2. Introduction
Définition
Epidémiologie – facteurs favorisants
Physiopathologie
Conduite à tenir
au cours de la première consultation
au cours de la deuxième consultation
principes thérapeutiques
cas particuliers
Les grandes nouveauté sur l’HTA dans les
recommandations (ESC/EHS 2018)
3. L’hypertension artérielle est un problème
majeur de santé publique dans le monde
L’HTA est un facteur de risque CV:
Puissant
Indépendant
Aboutissant en cas de chiffres > 160/95 à :
Un dédoublement de la mortalité cardiovasculaire
À une augmentation de l’incidence de l’AVC (x7),
d’insuffisance cardiaque (x2)
On distingue l’HTA essentielle (90% des cas)
et HTA secondaire (10% des cas)
4. L’ HTA est définit par une
PAS PAD
Mesure au
cabinet médicale
≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg
MAPA moyenne
des 24 heures
≥ 130 mmHg ≥ 80 mmHg
Auto-mesure ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg
6. PA = Qc x RAS
Une élévation de la PA est due à :
Une élévation du débit cardiaque (sujet jeune)
Une augmentation du RAS (sujet âgé)
Le mécanisme de l’HTA essentielle est loin
d’être clair il s’agit plus d’hypothèse que de
certitude
7. Elle peut s’expliquer par:
Une rigidité artérielle: une baisse de l’élasticité
artérielle avec l’âge
Une hypersensibilité génétique aux
catécholamines
Surcharge sodique chronique (un défaut de
l’augmentation de l’excrétion sodée et hydrique
en réponse à une charge sodée )
Anomalie du transporteur de sodium au niveau
de cellule tubulaire rénale
Autres…
8. Au cours de la première consultation
(suspicion d’une HTA)
Signes d’appelle
Mesure de la PA
Démarche à suivre
Au cours de la deuxième consultation
(diagnostic positif de l’HTA)
Recueil des éléments de la 1ère consultation
Démarche à suivre
Stratifier le risque cardio-vasculaire
9.
10. Signes d’appel:
Une HTA non compliqué est souvent
asymptomatique, mais peut entrainer des
symptômes peu spécifique à type de :
Epistaxis
Acouphène, vertige
Céphalées le plus souvent occipitales, matinale,
cédant au lever ou au cours de la matinée
Fatigabilité, asthénie
11. Comment mesurer la PA ?
Au moins 2 mesures espacées d’au moins une
minute : retenir la moyenne
Brassard adapté à la morphologie du patient, à la
hauteur de cœur
Sujet au repos couché ou en position assise
depuis au moins 5 min n’ayant pas pris de café ni
d’alcool dans l’heure précédente, ni fumé dans
les 15 min qui précède
Aux 2 bras
Penser à mesurer la pression en position debout
chez les sujets: > 65 ans, diabétique, IRC
13. Quoi faire ?
Sensibiliser le patient aux mesures hygiéno-
diététique
Réaliser une mesure ambulatoire de la pression
artérielle (MAPA des 24 heures) ; ou parfois il
suffit de réaliser une courbe tensionnelle
pendant au minimum 3 jours (matin et soir)
Réaliser un bilan systématique
Programmer une 2ème consultation de contrôle
En cas d’HTA grade 3 il faut débuter d’emblée le
traitement antihypertenseur
14. Pression artérielle
normale en
consultation
HTA en consultation
Auto- mesure; MAPA
normale
Pas d’HTA HTA « blouse
blanche »
Auto- mesure ; MAPA
retrouvant une HTA
HTA masquée
Risque CV = celui de
l’HTA permanente
HTA permanente
La MAPA et l’auto-mesure à domicile permettent ainsi:
• le diagnostic et le suivi d’une HTA « blouse blanche »
• D’évaluer la réponse au traitement antihypertenseur
• de confirmer ou non une HTA résistante
• d’améliorer l’observance au traitement
15. Le bilan systématique:
ECG
NFS (HB et hte)
Glycémie à jeun
Cholestérol totale, LDL et HDL , triglycéride
Ionogramme sanguin sans garrot (kaliémie)
Urée, créat et estimation de DFG
Acide urique
Bandelette urinaire (chimie des urines) à la
recherche d’une protéinurie ou hématurie
16. À quoi sert le bilan systématique ?
Dépister une HTA secondaire (polyglobulie,
hypokaliémie, pathologie rénale)
Recherche d’autres facteurs de risque cardio-
vasculaire
Recherche une atteinte d’organe cible
17.
