1. 30/03/2022
1
Anesthésie et
HTA
2
Introdution
HTA : facteur de risque cardiovasculaire majeur
2ème cause de mortalité après les cancers en France.
10,5millions de français en 2006: 1/3 HTA méconnue
1patient sur 2 après 65 ans et 3 patients sur 4 après 80 ans
1/3des 8 millions de patients anesthésiés ( 1999
(
Deux problèmes majeurs:
Instabilité tensionelle périopératoire
Gestion des traitements au long court
3
AU MAROC?
Problème de santé publique
1/3 des adultes en souffrent (33,6%)
50 % d'entre eux ne le savent pas.
Pas de données sur les hypertendus anesthésiés
4
OBJECTIF MAJEUR
Éviter les événements
cardiovasculaires
en assurant une stabilité
hémodynamique péri opératoire
5
Plan
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
6
Généralités
Définition,
Étiologies,
Physiopathologie
2. 30/03/2022
2
DEFINITON
Recommandations de l’ESH 2018
Si PAS et PAD sont de catégories différentes, la catégorie la plus élevée doit être
prise en compte. Les grades 1, 2, et 3 ont remplacés les termes d’HTA légère,
modérée et sévère. Cette définition est applicable à tout âge au delà de 16 ans. 7
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Définition et classification des niveaux de pression artérielle (en mmHg)
Catégorie Systolique Diastolique
Optimale < 120 < 80
Normale 120
–
129 80
–
84
Normale haute 130
–
139 85
–
89
HTA grade 1 140
–
159 90
–
99
HTA grade 2 160
-
-
179 100
–
109
HTA grade 3 >= 180 >=110
HTA systolique isolée >=140 < 90
Définition de l'hypertension selon les niveaux de pression
artérielle au cabinet médical, ambulatoires et à domicile
Recommandationsde l’ESH 2018
Catégorie
PAS
)mmHg
(
PAD
)mmHg(
PA au cabinet médical ≥ 140 et/ou ≥ 90
PA en ambulatoire
Moyenne PA prise la journée
(ou aucours du sommeil)
≥ 135 et/ou ≥ 85
Moyenne PA prise la nuit
(ou aucours du sommeil )
≥ 120 et/ou ≥ 70
Moyenne des 24h ≥ 130 et/ou ≥ 80
Moyenne de la PA prise à domicile ≥ 135 et/ou ≥ 85
https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/recommandations-
ESC-2018-hypertension-arterielle
DEFINITON
Recommandations de l’ESH 2007
10
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Catégorie Systolique Diastolique
Normalehaute 130
-
139 85
-
89
HTA grade 1 140
-
159 90
-
99
Recommandations
de l’ESH
11
HTA Cible thérapeutique
HTA isolée < 140 /90 mmHg
+diabète
et/ou Insuffisance rénale
< 130 /80 mmHg
+protéinurie > 1g/24h < 125 /75 mmHg
NB: réversibilité au moins partielle de l’HTA
ESH: sociétéeuropéennede cardiologie
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
11
Étiologies
HTA essentielle : 95%
Facteurs génétiques
HTA secondaires: 5%
Néphropathie, Réno-vasculaires, Endocriniennes
(phéochromocytome, corticothérapie…)
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
12
Physiologie de la PA
3. 30/03/2022
3
13
Pression artérielle = Débit cardiaque x RVS
Débit cardiaque = Volume éjecté systolique x fréquence cardiaque
RVS: résistances vasculaires systémiques ou péripheriques
Pression artérielle = Débit cardiaque x RVS
débit cardiaque = Volume éjecté systolique x fréquence cardiaque
14 15
Physiopathologie: HTA
Conséquencesvasculaires
Conséquencessur l’autorégulation de la PA
Conséquencesviscérales:
Organes cibles: cœur, cerveau et rein
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
16
Conséquences
vasculaires
Risque d’instabilité de la PA ++
+
HypoTA / inhibition sympathique : anesthésiques
HyperTA/ stimulation sympathique: douleur
Surtout si HTAnon équilibrée
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Conséquences sur
l’autorégulation
Altération de régulation à court terme par BARORÉFLEXE:
toujours présent mais élévation du seuil de sa mise en jeu.
