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Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
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C H A P I T R E
8
Coude
R. Gillet
PLAN DU CHAPITRE
■ Modalités d’exploration
• Radiographies standard
• Échographie
• Scanner
• IRM
• Arthroscanner
• Arthro-IRM
• Pièges
■ Coude traumatique aigu
• Fractures de l’extrémité proximale du radius
• Fractures du processus coronoïde
• Fractures de l’olécrane
• Fractures de l’extrémité distale de l’humérus
• Entorses et luxations
■ Luxations récidivantes et instabilités
• Instabilité rotatoire postérolatérale
• Instabilité médiale du coude
■ Raideurs du coude
• Étiologies
• Imagerie
■ Lésions tendinomusculaires
• Biceps brachial
• Muscle brachial
• Épicondylite médiale
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
238
• Épicondylite latérale
• Triceps
■ Neuropathies
• Nerf ulnaire
• Nerf radial
• Nerf médian
■ Bursites
• Bursite olécranienne
• Bursite bicipitoradiale
■ Arthroplasties et leurs complications
• Types d’arthroplastie
• Bilan d’imagerie
Attention !
Préambule anatomique
La nomenclature peut prêter à confusion. Il ne faut pas confondre le liga-
ment collatéral ulnaire (LCU) localisé à la face médiale du coude et le fais-
ceau huméro-ulnaire du ligament collatéral radial (LCR) également appelé
ligament collatéral ulnaire latéral. Ces deux structures sont essentielles pour
assurer la stabilité du coude.
Capitellum ou capitulum ? Les deux termes peuvent être utilisés.
Les pathologies du coude sont fréquentes mais elles restent mal connues. Le
couple radiographie–échographie doit être réalisé en première intention. Il est
le plus souvent suffisant pour l’exploration des tendinopathies et des neuropa-
thies, mais le recours à l’IRM est de plus en plus fréquent. Le scanner est essen-
tiel en traumatologie, rendant moins pertinente la multiplication des incidences
complémentaires classiques. C’est également la meilleure méthode d’exploration
d’une raideur du coude.
Dans ce chapitre, après un rappel technique des différentes modalités d’explora-
tion du coude, les aspects des différentes pathologies en scanner et IRM seront
présentés. L’imagerie du coude traumatique aigu, des lésions ligamentaires et de
l’instabilité en résultant, de la pathologie dégénérative et de la raideur, des tendi-
nopathies, des neuropathies dans leurs formes fréquentes et moins attendues, des
bursites et enfin des arthroplasties sera exposée.
Modalités d’exploration
Les différentes modalités d’imagerie et leurs indications sont résumées dans le
tableau 8.1.
Coude 239
Radiographies standard
Le bilan radiographique de base en pathologie du coude, indispensable dans tous
les scénarios cliniques, comprend une incidence de face et de profil. Des inci-
dences complémentaires peuvent être réalisées mais la tendance actuelle est de
les remplacer directement par un scanner en cas de doute. Des clichés bilatéraux
et comparatifs en stress peuvent être réalisés au cours des bilans d’instabilité.
Échographie
L’exploration échographique du coude est indispensable pour l’étude des patho-
logies nerveuses et tendineuses. Les coupes systématiques à réaliser sont désor-
mais standardisées et l’étude dynamique est souvent pertinente.
Scanner
Le scanner du coude est l’examen clé en traumatologie. Il est également très utile
dans le bilan des raideurs du coude où il constitue un préalable à l’arthroscan-
ner en raison de ses performances pour détecter les petits corps étrangers intra-
articulaires parfois invisibles après l’injection de produit de contraste.
Tableau 8.1. Principaux tableaux cliniques et modalités d’exploration en pathologie
du coude*.
Indication Examens Commentaires
Traumatologie Scanner En cas de fracture complexe, de luxation…
IRM En cas de discordance radio-clinique
Pathologie ligamentaire/
instabilité
Clichés en stress
IRM +++ Exploration ligamentaire arthro-IRM si
nécessaire
Scanner Exploration osseuse et architecture
articulaire
Pathologie tendineuse IRM Tableau rebelle, étude ligamentaire et
tendineuse
Raideur/arthrose Scanner Flexion et extension maximales en cas de
raideur
Arthroscanner
IRM Si suspicion de pathologie extra-articulaire
Pathologie nerveuse IRM Acquisition supplémentaire axiale en flexion,
optionnelle
* En dehors d’un bilan radiographique systématique et de l’échographie de première intention.
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
240
Il est idéalement réalisé en extension maximale et en supination, bras au-dessus de
la tête. Une stabilisation de l’avant-bras, par exemple par des sacs de sable, est rare-
ment nécessaire en raison de temps d’acquisition très courts. Cette position n’est
pas toujours possible et le coude peut reposer sur la table sur son versant ulnaire.
Une rotation axiale du corps peut aider au bon positionnement de l’articulation.
Il faut savoir également composer avec un flessum.
Si le motif de réalisation de l’examen est une limitation des amplitudes articulaires,
les causes du déficit d’amplitude articulaire doivent pouvoir s’apprécier en exten-
sion mais également en flexion. On réalise donc non seulement une acquisition en
extension maximale, mais également une acquisition en flexion maximale (et supi-
nation). Dans ce cas, le positionnement du patient doit permettre d’éviter l’artefact
de durcissement du faisceau de rayons X et minimiser l’épaisseur des tissus traversés
(voir chapitre 1). L’olécrane constitue le sommet principal d’un triangle isocèle dont
les côtés correspondent d’une part à l’humérus et d’autre part aux os de l’avant-bras.
Les coupes de scanner sont parallèles à la base de ce triangle (figure 8.1).
Un scanner dynamique peut également s’avérer utile pour étudier une raideur en
pronosupination.
Le champ d’exploration couvre habituellement 12 à 14 cm, avec des coupes fines et
desfiltrestissusmousetosseux.Lapalettehuméraledéfinitlesplansderéférencepour
les reformations multiplanaires, mais il peut être utile de réaliser des reformations sup-
plémentaires en tenant compte du plan coronal défini par les deux os de l’avant-bras.
Les techniques 3D (VRT et surtout global illumination) sont des aides précieuses,
notamment en traumatologie.
Figure 8.1. Positionnement du patient et des coupes en scanner.
a. En extension maximale et supination. b. En flexion maximale et supination. c. Une
flexion du coude proche de 90° est prohibée car elle génère de nombreux artefacts de
durcissement du faisceau de rayons X.
a b c
Coude 241
IRM
L’IRM permet d’étudier de manière simultanée les tissus mous péri-articulaires, les
structures intra-articulaires et les pièces osseuses.
Cet examen est en général réalisé avec une antenne flexible (Flex), membre supé-
rieur au-dessus de la tête (position de Superman), en procubitus ou en décubitus.
Il est également possible d’utiliser l’antenne genou. Dans tous les cas, l’antenne
doit être choisie pour offrir un bon coefficient de remplissage. Il faut également
faire attention à éviter une antépulsion trop importante du bras car cette posi-
tion devient vite inconfortable pour le patient. Enfin, le patient doit être placé
en supination afin d’aligner les deux os de l’avant-bras dans le plan de la palette
humérale.
Le protocole d’acquisition standard comprend un plan en pondération T1, soit
dans le plan coronal (étude tendinoligamentaire) soit dans le plan axial (étude
neurovasculaire), et deux ou trois plans en pondération T2 (ou en densité de
protons) avec saturation de la graisse. Les séquences Dixon doivent être pré-
férées lorsque la suppression du signal de la graisse en spin echo FS n’est pas
satisfaisante.
Si la palette humérale représente la structure de référence pour définir les diffé-
rents plans (figure 8.2), en fonction de la ligne bicondylienne, il ne faut pas oublier
que le plan passant par le radius et l’ulna est oblique par rapport au plan frontal
défini par celui de la palette humérale.
Il existe différentes séquences optionnelles :
■ l’injection de gadolinium est à discuter au cas par cas, notamment dans les cas
de synovite, de pathologie tumorale ou dans un contexte postopératoire ;
■ l’imagerie de perfusion, de diffusion et les autres séquences fonctionnelles sont
réservées à l’étude de la pathologie tumorale ;
■ l’acquisition en flexion–abduction–supination (FABS) dite « à l’australienne »
est réalisée dans un plan frontal de l’avant-bras, chez un patient positionné en
procubitus, coude fléchi à 90° au-dessus de la tête, en supination et poing fermé
pour une meilleure stabilité : elle fournit une excellente analyse du tendon distal
du biceps (figure 8.3) ;
■ acquisition supplémentaire en flexion dans l’étude de l’instabilité du nerf
ulnaire ;
■ séquence en écho de gradient T2* en cas de suspicion de synovite villonodulaire.
Le champ de vue ne doit pas dépasser 14 cm, couvrant une région située de 2 cm
au-dessus de la fosse olécranienne jusqu’à deux coupes en dessous de la tubé-
rosité radiale, avec des coupes de 2 à 4 mm d’épaisseur et une matrice minimale
de 256 × 256. La situation est plus compliquée lorsque de grands volumes doivent
être couverts imposant des compromis parfois décevants.
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
242
Arthroscanner
Cet examen est indiqué dans les bilans de raideur du coude (phénomènes
butoirs), en cas de blocages douloureux intermittents (corps étrangers) et en cas
de lésion ostéochondrale (corps étrangers intra-articulaires, état du cartilage). Il
peut être couplé à l’injection intra-articulaire de corticoïdes. Les paramètres et les
plans de coupe sont les mêmes en arthroscanner qu’en scanner.
Figure 8.2. Structures anatomiques servant de repère en IRM et pièges en IRM.
a. Condyle latéral (flèche) et condyle médial (flèche en pointillé). Noter le caractère
proéminent de l’épicondyle médial (étoile) comparativement à l’épicondyle latéral
(rond). b. Coupe frontale en T2 FS montrant le faisceau antérieur du ligament
collatéral ulnaire (flèche). c. Coupe frontale en T2 FS montrant l’insertion normale
du ligament collatéral radial (flèche), situé en profondeur du tendon commun des
extenseurs (flèche en pointillé). d. Coupe frontale en T2 FS montrant un aspect strié
et en hypersignal non pathologique de l’insertion du faisceau antérieur du ligament
collatéral ulnaire (flèche).
a
c
b
d
Coude 243
La voie d’abord la plus répandue pour la réalisation de l’arthrographie est la voie
latérale, patient allongé sur le ventre, tête tournée du côté controlatéral, coude
fléchi et pouce vers le haut, en abordant l’interligne radio-capitellaire et en injec-
tant le produit de contraste jusqu’à obtenir une distension du récessus antérieur,
le récessus postérieur pouvant ne pas se distendre initialement. Le principal incon-
vénient de cette voie d’abord est la possibilité de reflux de produit de contraste au
sein des tendons extenseurs.
Arthro-IRM
L’arthro-IRM est un examen de deuxième intention. Elle est équivalente à l’arthros-
canner dans l’étude des lésions chondrales et des corps étrangers intra-articulaires,
mais son intérêt réside essentiellement dans l’analyse capsuloligamentaire. Dans le
service d’imagerie Guilloz (CHRU de Nancy), nous couplons systématiquement
l’arthroscanneràl’arthro-IRM,l’arthroscannerétantplusperformantpourl’analysedu
cartilage et l’IRM plus adaptée à l’analyse des tissus mous péri-articulaires. Certaines
équipes réalisent des acquisitions en traction dans l’étude des lésions cartilagineuses.
Pièges
Les pièges fréquents de l’imagerie doivent être connus :
■ les îlots de moelle rouge : en IRM, sur les images en pondération T2 avec satu-
ration du signal de la graisse, ces îlots peuvent être visualisés dans la métaphyse
Figure 8.3. Acquisitions coronales T2 FS en flexion–abduction–supination (FABS)
dite «à l’australienne».
a. Tendon normal : le tendon bicipital (flèche) est bien visible et hypo-intense jusqu’à
son insertion distale (tête de flèche). b. Tendinopathie : le tendon (flèche) est épaissi et
hétérogène. c. Rupture totale : le tendon (flèche) n’est plus visible.
a b c
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
244
humérale distale et le col radial. Ils peuvent parfois être confondus avec une
fracture, une enthésopathie, un processus tumoral. Leur localisation typique et
l’absence d’anomalie en scanner permettent de les caractériser ;
■ chez les sportifs de haut niveau, le cortex huméral peut être épaissi et associé à
une discrète périostite matérialisée par un hypersignal T2 linéaire ;
■ le processus supracondylien huméral prend son origine en regard de la corti-
cale distale antéromédiale, 5 à 8 cm au-dessus de l’épicondyle, et il se poursuit par
le ligament de Struthers jusqu’à l’épicondyle médial, délimitant un canal ostéo-
fibreux contenant le nerf médian et l’artère brachiale. Il ne doit pas être confondu
avec un ostéochondrome ;
■ la pseudo-lésion de la trochlée : localisée à la jonction entre la coronoïde et
l’olécrane, cette gouttière transverse est dépourvue de cartilage (figure 8.4). Cet
aspect est normal. Toutefois, des corps étrangers intra-articulaires peuvent s’y
loger ;
■ le pseudo-défect du capitellum se trouve à sa jonction postérieure avec l’épi-
condyle latéral. Dans cette zone, le capitellum est dépourvu de cartilage. Ce
pseudo-défect ne doit pas être confondu avec une lésion ostéochondrale, en
règle générale plus antérieure et accompagnée d’un œdème sous-chondral (voir
figure 8.4) ;
Figure 8.4. Pièges et pseudo-lésions.
a. Pseudo-lésion de la trochlée. Coupe sagittale en arthroscanner montrant une saillie
osseuse (flèche) à la jonction des surfaces articulaires du processus coronoïde et de
l’olécrane, dépourvue de cartilage. b. Pseudo-défect du capitellum. Coupe sagittale
T2 FS en arthro-IRM montrant la jonction entre le capitellum et l’épicondyle latéral,
discrètement irrégulière, sans lésion osseuse ni œdème ostéomédullaire sous-jacent
(flèche).
a b
Coude 245
■ les replis synoviaux de la capsule articulaire ne doivent pas être confondus avec
des corps étrangers articulaires ;
■ les ligaments collatéraux ulnaires antérieur et latéral sont la plupart du temps
d’aspect strié et un hypersignal en pondération T2 peut être visualisé chez 10
à 15 % de patients asymptomatiques (voir figure 8.2).
Coude traumatique aigu
Le coude traumatique est un motif de consultation fréquent aux urgences. Les
fractures du coude représentent 5 % des fractures de l’adulte. Elles surviennent
dans la majorité des cas à la suite d’une chute de faible hauteur. Elles peuvent
également être liées à un traumatisme sportif ou à un accident à haute énergie. Le
bilan d’imagerie comporte toujours un bilan radiographique qui peut suffire pour
faire le diagnostic et le bilan des lésions, mais le scanner est devenu l’examen clé
pour préciser les anomalies.
Fractures de l’extrémité proximale du radius
Les fractures les plus fréquentes sont, chez l’adulte, celles de la tête radiale et, chez
l’enfant, celles du col. Elles sont classées selon la classification de Mason modifiée
par Bröberg et Morrey (figure 8.5) :
■ type 1 : fracture non déplacée (traitement conservateur) ;
■ type 2 : fracture déplacée > 2 mm (traitement chirurgical débattu) ;
■ type 3 : fracture comminutive (traitement chirurgical : ostéosynthèse, excision
de la tête radiale, arthroplastie) ;
■ type 4 : toute fracture de la tête radiale associée à une luxation du coude.
I II III IV
Figure 8.5. Classification de Mason modifiée par Bröberg et Morrey des fractures
de la tête radiale.
Source : Batard C, Dubory A, Fiouzat Lachaniette CH. Traumatismes du coude. EMC - Radiologie et imagerie médicale -
musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 2018 ; 37(4) : 1-23 [Article 31-018-A-10].
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
246
Attention !
■ Penser à chercher une fracture associée du processus coronoïde (témoin
d’une luxation), du capitellum, des arrachements osseux évocateurs de
lésions ligamentaires et des signes de lésion de la membrane interosseuse.
■ Le syndrome d’Essex-Lopresti associe une fracture de la tête radiale, une
luxation radio-ulnaire distale et une atteinte de la membrane interosseuse.
Fractures du processus coronoïde
Elles sont rarement isolées. Elles surviennent la plupart du temps lors d’une luxa-
tion du coude, potentiellement combinées à une fracture de la tête radiale et à
une luxation (terrible triade).
Elles sont généralement classées selon la classification de O’Driscoll :
■ type 1 : fracture de la pointe (associée à une luxation du coude ou à une frac-
ture de la tête radiale) ;
■ type 2 : fracture antéromédiale (associée à une subluxation du coude et à une
avulsion du ligament collatéral radial) ;
■ type 3 : large fracture (associée à une fracture–luxation de l’olécrane).
Fractures de l’olécrane
Les fractures de l’olécrane sont rares et surviennent le plus souvent chez les sujets
âgés après un traumatisme indirect.
La classification de la Mayo Clinic distingue :
■ type 1 : fractures non déplacées ;
■ type 2 : fractures déplacées mais stables ;
■ type 3 : fractures déplacées et instables (luxation du coude).
Fractures de l’extrémité distale de l’humérus
Chez l’adulte, les fractures de l’extrémité distale de l’humérus sont classées en
supracondyliennes, transcondyliennes et intercondyliennes selon qu’elles passent
au-dessus de la fossette olécranienne, en travers de cette fossette ou entre les
condyles huméraux. La classification AO5 distingue les fractures extra-articulaires
(supracondyliennes et parcellaires) des fractures articulaires (touchant les deux
colonnes ou détachant un condyle).
