La stabilité scapulo humérale repose sur plusieurs éléments anatomiques, la lésion de certains d'entre eux peut être à l'origine de douleurs chroniques ou d'une instabilité de l'épaule. l'imagerie joue un rôle fondamental dans le diagnostic étiologique et dans la surveillance post thérapeutique.

1. IMAGERIE DE L’INSTABILITE
SCAPULO HUMERALE
Renaud Barthélemy
Groupe Clinique Du Mail
renaud.barthelemy@groupe-du-mail.com DIU 2012

2. PLAN
• 1/ Généralités
• 2/ Radio anatomie
• 3/ Les explorations d’imagerie
• 4/ La pathologie : instabilité antéro-médiale et postérieure

3. INSTABILITE : circonstances radio-cliniques
• Luxation aigüe
• Instabilité avec luxation récidivante
• Epaule « instable et/ou douloureuse » : preuve d’une
luxation / sens luxation
• Hyper laxité multidirectionnelle
• Subluxation / luxation volontaire
• Conflit glénoïdien postéro supérieur

4. LE SPORTIF EST UN PATIENT COMME LES AUTRES !
• La pratique sportive peut créer de novo des lésions spécifiques ou
décompenser des lésions pré existantes
• Traumatique, micro-traumatique, dégénératif, malformatif…..
MAIS IL VEUT GUERIR AU PLUS VITE !
Enjeu professionnel, financier , sportif de « loisir »
d’ou des erreurs fréquentes dans la stratégie d’imagerie et de traitement

5. Radio anatomie : Stabilisateurs
• Stabilisateurs statiques :
– surfaces articulaires
– complexe capsule, ligaments + labrum (bourrelet)
– Pression intra-articulaire négative
• Stabilisateurs actifs :
• Muscles et tendons de la coiffe des rotateurs :
– Sub scapularis et infra-spinatus en antéro-postérieur
– Supra-spinatus haut-bas
– Long biceps ?

6. Les surfaces articulaires
• Tête humérale : tiers d'une sphère
• Surface glénoïdale forme de poire et quasiment plate
• ¼ de la surface de la tête humérale est en contact avec la glène

7. Labrum
• Labrum est un anneau fibro cartilagineux attaché à la
glène augmentant la surface articulaire
O
3
6
9
Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603
1
1
2
2

8. Labrum : 3 variantes anatomiques
entre l l h et 3h
• 1/ Le récessus sous labral
– Entre le complexe labro bicipital et la portion
supérieure de la gléne généralement entre 11 et 1 heure
– Dg diff : lésion SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior) de
type II
Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603

9. 2/ Le foramen sous-labral
• Détachement du labrum antéro supérieur focalisé (10%)
• Le labrum est de morphologie normale.
Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603

10. 3/ Complexe de Buford 2 %
• Associe l’absence de labrum antéro-supérieur (entre 0 et 3 h) et un
ligament glèno huméral moyen épaissi «corde»

11. Ligaments glèno huméraux
• supérieur, moyen et inférieur
– Les ligaments correspondent à des renforcements de la capsule
articulaire limitant la translation de la tête humérale
Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603

12. Le ligament glèno huméral supérieur LGHS
– Naît de la portion supérieure du labrum, devant l'insertion du
tendon long biceps
– S'insère au niveau du tubercule mineur après avoir été rejoint
par le faisceau latéral du ligament coracohuméral.

13. Le ligament gléno huméral moyen LGHM
– Inséré sur le versant antéro-supérieur du labrum
– Peut avoir une origine commune avec le LGHS
– Se termine sur le tubercule mineur, à la face profonde du tendon
sous-scapulaire (absent dans 30 % des cas)
Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603

14. Le ligament glèno huméral inférieur LGHI
– Naît en périphérie du labrum
– S’insère sur le col chirurgical de l'humérus
– Il présente 2 bandes antérieure et postérieure et
entre les 2 le récessus axillaire : aspect de hamac

15. La capsule articulaire
• Contention de la tête humérale avec des renforcements antérieurs : les
ligaments glèno huméraux.
• 3 types d’insertion antérieure
– Type 1: Insertion à la face périphérique du labrum
– Type 2: Insertion sur le col de la scapula
– Type 3: Moins fréquent, insertion sur le
col de la scapula

16. Techniques d’imagerie
RX Scanner +/- 3D
Echo
IRM Arthro scanner
Arthro IRM

17. OUI, Indispensable !
Morphologie articulaire (voûte acromiale..1,2,3, glène, etc)
Technopathies, arthropathie / Arthrose
Centrage articulaire (ascension de la tête, espace sous acromial…)
Signes indirects de luxation/instabilité
Calcifications tendineuses
Minéralisation…
>> RESNICK Saunders Ed
RADIOGRAPHIE STANDARD : EST-ELLE ENCORE UTILE en 2013 ???