Vers
la droite
17
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Conséquences sur
l’autorégulation
Altération de régulation à court terme par BARORÉFLEXE.:
Vers
la droite
Non
protégé
contre
HYPO--
TA
Protégé
contre
HTA
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
18
4. 30/03/2022
4
19
Conséquences sur
l’autorégulation
Altération de régulation à court terme (min)par BARORÉFLEXE
La régulation à moyen terme (h) par le SYSTÈME
RENINE ANGIOTENSINE devient PREDOMINANTE:
Lorsque le tonus sympathique baisse (Anesthésie)
Mis en jeu par toute baisse au retour veineux
Sous IEC et ARA: SRA est inhibé
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Conséquences viscérales:
CŒUR
Remodelage du VG: HVG
Dysfonction diastolique
IVG
Insuffisance cardiaque congestive
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
20 21
REIN
athérosclérose
NEPHROANGIOSCLEROSE
Altération de la fonction rénale: I.Rénale
Protéinurie, microalbuminurie
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
22
CERVEAU
athérosclérose
Artères à destinéescérébrales:A. Carotides +
+
+
Atteintes volontierssilencieuses:
microhémorragie, infarctus, atteinte de substance blanche
AVC
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
En résumé
Caractéristiqueshémodynamiquesde
l’hypertendu
Hypovolémiepar contraction veineuse
Systèmes de régulation lents et altérés
Grande sensibilité aux catécholamines
Risque lié à l’HYPOTENSION
>>>à celui de l’hypertension28
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
24
Évaluation
préopératoire
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
5. 30/03/2022
5
25
Consultation
d’anesthésie (CPA)
Dépister une HTA méconnue
Éliminer une HTA de consultation (effet blouse blanche):
reprise de la PA après 5 minutes de repos dans le calme.
HTA connue: ancienneté, état d’équilibre, traitement
Autres FDR: diabète, hypercholestérolémie, obésité,
tabagisme…
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
26
Exemple 1
Homme de 67ans
HTA depuis 10 ans,
équilibrée sous IEC, diurétique et bêtabloquant.
Autres FDR:
Diabète type2 sous amarel équilibré,
Hypercholestérolémiestabiliséesousstatines,
Obésité : IMC = 31kg/m2
Chirurgie: canal carpien étroit droit
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
27
Exemple:
examen clinique
PA = 140/90 mmHg
Tolérance à l’effort: > 4 MET
Pas de signes d’IVG: pas de dyspnée ni d’anomalie
auscultatoire pulmonaire
Signes de coronaropathie, d’atteinte cérébrale, rénale: N
O
N
Signe du prieur: NON
Examen clinique est sans particularité
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Exemple:
examen paraclinique?
ECG: examen de référence: H
V
G
R est diminuée en V1 et V2
sous-décalageST
ondeT négativeen V5, V6
Définition, étiologies
Physiopathologie
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
28
Exemple:
examen paraclinique?
HVG
Echocardiographie: NON
Indiquée si présence de signes d’IVG ou chirurgie majeure
Cavités
normales
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
29
Exemple:
examen paraclinique?
Évaluer la fonction rénale:
Créatininémie, calcul de sa clairance
Créatininémie: 90µmol/l, Poids: 90 kg , Cl créat ≈ 90ml/min
Ionogramme sanguin: diurétique
30
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
6. 30/03/2022
6
31
Exemple 1:
risque préopératoire?
Risque mineur: HTA non contrôlée
Chirurgie mineure
Gestion des traitements
AG /APN: le rapport bénéfice risque est en faveur du bloc
huméral (absence de retentissement hémodynamique)
APO par voie orale : paracetamol, acupan si besoin
morphinique oral
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
32
Situation différente
Patient non équilibré.
et/ ou
Chirurgie majeure
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Patient non équilibré
38
Question: opérer ou reporter la chirurgie?
110<PAD <130 mmHg: pas de différence des événements cardiovasculaires
Valeur limite préopératoire
Vérifier la réalité du déséquilibre(PAaprès 15 min de repos dans le calme)
Si urgence: contrôle périopératoire de la PA
En dehors de l’urgence:
HTA déséquilibrée:report chirurgie et confierau cardiologue
PAS > 180 et/ou PAD > 110 mm Hg
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Objectif périopératoire
Variation de 20% PA
Pas plus
Et surtout pas moins
NON à l’hypotension
Risques majeurs
Ischémie myocardique
Insuffisance rénale postopératoire
AVC
34
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
35
Chirurgie majeure
Baisse de précharge :
Clampages hépatiques, PTH, PTG, prostatectomie…
Élevation de postcharge : clampage aorte
Variations de PA : carotide
Implications pour
Le choix anesthésique: prévisibles, titrables, réversibles,
à faible retentissement cardiovasculaire
Le monitorage: hémodynamique
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Gestion
des antihypertenseurs
Cinq familles d’antihypertenseurs sont utilisées:
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
36
7. 30/03/2022
7
Gestion
des antihypertenseurs
43
Cinq familles d’antihypertenseurs sont utilisées:
Inhibiteurs du système rénine angiotensine:
ARAII 44% et IEC 24%
Diurétiques thiazidiques 39%
Bêtabloquants 32%
Inhibiteurs calciques 24%
Alphabloquants 2%
inhibiteurs directs de la renine <1%
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
RFE: Gestion périopératoiredes traitements chroniques et dispositifs médicaux,
SFAR Juin 2009 38
Antagonistes du système
rénine-angiotensine:
IEC &ARAII
Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
Les IEC réduisent la précharge ventriculaire gauche .