Entorses et luxations
Les trois principales structures passives de stabilisation sont l’articulation huméro-
ulnaire, le faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire (LCU) et le faisceau
5 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.
Coude 247
huméro-ulnaire du ligament collatéral radial (LCR) encore appelé ligament colla-
téral ulnaire (radial ou latéral).
Les luxations traumatiques du coude sont fréquentes (10 % des traumatismes du
coude). Elles surviennent lors d’accidents sportifs chez les sujets jeunes ou lors de
chutes chez les patients de plus de 50 ans.
Elles sont classées comme simples ou complexes selon qu’elles sont ou non asso-
ciées à des fractures. On en distingue trois types :
■ luxations de l’articulation huméro-antébrachiale, en général postérieure +++ ;
■ luxations de la tête radiale, toujours associée à une fracture de la diaphyse
ulnaire (fracture de Monteggia) ;
■ luxations divergentes des deux os de l’avant-bras (rares).
O’Driscoll décrit trois stades lésionnels dans les luxations du coude (figure 8.6) :
■ stade 1 : avulsion du LCU latéral (figure 8.7) ± lésion du LCR et/ou de la cap-
sule postérieure, menant à une subluxation postérolatérale rotatoire (figure 8.8),
avec de potentielles séquelles d’impaction de la tête radiale contre le capitellum
se traduisant par une fracture ostéochondrale postérolatérale du capitellum
(lésion d’Osborne-Cotterill ; figure 8.9) ;
■ stade 2 : stade 1 + lésion de la capsule articulaire antérieure et des autres sta-
bilisateurs, notamment musculaires, menant alors à une subluxation postérieure
du coude ;
■ stade 3 : stade 2 + lésion du LCU dans les stades 3a et 3b, menant à une luxa-
tion postérieure, voire à une instabilité en valgus ou en varus. Au stade 3c, les ten-
dons communs sont également rompus et l’articulation est globalement instable.
Les lésions traumatiques du LCU peuvent aussi survenir en l’absence de luxation.
Elles peuvent être responsables d’une désinsertion proximale du LCU associée à
des lésions proximales des muscles épicondyliens médiaux et donner lieu à une
instabilité symptomatique en valgus (figure 8.10).
Luxations récidivantes et instabilités
Les luxations récidivantes du coude sont rares. Le couple arthroscanner/arthro-
IRM est souvent l’examen clé pour caractériser les lésions.
Instabilité rotatoire postérolatérale
L’instabilité rotatoire postérolatérale est en rapport avec une insuffisance du plan
latéral. Elle est le plus souvent en lien avec des séquelles de luxation mais elle peut
également être induite par un geste chirurgical inadéquat ou une entorse lors
d’un stress en varus. Le diagnostic est parfois évident cliniquement mais les signes
peuvent être discrets avec des radiographies normales. Dans ce cas, l’arthro-IRM
est l’examen clé pour caractériser les lésions.
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
248
Figure 8.6. Classification des luxations du coude selon O’Driscoll.
a. Situation normale. b. Stade 1 : instabilité postérolatérale. c. Stade 2 : luxation
partielle ou perchée. d. Stade 3 : luxation postérieure du coude.
Source : Mansat P, Bonnevialle N. Luxations du coude. EMC –Appareil locomoteur 2009 ; 23(3) : 1-13 [Article 14-042-A-10].
b
a
c
d
Compression
axiale
Compression
axiale
Compression
axiale
Valgus
Valgus
Valgus
Supination
Supination Supination
Coude 249
Figure 8.7. Rupture complète de l’insertion proximale du ligament collatéral radial
(LCR).
Coupe frontale T2 FS montrant l’absence de ligament collatéral radial (flèche).
Figure 8.8. Instabilité postérolatérale du coude.
a. Radiographie du coude de profil montrant une bascule postérieure de la tête
radiale (ligne en pointillé) qui ne coupe plus le capitellum en deux et une distance
ulnohumérale > 4 mm (drop sign) (trait blanc). b. Reconstruction 3D illustrant
l’architecture articulaire et le drop sign (trait blanc).
a b
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
250
Figure 8.9. Lésion d’Osborne-Cotterill.
a. Coupe sagittale d’IRM en T2 FS mettant en évidence une fracture ostéochondrale
(flèche) avec un œdème ostéomédullaire marqué (permettant notamment le
diagnostic différentiel avec le pseudo-défect du capitellum). b. Global illumination
montrant la fracture ostéochondrale (flèche).
a b
Figure 8.10. Aspects pathologiques du ligament collatéral ulnaire (LCU) en IRM.
a. Coupe frontale en T2 FS montrant une rupture traumatique du faisceau
antérieur du LCU (flèche). b. Coupe frontale en T2 FS montrant une rupture
traumatique complète du tendon commun des fléchisseurs (tête de flèche) et du
faisceau antérieur du LCU (flèche) associée à un bâillement articulaire en valgus
(double flèche). c. Coupe frontale en T2 FS montrant l’insinuation du liquide
articulaire au-delà du tubercule sublime de l’ulna (astérisque), de part et d’autre de
l’interligne, représentant un «T» (pointillés), synonyme de rupture partielle de la
terminaison du LCU.
*
a b c
Coude 251
Instabilité médiale du coude
L’instabilité médiale du coude se rencontre dans les sports de lancer qui sollicitent
le coude en valgus, mettant particulièrement en tension les structures médiales
capsuloligamentaires et tendinomusculaires. Elle correspond au pitcher’s elbow
(ou valgus extension overload syndrome). L’atteinte du LCU entraîne une instabilité
en valgus qui engendre un conflit postéromédial.
L’arthro-IRM est l’examen le plus performant pour démontrer les différentes ano-
malies. Le bilan d’imagerie montre des lésions de l’insertion distale du LCU sur le
tubercule sublime de l’ulna, avec une insinuation de produit de contraste ou de
liquide articulaire sous celui-ci, donnant le classique T-sign (voir figure 8.10). Cet
aspect diffère de celui d’une atteinte aiguë traumatique, qui génère le plus souvent
une désinsertion de son insertion proximale, parfois associée à des lésions du ten-
don commun des fléchisseurs (voir figure 8.10).
Le bilan d’imagerie peut également révéler des ossifications sur le trajet ligamen-
taire, des corps étrangers, une ostéophytose postéromédiale de la fossette olécra-
nienne, des lésions d’ostéochondrite du capitellum, voire une fracture de stress
de l’olécrane.
Raideurs du coude
Les raideurs du coude représentent un problème très fréquent. Elles traduisent la
perte d’un ou de plusieurs secteurs de mobilité (flexion, extension, pronosupina-
tion). Les amplitudes articulaires du coude varient de 0° en extension à 140–150°
de flexion, et celles de l’avant-bras sont en moyenne de 75° en pronation et 85°
en supination. Le secteur de mobilité utile dans la vie quotidienne correspond à
un arc de flexion–extension de 100° au minimum (de 30 à 130°) et une pronosu-
pination de 100°.
La raideur du coude est définie par une amplitude articulaire passive de moins
de 100° en flexion–extension ou un flessum de plus de 30°. La raideur est dite :
■ «très sévère» lorsque l’arc de mobilité est inférieur à 30° ;
■ sévère lorsque l’arc de mobilité est compris entre 31 et 61° ;
■ modérée lorsque l’arc de mobilité se situe entre 61 et 90° ;
■ minime lorsque l’arc de mobilité total est supérieur à 90°.
Étiologies
Les étiologies des raideurs du coude sont variées. Elles sont liées à des altéra-
tions intra-articulaires ou extra-articulaires (tableau 8.2). Les traumatismes par
le biais d’un cal vicieux, de l’arthrose secondaire ou d’une capsulite rétractile
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
252
en sont la cause la plus fréquente. Les microtraumatismes sportifs (golf, tennis,
baseball) ou des travailleurs manuels (machines-outils tenues à la main, outils
percutants, martelage) peuvent également générer une arthrose responsable
de raideur. Cette arthrose, parfois appelée arthrose primitive, affecte principa-
lement les hommes de plus de 50 ans et peut être reconnue comme maladie
professionnelle. Les autres étiologies sont représentées par les ostéochondrites
disséquantes, les arthropathies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde), la
chondrométaplasie synoviale, l’arthropathie hémophilique, les para-ostéo-
arthropathies neurogènes (figure 8.11) et les brûlures graves.
Imagerie
Le but de l’imagerie est triple :
■ affirmer l’étiologie de la raideur ;
Tableau 8.2. Classification des raideurs du coude.
Causes intrinsèques (intra-articulaires) Causes extrinsèques (extra-articulaires)
Lésions cartilagineuses
Ostéophytose
Adhérences intra-articulaires
Déformations/cals vicieux
Corps étrangers intra-articulaires
Rétraction et épaississement capsulaire
Rétraction ligamentaire/myotendineuse
Ostéomes para-articulaires (para-ostéo-
arthropathie neurogène)
Figure 8.11. Para-ostéo-arthropathie neurogène.
a. Coupe axiale de scanner montrant les ossifications périradiales (flèche). b. Global
illumination montrant clairement l’extension des ossifications hétérotopiques (flèches).
a b
Coude 253
■ préciser les éléments expliquant la perte de mobilité de l’articulation en flexion,
en extension et en pronosupination ;
■ orienter le traitement : guider l’arthrolyse éventuelle, permettre de poser
l’indication d’une arthroplastie.
Elle doit donc permettre de :
■ analyser le stock osseux, l’orientation des pièces osseuses et la congruence
articulaire (notamment entre la tête radiale et le capitellum) ;
■ déterminer la sévérité et la localisation de l’arthrose (tableau 8.3) ;
■ apprécier le retentissement des ostéophytes sur la mobilité articulaire
(figure 8.12) mais également leurs rapports avec le nerf ulnaire ;
■ détecter les corps étrangers et préciser leur caractère libre ou non (figure 8.13) ;
Tableau 8.3. Classifications de l’arthrose du coude*.
Classification Stade 1 Stade 2 Stade 3
Bröberg et
Morrey
Discret pincement
articulaire/discrète
ostéophytose
Pincement articulaire
et ostéophytose
modérée
Remaniements sévères
Rettig et
Hastings
Arthrose ulno-
humérale
Stade 1 + arthrose
radio-humérale
Stade 2 + subluxation de
la tête radiale
* Deux classifications sont principalement utilisées. Développées pour la radiographie standard, elles peuvent
également s’appliquer au scanner.
a b c
Figure 8.12. Arthrose microtraumatique chez un homme de 48 ans présentant une
limitation de la flexion et de l’extension.
a. Radiographie de profil montrant une ostéophytose diffuse, mais l’analyse des fosses
olécranienne et coronoïdienne est difficile. b. Scanner en coupe sagittale, acquis
en extension maximale, montrant le caractère butoir de l’ostéophytose de la fosse
olécranienne (flèche). c. Scanner en coupe sagittale, acquis en flexion maximale,
montrant le caractère butoir de l’ostéophytose du processus coronoïde (flèche) sur un
ostéophyte central de la fosse coronoïde (tête de flèche).
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
254
■ rechercher une saillie intra-articulaire d’un éventuel matériel d’ostéosynthèse ;
■ apprécier les déformations osseuses dans les arthropathies ;
■ préciserlesanomaliesdespartiesmollesdanslescausesextrinsèques(ossifications).
Le scanner et l’arthroscanner représentent les meilleures techniques d’exploration
des raideurs d’origine intrinsèque. Le scanner avec des reconstructions multiplanaires
et 3D met en évidence les cals vicieux. Les acquisitions en flexion et extension maxi-
males montrent bien les phénomènes butoirs. Les corps étrangers tout comme les
ostéophytes sont bien mieux détectés que sur la radiographie standard. L’arthroscan-
ner montre le mieux les lésions cartilagineuses et le caractère libre, enchâssé dans la
synoviale ou fixé sur l’os des ostéochondromes. Il permet également d’objectiver une
diminution du volume articulaire (< 6 mL) dans les capsulites rétractiles (figure 8.14).
Notons que le coude arthrosique présente de façon presque systématique des
ostéophytes centraux et marginaux qui constituent des butoirs osseux. Les ostéo-
phytes se développent notamment sur les surfaces articulaires de la fossette olé-
cranienne, l’extrémité de l’olécrane et la portion antérieure du processus coronoï-
dien, pouvant ainsi expliquer les déficits en extension et en flexion.
Dans les para-ostéo-arthropathies neurogènes, les ossifications hétérotopiques
et leurs rapports avec les structures vasculonerveuses doivent être décrits de
manière exhaustive.
L’IRM est réalisée en cas de suspicion d’atteinte des parties molles péri-articulaires
et de synovite (figure 8.15).
Figure 8.13. Corps étrangers intra-articulaires chez une femme de 67 ans
présentant une raideur du coude droit suite à un accident survenu 15 ans
auparavant.
a. Scanner sans injection en coupe axiale montrant deux corps étrangers (flèche
et tête de flèche) de la fosse olécranienne. b. Arthroscanner montrant le caractère
enchâssé dans la synoviale d’un des deux corps étrangers du récessus postérieur au
sein de la fosse olécranienne (flèche) et le caractère libre du second (tête de flèche).
a b
Coude 255
* *
a b
Figure 8.14. Articulation normale et capsulite rétractile.
a. Arthrographie de profil normale. Noter les volumineux récessus antérieur
et postérieur (astérisques) moulant les fosses coronoïdienne et olécranienne.
b. Arthrographie de profil chez une femme de 38 ans prise en charge pour de
nombreuses fractures ostéosynthésées, montrant une réduction de la capacité
articulaire et une rétraction capsulaire.
Figure 8.15. Épaississement capsulaire et synovite chez un homme de 24 ans
aux antécédents de fracture de la tête radiale, présentant une arthrose post-
traumatique.
IRM en séquence sagittale T1 FS et injection de gadolinium montrant l’épaississement
capsulaire (flèches), l’épanchement articulaire abondant et une synovite réactionnelle.
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
256
Attention !
■ En cas d’arthrose du coude, contrairement aux autres articulations, une
description exhaustive de l’ostéophytose (localisation et forme) est indis-
pensable.
■ Penser à chercher des signes de neuropathie ulnaire en cas d’ostéophy-
tose ulnaire.
■ Penser à chercher une subluxation associée de la tête radiale.
■ Une perte de la pronosupination doit faire chercher une atteinte de l’arti-
culation radio-ulnaire proximale. Elle est explorée en scanner, idéalement en
pronationetensupinationetsipossibleàl’aided’uneacquisitiondynamique.
Lésions tendinomusculaires
La pathologie tendinomusculaire du coude est très fréquente, en particulier dans
la pratique sportive. Topographiquement, elle est classée selon le secteur atteint :
antérieur (biceps brachial et brachial), latéral (muscle supinateur et tendon com-
mun des extenseurs), médial (rond pronateur et masse commune des fléchisseurs
formant le tendon commun des fléchisseurs) et postérieur (triceps et anconé).
L’échographie et l’IRM sont les examens clés pour en faire le diagnostic.
Biceps brachial
Enthésopathie et tendinopathie
Enthésopathies et tendinoses surviennent dans un contexte d’activités répéti-
tives, notamment la musculation. Sa sémiologie est classique (anomalies de signal
focales ou diffuses et anomalies de calibre tendineuses ; voir figure 8.3). Les enthé-
sophytes de la tubérosité radiale sont communs.
Attention !
■ Le tendon du long biceps ne dispose pas de gaine synoviale et ne peut
donc pas présenter de ténosynovite.
■ La bourse bicipitoradiale est située entre le tendon et la tubérosité radiale
et facilite ses mouvements en flexion et en supination. Il existe également
une bourse interosseuse plus médiale.
■ La tubérosité radiale peut présenter des variations anatomiques : absente,
petite, moyenne, large et bifide.
Ruptures
Les ruptures distales du biceps brachial représentent seulement 3 % des ruptures
du biceps. Elles concernent essentiellement les hommes d’âge intermédiaire,
Coude 257
affectent le côté dominant et font suite à une contraction puissante en flexion
ou à une surcharge mécanique prolongée. Elles surviennent habituellement 1 à
2 cm en amont de sa terminaison, dans une zone hypovascularisée, et rarement à
la jonction myotendineuse.
Les ruptures partielles sont les moins fréquentes. Elles peuvent échapper à l’IRM
(sensibilité de 59 %). Elles surviennent le plus souvent dans le cadre de microtrau-
matismes et d’enthésopathie préexistante. Elles se traduisent par des anomalies
de signal focales ou diffuses liquidiennes et des altérations du calibre tendineux,
essentiellement localisées au versant radial du tendon.
Les ruptures totales sont les plus fréquentes et bien diagnostiquées en IRM (sensi-
bilité proche de 100 %). Elles sont aiguës ou chroniques (> 4 semaines), résultent
souvent d’une contraction violente et se traduisent par un gap entre les moignons
tendineux ou avec la tubérosité radiale.
Le degré de rétraction du tendon rompu dépend de l’atteinte du lacertus fibrosus.
Il peut être nul si cette aponévrose est intègre. Inversement, une rétraction > 8 cm
implique une rupture du lacertus fibrosus (figures 8.16 et 8.17).
Muscle brachial
L’atteinte du muscle brachial survient le plus souvent dans le cadre des luxa-
tions postérieures ou postérolatérales. L’atteinte isolée du muscle brachial est
rare et elle peut survenir concomitamment à une rupture du biceps brachial.
Elle est plus fréquemment rencontrée chez les grimpeurs et les adeptes du
crossfit.