18. 12 ANS EPAULE G DOULOUREUSE : instabilité ?
Connaitre les variantes anatomiques de l’ossification

19. Radiographie
• confirme le diagnostic de luxation à la phase aiguë
cherche des lésions osseuses associées
– clichés de face dont GARTH (3 rotations RN, RE, Garth)
– profil de Lamy
– profil axillaire de BERNAGEAU
• fracture de la glène (Bankart)
• fracture de la tête humérale zone postéro-supérieur (Malgaigne,
Hill Sachs) dans les instabilités antérieures ou en zone antérieure (Mc
Laughlin) dans les instabilités postérieures

20. Luxation à la phase aiguë
Après réduction

21. Face trois rotations
dont GARTH
Profil de BERNAGEAU
(comparatif)
Luxation en dehors de la phase aiguë

22. BERNAGEAU
arr avant
The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 7
T. Bradley Edwards, M.D., Aziz Boulahia, M.D., and Gilles Walch,M.D.

23. Stryker notch and West Point views
MR Imaging of the Shoulder: First Dislocation versus Chronic Instability
Semin Musculoskeletal Radiol 2012;16:286–295.

24. Echographie
• Aucune indication…sauf :
– Recherche ou découverte d’une encoche de Malgaigne ou de
McLaughlin
– Lésions de la coiffe, souvent associées à une instabilité après
40ans
Fracture de Malgaigne
Contusion sur CGPS

25. Imagerie en coupes
Scanner, Arthro scanner, IRM, arthro IRM
• Evaluent les structures osseuses et les parties molles
• Bilan radiographique négatif
• Epaule douloureuse mal expliquée
• Bilan insuffisant pour planifier la prise en charge
thérapeutique (chirurgicale…)

26. Scanner
• Détecte les fractures non visualisées ou mal caractérisées sur les
clichés standards
• Coupes fines et reconstructions multi planaires aident le chirurgien
à localiser et quantifier la perte osseuse (glénoïdale ou humérale)

27. IRM
• L'IRM détecte un œdème osseux associé aux luxations récentes, mauvaise
analyse du bourrelet
– Séquence en pondération T2 saturation de graisse (FAT SAT)
– Principale limite de I'IRM simple : analyse difficile du labrum en l'absence
d'opacification articulaire
MR Imaging of Glenohumeral Instability
AJR 2003;181:203–213 0361 Justin Q

28. IRM
• Un épanchement articulaire pré-éxistant améliore le bilan
capsulo labral, intérêt de l’ arthro IRM « spontanée » au
sang lors de l’hémarthrose initiale (1 semaine)

29. Arthro scanner et Arthro IRM
• Explorations invasives réservées au bilan pré-chirurgical ou les cas
de diagnostic difficile
Evaluation of the Glenoid Labrum With 3-T MRI: Is Intra articular Contrast Necessary
Nancy M. Major AJR 2011 DOI:10.2214/AJR.08.1734

30. Arthroscanner
• Reste l’examen de référence pour de nombreuses équipes
francophones
• excellente reproductibilité
• excellente résolution spatiale, reconstructions multiplanaires,
• Meilleure évaluation des lésions osseuses et cartilagineuses
• Acquisition en rotation neutre, interne et externe

31. Arthro IRM
T 1
T 2 FAT SAT
T 1 FAT SAT

32. • Arthro scanner Epaule / arthro IRM étude prospective 40 patients consécutifs
(âge moyen 26 ans) Corrélation arthroscopique
• L’arthro scanner est plus précis que l’arthro-IRM dans la détection des lésions
osseuses, le cartilage et les lésions labro ligamentaires
• L’arthro scanner plus fiable pour les fractures glène et l'arrachement des
lésions inférieures du ligament gléno-huméral (conclusions essentielles dans
la planification préopératoire)
Preoperative Imaging of Anterior Shoulder Instability Diagnostic
Effectiveness of MDCT Arthrography and Comparison With
MR Arthrography and Arthroscopy
Acid S et al. AJR 2012;198:661-667 American Journal of Roentgenology