Épisodes d'hypoTA: fréquents ,
Surtout à l'induction.
En peropératoires: hypoTA de courte durée et
répondent habituellement au remplissage vasculaire .
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
39
Antagonistes du système
rénine-angiotensine:
IEC &ARAII
Sous ARAII
HypoTA prolongés et répondent difficilement au traitement usuel
(sympathomimétiqueaprès remplissage vasculaire)
Le recours aux agonistes du système arginine vasopressine
(terlipressine) peut être alors nécessaire pour restaurer une
pression artérielle satisfaisante.
Pas d'effet rebond à l'arrêt des antagonistes du SRA.
Arrêter avant intervention chirurgicale au moins 12H
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
40
Diurétiques
Exposent : dyskaliémies , dysnatrémies et à l'hypovolémie.
Potentialisent les effets indésirables des digitaliques, ou bloc
neuro-musculaire induit par les curares non dépolarisants.
Arrêter la veille de l’intervention chirurgicale
et vérifier l'absence d'anomalies métaboliques (kaliémie)
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
41
Bêtabloquants
Assurent la stabilité hémodynamique
Diminuent la survenue d'événements ischémiques et réduisent
la mortalité.
Leur poursuite diminue la morbidité CV périopératoire
Arrêt brutal des bêtabloquants : effet rebond
À maintenir jusqu'au matin de l'intervention chirurgicale
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
42
Inhibiteurs calciques
Une vasodilatation du lit vasculaire artérielle et coronaire.
Réduisent la demande en O2 du myocarde.
Améliorent l'équilibre hémodynamique
Effet rebond à l'arrêt du traitement.
À poursuivre durant toute la période périopératoire
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
8. 30/03/2022
8
43
Choix anesthésiques
Adapter l’anesthésieaux anomaliesvasculaires
est plus important que le type d’anesthésie lui-
même.
Anesthésie périnerveuse
Anesthésie médullaire
Anesthésie générale
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Anesthésie périnerveuse
Chaque fois que possible:
Absence
de retentissement hémodynamique
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
44 45
Anesthésie médullaire
HTA équilibrée
Bonne alternative à l’AG
Retentissement fonction de l’étendu du bloc sympathique
( le moins possible)
Rachianesthésie unilatérale
Rachianesthésie séquentielle
Exemple: arthroscopie genou RA: 8mg bupi0,5%HB
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
46
Anesthésie générale
Objectif: assurer une stabilité hémodynamique
AG à composante analgésique prédominante
Variation de 20% PA
Hypnotiques: étomidate, Propofol (AIVOC)
AVH: isoflurane, desflurane, sevoflurane (halothane oui mais)
Morphiniques: peu d’effet hémodynamique si normovolémie
Sufentanil : puissant et neutralité CV
Curares: aucune particularité
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
47
Gestion peropérartoire
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
48
Monitorage
peropérartoire
Objectifs:
Contrôler la PA
Dépisterun dommage myocardique.
PressionArtérielle Sanglant(PAS)
Chirurgieshémorragiques
HTAnon équilibrée avant la chirurgie.
Le monitorage du segment ST.
