cours de chirurgie orthopedique

1. Fracture fémur proximal
NEH. CHERGUI

2. solutions de continuité
touchant l’extremite
supérieure du fémur dont
le trait siège : au dessus de
la ligne passant par la base
du massif trochantérien
col fémoral
massif trochantérien
DEFINITION

3.  Col femoral : cervicales de la zone de jonction cervico –
céphalique à la ligne inter trochantérienne
Les fracture intra capsulaires articulaire
 Massif trochanterien
• Les fractures extra capsulaires extra-articulaire
DEFINITION

4. Interet
• Frqce : 2eme rang après celle de l’EIR
• Age : sujet âgé à prédominance féminine (post ménopausique),
sujet jeune peut être touché dans les traumatique violent
• DG : essentiellement, clinique confirmé par la Radiologie
• TRT : une urgence thérapeutique chirurgicale
risque complications de décubitus chez le sujet âgé, mettant en jeu le
pronostic vital
sujet jeune( ostéosynthèse sujet jeune , arthroplastie sujet âgé)
• Pronostic
• Pronostic vital mis en jeu en particuliers chez le vieillard
• Pronostic fonctionnel : Ostéonécrose de la tête fémorale (ONTF)
Risque de PSD

5. RAPPEL ANATOMIQUE

6. FEMUR PROXIMAL
Vue antérieure Vue postérieure
Tête fémorale
Col fémoral
Massif
trochantérien
Petit
trochanter
Grand
trochanter

7. :
• plan frontal
l’axe anatomique du col et
celui de la diaphyse
fémorale forment un
angle cervico-
diaphysaire de 125 -130°
 (ACD<125° « coxa vara »
 ACD > 135° « coxa
valga »)
Inclinaison cervico diaphysaire = 125-
130°
Antéversion= 15°-20°

8. • plan sagittal :
l’axe du col et celui de la
diaphyse fémoral
forment un angle
d’antéversion de 15°a
20°
Inclinaison cervico diaphysaire = 125-130°
Antéversion= 15°-20°

9. Revetement corticale
• la tête fémorale est
entourée d’une mince
coque d’os sous
chondral qui se
prolonge en
s’épaississant sur le col

10. • la corticale interne très épaisse à
la jonction cévico –diaphysaire
formant l’éperon de MERCKEL
qui représente la continuation de
la corticale interne dans la
spongieuse trochanterienne en
avant du petit trochanter
Corticale interne
Jonction cervico-cephalique
Eperon de MERKEL
Solide
Revetement corticale

11. • La corticale externe : moins
épaisse, se termine au
niveau du grand trochanter
Corticale externe
Moins epaisse
Trochanter

12. Revetement corticale
Corticale interne
Jonction cervico-cephalique
Eperon de MERKEL
Solide
Corticale externe
Moins epaisse
Trochanter

13. elles ont une orientation en
fonction des groupes de
forces,
certains travaillent en
compression,
d’autres en tension, leurs
entrecroisement
déterminent des zones de
faiblesse ” triangle de
WORD˝ .
• Elle sont visibles
radiologiquement et sont
organisées en 05
groupes :
Travees osseuses
(Système trabéculaire)

14. Les travées osseuses font la solidité du col fémoral
1. Travées principales de compression.
2. Travées secondaires de compression.
3. Travées trochantériennes.
4. Travées principales de tension.
5. Travées secondaires de tension.
6. Triangle de Ward.
Système trabéculaire

15. L’irrigation de la tête
fémorale est assurée
par 03 pédicules
1. Pédicule Sup :
Terminaison de
l’artèrecirconflexe post
• Irrigue les ¾ sup
et post de la tête
VASCULARISATION
1. Pédicule Sup : 7 Artère
circonflexe postérieure.
Irrigue les ¾ sup et post de la tête
2. Pédicule inf 6. Artère
circonflexe antérieure.
3. Pédicule interne 4.Artère du
ligament rond
.TYPE TERMINALE TETE
FEMORALE