33. Acid S et al. AJR 2012;198:661-667
• American Journal of Roentgenology

34. La position ABER
• Abduction et rotation externe permet de mieux visualiser les lésions
antérieures et les lésions de type Perthes
• Cette position n'est pas utilisée en routine (douleur, appréhension,
augmentation de la durée d'examen et de l'irradiation en cas d'arthro scanner)
• Substitution : ABER avant l’acquisition
Semin Musculoskelet Radiol 2012; 16(01)

35. Instabilité antérieure
• La luxation non réduite : pas de difficulté diagnostique
• Après le stade aigu post-traumatique > signes
radiologiques indirects séquellaires
O
3
6
9

36. Lésions osseuses
• Encoche de Malgaigne ( Hill Sachs) :
– fracture-impaction céphalique postéro-supérieure secondaire à un impact contre le versant
antéro inférieur de la glène
65 % des cas lors de la 1ere luxation et dans plus de 93 % des luxations récidivantes
– Lorsqu’elle est étendue, il existe un risque élevé de récidive
from Burkhart and Danaceau

37. Malgaigne et IRM
• Œdème médullaire en IRM correspond à un épisode
récent de luxation (contusion ostéo médullaire)
T2 FAT SAT T1 FAT SAT

38. La fracture de la glène : Bankart

39. Les fractures de la glène
• Facteur d'instabilité et de récidive
– Perte osseuse à estimer pour l'indication chirurgicale
– Valeur seuil ( % du total de la surface glénoïdale) Bankart ou
capsuloraphie par voie arthroscopique VS butée arthroplastique

40. le score ISIS
• (Instability Severity Index Score)
– stratégie chirurgicale
– la sévérité de l'atteinte osseuse glènoïdale est appréciée sur les
radiographies de l'épaule de face
Maîtrise Orthopédique n°174 - mai 2008
Radio de face vraie de glène +++

41. Lésions labrales
• Lésion de Bankart « pure »:
• Arrachement glénoïdale du complexe capsulo
ligamentaire inférieur avec déchirure du périoste
• Si associée à une fracture du rebord glénoidal antéro-
inférieur : Bankart « osseux » (Bony Bankart)

42. Bankart osseux lésion de Bankart lésion de Perthes ALPSA GLAD
Lésions labrales
MRI Web Clinic -September 2009 Glenohumeral Instability John F. Carroll, M.D.

43. Bankart osseux

44. lésion de Bankart
Ly J Q et al. AJR 2003;181:203-213

45. La Lésion de Perthes
• Arrachement du labrum antéro-inférieur sans atteinte du périoste et sans déplacement
• La position ABER permet d'individualiser ces lésions difficiles à mettre en évidence
aigu chronique

46. Patient de 20 ans trauma escalade : instabilité ?
J + 6 IRM « simple » contraste spontané de l’hémarthrose

47. Lésion ALPSA
• (Anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) : arrachement
glénoïdale du complexe capsulo ligamentaire antéro inférieur sans lésion du
périoste (labrum rétracté médialement).
• Au stade chronique, un tissu synovial fibreux se développe autour de la lésion

48. Lésion de type GLAD
• (gléno labral articular disruption) :
– détachement du labrum antéro inférieur
– lésion du cartilage glénoïdal antéro inférieur
– risque dechondropathie et de corps étrangers intra articulaires

49. Lésions capsulo-ligamentaires
• Lésion ligamentaire glénohumérale
– Désinsertion humérale ou glènoidale
– rupture
– épaississement, irrégularité
• Arrachement de l'insertion humérale du ligament
glénohuméral inférieur HAGL (huméral avulsion of the
glénohumeral ligament) si arrachement osseux associé
BHAGL (bony HAGL lesion)

50. HAGL
• Le détachement huméral : coupes coronales d'IRM, arthroIRM ou
d' arthroscanner
• liquide ou fuite de produit de contraste le long de la diaphyse
humérale donnant un aspect en «J » au récessus axillaire
normalement aspect en « U »

51. Capsular lesions with glenohumeral ligament injuries in patients with primary shoulder
dislocation: magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography evaluation
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports
Volume 21, Issue 6, pages e291-e297, 15 MAR 2011