Figure 8.16. Aspect normal du lacertus fibrosus.
IRM en coupe axiale T1 montrant le lacertus fibrosus (flèche) émanant du tendon
terminal du biceps et se terminant dans l’aponévrose des muscles épicondyliens
médiaux. Il recouvre le nerf médian et l’artère brachiale (cercle).
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
258
Figure 8.17. Rupture complète du tendon distal du biceps brachial.
a. IRM en coupe axiale T1 montrant une rupture du lacertus fibrosus avec un
épanchement (flèche). b. IRM en coupe axiale T2 FS montrant le moignon tendineux
rétracté entouré d’un épanchement (tête de flèche). c. IRM en coupe axiale T2 FS
montrant un vide de la loge tendineuse (flèche en pointillé). d. IRM en coupe sagittale
T2 FS montrant la rétraction tendineuse (tête de flèche).
a b
c d
De rares ressauts de ce muscle ont été décrits. Le bord médial du muscle reste
normalement en dedans du bord antéromédial de la trochlée, mais il peut se
subluxer en dehors lors des mouvements de flexion–extension. Ces phénomènes
peuvent être mis en évidence en échographie dynamique ou en IRM avec des
acquisitions axiales en flexion et en extension. L’IRM authentifie le déplacement
du muscle et elle peut révéler un œdème musculaire.
Coude 259
Épicondylite médiale
L’épicondylite médiale ou golfer’s elbow atteint les athlètes mettant en tension
la masse des pronateurs et des fléchisseurs, avec un stress en valgus, comme les
golfeurs, les tennismans, les joueurs de raquette et de squash ou les lanceurs de
javelot. Le fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur sont les plus atteints,
suivis du long palmaire. Le spectre lésionnel comprend :
■ l’enthésopathie et la tendinose : épaississement et anomalies de signal inter-
médiaires intratendineuses, œdème des tissus mous adjacents (figure 8.18) ;
À retenir
■ Le champ d’exploration d’une IRM standard du coude doit comprendre
l’insertion distale du biceps brachial.
■ En cas de rupture complète du tendon du biceps brachial, l’atteinte ou
non du lacertus fibrosus conditionne la rétraction tendineuse.
■ En cas de rupture complète, il faut caractériser l’état des moignons
tendineux.
■ La sensibilité de l’IRM pour le diagnostic des ruptures partielles du
tendon du long biceps est médiocre.
■ Une atteinte isolée du muscle brachial est rare, essentiellement présente
lors de traumatismes importants. Des cas de ressaut ont été décrits.
Figure 8.18. Épicondylite médiale.
IRM en coupe frontale T2 FS montrant un épaississement et une infiltration du
tendon commun des fléchisseurs sans signe de rupture (flèches).
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
260
■ la rupture partielle : amincissement tendineux, hypersignaux linéaires intra-
tendineux (figure 8.19) ;
■ la rupture complète : discontinuité tendineuse comblée par du liquide,
rétraction, œdème des tissus mous adjacents ;
■ des calcifications dystrophiques.
Walz et al. proposent une classification assez simple :
■ épicondylite débutante : enthésopathie ou rupture partielle de bas grade
(affectant moins de 20 % de l’épaisseur du tendon) ;
■ épicondylite modérée : rupture partielle intermédiaire (atteignant 20 à 80 %
de l’épaisseur du tendon) ;
■ épicondylite sévère : rupture complète ou partielle de haut grade (atteignant
plus de 80 % de l’épaisseur du tendon).
L’IRM permet le diagnostic positif et de gravité de l’épicondylite, la recherche
des anomalies associées (neuropathie ulnaire) et élimine les principaux diagnos-
tics différentiels (lésion ligamentaire médiale, ostéochondrite, fracture de stress,
conflit postéromédial, repli synovial inflammatoire).
Attention !
Devant un tableau d’épicondylite médiale, penser à chercher une atteinte
du plan ligamentaire médial, une neuropathie ulnaire (50 % des cas) et les
différents signes de l’instabilité médiale du coude.
L’imagerie postopératoire, réservée aux cas d’évolution défavorable ou avant
la reprise de l’activité chez les sportifs, doit être d’interprétation prudente et
comparative, essentiellement à la recherche d’une nette aggravation lésionnelle
Figure 8.19. Épicondylite médiale avec rupture partielle de la face profonde du
tendon commun des fléchisseurs.
a, b. IRM en coupes frontale (a) et axiale (b) T2 FS montrant un aspect épaissi
du tendon avec une plage liquidienne en son sein (flèche) ainsi qu’un œdème
ostéomédullaire de l’enthèse (tête de flèche). c. IRM en coupe axiale T2 FS montrant
un œdème des fibres musculaires adjacentes (flèche en pointillé).
a b c
Coude 261
ou de diagnostics différentiels potentiellement iatrogènes (lésions nerveuses
ulnaires +++, du nerf cutané médial antébrachial, lésion du faisceau antérieur du
LCU). Un tendon réinséré est épaissi et perd son aspect fibrillaire et son homogé-
néité pour atteindre un aspect à peu près normal à partir de 1 an.
Attention !
Après un débridement tendineux, il est normal d’observer un aspect de
défect correspondant à la procédure chirurgicale, pouvant mimer une
aggravation lésionnelle.
À retenir
■ L’imagerie permet le diagnostic positif et différentiel de l’épicondylite
médiale.
■ Plus de 80 % de l’épaisseur du tendon doit être rompue pour parler
d’épicondylite sévère.
■ L’imagerie postopératoire ne permet de trancher que lorsqu’elle montre
une aggravation lésionnelle ou une nouvelle lésion, les anomalies initia-
lement présentes pouvant persister plusieurs mois.
Épicondylite latérale
L’épicondylite latérale ou tennis elbow, 7 à 10 fois plus fréquente que l’atteinte
médiale, est le plus souvent secondaire à des microtraumatismes à répétition. Le
court extenseur radial du carpe, au contact du capitellum, est particulièrement
vulnérable à sa face profonde durant l’extension du coude. Ce muscle a une ori-
gine complexe et reçoit des fibres du tendon commun des extenseurs, du LCR,
du ligament annulaire, du fascia sus-jacent et d’un septum intramusculaire, d’où la
potentielle association lésionnelle capsulaire et ligamentaire.
Le diagnostic est essentiellement clinique. L’imagerie permet d’apprécier la sévérité
des lésions et d’éliminer les principaux diagnostics différentiels de douleurs latérales
du coude (syndrome du tunnel radial, instabilité postérolatérale, plica postérolatérale,
lésion ostéochondrale du capitellum, arthrite, fracture de contrainte, arthrose latérale).
Le tendon court extenseur radial du carpe est pratiquement toujours atteint et
l’extenseur commun des doigts est atteint dans un tiers des cas, mais les ano-
malies de signal touchent la plupart du temps l’ensemble du tendon commun.
La sémiologie tendineuse est identique à celle du compartiment médial. On
recherche également :
■ un œdème ostéomédullaire de l’épicondyle latéral sous-jacent ;
■ une bursite huméroradiale ;
■ des anomalies de signal au sein de l’anconé ;
■ des lésions du LCR et notamment du LCU (radial) (figure 8.20).
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
262
À retenir
■ Le tendon court extenseur radial du carpe est presque toujours atteint.
■ Une atteinte ligamentaire associée du LCR et de potentiels signes
d’instabilité sont à rechercher systématiquement.
■ Des anomalies de signal spontanées en T1 isolées ne sont pas synonymes
de tendinose.
Attention !
Contrairement au plan médial, des plages isolées d’hypersignal T1 ne sont
pas synonymes de tendinose et chez les patients sportifs, la sémiologie clas-
sique de la tendinose peut être observée parmi les patients asymptoma-
tiques ou après une infiltration cortisonée.
Les procédures thérapeutiques en cas de traitement médical simple insuffisant
comprennent les infiltrations cortisonées et de plasma riche en plaquettes avec
des efficacités débattues. Le traitement chirurgical peut consister :
■ par voie ouverte en un débridement et/ou une réinsertion avec microperfora-
tion de l’épicondyle latéral ;
■ par voie percutanée en un allongement du tendon et/ou une plastie en Z à la
jonction myotendineuse.
L’imagerie postopératoire répond aux mêmes principes qu’au compartiment
médial : complications nerveuses (nerf cutané postérieur) et ligamentaires.
Figure 8.20. Rupture partielle du tendon commun des extenseurs, étendue au
ligament collatéral radial.
Coupe frontale en T2 FS montrant la rupture partielle du tendon (flèche), sans
ligament individualisable en profondeur.
Coude 263
Triceps
Enthésopathie
Rare, elle survient essentiellement chez les athlètes réalisant des mouvements en
extension forcée. La sémiologie est classique : anomalies de signal et épaississement
tendineux, enthésophyte, ossifications tendineuses, bursite d’accompagnement.
Attention !
Des lobulations graisseuses et du tissu conjonctif peuvent conférer à ce
tendon un aspect strié, ne devant pas être confondu avec de la tendinose ou
une rupture partielle.
Ruptures
Elles sont classées en fonction de leur localisation (insertionnelle, jonction myo-
tendineuse, corps musculaire), leur degré (complète ou partielle) et leur stade
(aiguë/chronique) (figures 8.21 et 8.22).
Contrairement au biceps, les ruptures partielles sont plus fréquentes que les rup-
tures complètes et les avulsions. Favorisées par les fluoroquinolones, les bursites,
les corticothérapies, l’insuffisance rénale et l’hyperparathyroïdie, elles sont géné-
ralement secondaires à des traumatismes aigus de type chute bras tendu–coude
fléchi, à des traumatismes directs, voire à des contractions excentriques répétées
et à des injections locales de corticoïdes.
Les coupes axiales et sagittales d’IRM permettent de caractériser la rupture et de
mesurer le gap tendineux et la rétraction en cas de rupture complète. La rupture
survient le plus souvent à la terminaison olécranienne, la partie centrale du ten-
don étant souvent atteinte. Le chef latéral, adjacent à l’anconé, est souvent intact,
même en cas de rupture complète avec rétraction de la partie centrale.
a b c
Figure 8.21. Rupture du triceps.
a. Radiographie de profil montrant un arrachement osseux (flèche). b. IRM en coupe
axiale T2 FS montrant le moignon tendineux rétracté (flèche) et le faisceau latéral
épargné (tête de flèche). c. IRM en coupe sagittale T2 FS montrant le moignon
tendineux rétracté (flèche).
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
264
Attention !
■ La terminaison (olécranienne et capsulaire postérieure) du triceps peut
paraître bifide en IRM, avec un chef médial profond (essentiellement
musculaire) ayant une jonction myotendineuse basse et une réunion des
chefs long et latéral en un tendon, mais elle s’insère généralement en un
seul tendon, pourvu d’une extension aponévrotique latérale couvrant
l’anconé pour fusionner avec son fascia et le fascia proximal antébrachial.
■ Penser aux radiographies standard, systématiques, à la recherche d’une
avulsion osseuse.
■ Penser à chercher une fracture de la tête radiale associée.
Figure 8.22. Rupture partielle du tendon tricipital.
IRM en coupe sagittale T2 FS montrant une rupture et une rétraction du tendon du
chef long (flèche) et l’intégrité du faisceau profond (tête de flèche). Noter également
l’infiltration hématique diffuse.
Coude 265
Ressauts
Les ressauts du chef médial du triceps en dedans de l’épicondyle médial s’étu-
dient en échographie dynamique avec des mouvements de flexion ou en réa-
lisant une acquisition d’IRM en flexion. La portion médiale du muscle vient se
positionner en avant de l’épicondyle médial et peut entraîner une neuropathie
ulnaire. Ce phénomène est favorisé par une variante de son insertion médiale,
par la présence de muscles accessoires ou simplement par une hypertrophie
musculaire.
À retenir
■ La présence de tissu conjonctif et vasculaire peut mimer une tendinose
et le tendon tricipital peut paraître bifide.
■ Les ruptures partielles sont plus fréquentes que les ruptures complètes.
L’atteinte des différents chefs doit être précisée et une avulsion osseuse
doit être recherchée.
■ Les diagnostics différentiels sont nombreux avec, notamment chez le
patient sportif, la fracture de contrainte de l’olécrane et le conflit postéro-
médial.
Neuropathies
Les neuropathies au coude sont souvent le fruit d’une anatomie particulière et de
contraintes dynamiques. La neuropathie ulnaire est la plus fréquente.
Les nerfs peuvent être comprimés par des structures anatomiques constituant
des variantes du normal, des ostéophytes, des bourses, des structures fibreuses
épaissies (lacertus fibrosus par exemple) et des masses diverses. La connaissance
de la variabilité normale du signal et du trajet des nerfs ainsi que des variantes
anatomiques les entourant est primordiale pour éviter les faux positifs.
Si les neuropathies sont parfois évoquées cliniquement, la symptomatologie est
parfois peu spécifique et l’électromyogramme (EMG) peut être normal. L’écho-
graphie est devenue la meilleure méthode d’analyse des nerfs périphériques, mais
l’IRM conserve l’avantage d’une exploration exhaustive. Elle montre les variations
de calibre et de signal des nerfs, les signes de dénervation musculaire qui ont
un rôle pronostique (œdème musculaire à la phase précoce puis amyotrophie
et involution adipeuse), les causes de compression extrinsèques et les lésions
associées. Bien évidemment, les anomalies de signal musculaire peuvent man-
quer : l’œdème n’est pas visible dans les formes mineures ou trop précoces (en
général de moins de 15 jours).
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
266
Nerf ulnaire
Le tunnel ulnaire est le site de compression du nerf ulnaire le plus fréquent. On
décrit quatre types de tunnel ulnaire (figure 8.23) :
■ type 0 : rétinaculum absent et nerf ulnaire mobile ;
■ type IA : rétinaculum présent, tendu en flexion, sans compression du nerf ;
■ type Ib : rétinaculum épaissi à l’origine d’une compression nerveuse chronique ;
■ type II : rétinaculum remplacé par un muscle accessoire, l’anconeus epitrochlearis,
souvent asymptomatique mais potentiellement à l’origine d’une compression
nerveuse chronique, surtout s’il est volumineux et œdémateux.
Figure 8.23. Rétinaculum d’Osborne : aspects normaux et pathologiques en IRM.
a. Coupe axiale T1 montrant son aspect normal (flèche). b. Coupe axiale T1 montrant son
absence. c. Coupe axiale T2 FS montrant un muscle épitrochléen accessoire (astérisque).
d. Coupe axiale T1 FS avec injection de gadolinium montrant un rétinaculum (flèche)
soulevé par une synovite de polyarthrite rhumatoïde (astérisque). Ol : olécrane.
Ol
a b
Ol
* *
Ol
Ol
c d
Coude 267
D’autres sites et causes de compression existent. La compression du nerf peut
être induite ou favorisée par des variantes anatomiques : aponévrose du flé-
chisseur ulnaire du carpe, en regard de l’arcade de Struthers, du septum inter-
musculaire médial, du chef médial du triceps, par une bande fibreuse tendue
du fléchisseur ulnaire du carpe à l’épicondyle et par l’aponévrose profonde du
tendon commun des fléchisseurs. Le nerf ulnaire est exposé aux traumatismes
et il présente souvent une souffrance en cas d’atteinte du LCU (voir plus haut).
Il peut également être comprimé par des ostéophytes, un cal osseux, une
tumeur.
En IRM, la topographie, la forme et le signal du nerf sont variables et sources de
confusion. Le nerf ulnaire peut :
■ être instable et se luxer de façon asymptomatique, le plus souvent en flexion,
en dedans de l’épicondyle médial ;
■ s’aplatir en flexion et perdre 50 % de son diamètre ;
■ présenter un hypersignal relatif d’origine artéfactuelle, en général présent sur
plusieurs coupes.
En cas de neuropathie, on note :
■ une augmentation de calibre du nerf > 0,11 cm2 avec parfois un aspect de
névrome ;
■ un hypersignal focal net (signe inconstant et non spécifique) ;
■ un œdème de dénervation du fléchisseur ulnaire du carpe, de la partie ulnaire
du fléchisseur profond des doigts et de la musculature intrinsèque de la main,
voire une amyotrophie et une infiltration graisseuse de ces muscles.
L’imagerie postopératoire impose de connaître la technique chirurgicale utilisée :
■ résection du rétinaculum du tunnel cubital avec élargissement de l’espace
entre les chefs du fléchisseur ulnaire du carpe ;
■ épicondylectomie médiale partielle avec section du rétinaculum, en préser-
vant le tendon commun des fléchisseurs ;
■ transposition antérieure du nerf ulnaire, sous-cutanée, sous-musculaire (rond
pronateur) ou musculaire (peu utilisée).
Les complications sont l’instabilité nerveuse, la friction nerveuse et la fibrose
postopératoire. En cas d’évolution favorable, le signal du nerf devient normal au
bout d’une période mal définie, comparable à celui du nerf médian.
Attention !
Penser à chercher un ressaut médial du triceps associé pouvant simuler un
ressaut du nerf ulnaire.
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
268
Nerf radial
La neuropathie radiale est la neuropathie du coude la moins fréquente et est
souvent associée à un traumatisme. Le nerf se divise en nerf interosseux posté-
rieur (moteur) et branche superficielle (sensitive) après son passage en avant
de l’articulation radio-capitellaire, mais peut se diviser à n’importe quelle hau-
teur de 2,5 cm au-dessus à 3 cm en dessous de l’épicondyle latéral. Au bras,
le nerf peut être comprimé dans la gouttière humérale ou lors de la traversée
du septum intermusculaire latéral : fracture humérale, bande fibreuse prove-
nant du chef latéral du triceps, hypertrophie musculaire (haltérophilie). Plus
en distalité, il peut être comprimé en regard de la tête radiale par des bandes
fibreuses tendues entre le muscle brachioradial et la capsule articulaire, puis au
sein du tunnel radial.