18. Les mesures en dehors du cabinet médicale
(MAPA/auto-mesure) ainsi que l’ECG et le
bilan biologique seront interpréter
Si l’HTA est confirmé, annoncer le diagnostic
Informer sur les risques liés à l’HTA
Expliquer les bénéfices démontrés du traitement
Fixer l’objectif du soins à court et à long terme
Encourager l’auto mesure
19. Une foie le diagnostic de l’HTA posé, il faut:
Rechercher des signes cliniques et para-cliniques
en faveur d’une HTA secondaire
Rechercher les autres facteurs de risque cardio-
vasculaires associés
Rechercher des signes para-clinique ou infra-
clinique du retentissement de l’HTA => atteinte
des organes cibles
Rechercher des signes cliniques de
retentissement de l’HTA => pathologies associées
Stratification du niveau de risque
20. Les facteurs de risques cardio-vasculaires:
Non modifiable
Âge (>45 ans chez l’homme >55 ans chez la femme)
Le sexe masculin
ATCD familiaux (évènement cardio-vasculaire ou mort
subite chez un parent de 1° ( H< 55 ans, F < 65 ans)
modifiable
Tabagisme actif
Diabète
Dyslipidémie
Obésité abdominale
Sédentarité
Contraception oestro-progestatif
21. Rechercher une atteinte d’organe cible
Les organes cibles sont: cœur, vaisseaux,
cerveau, œil, rein
Considéré comme atteinte d’organe cible
HVG électrique ou échographique
Index de pression systolique (index cheville/bras) <0,9
Épaisseur intima-média > 0,9
Micro-albuminurie significative (30-300 mg/jour) et/ou
discrète augmentation de la créatinine et/ou clairance
créatinine < 60 ml/min
Rétinopathie hypertensive stade I : rétrécissement
artérielle diffus
22. Rechercher des pathologies associée
Maladie cardiaque: IDM, angor, revascularisation
coronaire, insuffisance cardiaque congestive
Maladie vasculaire périphérique: artériopathie
des membres inférieures et aorto-iliaque
Maladie cérebro-vasculaire: AVC ischémique ou
hémorragique, AIT
Maladie rénale: néphropathie diabétique,
insuffisance rénale, protéinurie (> 300 mg/jour)
Rétinopathie avancé (stade II et III): hémorragies
ou exsudats, œdème papillaire
23. Stratification du risque cardio-vasculaire:
RCV: estime le risque d’évènement cardio-
vasculaire fatale ou non à 10 ans
Risque faible: < 15%
Risque modéré: [15 – 20] %
Risque élevé: [20 – 30] %
Risque très élevé: [30 – 40] %
HTA grade I
(140-159 / 90–99)
HTA grade II
(160-179 / 100-
109)
HTA grade III
(>180 / > 110)
0 FDR CV
Risque faible Risque modéré Risque très
élevé
1 à 2 FDR CV
associés
Risque modéré Risque modéré Risque très
élevé
3 FDR CV
et/ou AOC
et/ou diabète
et/ou
syndrome
métabolique
Risque élevé Risque élevé Risque très
élevé
Maladie
cardio-cérébro
vasculaire ou
rénale établie
Risque très
élevé
Risque très
élevé
Risque très
élevé
24.