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
9. 30/03/2022
9
Objectifs
Éviter le « yoyo », « montagnes russes », « anesthésie alpine«
Variations de PAS < 20 % de la PA préopératoire:
PA de référence est la PA la plus basse, relevée au repos,
en consultation ou dans le service
PAS < 170 mmHg
Assurer la normovolémie
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
49 50
Prémédication
Diminuerl’hypertonie sympathique de base
Exemple:
Alprazolam (XANAX*) 0,5 Ŕ 1 mg
Hydroxyzine (ATARAX*): 1 Ŕ 1.5 mg/kg
NB: chez la personne âgée de plus de 70 ans,
ne pas dépasser50mg d’hydroxyzine par prise
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
Avant
Induction
Préremplissage vasculaire: macromolécules ou SS0,9%
Vasopresseur (éphédrine, phényléphrine ou néosynephrine)
prés à l’administration voire administré en titration
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
51
Induction
Surveillance rapprochée de la PA
HTA avant l’induction :
prudence avec les antihypertenseurs IV
Synchroniser les pics d’action
hypnotique / morphinique+++ au moment de l’intubation
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
52
Evénements
peropératoires
HYPOTENSION: événement majeur peropérartoire
Souvent précédée d’une bradycardie: prédominance du
tonus parasympathique (baissedu tonus sympathique/AG;;ALR)
Traitement immédiat:
Éphédrine
Phényléphrine
Traiter la cause: alléger l’anesthésie, remplissage ,
…
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
53
Evénements
peropératoires
HYPOTENSION persiste…
Cause: IEC ou ARAII ++
+
Terlipressine (glipressine*): stimule le système arginine
vasopressine
1mg / min 3mg
Si inefficace Noradrénaline: PSE en continu
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
54
10. 30/03/2022
10
Evénements
peropératoires
ACCÉS HYPERTENSIFS +++
Insuffisance d’analgésie et/ou de narcose
Attention aux stimulations des arcs réflexes
carotide, traction sur les mésos, phéochromocytome
Malgré augmentation analgésie et approfondissement de
l’anesthésie ,
HTA persiste: recours à des médicaments antihypertenseurs.
Avec tachycardie : ßbloquant / esmolol, 500 µg
Sans tachycardie : α bloquant / urapidil, 25-50mg, puis 25mg/h
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
55
Réveil
Risque : accès hypertensifs
Anticiper l'analgésie postopératoire
Réchauffer
Tolérer l’HT
A
Cependant si PAS > 180mmHg ou PAD > 110mmHg
pendant 1 heure : antihypertenseur IV(urapidil)
Objectif:
120< PAS <160mmHg
56
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
SSPI
Accès hypertensifs
Cause évidente: globe vésical, douleur, IOT
Normovolémie: urapidil (Eupressyl*) en IV particulièrement en
chirurgie vasculaire et en neurochirurgie
Objectif:
120< PAS <160mmHg
57
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
58
Période postopératoire
Gestion postopératoire de la PA
Gestion des médicaments CV
Les complications
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
59
Gestion postopératoire
de la PA
Où?
Si instabilité hémodynamique per opératoire:
Réanimation ou USIC
Si PA stable: dans le service d’hospitalisation.
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
60
Gestion postopératoire
de la PA
Hypotension: Ne pas tolérer
Surveillance+++
Éliminerune hypovolémie
Vasopresseurs au PSE en USI
Variation de 20% PA
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
11. 30/03/2022
11
61
Gestion postopératoire
de la PA
Poussée d’HTA
Éliminer une cause curable : Douleur, globe vésical,
saignementintra-cérébral,ischémiemyocardique
Majorer le traitement oral
Antihypertenseur IV
Variation de 20% PA
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
62
Gestion
des médicaments CV
IEC et ARAII
Risque d’hypoTA + insuffisance rénale,
surtout si hypovolémie
Bêta-bloquant
Reprise précoce si PAS >100 mmHg et FC>50 bpm
Les autres: inhibiteurs calciques, αbloquants, diurétiques.
À reprendre
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
63
Les complications
Dommage myocardique: ECG, troponine
Œdème aigu du poumon: clinique, Rx thorax
Insuffisance rénale post opératoire: diurèse, Clcréat
AVC secondaire à un bas débit sur artères pathologiques:
TDM, IRM
Hématome du site opératoire sur accès hypertensifs
Généralités
Évaluation préopératoire
Gestion peropérartoire
Période postopératoire
64
Conclusion
HTA= préserverle cœur et le rein
HTA= éviter les HYPOTENSION
HTA= gérer les traitements antihypertenseurs
65
Références:
T. Barbry. P. Coriat, Hypertension artérielle etAnesthésie.EMC 2004
P. Coriat. Médicaments du système rénine angiotensine et
anesthésie;; Conférencesd'actualisation 2004
.
BlacherJ. Physiopathologiede l’hypertensionartérielleessentielle.
EMC , Cardiologie, 11-301-A-20, 2008
.
Recommandations formalisées d’experts: Gestion périopératoire
des traitements chroniques et dispositifs médicaux;;Juin2009
F.MÉGRET,Anesthésiedu patient hypertendu. Cours DESAR, 2013
https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/recommandations-
ESC-2018-hypertension-arterielle
Physiologie de la PA
66