Syndrome du tunnel radial
Le tunnel radial correspond à l’environnement du nerf radial depuis l’articulation
huméroradiale jusqu’à la partie basse du supinateur. Ce syndrome concerne des
patients âgés de 30 à 50 ans réalisant des mouvements de pronosupination et de
flexion répétitifs. Il n’y a pas de déficit moteur mais des douleurs latérales proxi-
males de l’avant-bras, 3 à 4 cm sous l’épicondyle, d’où la potentielle confusion avec
un tableau d’épicondylite latérale, pouvant par ailleurs coexister.
La compression du nerf interosseux postérieur au sein du tunnel radial peut sur-
venir en regard de l’arcade de Fröhse (expansion fibreuse du bord proximal du
supinateur), du bord antérieur de l’articulation radio-capitellaire, d’un épaississe-
ment du court extenseur radial du carpe, du bord distal du supinateur, ou en
lien avec des bandes fibreuses ou avec la boucle vasculaire de Henry (branches
anastomotiques de l’artère radiale).
L’IRM montre essentiellement un œdème de dénervation du supinateur, sans
anomalie de signal du nerf. Les lésions sont souvent assez discrètes (figure 8.24).
Si le territoire dénervé atteint le triceps, l’anconé, le brachioradial et le long exten-
seur radial du carpe, le nerf radial est comprimé avant sa division.
Syndrome du nerf interosseux postérieur
Les sites potentiels de compression nerveuse sont les mêmes que pour le syn-
drome du tunnel radial. Les raisons pour lesquelles les tableaux diffèrent ne sont
pas claires. Une compression nerveuse plus ou moins marquée pourrait en être
la cause. Dans le syndrome du nerf interosseux postérieur, une atteinte motrice,
souvent complète, est présente. L’EMG est négatif dans la plupart des cas.
L’IRM montre l’œdème de dénervation et une éventuelle cause compressive
(voir figure 8.24), mais elle ne permet pas toujours de visualiser le nerf en aval du
supinateur.
Coude 269
Figure 8.24. Différentes neuropathies.
a. Syndrome du tunnel radial. IRM en coupe axiale T2 FS montrant un œdème de
dénervation isolé et modéré du supinateur (flèche). b. Syndrome du nerf interosseux
postérieur. IRM en coupe axiale T2 FS montrant l’œdème de dénervation de la loge
postérieure de l’avant-bras (cercle en pointillé). c. Syndrome du rond pronateur.
IRM en coupe axiale T2 FS montrant l’aspect tuméfié du nerf médian en amont de
sa division (flèche) et l’œdème de dénervation des muscles rond pronateur (RP),
fléchisseur radial du carpe (FRC), fléchisseur superficiel des doigts (FSD).
RP
FRC
FSD
c
a b
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
270
L’extenseur ulnaire du carpe, l’extenseur du 5e doigt et l’extenseur commun des
doigts ne sont affectés que si la branche médiale ou superficielle du nerf interos-
seux postérieur est atteinte. L’abducteur du pouce, les extenseurs du pouce et de
l’index sont atteints s’il y a une atteinte isolée de sa branche profonde. Si le muscle
brachioradial ou les extenseurs radiaux du carpe sont atteints, une atteinte plus
proximale du nerf radial devra être éliminée.
Syndrome de dénervation du brachial
Ce syndrome survient chez les grimpeurs, les tennismans et les athlètes réalisant
des pompes à répétition. Le brachial reçoit chez la majorité des individus une
innervation mixte par le nerf musculocutané et le nerf radial. L’IRM montre un
œdème de dénervation, voire des lésions tendineuses associées.
À retenir
■ Le syndrome du tunnel radial est un diagnostic différentiel de l’épi-
condylite latérale devant être évoqué face à un œdème de dénervation
du supinateur.
■ Le syndrome du nerf interosseux postérieur se traduit par une atteinte
motrice dont le diagnostic repose en général sur l’IRM.
■ Selon les sources, ces deux tableaux peuvent être regroupés en une
entité, également appelée syndrome du supinateur.
Nerf médian
Le nerf médian descend en avant du muscle brachial au sein de la loge anté-
rieure du bras, passe sous l’aponévrose du biceps brachial au coude au sein de la
fosse antécubitale en dedans du tendon du biceps brachial et de l’artère brachiale,
puis chemine entre les chefs ulnaire et huméral du rond pronateur pour ensuite
donner naissance au nerf interosseux antérieur en regard du bord inférieur du
rond pronateur. Le nerf interosseux antérieur chemine en avant de la membrane
interosseuse accompagné par l’artère interosseuse antérieure entre les fléchisseurs
superficiel et profond des doigts pour se terminer dans le muscle carré pronateur.
Syndrome du rond pronateur
La compression du nerf médian au coude correspond au syndrome du rond pro-
nateur. Les symptômes, d’installation insidieuse, correspondent à une douleur pal-
maire de l’avant-bras, du poignet, du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié
radiale de l’annulaire, ainsi qu’à une faiblesse de la main. Elle peut ressembler à un
syndrome du canal carpien mais dans le syndrome du rond pronateur, les symp-
tômes sont souvent absents la nuit, s’accentuent lors de la pronation forcée et
n’entraîne pas de signe de Tinel au poignet.
Coude 271
Cette compression peut survenir en quatre sites :
■ le processus supracondylien : la compression du nerf peut être liée à ce pro-
cessus ou au ligament de Struthers. Il faut également penser à chercher des signes
de pathologie de l’artère brachiale adjacente ;
■ le lacertus fibrosus, coiffant le nerf avant son entrée dans les chefs du rond
pronateur, potentiellement à l’origine d’un conflit par hypersollicitation. Son
épaississement (supérieur à 2 mm) est pathologique ;
■ le rond pronateur (site de compression le plus fréquent), 2 à 4 cm sous l’épi-
condyle médial, lors de son passage entre les chefs huméral et ulnaire, parfois cou-
vert d’une arcade fibreuse. La souffrance nerveuse est favorisée par des mouve-
ments de pronosupination car l’espace entre les deux chefs se réduit. Le territoire
de dénervation varie en fonction de la topographie de l’atteinte par rapport à la
naissance du nerf interosseux antérieur ;
■ l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts, second site le plus fréquent
de compression, le nerf médian y cheminant après son passage au sein du rond
pronateur et rencontrant une arcade fibreuse 2 cm sous le chef ulnaire du rond
pronateur. Le territoire du nerf interosseux antérieur est en règle préservé.
La compression du nerf médian peut également être liée à : une aponévrose acces-
soire du biceps brachial, une bursite bicipitoradiale, une réduction de luxation, un
muscle accessoire de Gantzer (chef accessoire du long fléchisseur du pouce) ou
un muscle palmaire profond.
L’IRM montre des signes de dénervation au sein du rond pronateur, du fléchisseur
radial du carpe, du long palmaire et du fléchisseur superficiel des doigts et d’éven-
tuels signes de compression extrinsèque (voir figure 8.24).
Attention !
En cas de suspicion de syndrome du rond pronateur, le champ d’exploration
en IRM doit comprendre le tiers distal du bras jusqu’au fléchisseur superficiel
des doigts à l’avant-bras.
Syndrome du nerf interosseux antérieur (syndrome de Kiloh-Nevin)
Le nerf interosseux antérieur est un nerf moteur. Il naît en regard de la partie dis-
tale du rond pronateur et innerve les muscles long fléchisseur du pouce, fléchis-
seur profond des doigts et carré pronateur. Une anastomose inconstante avec le
nerf ulnaire peut expliquer les variations cliniques.
Le syndrome du nerf interosseux antérieur atteint surtout des patients âgés de
30 à 60 ans. Il peut être entraîné par des mouvements répétés de flexion du coude
et de pronation de l’avant-bras, comprimant le nerf entre les chefs du rond prona-
teur ou en regard de l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts.
L’imagerie permet de chercher une cause compressive locale (chef ulnaire du rond
pronateur, muscle accessoire du long fléchisseur du pouce ou long fléchisseur des
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
272
doigts, bandelettes fibreuses accessoires, bursite bicipitale, anomalie vasculaire de
la boucle de Henry), mais surtout des signes de dénervation, avec un œdème
constant du carré pronateur, voire de la moitié radiale du fléchisseur profond des
doigts et du long fléchisseur du pouce.
Attention !
L’imagerie et les explorations chirurgicales sont souvent normales, ce syn-
drome survenant dans la majorité des cas en association avec un syndrome
de Parsonage-Turner (syndrome de Morton-Spinner en cas d’atteinte élec-
tive du nerf interosseux antérieur).
À retenir
■ En cas d’atteinte du nerf médian, le protocole d’acquisition doit com-
prendre une étude du carré pronateur et du fléchisseur superficiel des
doigts.
■ Le syndrome du rond pronateur est mixte, tandis que celui du nerf
interosseux antérieur est moteur pur.
■ Plusieurs sites de compression sont possibles, voire associés (double crush),
notamment au canal carpien : ils sont à éliminer systématiquement.
Bursites
À l’état normal, les bourses du coude ne sont pas visibles.
Bursite olécranienne
La bourse olécranienne, sous-cutanée et peu vascularisée, est susceptible aux
traumatismes et aux infections. La bursite est classiquement microtraumatique
(2/3 des cas et hémorragique), secondaire à une pathologie inflammatoire ou
infectieuse et parfois associée à des pathologies générales (polyarthrite rhu-
matoïde, psoriasis, goutte, diabète, alcoolisme, virus de l’immunodéficience
humaine, hémodialyse, iatrogénie…). Le diagnostic est habituellement clinique
mais les examens d’imagerie permettent d’éliminer les diagnostics différentiels
(abcès, hématome, fracture olécranienne, tumeur, arthrite…) et de chercher
des signes d’infection. La présence de « cordes » perpendiculaires à l’olécrane
est décrite chez les travailleurs manuels. Un bilan complémentaire n’est cepen-
dant recommandé qu’en cas d’évolution défavorable ou de comorbidités au
moment du diagnostic.
Coude 273
Bursite bicipitoradiale
La bourse bicipitoradiale est localisée entre la tubérosité radiale et le tendon bici-
pital. Elle peut communiquer avec une bourse interosseuse, plus médiale. Une
bursite bicipitoradiale se traduit par une masse de la fosse antécubitale associée
à des symptômes moteurs ou sensitifs (compression des branches du nerf radial
ou plus rarement du nerf médian). Elle est la plupart du temps secondaire à des
lésions du tendon distal du biceps. Les bursites infectieuses, inflammatoires ou
synoviales (chondromatoses) sont rares.
Arthroplasties et leurs complications
Les arthroplasties de coude deviennent une procédure fréquente. Initialement
utilisées pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde qui affecte fréquem-
ment le coude, elles servent actuellement à la prise en charge de fractures com-
plexes, des cals vicieux et de l’arthrose.
Les complications, plus fréquentes que pour les arthroplasties d’épaule ou de
hanche, dépendent du type d’implant et de la pathologie ayant conduit à l’arthro-
plastie.
Types d’arthroplastie
Arthroplasties totales
Un composant huméral et un composant ulnaire sont systématiques, une pro-
thèse radiale peut être ajoutée.
Prothèses contraintes
Elles ne sont plus guère utilisées en raison d’un risque important de fractures péri-
prothétiques et de descellement.
Prothèses non contraintes
Elles comprennent un implant huméral et un implant ulnaire, souvent
cimentés, articulés via un polyéthylène de haute densité, sans tige. Les tissus
mous péri-articulaires jouent un rôle majeur dans le maintien articulaire, d’où
la nécessité d’un plan ligamentaire fonctionnel. Elles entraînent un moins grand
nombre de descellements mécaniques, mais plus de luxations. Une résection
de la tête radiale est souvent associée chez les patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde.
Prothèses semi-contraintes
Les prothèses semi-contraintes ou semi-articulées sont les plus fréquentes. Elles
sont constituées de tiges en titane ou en chrome–cobalt reliées par une charnière
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
274
et une bague en polyéthylène, permettant de réduire la friction métal–métal.
Un rebord métallique antérieur du composant huméral est fixé avec une greffe
osseuse. Les contraintes sont réparties entre les tissus mous et l’os, d’où un taux
moindre de descellement, de subluxation et de dysfonctionnement articulaire.
Leur taux de complication est d’environ 10 % et leur taux de survie est de plus
de 90 % à 10 ans.
Il en existe deux types, modulaire (matériel souvent plus long) et non modulaire.
Une résection de la tête radiale et une synovectomie sont associées en cas de
polyarthrite rhumatoïde.
Arthroplasties de tête radiale
Les implants de tête radiale sont composés de titane ou de chrome–cobalt, par-
fois de pyrocarbone. Ils peuvent être uni- ou bipolaires (figure 8.25). Leur taux
de complication à 9 mois est de 50 % (ossification hétérotopique, descellement,
arthrose radio-capitellaire). Les implants en silicone ne sont plus utilisés en raison
de leur taux élevé de complications à type de descellement, de fracture et de
synovite.
Figure 8.25. Arthroplastie modulaire de la tête radiale.
a, b. Radiographies de face (a) et de profil (b) montrant un aspect normal de l’implant.
c. Reformation sagittale en arthroscanner montrant la constitution de l’implant avec
une tête (flèche), un cou (tête de flèche) et une tige (flèche à double direction), avec
une angulation de 10 à 15° de la tête, respectant l’angulation physiologique du radius.
a b c
Coude 275
Arthroplasties de resurfaçage capitellaire
Une tige en chrome–cobalt est fixée à une surface capitellaire concave, articulée
avec un implant radial ou la tête radiale native.
Prothèse humérale distale
Le plus souvent cimentée, en chrome–cobalt, elle s’articule avec l’olécrane natif du
patient et est utilisée essentiellement en cas de fracture humérale comminutive.
Bilan d’imagerie
Comme pour toutes les prothèses, la radiographie standard représente la pre-
mière étape du bilan d’imagerie et le scanner joue un rôle croissant dans leur
évaluation.
Positionnement des implants
Le positionnement des implants est principalement apprécié sur les radiographies
standard. Le composant huméral doit être centré dans le fût diaphysaire de face.
De profil, la tangente à la corticale humérale antérieure doit couper en deux la
zone entre la corticale humérale distale et le bord antérieur de la prothèse. Le
composant ulnaire doit être centré dans la diaphyse et sa partie proximale au
même niveau que l’olécrane.
La tige d’une prothèse de tête radiale doit être centrée dans la diaphyse, et sa
surface articulaire à moins de 1 à 2 mm du nœud sigmoïde de l’ulna. De profil, elle
ne doit pas être située plus bas que la coronoïde de 1 à 2 mm.
Usure du polyéthylène
L’usure du polyéthylène de la bague d’une arthroplastie totale est fréquente. Le
diagnostic est posé devant une asymétrie des espaces de chaque côté du poly-
éthylène ou d’un angle de varus ou de valgus > 10°. Cette usure s’accompagne
d’une maladie des particules avec un granulome à polyéthylène, puis à terme
d’une métallose en cas de contact métal–métal.
Stress shielding
Il se manifeste par un amincissement des corticales interne ou externe, traduisant
une adaptation de l’os aux contraintes secondaires à la pose du matériel, et peut
favoriser un descellement.
Descellement
Il survient dans moins de 10 % des cas et se traduit par une mobilisation du maté-
riel, une ostéolyse supérieure à 2 mm ou évolutive (figure 8.26). Les descellements
septiques surviennent dans 1 à 12 % des cas.
Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique
276
Anomalies de taille de l’implant
Une complication spécifique à l’arthroplastie de tête radiale est l’overstuffing ou
« bourrage » de l’interligne radio-capitellaire. Celui-ci est dû à la pose d’une pro-
thèse dont le diamètre vertical est trop important par rapport à la tête radiale
native. Il génère des altérations articulaires avec des érosions capitellaires, une asy-
métrie des interlignes articulaires huméro-ulnaires médial et latéral et une arthrose
secondaire rapide. A contrario, un implant sous-dimensionné (understuffing) peut
entraîner une instabilité.
Fractures périprothétiques
Elles surviennent dans 1 à 5 % des cas. Les fractures atteignant l’olécrane ou les
condyles huméraux (type 1) et les tiges prothétiques (type 2) nécessitent une
prise en charge chirurgicale, contrairement à celles de type 3, plus distales.
Des fractures de polyéthylène peuvent survenir dans les arthroplasties de tête
radiale.
Figure 8.26. Descellement d’une prothèse totale semi-contrainte.
Scanner en reformation frontale (a) et en VRT (b) montrant une ballonisation et une
ostéolyse de l’ulna, l’absence de point d’ancrage de la tige et la migration de débris de
ciment (flèche).
a b
Coude 277
Luxation et subluxation
Peu fréquentes avec les prothèses contraintes et semi-contraintes en raison
de la présence des chevilles, elles surviennent surtout avec les prothèses non
contraintes. Elles peuvent également survenir avec les prothèses radiales bipo-
laires, lorsqu’un angle de rotation supérieur à 10–15° est présent (figure 8.27).
Divers
Le ciment peut aussi se fracturer, des ossifications hétérotopiques peuvent sur-
venir, ainsi qu’une arthrose radio-capitellaire (avec ou sans overstuffing) et une
ostéopénie du capitellum. De manière plus rare, on peut observer une insuffi-
sance tricipitale et des lésions du nerf ulnaire.