25. Objectifs thérapeutiques
Règles hygiéno-diététiques
Dépistage et traitement des autres FDR CV
Traitement médicamenteux
Principaux classes thérapeutique
Association possible
Le choix du traitement
Algorithme décisionnelle
Cas particuliers
26. Objectifs thérapeutiques:
Réduction à long terme de la morbimortalité
cardiovasculaire grâce à:
PAS entre 130 et 139 mmHg et PAD < 90 mmHg
confirmées en auto mesure tensionnelle ou MAPA
Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaires associés
L’objectif tensionnel peut être différent en
fonction de terrain (cas particuliers)
27. Règles hygiéno-diététiques:
Traitement de surpoids
Régime sans sel ou peu salé (< 6g/jour)
Augmenter la consommation des fruits et de
légumes
Diminuer la consommation des excitants (alcool,
café, thé…)
Pratique d’exercice physique régulier ++++: sport
d’endurance (vélo, marche…) 30 min au moins 3
fois par semaine
28. Dépistage et traitement des autres FDR CV
Sevrage tabagique ++
prise en charge du diabète
Prise en charge de dyslipidémie (après avoir fixer
le LDL cible selon le risque CV globale)
Aspirine à faible dose (75 mg/jour) en prévention
primaire chez les patients hypertendus sans ATCD
si > 50 ans ou RCV globale élevé (introduire
l’aspirine une fois la PA contrôlée
29. Principaux classes thérapeutiques:
Ordre de
prescription
Mécanisme
d’action
Classes d’anti-
hypertenseurs
Physiopath
ologie
Exemple
1ère
intention
hormonale Β bloquants Action
chronotrope et
inotrope négative
=> Qc => PA
-Bisoprolol 5 à10
mg
- Aténolol 50 à
100 mg
IEC Inhibition de SRAA
=>
vasoconstriction
=> PA
-Ramipril (Triatec)
2,5 à 5 mg
ARA II Antagoniste
sélectif du
récepteur AT I de
l’angiotensine II
=> neutralise l’AT
II circulant et
tissulaire
-Valsartan
(TAREG®) 40 mg
-Irbésartan
(Aprovel ®)
150mg
électrolytiq
ues
Diurétiques
thiazidiques
Natriurétique =>
volémie => PA
Hydrochlorothiazid
e (Esidrex ®) 25mg
Inhibiteurs
calciques
Diminution de
l’entrée du
calcium dans les
cellules
musculaires lisses
de la paroi des
artères =>
vasodilatation
artérielle
Amlodipine
(Amlor®) 5 mg
30. Ordre de
prescription
Classe
d’antihypertenseurs
Physiopathologie exemple
2ème intention α-bloquant Bloque les récepteurs
α1 vasculaire =>
vasodilatation
vasculaire
Urapidil, Prazosine
Centraux Action au niveau des
commandes centraux
de la régulation de la
pression artérielle
Clonidine
(CATAPRESSANE ®)
alpha-méthyl-dopa
(ALDOMET®)
Diurétique (de l’anse,
anti aldostérone)
Différents mécanismes
selon le site d’action
Furosémide (Lasilix®)
Spirinolactone
(ALDACTONE®)
Inhibiteur de la rénine Bloque le SRAA à son
point d’activation
Aliskéran (RASILEZ®)
31. Antihypertenseurs Principales contre-indications
Diurétiques
Thiazidiques IR, goutte Obstacle
urinaire
complet
Anti-aldostérone IR, hyperkaliémie
De l’anse HypoK+, hypoNa+
goutte
IEC Sténose bilatérale des artères rénales, grossesse,
allaitement
ARA II
Inhibiteurs calciques Concernant dilitiazem et vérapamil: association
au β bloquant, BAV non appareillé, bradycardie,
insuffisance cardiaque décompensée
Β-bloquants Raynaud, Asthme, BAV, bradycardie , insuffisance
cardiaque décompensé, syndrome dépressif
(RABBIS)
Centraux Dépression, IR sévère pour certains
α bloquants Hypotension orthostatique
Inhibiteur de la rénine Grossesse, angio-œdème, association aux
vérapamil, quinidine, ciclosporine
32. Associations possibles des différents antihypertenseurs:
β bloquants IEC ARA II
Diurétique
thiazidiques
Inhibiteurs
calcique
Association contre-indiqué:
• IEC + ARA II: même action, accumulation des effets Iiaires
• b bloquants + IC bradycardisants (Vérapamil, Dilitiazem)
33. Le choix du traitement:
Diabète: IEC, ARAII
Coronarien chronique: β-bloquant, anticalcique
bradycardisant (vérapamil, dilitiazem)
Post-IDM: β bloquant, IEC, ARA II
Insuffisance cardiaque: IEC, ARA II, thiazidiques
AOMI: anticalcique
ATCD d’AVC ou d’AIT: thiazidiques, IEC ou ARA II
Insuffisance rénale: IEC ou ARA II
Grossesse: méthyldopa, labétalol, IC (LOXEN), β
bloquant
34. Algorithme de prise en charge de l’HTA
HTA confirmé
Risque faible Risque modéré Risque élevé
Des mesures
hygiéno-
diététique
pendant 6 mois;
Si objectif non
atteint +
médicaments
Des mesures
hygiéno-
diététiques
pendant 3 mois;
si objectif non
atteint +
médicaments
Des mesures
hygiéno-
diététiques +
médicaments
d’emblée
35. Algorithme de la PEC médicamenteuse de l’HTA:
Traitement médicamenteux de 1ère intention ou associations fixes faiblement dosées
Après 4 semaines: évaluation de l’efficacité et la tolérance + évaluation du respect de la PEC des
FDR
Objectif tensionnel
atteint: PA < 140/90 +
bonne tolérance
Objectif tensionnel
atteint: PA < 140/90
+ mauvaise tolérance
Objectif tensionnel
non atteint: PA >
140/90 mmHg
Changer la classe de
médicaments
Association d’un mdt
d’autres classes
Après 04 semaines : évaluation de l’efficacité et de la tolérance
Objectif tensionnel
atteint
Objectif tensionnel
non atteint
Poursuite du Trt et
suivi : 3 à 4
consultation /an
Association d’un mdt
de 3ème classe sinon
=> HTA résistante
36.