16.  Pédicule inf :
• Terminaison de l’artère
circonflexe antérieure
• Irrigue le ¼ antérieure
et inf de la tête
VASCULARISATION
1. Pédicule Sup : 7 Artère
circonflexe postérieure.
Irrigue les ¾ sup et post de la tête
2. Pédicule inf 6. Artère
circonflexe antérieure.
3. Pédicule interne 4.Artère du
ligament rond
.TYPE TERMINALE TETE
FEMORALE

17. Pédicule interne : ou
l’artère du ligament
Rond
• Issue de la bronche
acétabulaire de
l’obturatrice externe
• vascularise la région
fovéale
VASCULARISATION
1. Pédicule Sup : 7 Artère
circonflexe postérieure.
Irrigue les ¾ sup et post de la tête
2. Pédicule inf 6. Artère
circonflexe antérieure.
3. Pédicule interne 4.Artère du
ligament rond
.TYPE TERMINALE TETE
FEMORALE

18. Cette vascularisation est de type terminale.
Les Vx sont largement exposés aux lésions lors
de fractures.
VASCULARISATION
Largement assurée au niveau du grand
trochanter Vulnérabilité de la tête
fémorale

19. Moyens d’unions passifs
La capsule
Les ligaments
Moyens d’unions actifs
Les muscles
Moyens d’union au niveau de la
hanche (fémur proximal – cotyle)

20. Vue postérieure
Vue antérieure
Ilio-fémoral
Pubo-fémoral
Ischio-
fémoral
LIGAMENTS
Extra articulaire
Ligament rond
Articulaire

21. Anatomie pathologie

22. Mécanisme
• Choc direct le sujet âgé suite à une chute de
sa hauteur avec réception sur la région
trochanterienne
• Choc indirect : le plus souvent sujet jeune
(syndrome du tableau de bord)

23. CLASSIFICATIONS
• Fracture du col du fémur

24. 1- Classification de delbet
• Basée sur le siège du trait de
fracture
• Sous-capitales - à la jonction
cervico –céphalique Risque
majeur de nécrose de la tête
fémorale
• Trans-cervicales: a la partie
moyenne du col
• basi cervicale : où cervico-
trochanterienne, à la jonction
cervico- trochanterienne
•

25. 2- Classification dePAUWELS
• Basée sur la direction du
trait de fracture
• et l’angle que fait ce trait
avec l’horizontal Rx de
FACE après réduction
• 02 forces :
• Force de compression :
propice à la
consolidation
• Force de cisellement :
Néfaste à la
consolidation

26. • Type 1/Pauwels I inferieur 30° Trait proche de l’horizontal,
force de compression Max (favorable à la consolidation)
• Type 2:Pauwels II 30_60°- Force de compression égale à la
force de cisaillement
- La consolidation est incertaine
-
• Type 3:Pauwels III plus 70° Force de cisaillement dominante
et défavorable à la consolidation risque Max de PSD

27. 3- Classification de GARDEN :
• Basée sur le déplacement des travées
osseuses
• Il existe 04 types à gravité constante

28. Garden I
• Type I : FR incomplet
en COXA VALGA
• - Travées céphaliques
verticalisées avec un
angle >160°
• - Elle est engrène
pouvant se désengrené
• - Bon pronostic, risque
de PSD et nécrose de la
tête minime
• GARDENE I

29. Garden II
• Type II : FR complète
sans déplacement
• - Travées brisées mais
non déplacées
• - Bon pronostique

30. Garden III
• Type III : FR complète en
COXA VARA
• Les travées céphaliques
brisées sont déplacées en
COXA VARA
• - Les fragments restent
solidaires par une
charnière
• postéro inf qui est la
synoviale
• - La synoviale déchirée
en avant seulement

31. Garden IV
• FR complète avec
déplacement total
fragments désolidarisés
• Les travées brisées, avec
direction normale mais
les travées céphaliques
et cervicales sont
décalées
- Synoviale complètement
déchirée
• Risque de nécrose de la
tête majeur