Figure 8.27. Subluxation d’une arthroplastie de tête radiale.
Scanner en VRT de profil (a) et reformation sagittale (b) montrant la subluxation
postérieure de la tête radiale sous le capitellum. Le processus coronoïde est bien
visible en avant de celle-ci (flèche). L’angle de rotation de la tête radiale par rapport au
col est élevé.
a b
À retenir
■ Les prothèses semi-contraintes sont désormais les plus utilisées.
■ Les prothèses de tête radiale peuvent être uni- ou bipolaires. En cas
de prothèse unipolaire, un liseré radio-clair de 2 mm n’est pas d’em-
blée pathologique. En cas de prothèse bipolaire, un angle de rotation
de 15° maximum entre les deux composants peut être normal.
■ L’overstuffing est une complication spécifique des arthroplasties de la
tête radiale pouvant mener à une arthrose secondaire avec une asymé-
trie des interlignes huméro-ulnaires.
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  • 1. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique © 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés C H A P I T R E 8 Coude R. Gillet PLAN DU CHAPITRE ■ Modalités d’exploration • Radiographies standard • Échographie • Scanner • IRM • Arthroscanner • Arthro-IRM • Pièges ■ Coude traumatique aigu • Fractures de l’extrémité proximale du radius • Fractures du processus coronoïde • Fractures de l’olécrane • Fractures de l’extrémité distale de l’humérus • Entorses et luxations ■ Luxations récidivantes et instabilités • Instabilité rotatoire postérolatérale • Instabilité médiale du coude ■ Raideurs du coude • Étiologies • Imagerie ■ Lésions tendinomusculaires • Biceps brachial • Muscle brachial • Épicondylite médiale
  • 2. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 238 • Épicondylite latérale • Triceps ■ Neuropathies • Nerf ulnaire • Nerf radial • Nerf médian ■ Bursites • Bursite olécranienne • Bursite bicipitoradiale ■ Arthroplasties et leurs complications • Types d’arthroplastie • Bilan d’imagerie Attention ! Préambule anatomique La nomenclature peut prêter à confusion. Il ne faut pas confondre le liga- ment collatéral ulnaire (LCU) localisé à la face médiale du coude et le fais- ceau huméro-ulnaire du ligament collatéral radial (LCR) également appelé ligament collatéral ulnaire latéral. Ces deux structures sont essentielles pour assurer la stabilité du coude. Capitellum ou capitulum ? Les deux termes peuvent être utilisés. Les pathologies du coude sont fréquentes mais elles restent mal connues. Le couple radiographie–échographie doit être réalisé en première intention. Il est le plus souvent suffisant pour l’exploration des tendinopathies et des neuropa- thies, mais le recours à l’IRM est de plus en plus fréquent. Le scanner est essen- tiel en traumatologie, rendant moins pertinente la multiplication des incidences complémentaires classiques. C’est également la meilleure méthode d’exploration d’une raideur du coude. Dans ce chapitre, après un rappel technique des différentes modalités d’explora- tion du coude, les aspects des différentes pathologies en scanner et IRM seront présentés. L’imagerie du coude traumatique aigu, des lésions ligamentaires et de l’instabilité en résultant, de la pathologie dégénérative et de la raideur, des tendi- nopathies, des neuropathies dans leurs formes fréquentes et moins attendues, des bursites et enfin des arthroplasties sera exposée. Modalités d’exploration Les différentes modalités d’imagerie et leurs indications sont résumées dans le tableau 8.1.
  • 3. Coude 239 Radiographies standard Le bilan radiographique de base en pathologie du coude, indispensable dans tous les scénarios cliniques, comprend une incidence de face et de profil. Des inci- dences complémentaires peuvent être réalisées mais la tendance actuelle est de les remplacer directement par un scanner en cas de doute. Des clichés bilatéraux et comparatifs en stress peuvent être réalisés au cours des bilans d’instabilité. Échographie L’exploration échographique du coude est indispensable pour l’étude des patho- logies nerveuses et tendineuses. Les coupes systématiques à réaliser sont désor- mais standardisées et l’étude dynamique est souvent pertinente. Scanner Le scanner du coude est l’examen clé en traumatologie. Il est également très utile dans le bilan des raideurs du coude où il constitue un préalable à l’arthroscan- ner en raison de ses performances pour détecter les petits corps étrangers intra- articulaires parfois invisibles après l’injection de produit de contraste. Tableau 8.1. Principaux tableaux cliniques et modalités d’exploration en pathologie du coude*. Indication Examens Commentaires Traumatologie Scanner En cas de fracture complexe, de luxation… IRM En cas de discordance radio-clinique Pathologie ligamentaire/ instabilité Clichés en stress IRM +++ Exploration ligamentaire arthro-IRM si nécessaire Scanner Exploration osseuse et architecture articulaire Pathologie tendineuse IRM Tableau rebelle, étude ligamentaire et tendineuse Raideur/arthrose Scanner Flexion et extension maximales en cas de raideur Arthroscanner IRM Si suspicion de pathologie extra-articulaire Pathologie nerveuse IRM Acquisition supplémentaire axiale en flexion, optionnelle * En dehors d’un bilan radiographique systématique et de l’échographie de première intention.
  • 4. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 240 Il est idéalement réalisé en extension maximale et en supination, bras au-dessus de la tête. Une stabilisation de l’avant-bras, par exemple par des sacs de sable, est rare- ment nécessaire en raison de temps d’acquisition très courts. Cette position n’est pas toujours possible et le coude peut reposer sur la table sur son versant ulnaire. Une rotation axiale du corps peut aider au bon positionnement de l’articulation. Il faut savoir également composer avec un flessum. Si le motif de réalisation de l’examen est une limitation des amplitudes articulaires, les causes du déficit d’amplitude articulaire doivent pouvoir s’apprécier en exten- sion mais également en flexion. On réalise donc non seulement une acquisition en extension maximale, mais également une acquisition en flexion maximale (et supi- nation). Dans ce cas, le positionnement du patient doit permettre d’éviter l’artefact de durcissement du faisceau de rayons X et minimiser l’épaisseur des tissus traversés (voir chapitre 1). L’olécrane constitue le sommet principal d’un triangle isocèle dont les côtés correspondent d’une part à l’humérus et d’autre part aux os de l’avant-bras. Les coupes de scanner sont parallèles à la base de ce triangle (figure 8.1). Un scanner dynamique peut également s’avérer utile pour étudier une raideur en pronosupination. Le champ d’exploration couvre habituellement 12 à 14 cm, avec des coupes fines et desfiltrestissusmousetosseux.Lapalettehuméraledéfinitlesplansderéférencepour les reformations multiplanaires, mais il peut être utile de réaliser des reformations sup- plémentaires en tenant compte du plan coronal défini par les deux os de l’avant-bras. Les techniques 3D (VRT et surtout global illumination) sont des aides précieuses, notamment en traumatologie. Figure 8.1. Positionnement du patient et des coupes en scanner. a. En extension maximale et supination. b. En flexion maximale et supination. c. Une flexion du coude proche de 90° est prohibée car elle génère de nombreux artefacts de durcissement du faisceau de rayons X. a b c
  • 5. Coude 241 IRM L’IRM permet d’étudier de manière simultanée les tissus mous péri-articulaires, les structures intra-articulaires et les pièces osseuses. Cet examen est en général réalisé avec une antenne flexible (Flex), membre supé- rieur au-dessus de la tête (position de Superman), en procubitus ou en décubitus. Il est également possible d’utiliser l’antenne genou. Dans tous les cas, l’antenne doit être choisie pour offrir un bon coefficient de remplissage. Il faut également faire attention à éviter une antépulsion trop importante du bras car cette posi- tion devient vite inconfortable pour le patient. Enfin, le patient doit être placé en supination afin d’aligner les deux os de l’avant-bras dans le plan de la palette humérale. Le protocole d’acquisition standard comprend un plan en pondération T1, soit dans le plan coronal (étude tendinoligamentaire) soit dans le plan axial (étude neurovasculaire), et deux ou trois plans en pondération T2 (ou en densité de protons) avec saturation de la graisse. Les séquences Dixon doivent être pré- férées lorsque la suppression du signal de la graisse en spin echo FS n’est pas satisfaisante. Si la palette humérale représente la structure de référence pour définir les diffé- rents plans (figure 8.2), en fonction de la ligne bicondylienne, il ne faut pas oublier que le plan passant par le radius et l’ulna est oblique par rapport au plan frontal défini par celui de la palette humérale. Il existe différentes séquences optionnelles : ■ l’injection de gadolinium est à discuter au cas par cas, notamment dans les cas de synovite, de pathologie tumorale ou dans un contexte postopératoire ; ■ l’imagerie de perfusion, de diffusion et les autres séquences fonctionnelles sont réservées à l’étude de la pathologie tumorale ; ■ l’acquisition en flexion–abduction–supination (FABS) dite « à l’australienne » est réalisée dans un plan frontal de l’avant-bras, chez un patient positionné en procubitus, coude fléchi à 90° au-dessus de la tête, en supination et poing fermé pour une meilleure stabilité : elle fournit une excellente analyse du tendon distal du biceps (figure 8.3) ; ■ acquisition supplémentaire en flexion dans l’étude de l’instabilité du nerf ulnaire ; ■ séquence en écho de gradient T2* en cas de suspicion de synovite villonodulaire. Le champ de vue ne doit pas dépasser 14 cm, couvrant une région située de 2 cm au-dessus de la fosse olécranienne jusqu’à deux coupes en dessous de la tubé- rosité radiale, avec des coupes de 2 à 4 mm d’épaisseur et une matrice minimale de 256 × 256. La situation est plus compliquée lorsque de grands volumes doivent être couverts imposant des compromis parfois décevants.
  • 6. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 242 Arthroscanner Cet examen est indiqué dans les bilans de raideur du coude (phénomènes butoirs), en cas de blocages douloureux intermittents (corps étrangers) et en cas de lésion ostéochondrale (corps étrangers intra-articulaires, état du cartilage). Il peut être couplé à l’injection intra-articulaire de corticoïdes. Les paramètres et les plans de coupe sont les mêmes en arthroscanner qu’en scanner. Figure 8.2. Structures anatomiques servant de repère en IRM et pièges en IRM. a. Condyle latéral (flèche) et condyle médial (flèche en pointillé). Noter le caractère proéminent de l’épicondyle médial (étoile) comparativement à l’épicondyle latéral (rond). b. Coupe frontale en T2 FS montrant le faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire (flèche). c. Coupe frontale en T2 FS montrant l’insertion normale du ligament collatéral radial (flèche), situé en profondeur du tendon commun des extenseurs (flèche en pointillé). d. Coupe frontale en T2 FS montrant un aspect strié et en hypersignal non pathologique de l’insertion du faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire (flèche). a c b d
  • 7. Coude 243 La voie d’abord la plus répandue pour la réalisation de l’arthrographie est la voie latérale, patient allongé sur le ventre, tête tournée du côté controlatéral, coude fléchi et pouce vers le haut, en abordant l’interligne radio-capitellaire et en injec- tant le produit de contraste jusqu’à obtenir une distension du récessus antérieur, le récessus postérieur pouvant ne pas se distendre initialement. Le principal incon- vénient de cette voie d’abord est la possibilité de reflux de produit de contraste au sein des tendons extenseurs. Arthro-IRM L’arthro-IRM est un examen de deuxième intention. Elle est équivalente à l’arthros- canner dans l’étude des lésions chondrales et des corps étrangers intra-articulaires, mais son intérêt réside essentiellement dans l’analyse capsuloligamentaire. Dans le service d’imagerie Guilloz (CHRU de Nancy), nous couplons systématiquement l’arthroscanneràl’arthro-IRM,l’arthroscannerétantplusperformantpourl’analysedu cartilage et l’IRM plus adaptée à l’analyse des tissus mous péri-articulaires. Certaines équipes réalisent des acquisitions en traction dans l’étude des lésions cartilagineuses. Pièges Les pièges fréquents de l’imagerie doivent être connus : ■ les îlots de moelle rouge : en IRM, sur les images en pondération T2 avec satu- ration du signal de la graisse, ces îlots peuvent être visualisés dans la métaphyse Figure 8.3. Acquisitions coronales T2 FS en flexion–abduction–supination (FABS) dite «à l’australienne». a. Tendon normal : le tendon bicipital (flèche) est bien visible et hypo-intense jusqu’à son insertion distale (tête de flèche). b. Tendinopathie : le tendon (flèche) est épaissi et hétérogène. c. Rupture totale : le tendon (flèche) n’est plus visible. a b c
  • 8. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 244 humérale distale et le col radial. Ils peuvent parfois être confondus avec une fracture, une enthésopathie, un processus tumoral. Leur localisation typique et l’absence d’anomalie en scanner permettent de les caractériser ; ■ chez les sportifs de haut niveau, le cortex huméral peut être épaissi et associé à une discrète périostite matérialisée par un hypersignal T2 linéaire ; ■ le processus supracondylien huméral prend son origine en regard de la corti- cale distale antéromédiale, 5 à 8 cm au-dessus de l’épicondyle, et il se poursuit par le ligament de Struthers jusqu’à l’épicondyle médial, délimitant un canal ostéo- fibreux contenant le nerf médian et l’artère brachiale. Il ne doit pas être confondu avec un ostéochondrome ; ■ la pseudo-lésion de la trochlée : localisée à la jonction entre la coronoïde et l’olécrane, cette gouttière transverse est dépourvue de cartilage (figure 8.4). Cet aspect est normal. Toutefois, des corps étrangers intra-articulaires peuvent s’y loger ; ■ le pseudo-défect du capitellum se trouve à sa jonction postérieure avec l’épi- condyle latéral. Dans cette zone, le capitellum est dépourvu de cartilage. Ce pseudo-défect ne doit pas être confondu avec une lésion ostéochondrale, en règle générale plus antérieure et accompagnée d’un œdème sous-chondral (voir figure 8.4) ; Figure 8.4. Pièges et pseudo-lésions. a. Pseudo-lésion de la trochlée. Coupe sagittale en arthroscanner montrant une saillie osseuse (flèche) à la jonction des surfaces articulaires du processus coronoïde et de l’olécrane, dépourvue de cartilage. b. Pseudo-défect du capitellum. Coupe sagittale T2 FS en arthro-IRM montrant la jonction entre le capitellum et l’épicondyle latéral, discrètement irrégulière, sans lésion osseuse ni œdème ostéomédullaire sous-jacent (flèche). a b
  • 9. Coude 245 ■ les replis synoviaux de la capsule articulaire ne doivent pas être confondus avec des corps étrangers articulaires ; ■ les ligaments collatéraux ulnaires antérieur et latéral sont la plupart du temps d’aspect strié et un hypersignal en pondération T2 peut être visualisé chez 10 à 15 % de patients asymptomatiques (voir figure 8.2). Coude traumatique aigu Le coude traumatique est un motif de consultation fréquent aux urgences. Les fractures du coude représentent 5 % des fractures de l’adulte. Elles surviennent dans la majorité des cas à la suite d’une chute de faible hauteur. Elles peuvent également être liées à un traumatisme sportif ou à un accident à haute énergie. Le bilan d’imagerie comporte toujours un bilan radiographique qui peut suffire pour faire le diagnostic et le bilan des lésions, mais le scanner est devenu l’examen clé pour préciser les anomalies. Fractures de l’extrémité proximale du radius Les fractures les plus fréquentes sont, chez l’adulte, celles de la tête radiale et, chez l’enfant, celles du col. Elles sont classées selon la classification de Mason modifiée par Bröberg et Morrey (figure 8.5) : ■ type 1 : fracture non déplacée (traitement conservateur) ; ■ type 2 : fracture déplacée > 2 mm (traitement chirurgical débattu) ; ■ type 3 : fracture comminutive (traitement chirurgical : ostéosynthèse, excision de la tête radiale, arthroplastie) ; ■ type 4 : toute fracture de la tête radiale associée à une luxation du coude. I II III IV Figure 8.5. Classification de Mason modifiée par Bröberg et Morrey des fractures de la tête radiale. Source : Batard C, Dubory A, Fiouzat Lachaniette CH. Traumatismes du coude. EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 2018 ; 37(4) : 1-23 [Article 31-018-A-10].
  • 10. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 246 Attention ! ■ Penser à chercher une fracture associée du processus coronoïde (témoin d’une luxation), du capitellum, des arrachements osseux évocateurs de lésions ligamentaires et des signes de lésion de la membrane interosseuse. ■ Le syndrome d’Essex-Lopresti associe une fracture de la tête radiale, une luxation radio-ulnaire distale et une atteinte de la membrane interosseuse. Fractures du processus coronoïde Elles sont rarement isolées. Elles surviennent la plupart du temps lors d’une luxa- tion du coude, potentiellement combinées à une fracture de la tête radiale et à une luxation (terrible triade). Elles sont généralement classées selon la classification de O’Driscoll : ■ type 1 : fracture de la pointe (associée à une luxation du coude ou à une frac- ture de la tête radiale) ; ■ type 2 : fracture antéromédiale (associée à une subluxation du coude et à une avulsion du ligament collatéral radial) ; ■ type 3 : large fracture (associée à une fracture–luxation de l’olécrane). Fractures de l’olécrane Les fractures de l’olécrane sont rares et surviennent le plus souvent chez les sujets âgés après un traumatisme indirect. La classification de la Mayo Clinic distingue : ■ type 1 : fractures non déplacées ; ■ type 2 : fractures déplacées mais stables ; ■ type 3 : fractures déplacées et instables (luxation du coude). Fractures de l’extrémité distale de l’humérus Chez l’adulte, les fractures de l’extrémité distale de l’humérus sont classées en supracondyliennes, transcondyliennes et intercondyliennes selon qu’elles passent au-dessus de la fossette olécranienne, en travers de cette fossette ou entre les condyles huméraux. La classification AO5 distingue les fractures extra-articulaires (supracondyliennes et parcellaires) des fractures articulaires (touchant les deux colonnes ou détachant un condyle). Entorses et luxations Les trois principales structures passives de stabilisation sont l’articulation huméro- ulnaire, le faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire (LCU) et le faisceau 5 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.