37. Urgence hypertensive:
C’est une élévation tensionnelle + souffrance viscérale
En dehors de la dissection aortique ou il faut baisser
rapidement la TA, il est recommandé de ne pas baisser
la TA de plus de 15% de sa valeur initiale
HTA et diabète
Les objectifs tensionnelle ne sont pas modifié
(anciennement 130/80)
Préférer les IEC et ARA II si néphropathie diabétique
HTA et sujet âgé
L’objectif tensionnelle est 150/90 mmHg afin d’éviter
l’hypotension orthostatique
Tout les mdts peuvent être utilisé s’ils sont tolérés,
préférer les inhibiteurs calciques.
38. HTA et insuffisance rénale
Le traitement de référence est IEC adapté au débit de
filtration glomérulaire le plus souvent associé à un
diurétique de l’anse
Surveillance de la kaliémie est nécessaire
HTA blouse blanche
Il est recommandé de suivre tous les ans ces patients par des
mesures en dehors de cabinet médicale
Des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus
serait supérieur à celui de la population générale
Ne nécessite pas de traitement
39. HTA et grossesse:
Classiquement l’HTA au cours de la grossesse peut se en 4
types:
La pré éclampsie: tableau d’HTA survenant typiquement
au 3ème trimestre chez une femme primipare sans ATCD
vasculo-rénale, guérissant dans le post-partum. C’est une
maladie exclusivement gravidique
L’HTA chronique :préexistante à la grossesse mais parfois
méconnue avant. Ce diagnostic est à évoquer en cas de
découverte d’une HTA avant 20SA
L’HTA chronique avec pré éclampsie surajouatée
L’HTA gravidique labile ou transitoire apparaissant
uniquement lors des grossesses
La pré éclampsie = HTA > 130/90 + protéinurie >300mg/24h
+ œdème
40. HTA et grossesse:
Suspecter une pré éclampsie devant : douleur épigastriques
en barre , nausée, vomissements, céphalée, obnubilations,
phosphènes, acouphènes => hospitalisation en urgence
unité de GHR
La crise d’éclampsie = crise convulsive généralisé suivi d’un
état comateux; c’est un accident aigue compliquant 1% des
pré éclampsies avec engagement de pronostic vitale
maternel et foetal
Le traitement de référence est l’alphaméthyldopa, les
inhibiteurs calciques et les b bloquants peuvent être
également utilisé
Les IEC et les ARA II sont contre-indiqué le 2ème et le 3ème
trimestre
41. HTA résistante:
Une HTA est dite résistante lorsque la PA reste au dessus de
la cible thérapeutique malgré un traitement associant au
moins 3 classes thérapeutiques (dont un diurétique
thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiéno-
diététique. Il est recommandé de confirmer le diagnostic par
une MAPA ou une auto mesure
Des facteurs de résistance doivent être recherchés:
observance insuffisante, causes d’HTA secondaires,
surcharge volémique
si malgré la correction de ces facteurs l’objectif tensionnel
n’est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé
42.
43. Afin d’améliorer le contrôle de la TA des patients, il faut
privilégier les stratégies thérapeutiques suivantes :
Des traitements combinés pour traiter initialement la plupart des
patients souffrant d’HTA
Un traitement à pilule« unique » (deux médicaments en un cp)
Des algorithmes de traitement médicamenteux simplifiée avec
l’utilisation préférée d’un IEC (ou ARA II) combinée à un inhibiteur
calcique et/ou un diurétique thiazidique, comme stratégie de
traitement de base
La cible tensionnelle sous traitement est abaissée à
120 - 130 / 70 – 79 mmHg chez la plupart des patients
moins de 65 ans. Elle est abaissée également à 130 – 140/
< 80 mmHg chez les insuffisants rénaux, chez les patients
les plus âgé si le traitement est bien toléré