32. 4- Classification de LAMARE
:
Basée sur le déplacement
Elle détermine un point
dans la tête situé à l’union
de 1/3 inférieures et ses
2/3 sup, puis repère par
rapport à ce point.
types III et IV de GARDEN
Moyen déplacement
Grand déplacement

33. Fr siproide :
• Rare
• Survient chez le sujet
jeune, suite à un
traumatisme violent
• Déplacement +++
• Instable
• Réduction difficile

34. FRACTURE TROCHANTERIENNE

35. le trait siège dans la
région limitée:
 en haut la base du col
du fémur
 en bas par la ligne de
jonction trochantéro-
diaphysaire qui part à
2.5 cm au dessus du
petit trochanter
• extra-articulaires

36. • 3eme place après les fractures de l’extremite
inferieure radius et col fémoral
• - Age: Frqte chez le sujet âgé (ostéoporose et
atrophie musculaire)
• tendance spontanée à la consolidation
• risque de CPC du décubitus TRT doit être
immédiate

37. a: fractures cervico-trochantériennes
b: fractures pertrochantériennes simples
c: fracture pertrochantériennes complexes
d:fractures pertrochantériennes engrenée en
coxa valga
e: inter-trochantérien
f: fractures trochantéro-diaphysaires
g: fractures sous-trochantériennes
Classification de DECOULX et RAMADIER 1956

38. Diagnostic radio-clinique

39. Clinique
• TDD : sujet âgé qui consulte pour un
traumatisme fermé de sa hanche suite a une
chute de sa hauteur (choc direct)
• Interrogatoire : précise
• Les circonstances de l’accident,
• mécanisme (direct, indirect)
• Heurs de l’accident
• notion d’autonomie avant fracture sujet agé

40. Examen clinique :
• Une impotence
fonctionnelle
• douleur
• attitude vicieuse
• - Raccourcissement
rotation externe pied
• Une adduction.
• Impossibilité de relever
le talon du plan du lit

41. Loco régionale: rechercher
 ouverture cutanée
 CPC vasculo- nerveuses
 FR associée du même membre.
Générale: a la recherche
état de choc traumatique (lésion viscérale), si
traumatisme violent (AVP ; AC)

42. il existe cependant des situations piéges :
• FR du col en Coxa valga
le malade peut marcher
• Chez le sujet jeune, souvent polytraumatisé,
la FR du col risque d’être méconnue la Rx du
Bassin systématique.

43. Radiologie standard
02 clichés nécessaires :
• Bassin face
• Hanche lésée de face
en rotation interne
1. De confirme le Dc
2. Siege trait fracture
3. De classer la FR

44. Évolution
Favorable :
• Fracture du col consolide en 3 -4 mois après un TRT
chirurgical précoce.
• Fracture trochanterienne 45jours
• La rééducation est entamée dés les 1ers jours
• L’appui total ne sera autorisé qu’après consolidation
totale de la FR à la Rx.

45. 2-Défavorable : complications
complications immédiates
Complications de Décubitus chez sujet age
sont frqtes et graves
 Décompensation de tares,
cardioVasculaire
 neurologique
thrombophlébite, broncho-pulmonaire,
urinaires, escarres.

46. • complications immédiates
• 1- ouvertures cutanée:
exceptionnelle
• 2- lésion vasculo-nerveuse:
rare
• 3- hématome
• 4- luxation de la prothèse
• 2- complications
secondaires :
• infection du foyer de FR
• Thrombophlébite post-
op : nécessite d’un TRT ATC

47. complications tardives :
• 1- Pseudarthrose fracture du col Type 2 et 3 de
PAUWELS
• 2- Ostéonécrose de la tête fémorale:
• 3- Coxarthrose post traumatique :
Évolution imprevisible fracture col sujet jeune

