçus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A droite : Abolition pouls poplité et pouls distaux, pouls fémoral normal sans souffle. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>IPS : 1,1 à gauche et 0,70 à droite. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen rhumatologique et neurologique normal. </li></ul></ul><ul><li>ECG de repos normal </li></ul>Vous voyez Mr M, 60 ans en consultation pour douleur du mollet droit à la marche depuis 3 mois...
  21. 21. Quel diagnostic évoquez-vous ? Pourquoi ?
  22. 22. <ul><li>Terrain : </li></ul><ul><ul><li>Homme, 60 ans, facteurs de risque (tabac, HTA) </li></ul></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><li>Claudication intermittente </li></ul></ul><ul><ul><li>Abolition des pouls poplité et distaux droits (Atteinte fémorale superficielle </li></ul></ul><ul><ul><li>IPS < 0.9 à droite </li></ul></ul><ul><ul><li>Souffle latéro-cervical droit </li></ul></ul><ul><ul><li>Absence d’autre anomalie clinique évidente </li></ul></ul>Artériopathie oblitérante des membres inférieurs probablement associée à une artériopathie carotidienne
  23. 23. Quelles ordonnances rédigez vous ? Pourquoi ?
  24. 24. <ul><li>1. Bilan biologique </li></ul><ul><li>Cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, glycémie à jeun, Créatininémie, NFS, plaquettes </li></ul><ul><li>2. Radio de Thorax </li></ul><ul><li>3. Avis Cardiologique </li></ul><ul><li>4. Avis Médecin Vasculaire </li></ul><ul><ul><li>Bilan lésionnel de l’AOMI </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doppler continu des membres inférieurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Échographie doppler artériel </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bilan d’extension de l’AOMI </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Échographie doppler, recherche d’un anévrisme aortique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Échographie doppler des carotides et des vertébrales </li></ul></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>Bilan biologique </li></ul><ul><ul><li>LDL cholestérol à 1,7 g/l (4.4 mmol/l) </li></ul></ul><ul><li>Radio de thorax normale </li></ul><ul><li>Bilan cardiologique normal </li></ul><ul><li>Bilan et Avis du médecin vasculaire </li></ul><ul><ul><li>Oblitération fémorale superficielle </li></ul></ul><ul><ul><li>Sténose carotidienne interne droite évaluée à 50 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Avis : traitement médical dans un premier temps sans autre exploration </li></ul></ul>Résultats du Bilan <ul><li>Quel traitement proposez-vous ? </li></ul><ul><ul><li>Hygiène de vie </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicaments </li></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>Arrêt du tabac : </li></ul><ul><ul><li>Évaluation de la dépendance </li></ul></ul><ul><ul><li>Substitut nicotinique si nécessaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi du sevrage en consultation </li></ul></ul><ul><li>Marche : </li></ul><ul><ul><li>1 heure au moins trois fois par semaine </li></ul></ul>Hygiène de Vie
  27. 27. <ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><li>Statine si nécessaire, après 3 mois de régime </li></ul><ul><li>IEC à poursuivre </li></ul><ul><li>Vasodilatateur à discuter (à visée symptomatique) </li></ul>Médicaments
  28. 28. Cas Clinique N°2
  29. 29. <ul><li>Patient asymptomatique </li></ul><ul><li>Résultat des examens biologiques : </li></ul><ul><ul><li>Glycémie à jeun = 1,38 g/l (7.6 mmol/l) </li></ul></ul><ul><ul><li>LDL cholestérol = 1,95 g/l (5.04 mmol/l) </li></ul></ul><ul><ul><li>TG = 1,6 g/l (1.8 mmol/l) </li></ul></ul><ul><li>Données d’interrogatoire : </li></ul><ul><ul><li>Sédentarité </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabagisme ancien (40 paquets x années) non sevré </li></ul></ul><ul><ul><li>Obésité : IMC = 32,9 kg/m 2 (95 kg - 170 cm) </li></ul></ul><ul><li>Traitements actuellement prescrits : </li></ul><ul><ul><li>Conseils hygiéno-diététiques : régime alimentaire, sevrage tabagique (non suivis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Statine depuis un mois (après échec du régime seul) </li></ul></ul><ul><ul><li>IEC en raison d’une hypertension artérielle </li></ul></ul>Vous voyez Mr M, 55 ans en consultation pour interprétation d’examens biologiques...
  30. 30. Comment évaluez vous l’état artériel de ce patient ?
  31. 31. Premiers éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique <ul><li>Interrogatoire à la recherche de </li></ul><ul><ul><li>Douleurs d’effort : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thoraciques, membres inférieurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Signes neurologiques fugaces : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amaurose, déficit moteur ou sensitif </li></ul></ul></ul><ul><li>Mesure de la PA aux deux membres supérieurs </li></ul><ul><li>Palpation de tous les pouls périphériques. </li></ul><ul><li>Auscultation des artères. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Mesure de la PA : 140/80 mmHg aux deux bras </li></ul><ul><li>Souffle fémoral superficiel droit </li></ul><ul><li>Abolition du pouls tibial postérieur droit </li></ul>Résultats de l’examen clinique Mesurez vous l’IPS chez ce patient ? Si oui, pourquoi ?
  33. 33. <ul><li>IPS = 0,75 à droite </li></ul><ul><li>IPS = 1 à gauche. </li></ul>Résultats de la mesure de l’IPS <ul><li>Ces résultats modifient-ils la prise en charge du patient ? </li></ul><ul><ul><li>Nouveau bilan ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Nouveau traitement ? </li></ul></ul>Que signifient ces résultats en terme de gravité de la maladie athérothrombotique ?
  34. 34. <ul><li>IPS < 0,9 </li></ul><ul><li>Diagnostic d’une AOMI </li></ul><ul><li>Pronostic d’une AOMI : </li></ul><ul><ul><li>Morbi-mortalité cardio-vasculaire augmentée </li></ul></ul><ul><ul><li>Importance du dépistage d’autres localisations athérothrombotiques </li></ul></ul>Apport de la mesure de l’IPS

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