52. • La distension et la rupture capsulaire sont des facteurs
d'instabilité difficiles à objectiver sur les coupes
d'arthroscanner et d'arthrolRM
– lésions de la capsule < > distension arthrographique simple

53. MR Imaging of the Shoulder:
First Dislocation versus Chronic Instability
• Lésions variées des tissus mous et osseux dans les luxations à la fois aiguës et récidivantes
• Forme de poire inversée de la glène indicateur le plus cohérent de luxation récidivante :
perte osseuse glénoïdienne importante >25 % de la glène inférieure
• Malgaigne (Hill-Sachs) bien vu dans les deux groupes, plus fréquente dans la luxation
récidivante
• Lésion de Bankart plus fréquente dans les luxations aiguës
• lésions aiguës ALPSA sont vus dans la primo luxation alors que les lésions chroniques
ALPSA sont généralement vues dans les récidivantes
Semin Musculoskelet Radiol 2012; 16(04): 286-295
DOI: 10.1055/s-0032-1327003 Soterios Gyftopoulos, Jenny Bencardino, William E. Palmer

54. Instabilité postérieure : attention !!!
• mal diagnostiquée dans 50 % des cas
• sur la radiographie de face
– Interligne non « enfilable »
– double contour de la tête humérale
• contextes particuliers épilepsie polytraumatisme,alcoolisme
• Incidence de profil type Lamy l‘humérus luxé est à cheval sur le rebord
postérieur de la glène
O
3
6
9

55. Encoche de Mc Laughlin
• Fracture impaction céphalique humérale antérieure

56. Fracture Bankart postérieure

57. Lésions Labrales
• Reverse Bankart est un arrachement du labrum postéro
inférieur avec lésion du périoste ; une fracture du rebord
de la glène peut être associée

58. Lésion de Bennett
• Ossification postérieure extra-articulaire curviligne du versant
postéro-inférieur de la glène à côté de l'attache de la bande
postérieure du ligament gléno huméral inférieur
NE PAS CONFONDRE CGPS

59. Lésion POLPSA
• (posterior labrocapsular periosteal sleeve avulsion) :
– arrachement glénoïdale du complexe labro capsulaire postérieur
sans atteinte du périoste. (cette lésion représente la phase aiguë
de la lésion de Bennett)

60. Lésion HAGL postérieure
• (RHAGL : reverse humeral avulsion of the glenohumeral ligament)
– arrachement humérale du ligament gléno huméral inférieur
– lésion osseuse associée : lésion BHAGHL postérieure
– Lésions capsulaires : une subuxation récurrente peut entraîner une
distension et une fragilisation du plan capsuloligamentaire postérieur à
l'origine de lésions et d'une laxité capsulaire difficilement quantifiable par
les examens paracliniques

61. EXTENSION AUX AUTRES SEGMENTS DU
BOURRELET et SLAP lésions
DOI:AJR 10.2214/AJR.11.6575
Superior Labral AnteroposteriorLesions of the Shoulder: Part 2,Mechanisms and Classification

62. SLAP lésions
Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603
Type 1
Type 4
Type 3
Type 2

63. Modarresi S et al. AJR 2011;197:596-603
SLAP lésions (suite)

64. Instabilité antérieure, postérieure ou les 2 ?
16 ans instabilité post Dte 3 luxations en 2 ans bilan pré op

65. Lésions associées
• Association luxation antérieure
– lésions des tendons de la coiffe chez 80 % des sujets âgés de plus de 40
ans
– lésions vasculo-nerveuses par étirement : atteinte de l'artère ou du nerf
axillaire, voire du plexus brachial
– Les lésions de dénervations peuvent être évaluées par EMG et IRM

66. A RETENIR
• La prise en charge thérapeutique de l'instabilité glèno
humérale nécessite un bilan complet des lésions osseuses,
labrales et capsulo ligamentaires
• RADIOLOGIE : INDISPENSABLE… GARTH BERNAGEAU
• ECHOGRAPHIE : PEU UTILE… (sauf coiffe du vétéran et Malgaigne fortuite)
• IRM SIMPLE A EVITER… (sauf dans les 15 jours après la luxation)
• ARTHRO SCANNER / ARTHRO IRM… selon les préférences de votre chirurgien