  • 11. Coude 247 huméro-ulnaire du ligament collatéral radial (LCR) encore appelé ligament colla- téral ulnaire (radial ou latéral). Les luxations traumatiques du coude sont fréquentes (10 % des traumatismes du coude). Elles surviennent lors d’accidents sportifs chez les sujets jeunes ou lors de chutes chez les patients de plus de 50 ans. Elles sont classées comme simples ou complexes selon qu’elles sont ou non asso- ciées à des fractures. On en distingue trois types : ■ luxations de l’articulation huméro-antébrachiale, en général postérieure +++ ; ■ luxations de la tête radiale, toujours associée à une fracture de la diaphyse ulnaire (fracture de Monteggia) ; ■ luxations divergentes des deux os de l’avant-bras (rares). O’Driscoll décrit trois stades lésionnels dans les luxations du coude (figure 8.6) : ■ stade 1 : avulsion du LCU latéral (figure 8.7) ± lésion du LCR et/ou de la cap- sule postérieure, menant à une subluxation postérolatérale rotatoire (figure 8.8), avec de potentielles séquelles d’impaction de la tête radiale contre le capitellum se traduisant par une fracture ostéochondrale postérolatérale du capitellum (lésion d’Osborne-Cotterill ; figure 8.9) ; ■ stade 2 : stade 1 + lésion de la capsule articulaire antérieure et des autres sta- bilisateurs, notamment musculaires, menant alors à une subluxation postérieure du coude ; ■ stade 3 : stade 2 + lésion du LCU dans les stades 3a et 3b, menant à une luxa- tion postérieure, voire à une instabilité en valgus ou en varus. Au stade 3c, les ten- dons communs sont également rompus et l’articulation est globalement instable. Les lésions traumatiques du LCU peuvent aussi survenir en l’absence de luxation. Elles peuvent être responsables d’une désinsertion proximale du LCU associée à des lésions proximales des muscles épicondyliens médiaux et donner lieu à une instabilité symptomatique en valgus (figure 8.10). Luxations récidivantes et instabilités Les luxations récidivantes du coude sont rares. Le couple arthroscanner/arthro- IRM est souvent l’examen clé pour caractériser les lésions. Instabilité rotatoire postérolatérale L’instabilité rotatoire postérolatérale est en rapport avec une insuffisance du plan latéral. Elle est le plus souvent en lien avec des séquelles de luxation mais elle peut également être induite par un geste chirurgical inadéquat ou une entorse lors d’un stress en varus. Le diagnostic est parfois évident cliniquement mais les signes peuvent être discrets avec des radiographies normales. Dans ce cas, l’arthro-IRM est l’examen clé pour caractériser les lésions.
  • 12. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 248 Figure 8.6. Classification des luxations du coude selon O’Driscoll. a. Situation normale. b. Stade 1 : instabilité postérolatérale. c. Stade 2 : luxation partielle ou perchée. d. Stade 3 : luxation postérieure du coude. Source : Mansat P, Bonnevialle N. Luxations du coude. EMC –Appareil locomoteur 2009 ; 23(3) : 1-13 [Article 14-042-A-10]. b a c d Compression axiale Compression axiale Compression axiale Valgus Valgus Valgus Supination Supination Supination
  • 13. Coude 249 Figure 8.7. Rupture complète de l’insertion proximale du ligament collatéral radial (LCR). Coupe frontale T2 FS montrant l’absence de ligament collatéral radial (flèche). Figure 8.8. Instabilité postérolatérale du coude. a. Radiographie du coude de profil montrant une bascule postérieure de la tête radiale (ligne en pointillé) qui ne coupe plus le capitellum en deux et une distance ulnohumérale > 4 mm (drop sign) (trait blanc). b. Reconstruction 3D illustrant l’architecture articulaire et le drop sign (trait blanc). a b
  • 14. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 250 Figure 8.9. Lésion d’Osborne-Cotterill. a. Coupe sagittale d’IRM en T2 FS mettant en évidence une fracture ostéochondrale (flèche) avec un œdème ostéomédullaire marqué (permettant notamment le diagnostic différentiel avec le pseudo-défect du capitellum). b. Global illumination montrant la fracture ostéochondrale (flèche). a b Figure 8.10. Aspects pathologiques du ligament collatéral ulnaire (LCU) en IRM. a. Coupe frontale en T2 FS montrant une rupture traumatique du faisceau antérieur du LCU (flèche). b. Coupe frontale en T2 FS montrant une rupture traumatique complète du tendon commun des fléchisseurs (tête de flèche) et du faisceau antérieur du LCU (flèche) associée à un bâillement articulaire en valgus (double flèche). c. Coupe frontale en T2 FS montrant l’insinuation du liquide articulaire au-delà du tubercule sublime de l’ulna (astérisque), de part et d’autre de l’interligne, représentant un «T» (pointillés), synonyme de rupture partielle de la terminaison du LCU. * a b c
  • 15. Coude 251 Instabilité médiale du coude L’instabilité médiale du coude se rencontre dans les sports de lancer qui sollicitent le coude en valgus, mettant particulièrement en tension les structures médiales capsuloligamentaires et tendinomusculaires. Elle correspond au pitcher’s elbow (ou valgus extension overload syndrome). L’atteinte du LCU entraîne une instabilité en valgus qui engendre un conflit postéromédial. L’arthro-IRM est l’examen le plus performant pour démontrer les différentes ano- malies. Le bilan d’imagerie montre des lésions de l’insertion distale du LCU sur le tubercule sublime de l’ulna, avec une insinuation de produit de contraste ou de liquide articulaire sous celui-ci, donnant le classique T-sign (voir figure 8.10). Cet aspect diffère de celui d’une atteinte aiguë traumatique, qui génère le plus souvent une désinsertion de son insertion proximale, parfois associée à des lésions du ten- don commun des fléchisseurs (voir figure 8.10). Le bilan d’imagerie peut également révéler des ossifications sur le trajet ligamen- taire, des corps étrangers, une ostéophytose postéromédiale de la fossette olécra- nienne, des lésions d’ostéochondrite du capitellum, voire une fracture de stress de l’olécrane. Raideurs du coude Les raideurs du coude représentent un problème très fréquent. Elles traduisent la perte d’un ou de plusieurs secteurs de mobilité (flexion, extension, pronosupina- tion). Les amplitudes articulaires du coude varient de 0° en extension à 140–150° de flexion, et celles de l’avant-bras sont en moyenne de 75° en pronation et 85° en supination. Le secteur de mobilité utile dans la vie quotidienne correspond à un arc de flexion–extension de 100° au minimum (de 30 à 130°) et une pronosu- pination de 100°. La raideur du coude est définie par une amplitude articulaire passive de moins de 100° en flexion–extension ou un flessum de plus de 30°. La raideur est dite : ■ «très sévère» lorsque l’arc de mobilité est inférieur à 30° ; ■ sévère lorsque l’arc de mobilité est compris entre 31 et 61° ; ■ modérée lorsque l’arc de mobilité se situe entre 61 et 90° ; ■ minime lorsque l’arc de mobilité total est supérieur à 90°. Étiologies Les étiologies des raideurs du coude sont variées. Elles sont liées à des altéra- tions intra-articulaires ou extra-articulaires (tableau 8.2). Les traumatismes par le biais d’un cal vicieux, de l’arthrose secondaire ou d’une capsulite rétractile
  • 16. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 252 en sont la cause la plus fréquente. Les microtraumatismes sportifs (golf, tennis, baseball) ou des travailleurs manuels (machines-outils tenues à la main, outils percutants, martelage) peuvent également générer une arthrose responsable de raideur. Cette arthrose, parfois appelée arthrose primitive, affecte principa- lement les hommes de plus de 50 ans et peut être reconnue comme maladie professionnelle. Les autres étiologies sont représentées par les ostéochondrites disséquantes, les arthropathies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde), la chondrométaplasie synoviale, l’arthropathie hémophilique, les para-ostéo- arthropathies neurogènes (figure 8.11) et les brûlures graves. Imagerie Le but de l’imagerie est triple : ■ affirmer l’étiologie de la raideur ; Tableau 8.2. Classification des raideurs du coude. Causes intrinsèques (intra-articulaires) Causes extrinsèques (extra-articulaires) Lésions cartilagineuses Ostéophytose Adhérences intra-articulaires Déformations/cals vicieux Corps étrangers intra-articulaires Rétraction et épaississement capsulaire Rétraction ligamentaire/myotendineuse Ostéomes para-articulaires (para-ostéo- arthropathie neurogène) Figure 8.11. Para-ostéo-arthropathie neurogène. a. Coupe axiale de scanner montrant les ossifications périradiales (flèche). b. Global illumination montrant clairement l’extension des ossifications hétérotopiques (flèches). a b
  • 17. Coude 253 ■ préciser les éléments expliquant la perte de mobilité de l’articulation en flexion, en extension et en pronosupination ; ■ orienter le traitement : guider l’arthrolyse éventuelle, permettre de poser l’indication d’une arthroplastie. Elle doit donc permettre de : ■ analyser le stock osseux, l’orientation des pièces osseuses et la congruence articulaire (notamment entre la tête radiale et le capitellum) ; ■ déterminer la sévérité et la localisation de l’arthrose (tableau 8.3) ; ■ apprécier le retentissement des ostéophytes sur la mobilité articulaire (figure 8.12) mais également leurs rapports avec le nerf ulnaire ; ■ détecter les corps étrangers et préciser leur caractère libre ou non (figure 8.13) ; Tableau 8.3. Classifications de l’arthrose du coude*. Classification Stade 1 Stade 2 Stade 3 Bröberg et Morrey Discret pincement articulaire/discrète ostéophytose Pincement articulaire et ostéophytose modérée Remaniements sévères Rettig et Hastings Arthrose ulno- humérale Stade 1 + arthrose radio-humérale Stade 2 + subluxation de la tête radiale * Deux classifications sont principalement utilisées. Développées pour la radiographie standard, elles peuvent également s’appliquer au scanner. a b c Figure 8.12. Arthrose microtraumatique chez un homme de 48 ans présentant une limitation de la flexion et de l’extension. a. Radiographie de profil montrant une ostéophytose diffuse, mais l’analyse des fosses olécranienne et coronoïdienne est difficile. b. Scanner en coupe sagittale, acquis en extension maximale, montrant le caractère butoir de l’ostéophytose de la fosse olécranienne (flèche). c. Scanner en coupe sagittale, acquis en flexion maximale, montrant le caractère butoir de l’ostéophytose du processus coronoïde (flèche) sur un ostéophyte central de la fosse coronoïde (tête de flèche).
  • 18. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 254 ■ rechercher une saillie intra-articulaire d’un éventuel matériel d’ostéosynthèse ; ■ apprécier les déformations osseuses dans les arthropathies ; ■ préciserlesanomaliesdespartiesmollesdanslescausesextrinsèques(ossifications). Le scanner et l’arthroscanner représentent les meilleures techniques d’exploration des raideurs d’origine intrinsèque. Le scanner avec des reconstructions multiplanaires et 3D met en évidence les cals vicieux. Les acquisitions en flexion et extension maxi- males montrent bien les phénomènes butoirs. Les corps étrangers tout comme les ostéophytes sont bien mieux détectés que sur la radiographie standard. L’arthroscan- ner montre le mieux les lésions cartilagineuses et le caractère libre, enchâssé dans la synoviale ou fixé sur l’os des ostéochondromes. Il permet également d’objectiver une diminution du volume articulaire (< 6 mL) dans les capsulites rétractiles (figure 8.14). Notons que le coude arthrosique présente de façon presque systématique des ostéophytes centraux et marginaux qui constituent des butoirs osseux. Les ostéo- phytes se développent notamment sur les surfaces articulaires de la fossette olé- cranienne, l’extrémité de l’olécrane et la portion antérieure du processus coronoï- dien, pouvant ainsi expliquer les déficits en extension et en flexion. Dans les para-ostéo-arthropathies neurogènes, les ossifications hétérotopiques et leurs rapports avec les structures vasculonerveuses doivent être décrits de manière exhaustive. L’IRM est réalisée en cas de suspicion d’atteinte des parties molles péri-articulaires et de synovite (figure 8.15). Figure 8.13. Corps étrangers intra-articulaires chez une femme de 67 ans présentant une raideur du coude droit suite à un accident survenu 15 ans auparavant. a. Scanner sans injection en coupe axiale montrant deux corps étrangers (flèche et tête de flèche) de la fosse olécranienne. b. Arthroscanner montrant le caractère enchâssé dans la synoviale d’un des deux corps étrangers du récessus postérieur au sein de la fosse olécranienne (flèche) et le caractère libre du second (tête de flèche). a b
  • 19. Coude 255 * * a b Figure 8.14. Articulation normale et capsulite rétractile. a. Arthrographie de profil normale. Noter les volumineux récessus antérieur et postérieur (astérisques) moulant les fosses coronoïdienne et olécranienne. b. Arthrographie de profil chez une femme de 38 ans prise en charge pour de nombreuses fractures ostéosynthésées, montrant une réduction de la capacité articulaire et une rétraction capsulaire. Figure 8.15. Épaississement capsulaire et synovite chez un homme de 24 ans aux antécédents de fracture de la tête radiale, présentant une arthrose post- traumatique. IRM en séquence sagittale T1 FS et injection de gadolinium montrant l’épaississement capsulaire (flèches), l’épanchement articulaire abondant et une synovite réactionnelle.
  • 20. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 256 Attention ! ■ En cas d’arthrose du coude, contrairement aux autres articulations, une description exhaustive de l’ostéophytose (localisation et forme) est indis- pensable. ■ Penser à chercher des signes de neuropathie ulnaire en cas d’ostéophy- tose ulnaire. ■ Penser à chercher une subluxation associée de la tête radiale. ■ Une perte de la pronosupination doit faire chercher une atteinte de l’arti- culation radio-ulnaire proximale. Elle est explorée en scanner, idéalement en pronationetensupinationetsipossibleàl’aided’uneacquisitiondynamique. Lésions tendinomusculaires La pathologie tendinomusculaire du coude est très fréquente, en particulier dans la pratique sportive. Topographiquement, elle est classée selon le secteur atteint : antérieur (biceps brachial et brachial), latéral (muscle supinateur et tendon com- mun des extenseurs), médial (rond pronateur et masse commune des fléchisseurs formant le tendon commun des fléchisseurs) et postérieur (triceps et anconé). L’échographie et l’IRM sont les examens clés pour en faire le diagnostic. Biceps brachial Enthésopathie et tendinopathie Enthésopathies et tendinoses surviennent dans un contexte d’activités répéti- tives, notamment la musculation. Sa sémiologie est classique (anomalies de signal focales ou diffuses et anomalies de calibre tendineuses ; voir figure 8.3). Les enthé- sophytes de la tubérosité radiale sont communs. Attention ! ■ Le tendon du long biceps ne dispose pas de gaine synoviale et ne peut donc pas présenter de ténosynovite. ■ La bourse bicipitoradiale est située entre le tendon et la tubérosité radiale et facilite ses mouvements en flexion et en supination. Il existe également une bourse interosseuse plus médiale. ■ La tubérosité radiale peut présenter des variations anatomiques : absente, petite, moyenne, large et bifide. Ruptures Les ruptures distales du biceps brachial représentent seulement 3 % des ruptures du biceps. Elles concernent essentiellement les hommes d’âge intermédiaire,
  • 21. Coude 257 affectent le côté dominant et font suite à une contraction puissante en flexion ou à une surcharge mécanique prolongée. Elles surviennent habituellement 1 à 2 cm en amont de sa terminaison, dans une zone hypovascularisée, et rarement à la jonction myotendineuse. Les ruptures partielles sont les moins fréquentes. Elles peuvent échapper à l’IRM (sensibilité de 59 %). Elles surviennent le plus souvent dans le cadre de microtrau- matismes et d’enthésopathie préexistante. Elles se traduisent par des anomalies de signal focales ou diffuses liquidiennes et des altérations du calibre tendineux, essentiellement localisées au versant radial du tendon. Les ruptures totales sont les plus fréquentes et bien diagnostiquées en IRM (sensi- bilité proche de 100 %). Elles sont aiguës ou chroniques (> 4 semaines), résultent souvent d’une contraction violente et se traduisent par un gap entre les moignons tendineux ou avec la tubérosité radiale. Le degré de rétraction du tendon rompu dépend de l’atteinte du lacertus fibrosus. Il peut être nul si cette aponévrose est intègre. Inversement, une rétraction > 8 cm implique une rupture du lacertus fibrosus (figures 8.16 et 8.17). Muscle brachial L’atteinte du muscle brachial survient le plus souvent dans le cadre des luxa- tions postérieures ou postérolatérales. L’atteinte isolée du muscle brachial est rare et elle peut survenir concomitamment à une rupture du biceps brachial. Elle est plus fréquemment rencontrée chez les grimpeurs et les adeptes du crossfit. Figure 8.16. Aspect normal du lacertus fibrosus. IRM en coupe axiale T1 montrant le lacertus fibrosus (flèche) émanant du tendon terminal du biceps et se terminant dans l’aponévrose des muscles épicondyliens médiaux. Il recouvre le nerf médian et l’artère brachiale (cercle).