48. Traitement

49. But
• Urgence thérapeutique: Assurer la consolidation
de la fracture par réduction parfaite et contention
solide
• Sujet jeune :pronostic fonctionnel : lui redonner
une fonction normale de la hanche et lui éviter
les deux CPC : PSD et ONTF
• Sujet âgé : pronostic vital: levée précoce pour
éviter les CPC décubitus.
• Rééducation précoce

50. Traitement orthopédique
 En cas de contre-indication à l’anésthésie
Traction continue pour préparation des
malades surtout sujet âgé

51. Fracture col

52. Méthodes :
1- Méthodes conservatrices
elles conservent la tète et le col du fémur
 réduction parfaite et rétablissement de
l’anatomie
ostéosynthèse solide pour reeducation
precoce

53. 4 volets :
• l’ostéosynthèse après réduction parfaite à
foyer fermé sans arthrotomie
• l’ostéosynthèse après réduction à foyer
ouvert
• Ostéotomie de valgisation
• Ostéosynthèse avec greffe pédiculée de
JUDET

54. 1- Ostéosynthèse a foyer fermé :
 Extra-articulaire
 Radio-chirurgical
 Pas d’arthrotomie
 Sous amplificateur de
brillance

55. • Réduction : S/AG
table orthopédique, avec
contrôle scopique
douce anatomique, qui
consiste à faire des
manœuvres inverse

56. 1- Ostéosynthèse à foyer fermé
• Reduction
 en abduction 15°-20°
 En rotation interne 5°-20°
 traction

57. • Voie d’abord externe
limitée
• Incision sous
trochantérienne
• Fixer fractures par
broches qui se fichent
dans le cotyle

58. Moyens de synthèse
• Vissage : double, triple,
parallèle, triangulation
• Vis plaque à
compression (DHS)

59. 2- Ostéosynthèse a foyer ouvert
 Réduction à ciel ouvert
Arthrotomie
 Plusieurs voie d’abords
(Antéro Ext de WATSON
JONES
 Antérieur de HUETER)

60. Moyens de synthèse
• Vissage : double, triple,
parallèle, triangulation
•
• Vis plaque à
compression (DHS)

61. Autres méthodes
• Ostéotomie de valgisation de KUMPF (type III
de PAWELS)
• Lorsque le foyer de fracture est vertical
POWELS III consiste à résection du coin
externe horizontalisation du trait

62. Autres méthodes
Greffe pédiculée de JUDET
 associée à un vissage triangulaire une Greffe
pédiculée sur le carré crural
 Ponte la perte de substance
 Ne reduit pas le taux de ONTF

63. 2- Méthodes Radicales
Arthroplastie
• Permet levée précoce
• Permet appui marche précoce
• Arthroplastie cervico-céphalique : prothèse
de MOORE –THOMSON
• Prothèse intermédiaire : cupule retentive
entre la tête et cotyle
• Prothèse totale de hanche

64. • Sous AG
• Rachis anesthésie
• Voie d’abord postéro-
externe de MOORE

65. Moore Thompson
Prothèse cervico- céphalique simple
Prothèse
intermédiaire
Prothèse totale
de hanche

66. Fracture trochantériennes

67. Fracture trochantériennes
 Lames plaques monobloc à 130° AO ou à 95°
 Vis plaques à compression DHS
 Clou de Ender
 Clou Gamma:+++++

68. indication
en fonction de l’age - ANAPATH
• GARDEN I et II :
soit l’age la tête droit être conservée (idem pour
PAUWELS I et II) : Ostéosynthèse
• GARDEN III :ET IV
• Age < 60 ans : ostéosynthèse par vis plaque à
compression (DHS)
• Age > 60 ans : arthroplastie cervico-diaphysaire

69. Conclusion
• Frequente sujet age avec osteoporose
• Urgence therapeutique
• Sujet age eviter complication de decubitus
• Pseudarthrose dans fracture col et
exeptionnel fracture trochanterienne
• Sante public avec vieillissement population