  • 22. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 258 Figure 8.17. Rupture complète du tendon distal du biceps brachial. a. IRM en coupe axiale T1 montrant une rupture du lacertus fibrosus avec un épanchement (flèche). b. IRM en coupe axiale T2 FS montrant le moignon tendineux rétracté entouré d’un épanchement (tête de flèche). c. IRM en coupe axiale T2 FS montrant un vide de la loge tendineuse (flèche en pointillé). d. IRM en coupe sagittale T2 FS montrant la rétraction tendineuse (tête de flèche). a b c d De rares ressauts de ce muscle ont été décrits. Le bord médial du muscle reste normalement en dedans du bord antéromédial de la trochlée, mais il peut se subluxer en dehors lors des mouvements de flexion–extension. Ces phénomènes peuvent être mis en évidence en échographie dynamique ou en IRM avec des acquisitions axiales en flexion et en extension. L’IRM authentifie le déplacement du muscle et elle peut révéler un œdème musculaire.
  • 23. Coude 259 Épicondylite médiale L’épicondylite médiale ou golfer’s elbow atteint les athlètes mettant en tension la masse des pronateurs et des fléchisseurs, avec un stress en valgus, comme les golfeurs, les tennismans, les joueurs de raquette et de squash ou les lanceurs de javelot. Le fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur sont les plus atteints, suivis du long palmaire. Le spectre lésionnel comprend : ■ l’enthésopathie et la tendinose : épaississement et anomalies de signal inter- médiaires intratendineuses, œdème des tissus mous adjacents (figure 8.18) ; À retenir ■ Le champ d’exploration d’une IRM standard du coude doit comprendre l’insertion distale du biceps brachial. ■ En cas de rupture complète du tendon du biceps brachial, l’atteinte ou non du lacertus fibrosus conditionne la rétraction tendineuse. ■ En cas de rupture complète, il faut caractériser l’état des moignons tendineux. ■ La sensibilité de l’IRM pour le diagnostic des ruptures partielles du tendon du long biceps est médiocre. ■ Une atteinte isolée du muscle brachial est rare, essentiellement présente lors de traumatismes importants. Des cas de ressaut ont été décrits. Figure 8.18. Épicondylite médiale. IRM en coupe frontale T2 FS montrant un épaississement et une infiltration du tendon commun des fléchisseurs sans signe de rupture (flèches).
  • 24. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 260 ■ la rupture partielle : amincissement tendineux, hypersignaux linéaires intra- tendineux (figure 8.19) ; ■ la rupture complète : discontinuité tendineuse comblée par du liquide, rétraction, œdème des tissus mous adjacents ; ■ des calcifications dystrophiques. Walz et al. proposent une classification assez simple : ■ épicondylite débutante : enthésopathie ou rupture partielle de bas grade (affectant moins de 20 % de l’épaisseur du tendon) ; ■ épicondylite modérée : rupture partielle intermédiaire (atteignant 20 à 80 % de l’épaisseur du tendon) ; ■ épicondylite sévère : rupture complète ou partielle de haut grade (atteignant plus de 80 % de l’épaisseur du tendon). L’IRM permet le diagnostic positif et de gravité de l’épicondylite, la recherche des anomalies associées (neuropathie ulnaire) et élimine les principaux diagnos- tics différentiels (lésion ligamentaire médiale, ostéochondrite, fracture de stress, conflit postéromédial, repli synovial inflammatoire). Attention ! Devant un tableau d’épicondylite médiale, penser à chercher une atteinte du plan ligamentaire médial, une neuropathie ulnaire (50 % des cas) et les différents signes de l’instabilité médiale du coude. L’imagerie postopératoire, réservée aux cas d’évolution défavorable ou avant la reprise de l’activité chez les sportifs, doit être d’interprétation prudente et comparative, essentiellement à la recherche d’une nette aggravation lésionnelle Figure 8.19. Épicondylite médiale avec rupture partielle de la face profonde du tendon commun des fléchisseurs. a, b. IRM en coupes frontale (a) et axiale (b) T2 FS montrant un aspect épaissi du tendon avec une plage liquidienne en son sein (flèche) ainsi qu’un œdème ostéomédullaire de l’enthèse (tête de flèche). c. IRM en coupe axiale T2 FS montrant un œdème des fibres musculaires adjacentes (flèche en pointillé). a b c
  • 25. Coude 261 ou de diagnostics différentiels potentiellement iatrogènes (lésions nerveuses ulnaires +++, du nerf cutané médial antébrachial, lésion du faisceau antérieur du LCU). Un tendon réinséré est épaissi et perd son aspect fibrillaire et son homogé- néité pour atteindre un aspect à peu près normal à partir de 1 an. Attention ! Après un débridement tendineux, il est normal d’observer un aspect de défect correspondant à la procédure chirurgicale, pouvant mimer une aggravation lésionnelle. À retenir ■ L’imagerie permet le diagnostic positif et différentiel de l’épicondylite médiale. ■ Plus de 80 % de l’épaisseur du tendon doit être rompue pour parler d’épicondylite sévère. ■ L’imagerie postopératoire ne permet de trancher que lorsqu’elle montre une aggravation lésionnelle ou une nouvelle lésion, les anomalies initia- lement présentes pouvant persister plusieurs mois. Épicondylite latérale L’épicondylite latérale ou tennis elbow, 7 à 10 fois plus fréquente que l’atteinte médiale, est le plus souvent secondaire à des microtraumatismes à répétition. Le court extenseur radial du carpe, au contact du capitellum, est particulièrement vulnérable à sa face profonde durant l’extension du coude. Ce muscle a une ori- gine complexe et reçoit des fibres du tendon commun des extenseurs, du LCR, du ligament annulaire, du fascia sus-jacent et d’un septum intramusculaire, d’où la potentielle association lésionnelle capsulaire et ligamentaire. Le diagnostic est essentiellement clinique. L’imagerie permet d’apprécier la sévérité des lésions et d’éliminer les principaux diagnostics différentiels de douleurs latérales du coude (syndrome du tunnel radial, instabilité postérolatérale, plica postérolatérale, lésion ostéochondrale du capitellum, arthrite, fracture de contrainte, arthrose latérale). Le tendon court extenseur radial du carpe est pratiquement toujours atteint et l’extenseur commun des doigts est atteint dans un tiers des cas, mais les ano- malies de signal touchent la plupart du temps l’ensemble du tendon commun. La sémiologie tendineuse est identique à celle du compartiment médial. On recherche également : ■ un œdème ostéomédullaire de l’épicondyle latéral sous-jacent ; ■ une bursite huméroradiale ; ■ des anomalies de signal au sein de l’anconé ; ■ des lésions du LCR et notamment du LCU (radial) (figure 8.20).
  • 26. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 262 À retenir ■ Le tendon court extenseur radial du carpe est presque toujours atteint. ■ Une atteinte ligamentaire associée du LCR et de potentiels signes d’instabilité sont à rechercher systématiquement. ■ Des anomalies de signal spontanées en T1 isolées ne sont pas synonymes de tendinose. Attention ! Contrairement au plan médial, des plages isolées d’hypersignal T1 ne sont pas synonymes de tendinose et chez les patients sportifs, la sémiologie clas- sique de la tendinose peut être observée parmi les patients asymptoma- tiques ou après une infiltration cortisonée. Les procédures thérapeutiques en cas de traitement médical simple insuffisant comprennent les infiltrations cortisonées et de plasma riche en plaquettes avec des efficacités débattues. Le traitement chirurgical peut consister : ■ par voie ouverte en un débridement et/ou une réinsertion avec microperfora- tion de l’épicondyle latéral ; ■ par voie percutanée en un allongement du tendon et/ou une plastie en Z à la jonction myotendineuse. L’imagerie postopératoire répond aux mêmes principes qu’au compartiment médial : complications nerveuses (nerf cutané postérieur) et ligamentaires. Figure 8.20. Rupture partielle du tendon commun des extenseurs, étendue au ligament collatéral radial. Coupe frontale en T2 FS montrant la rupture partielle du tendon (flèche), sans ligament individualisable en profondeur.
  • 27. Coude 263 Triceps Enthésopathie Rare, elle survient essentiellement chez les athlètes réalisant des mouvements en extension forcée. La sémiologie est classique : anomalies de signal et épaississement tendineux, enthésophyte, ossifications tendineuses, bursite d’accompagnement. Attention ! Des lobulations graisseuses et du tissu conjonctif peuvent conférer à ce tendon un aspect strié, ne devant pas être confondu avec de la tendinose ou une rupture partielle. Ruptures Elles sont classées en fonction de leur localisation (insertionnelle, jonction myo- tendineuse, corps musculaire), leur degré (complète ou partielle) et leur stade (aiguë/chronique) (figures 8.21 et 8.22). Contrairement au biceps, les ruptures partielles sont plus fréquentes que les rup- tures complètes et les avulsions. Favorisées par les fluoroquinolones, les bursites, les corticothérapies, l’insuffisance rénale et l’hyperparathyroïdie, elles sont géné- ralement secondaires à des traumatismes aigus de type chute bras tendu–coude fléchi, à des traumatismes directs, voire à des contractions excentriques répétées et à des injections locales de corticoïdes. Les coupes axiales et sagittales d’IRM permettent de caractériser la rupture et de mesurer le gap tendineux et la rétraction en cas de rupture complète. La rupture survient le plus souvent à la terminaison olécranienne, la partie centrale du ten- don étant souvent atteinte. Le chef latéral, adjacent à l’anconé, est souvent intact, même en cas de rupture complète avec rétraction de la partie centrale. a b c Figure 8.21. Rupture du triceps. a. Radiographie de profil montrant un arrachement osseux (flèche). b. IRM en coupe axiale T2 FS montrant le moignon tendineux rétracté (flèche) et le faisceau latéral épargné (tête de flèche). c. IRM en coupe sagittale T2 FS montrant le moignon tendineux rétracté (flèche).
  • 28. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 264 Attention ! ■ La terminaison (olécranienne et capsulaire postérieure) du triceps peut paraître bifide en IRM, avec un chef médial profond (essentiellement musculaire) ayant une jonction myotendineuse basse et une réunion des chefs long et latéral en un tendon, mais elle s’insère généralement en un seul tendon, pourvu d’une extension aponévrotique latérale couvrant l’anconé pour fusionner avec son fascia et le fascia proximal antébrachial. ■ Penser aux radiographies standard, systématiques, à la recherche d’une avulsion osseuse. ■ Penser à chercher une fracture de la tête radiale associée. Figure 8.22. Rupture partielle du tendon tricipital. IRM en coupe sagittale T2 FS montrant une rupture et une rétraction du tendon du chef long (flèche) et l’intégrité du faisceau profond (tête de flèche). Noter également l’infiltration hématique diffuse.
  • 29. Coude 265 Ressauts Les ressauts du chef médial du triceps en dedans de l’épicondyle médial s’étu- dient en échographie dynamique avec des mouvements de flexion ou en réa- lisant une acquisition d’IRM en flexion. La portion médiale du muscle vient se positionner en avant de l’épicondyle médial et peut entraîner une neuropathie ulnaire. Ce phénomène est favorisé par une variante de son insertion médiale, par la présence de muscles accessoires ou simplement par une hypertrophie musculaire. À retenir ■ La présence de tissu conjonctif et vasculaire peut mimer une tendinose et le tendon tricipital peut paraître bifide. ■ Les ruptures partielles sont plus fréquentes que les ruptures complètes. L’atteinte des différents chefs doit être précisée et une avulsion osseuse doit être recherchée. ■ Les diagnostics différentiels sont nombreux avec, notamment chez le patient sportif, la fracture de contrainte de l’olécrane et le conflit postéro- médial. Neuropathies Les neuropathies au coude sont souvent le fruit d’une anatomie particulière et de contraintes dynamiques. La neuropathie ulnaire est la plus fréquente. Les nerfs peuvent être comprimés par des structures anatomiques constituant des variantes du normal, des ostéophytes, des bourses, des structures fibreuses épaissies (lacertus fibrosus par exemple) et des masses diverses. La connaissance de la variabilité normale du signal et du trajet des nerfs ainsi que des variantes anatomiques les entourant est primordiale pour éviter les faux positifs. Si les neuropathies sont parfois évoquées cliniquement, la symptomatologie est parfois peu spécifique et l’électromyogramme (EMG) peut être normal. L’écho- graphie est devenue la meilleure méthode d’analyse des nerfs périphériques, mais l’IRM conserve l’avantage d’une exploration exhaustive. Elle montre les variations de calibre et de signal des nerfs, les signes de dénervation musculaire qui ont un rôle pronostique (œdème musculaire à la phase précoce puis amyotrophie et involution adipeuse), les causes de compression extrinsèques et les lésions associées. Bien évidemment, les anomalies de signal musculaire peuvent man- quer : l’œdème n’est pas visible dans les formes mineures ou trop précoces (en général de moins de 15 jours).
  • 30. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 266 Nerf ulnaire Le tunnel ulnaire est le site de compression du nerf ulnaire le plus fréquent. On décrit quatre types de tunnel ulnaire (figure 8.23) : ■ type 0 : rétinaculum absent et nerf ulnaire mobile ; ■ type IA : rétinaculum présent, tendu en flexion, sans compression du nerf ; ■ type Ib : rétinaculum épaissi à l’origine d’une compression nerveuse chronique ; ■ type II : rétinaculum remplacé par un muscle accessoire, l’anconeus epitrochlearis, souvent asymptomatique mais potentiellement à l’origine d’une compression nerveuse chronique, surtout s’il est volumineux et œdémateux. Figure 8.23. Rétinaculum d’Osborne : aspects normaux et pathologiques en IRM. a. Coupe axiale T1 montrant son aspect normal (flèche). b. Coupe axiale T1 montrant son absence. c. Coupe axiale T2 FS montrant un muscle épitrochléen accessoire (astérisque). d. Coupe axiale T1 FS avec injection de gadolinium montrant un rétinaculum (flèche) soulevé par une synovite de polyarthrite rhumatoïde (astérisque). Ol : olécrane. Ol a b Ol * * Ol Ol c d
  • 31. Coude 267 D’autres sites et causes de compression existent. La compression du nerf peut être induite ou favorisée par des variantes anatomiques : aponévrose du flé- chisseur ulnaire du carpe, en regard de l’arcade de Struthers, du septum inter- musculaire médial, du chef médial du triceps, par une bande fibreuse tendue du fléchisseur ulnaire du carpe à l’épicondyle et par l’aponévrose profonde du tendon commun des fléchisseurs. Le nerf ulnaire est exposé aux traumatismes et il présente souvent une souffrance en cas d’atteinte du LCU (voir plus haut). Il peut également être comprimé par des ostéophytes, un cal osseux, une tumeur. En IRM, la topographie, la forme et le signal du nerf sont variables et sources de confusion. Le nerf ulnaire peut : ■ être instable et se luxer de façon asymptomatique, le plus souvent en flexion, en dedans de l’épicondyle médial ; ■ s’aplatir en flexion et perdre 50 % de son diamètre ; ■ présenter un hypersignal relatif d’origine artéfactuelle, en général présent sur plusieurs coupes. En cas de neuropathie, on note : ■ une augmentation de calibre du nerf > 0,11 cm2 avec parfois un aspect de névrome ; ■ un hypersignal focal net (signe inconstant et non spécifique) ; ■ un œdème de dénervation du fléchisseur ulnaire du carpe, de la partie ulnaire du fléchisseur profond des doigts et de la musculature intrinsèque de la main, voire une amyotrophie et une infiltration graisseuse de ces muscles. L’imagerie postopératoire impose de connaître la technique chirurgicale utilisée : ■ résection du rétinaculum du tunnel cubital avec élargissement de l’espace entre les chefs du fléchisseur ulnaire du carpe ; ■ épicondylectomie médiale partielle avec section du rétinaculum, en préser- vant le tendon commun des fléchisseurs ; ■ transposition antérieure du nerf ulnaire, sous-cutanée, sous-musculaire (rond pronateur) ou musculaire (peu utilisée). Les complications sont l’instabilité nerveuse, la friction nerveuse et la fibrose postopératoire. En cas d’évolution favorable, le signal du nerf devient normal au bout d’une période mal définie, comparable à celui du nerf médian. Attention ! Penser à chercher un ressaut médial du triceps associé pouvant simuler un ressaut du nerf ulnaire.
  • 32. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 268 Nerf radial La neuropathie radiale est la neuropathie du coude la moins fréquente et est souvent associée à un traumatisme. Le nerf se divise en nerf interosseux posté- rieur (moteur) et branche superficielle (sensitive) après son passage en avant de l’articulation radio-capitellaire, mais peut se diviser à n’importe quelle hau- teur de 2,5 cm au-dessus à 3 cm en dessous de l’épicondyle latéral. Au bras, le nerf peut être comprimé dans la gouttière humérale ou lors de la traversée du septum intermusculaire latéral : fracture humérale, bande fibreuse prove- nant du chef latéral du triceps, hypertrophie musculaire (haltérophilie). Plus en distalité, il peut être comprimé en regard de la tête radiale par des bandes fibreuses tendues entre le muscle brachioradial et la capsule articulaire, puis au sein du tunnel radial. Syndrome du tunnel radial Le tunnel radial correspond à l’environnement du nerf radial depuis l’articulation huméroradiale jusqu’à la partie basse du supinateur. Ce syndrome concerne des patients âgés de 30 à 50 ans réalisant des mouvements de pronosupination et de flexion répétitifs. Il n’y a pas de déficit moteur mais des douleurs latérales proxi- males de l’avant-bras, 3 à 4 cm sous l’épicondyle, d’où la potentielle confusion avec un tableau d’épicondylite latérale, pouvant par ailleurs coexister. La compression du nerf interosseux postérieur au sein du tunnel radial peut sur- venir en regard de l’arcade de Fröhse (expansion fibreuse du bord proximal du supinateur), du bord antérieur de l’articulation radio-capitellaire, d’un épaississe- ment du court extenseur radial du carpe, du bord distal du supinateur, ou en lien avec des bandes fibreuses ou avec la boucle vasculaire de Henry (branches anastomotiques de l’artère radiale). L’IRM montre essentiellement un œdème de dénervation du supinateur, sans anomalie de signal du nerf. Les lésions sont souvent assez discrètes (figure 8.24). Si le territoire dénervé atteint le triceps, l’anconé, le brachioradial et le long exten- seur radial du carpe, le nerf radial est comprimé avant sa division. Syndrome du nerf interosseux postérieur Les sites potentiels de compression nerveuse sont les mêmes que pour le syn- drome du tunnel radial. Les raisons pour lesquelles les tableaux diffèrent ne sont pas claires. Une compression nerveuse plus ou moins marquée pourrait en être la cause. Dans le syndrome du nerf interosseux postérieur, une atteinte motrice, souvent complète, est présente. L’EMG est négatif dans la plupart des cas. L’IRM montre l’œdème de dénervation et une éventuelle cause compressive (voir figure 8.24), mais elle ne permet pas toujours de visualiser le nerf en aval du supinateur.
  • 33. Coude 269 Figure 8.24. Différentes neuropathies. a. Syndrome du tunnel radial. IRM en coupe axiale T2 FS montrant un œdème de dénervation isolé et modéré du supinateur (flèche). b. Syndrome du nerf interosseux postérieur. IRM en coupe axiale T2 FS montrant l’œdème de dénervation de la loge postérieure de l’avant-bras (cercle en pointillé). c. Syndrome du rond pronateur. IRM en coupe axiale T2 FS montrant l’aspect tuméfié du nerf médian en amont de sa division (flèche) et l’œdème de dénervation des muscles rond pronateur (RP), fléchisseur radial du carpe (FRC), fléchisseur superficiel des doigts (FSD). RP FRC FSD c a b
  • 34. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 270 L’extenseur ulnaire du carpe, l’extenseur du 5e doigt et l’extenseur commun des doigts ne sont affectés que si la branche médiale ou superficielle du nerf interos- seux postérieur est atteinte. L’abducteur du pouce, les extenseurs du pouce et de l’index sont atteints s’il y a une atteinte isolée de sa branche profonde. Si le muscle brachioradial ou les extenseurs radiaux du carpe sont atteints, une atteinte plus proximale du nerf radial devra être éliminée. Syndrome de dénervation du brachial Ce syndrome survient chez les grimpeurs, les tennismans et les athlètes réalisant des pompes à répétition. Le brachial reçoit chez la majorité des individus une innervation mixte par le nerf musculocutané et le nerf radial. L’IRM montre un œdème de dénervation, voire des lésions tendineuses associées. À retenir ■ Le syndrome du tunnel radial est un diagnostic différentiel de l’épi- condylite latérale devant être évoqué face à un œdème de dénervation du supinateur. ■ Le syndrome du nerf interosseux postérieur se traduit par une atteinte motrice dont le diagnostic repose en général sur l’IRM. ■ Selon les sources, ces deux tableaux peuvent être regroupés en une entité, également appelée syndrome du supinateur. Nerf médian Le nerf médian descend en avant du muscle brachial au sein de la loge anté- rieure du bras, passe sous l’aponévrose du biceps brachial au coude au sein de la fosse antécubitale en dedans du tendon du biceps brachial et de l’artère brachiale, puis chemine entre les chefs ulnaire et huméral du rond pronateur pour ensuite donner naissance au nerf interosseux antérieur en regard du bord inférieur du rond pronateur. Le nerf interosseux antérieur chemine en avant de la membrane interosseuse accompagné par l’artère interosseuse antérieure entre les fléchisseurs superficiel et profond des doigts pour se terminer dans le muscle carré pronateur. Syndrome du rond pronateur La compression du nerf médian au coude correspond au syndrome du rond pro- nateur. Les symptômes, d’installation insidieuse, correspondent à une douleur pal- maire de l’avant-bras, du poignet, du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire, ainsi qu’à une faiblesse de la main. Elle peut ressembler à un syndrome du canal carpien mais dans le syndrome du rond pronateur, les symp- tômes sont souvent absents la nuit, s’accentuent lors de la pronation forcée et n’entraîne pas de signe de Tinel au poignet.
  • 35. Coude 271 Cette compression peut survenir en quatre sites : ■ le processus supracondylien : la compression du nerf peut être liée à ce pro- cessus ou au ligament de Struthers. Il faut également penser à chercher des signes de pathologie de l’artère brachiale adjacente ; ■ le lacertus fibrosus, coiffant le nerf avant son entrée dans les chefs du rond pronateur, potentiellement à l’origine d’un conflit par hypersollicitation. Son épaississement (supérieur à 2 mm) est pathologique ; ■ le rond pronateur (site de compression le plus fréquent), 2 à 4 cm sous l’épi- condyle médial, lors de son passage entre les chefs huméral et ulnaire, parfois cou- vert d’une arcade fibreuse. La souffrance nerveuse est favorisée par des mouve- ments de pronosupination car l’espace entre les deux chefs se réduit. Le territoire de dénervation varie en fonction de la topographie de l’atteinte par rapport à la naissance du nerf interosseux antérieur ; ■ l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts, second site le plus fréquent de compression, le nerf médian y cheminant après son passage au sein du rond pronateur et rencontrant une arcade fibreuse 2 cm sous le chef ulnaire du rond pronateur. Le territoire du nerf interosseux antérieur est en règle préservé. La compression du nerf médian peut également être liée à : une aponévrose acces- soire du biceps brachial, une bursite bicipitoradiale, une réduction de luxation, un muscle accessoire de Gantzer (chef accessoire du long fléchisseur du pouce) ou un muscle palmaire profond. L’IRM montre des signes de dénervation au sein du rond pronateur, du fléchisseur radial du carpe, du long palmaire et du fléchisseur superficiel des doigts et d’éven- tuels signes de compression extrinsèque (voir figure 8.24). Attention ! En cas de suspicion de syndrome du rond pronateur, le champ d’exploration en IRM doit comprendre le tiers distal du bras jusqu’au fléchisseur superficiel des doigts à l’avant-bras. Syndrome du nerf interosseux antérieur (syndrome de Kiloh-Nevin) Le nerf interosseux antérieur est un nerf moteur. Il naît en regard de la partie dis- tale du rond pronateur et innerve les muscles long fléchisseur du pouce, fléchis- seur profond des doigts et carré pronateur. Une anastomose inconstante avec le nerf ulnaire peut expliquer les variations cliniques. Le syndrome du nerf interosseux antérieur atteint surtout des patients âgés de 30 à 60 ans. Il peut être entraîné par des mouvements répétés de flexion du coude et de pronation de l’avant-bras, comprimant le nerf entre les chefs du rond prona- teur ou en regard de l’arcade du fléchisseur superficiel des doigts. L’imagerie permet de chercher une cause compressive locale (chef ulnaire du rond pronateur, muscle accessoire du long fléchisseur du pouce ou long fléchisseur des
  • 36. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 272 doigts, bandelettes fibreuses accessoires, bursite bicipitale, anomalie vasculaire de la boucle de Henry), mais surtout des signes de dénervation, avec un œdème constant du carré pronateur, voire de la moitié radiale du fléchisseur profond des doigts et du long fléchisseur du pouce. Attention ! L’imagerie et les explorations chirurgicales sont souvent normales, ce syn- drome survenant dans la majorité des cas en association avec un syndrome de Parsonage-Turner (syndrome de Morton-Spinner en cas d’atteinte élec- tive du nerf interosseux antérieur). À retenir ■ En cas d’atteinte du nerf médian, le protocole d’acquisition doit com- prendre une étude du carré pronateur et du fléchisseur superficiel des doigts. ■ Le syndrome du rond pronateur est mixte, tandis que celui du nerf interosseux antérieur est moteur pur. ■ Plusieurs sites de compression sont possibles, voire associés (double crush), notamment au canal carpien : ils sont à éliminer systématiquement. Bursites À l’état normal, les bourses du coude ne sont pas visibles. Bursite olécranienne La bourse olécranienne, sous-cutanée et peu vascularisée, est susceptible aux traumatismes et aux infections. La bursite est classiquement microtraumatique (2/3 des cas et hémorragique), secondaire à une pathologie inflammatoire ou infectieuse et parfois associée à des pathologies générales (polyarthrite rhu- matoïde, psoriasis, goutte, diabète, alcoolisme, virus de l’immunodéficience humaine, hémodialyse, iatrogénie…). Le diagnostic est habituellement clinique mais les examens d’imagerie permettent d’éliminer les diagnostics différentiels (abcès, hématome, fracture olécranienne, tumeur, arthrite…) et de chercher des signes d’infection. La présence de « cordes » perpendiculaires à l’olécrane est décrite chez les travailleurs manuels. Un bilan complémentaire n’est cepen- dant recommandé qu’en cas d’évolution défavorable ou de comorbidités au moment du diagnostic.
  • 37. Coude 273 Bursite bicipitoradiale La bourse bicipitoradiale est localisée entre la tubérosité radiale et le tendon bici- pital. Elle peut communiquer avec une bourse interosseuse, plus médiale. Une bursite bicipitoradiale se traduit par une masse de la fosse antécubitale associée à des symptômes moteurs ou sensitifs (compression des branches du nerf radial ou plus rarement du nerf médian). Elle est la plupart du temps secondaire à des lésions du tendon distal du biceps. Les bursites infectieuses, inflammatoires ou synoviales (chondromatoses) sont rares. Arthroplasties et leurs complications Les arthroplasties de coude deviennent une procédure fréquente. Initialement utilisées pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde qui affecte fréquem- ment le coude, elles servent actuellement à la prise en charge de fractures com- plexes, des cals vicieux et de l’arthrose. Les complications, plus fréquentes que pour les arthroplasties d’épaule ou de hanche, dépendent du type d’implant et de la pathologie ayant conduit à l’arthro- plastie. Types d’arthroplastie Arthroplasties totales Un composant huméral et un composant ulnaire sont systématiques, une pro- thèse radiale peut être ajoutée. Prothèses contraintes Elles ne sont plus guère utilisées en raison d’un risque important de fractures péri- prothétiques et de descellement. Prothèses non contraintes Elles comprennent un implant huméral et un implant ulnaire, souvent cimentés, articulés via un polyéthylène de haute densité, sans tige. Les tissus mous péri-articulaires jouent un rôle majeur dans le maintien articulaire, d’où la nécessité d’un plan ligamentaire fonctionnel. Elles entraînent un moins grand nombre de descellements mécaniques, mais plus de luxations. Une résection de la tête radiale est souvent associée chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Prothèses semi-contraintes Les prothèses semi-contraintes ou semi-articulées sont les plus fréquentes. Elles sont constituées de tiges en titane ou en chrome–cobalt reliées par une charnière
  • 38. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 274 et une bague en polyéthylène, permettant de réduire la friction métal–métal. Un rebord métallique antérieur du composant huméral est fixé avec une greffe osseuse. Les contraintes sont réparties entre les tissus mous et l’os, d’où un taux moindre de descellement, de subluxation et de dysfonctionnement articulaire. Leur taux de complication est d’environ 10 % et leur taux de survie est de plus de 90 % à 10 ans. Il en existe deux types, modulaire (matériel souvent plus long) et non modulaire. Une résection de la tête radiale et une synovectomie sont associées en cas de polyarthrite rhumatoïde. Arthroplasties de tête radiale Les implants de tête radiale sont composés de titane ou de chrome–cobalt, par- fois de pyrocarbone. Ils peuvent être uni- ou bipolaires (figure 8.25). Leur taux de complication à 9 mois est de 50 % (ossification hétérotopique, descellement, arthrose radio-capitellaire). Les implants en silicone ne sont plus utilisés en raison de leur taux élevé de complications à type de descellement, de fracture et de synovite. Figure 8.25. Arthroplastie modulaire de la tête radiale. a, b. Radiographies de face (a) et de profil (b) montrant un aspect normal de l’implant. c. Reformation sagittale en arthroscanner montrant la constitution de l’implant avec une tête (flèche), un cou (tête de flèche) et une tige (flèche à double direction), avec une angulation de 10 à 15° de la tête, respectant l’angulation physiologique du radius. a b c
  • 39. Coude 275 Arthroplasties de resurfaçage capitellaire Une tige en chrome–cobalt est fixée à une surface capitellaire concave, articulée avec un implant radial ou la tête radiale native. Prothèse humérale distale Le plus souvent cimentée, en chrome–cobalt, elle s’articule avec l’olécrane natif du patient et est utilisée essentiellement en cas de fracture humérale comminutive. Bilan d’imagerie Comme pour toutes les prothèses, la radiographie standard représente la pre- mière étape du bilan d’imagerie et le scanner joue un rôle croissant dans leur évaluation. Positionnement des implants Le positionnement des implants est principalement apprécié sur les radiographies standard. Le composant huméral doit être centré dans le fût diaphysaire de face. De profil, la tangente à la corticale humérale antérieure doit couper en deux la zone entre la corticale humérale distale et le bord antérieur de la prothèse. Le composant ulnaire doit être centré dans la diaphyse et sa partie proximale au même niveau que l’olécrane. La tige d’une prothèse de tête radiale doit être centrée dans la diaphyse, et sa surface articulaire à moins de 1 à 2 mm du nœud sigmoïde de l’ulna. De profil, elle ne doit pas être située plus bas que la coronoïde de 1 à 2 mm. Usure du polyéthylène L’usure du polyéthylène de la bague d’une arthroplastie totale est fréquente. Le diagnostic est posé devant une asymétrie des espaces de chaque côté du poly- éthylène ou d’un angle de varus ou de valgus > 10°. Cette usure s’accompagne d’une maladie des particules avec un granulome à polyéthylène, puis à terme d’une métallose en cas de contact métal–métal. Stress shielding Il se manifeste par un amincissement des corticales interne ou externe, traduisant une adaptation de l’os aux contraintes secondaires à la pose du matériel, et peut favoriser un descellement. Descellement Il survient dans moins de 10 % des cas et se traduit par une mobilisation du maté- riel, une ostéolyse supérieure à 2 mm ou évolutive (figure 8.26). Les descellements septiques surviennent dans 1 à 12 % des cas.
  • 40. Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique 276 Anomalies de taille de l’implant Une complication spécifique à l’arthroplastie de tête radiale est l’overstuffing ou « bourrage » de l’interligne radio-capitellaire. Celui-ci est dû à la pose d’une pro- thèse dont le diamètre vertical est trop important par rapport à la tête radiale native. Il génère des altérations articulaires avec des érosions capitellaires, une asy- métrie des interlignes articulaires huméro-ulnaires médial et latéral et une arthrose secondaire rapide. A contrario, un implant sous-dimensionné (understuffing) peut entraîner une instabilité. Fractures périprothétiques Elles surviennent dans 1 à 5 % des cas. Les fractures atteignant l’olécrane ou les condyles huméraux (type 1) et les tiges prothétiques (type 2) nécessitent une prise en charge chirurgicale, contrairement à celles de type 3, plus distales. Des fractures de polyéthylène peuvent survenir dans les arthroplasties de tête radiale. Figure 8.26. Descellement d’une prothèse totale semi-contrainte. Scanner en reformation frontale (a) et en VRT (b) montrant une ballonisation et une ostéolyse de l’ulna, l’absence de point d’ancrage de la tige et la migration de débris de ciment (flèche). a b
  • 41. Coude 277 Luxation et subluxation Peu fréquentes avec les prothèses contraintes et semi-contraintes en raison de la présence des chevilles, elles surviennent surtout avec les prothèses non contraintes. Elles peuvent également survenir avec les prothèses radiales bipo- laires, lorsqu’un angle de rotation supérieur à 10–15° est présent (figure 8.27). Divers Le ciment peut aussi se fracturer, des ossifications hétérotopiques peuvent sur- venir, ainsi qu’une arthrose radio-capitellaire (avec ou sans overstuffing) et une ostéopénie du capitellum. De manière plus rare, on peut observer une insuffi- sance tricipitale et des lésions du nerf ulnaire. Figure 8.27. Subluxation d’une arthroplastie de tête radiale. Scanner en VRT de profil (a) et reformation sagittale (b) montrant la subluxation postérieure de la tête radiale sous le capitellum. Le processus coronoïde est bien visible en avant de celle-ci (flèche). L’angle de rotation de la tête radiale par rapport au col est élevé. a b À retenir ■ Les prothèses semi-contraintes sont désormais les plus utilisées. ■ Les prothèses de tête radiale peuvent être uni- ou bipolaires. En cas de prothèse unipolaire, un liseré radio-clair de 2 mm n’est pas d’em- blée pathologique. En cas de prothèse bipolaire, un angle de rotation de 15° maximum entre les deux composants peut être normal. ■ L’overstuffing est une complication spécifique des arthroplasties de la tête radiale pouvant mener à une arthrose secondaire avec une asymé- trie des interlignes huméro-ulnaires.