prise en charge des traumatismes vertebromedullaire

1. Traumatismes du rachis cervical :
évaluation par scanner et IRM
MDCT and MRI evaluation of cervical spine trauma
Michael Utz & Shadab Khan & Daniel O’Connor &
Stephen Meyers
Elsa Meyer 24/04/14

2. A. Introduction
B. Scanner et IRM
C. Rappels anatomiques
D. Lésions du rachis cervical supérieur
(C0C1)
E. Lésions du rachis cervical inférieur
(C3C7)

3. Lésions
neurologiques !!
Jusqu’à la tétraplégie
complète ou incomplète
A. Introduction
 Accidents de la voie publique, chutes,
violence…
 Potentiellement grave :
Conséquences médicales,
financières, sociales…
Morbi mortalité importante.

4. Essentiel à connaitre pour les
radiologues
La distinction entre lésion stable et
lésion instable conditionne la prise en
charge

5. B. Scanner et IRM
 Scanner :
 Rapide et accessible
 Coupes fines axiales avec reconstructions dans les 3 plans. Étude
en fenêtre osseuse et tissus mous
 Bilan complet et précis des lésions osseuses
 Hématomes des tissus mous para vertébraux
 Lésions des tissus mous sous cutanés
 +/- hématomes épi ou sous duraux
Le scanner peut
méconnaitre de petites
collections épi ou sous
durales

6.  IRM
 Meilleure évaluation des tissus mous :
 Hématomes épiduraux
 Lésions ligamentaires
 Indiquée chez les patients ayant une lésion
confirmée au TDM ou un scanner négatif mais une
forte suspicion clinique de lésions (signes
neurologiques…)
T1 : anatomie et calibre de la moelle épinière
T2 avec et sans saturation de la graisse :
Collections liquidiennes épidurales
Lésions ligamentaires
Œdèmes, contusion
Hernies discales

7. C. Rappels anatomiques
 Relatif manque de structures de
soutien (vs rachis dorsal ou lombaire)
 Segment très mobile avec une
cinématique complexe :
Flexion : 80-90°
Extension : 70°
Flexion latérale : 20-45°
Rotation : 90° de chaque côté
Vulnérabilité lors des traumatismes
majeurs

8.  Spécificités du rachis cervical supérieur
(C0C2) :
◦ Articulation occipito atloïdienne (C0C1) :
 20° de flexion- extension
 la rotation et de la flexion latérale sont limitées
◦ Articulation atlanto axoïdienne (C1C2) :
 Fovéa dentis : facette articulaire à la partie médiane de
l’arc antérieur de C1 s’articulant avec le processus
odontoïde de C2
 Le crâne et l’atlas tournent ensemble autour de l’axe
vertical de la dent
 Structures ligamentaires limitant les mouvements,
essentiels pour la stabilité

9. Jonction crânio vertébrale : structures
ligamentaires
Vue postérieure
de la jonction crânio
vertébrale antérieure.

10.  Spécificités du rachis cervical inférieur
(C3C7):
 Flexion-extension et rotation
 L’orientation des articulations uncovertébrales
et des facettes articulaires limite la flexion
latérale
 La flexion latérale est permise par une rotation
associé à une flexion

11. Fractures stables
 Définition
◦ Stabilité : capacité à maintenir l’alignement des
structures anatomiques lors d’une contrainte
physiologique
◦ L’instabilité peut résulter de lésion osseuses ou
ligamentaires : risque de lésion médullaire
Les 3 colonnes de Denis

12. •Colonne
antérieure
•Colonne
moyenne
•Colonne
postérieure
Les 3 colonnes de
Denis
Lésion instable si atteinte de ≥ 2 des
trois colonnes
Par atteinte osseuse ou ligamentaire
Lésion stable si atteinte d’1 seule
colonne

13. TDM et instabilité : signes devant
la faire suspecter
Ecart anormal entre les pédicules, les facettes
articulaires ou les processus épineux
Anomalie de la ligne vertébrale postérieure
Subluxation d’un corps vertébral
Perte de hauteur de > 50% d’un corps vertébral
Cyphose > 20° à un seul niveau

14. Homme 16ans. Douleurs de nuque suite à une blessure sportive.
a. TDM
b. STIR
Signes
scannographiques
d’instabilité
Lésions
ligamentaires
à l’IRM

15. D. Lésions du rachis cervical
supérieur (C0C2)
1. Fracture des condyles occipitaux
◦ Mécanismes : multiples
◦ Classification d’Anderson et Montesano

16. D. Lésions du rachis cervical
supérieur (C0C2)
1. Fracture des condyles occipitaux
◦ Mécanismes : multiples
◦ Classification d’Anderson et Montesano
Type 1 Type 2 Type 3
Fracture
impaction
comminutive.
(Par compression
axiale.)
Fracture se
poursuivant
vers la base du
crâne.
Fracture
avulsion inféro
médiale.
(Par tension sur le
ligament alaire.)

17. D. Lésions du rachis cervical
supérieur (C0C2)
1. Fracture des condyles occipitaux
◦ Mécanismes : multiples
◦ Classification d’Anderson et Montesano
Type 1 Type 2 Type 3
Fracture
impaction
comminutive.
(Par compression
axiale.)
Fracture se
poursuivant
vers la base du
crâne.
Fracture
avulsion inféro
médiale.
(Par tension sur le
ligament alaire.)
Stables si unilatérales
Instables si bilatérales
Instables
Atteinte du ligament
alaire et de la
membrane tectoriale

18. AVP, collision à grande vitesse.
Coupes TDM coronales (a) et saggitales (b)
Fracture des condyles
occipitaux de type 3.
Instable.

19. 2. Luxation atlanto occipitale
◦ Mécanismes : multiples
◦ Plus fréquente en pédiatrie
 Grand poids relatif de la tête d’un enfant
Instable
Car atteintes ligamentaires :
rupture des ligaments entre l’occiput
et C1
•Elongation, compression ou section
médullaires
•Atteinte du tronc cérébral supérieur

20.  Clinique :
◦ Choc neurogènique
◦ Arrêt respiratoire
 Imagerie :
◦ Reconstructions coronales et sagittales
◦ Clé du diagnostic :
 Distance accrue entre l’occiput et C1
◦ IRM :
 Évaluer la membrane tectoriale et les ligaments alaires

21. Chute de hauteur chez un enfant.
a. TDM coupe sagittale
b. IRM STIR sagittale
TDM : augmentation de la
distance entre le basion et
l’arc antérieur de C1
IRM : lésion du ligament
alaire et contusion
médullaire

22. 3. Fracture de Jefferson
◦ Mécanisme : compression axiale
◦ Fractures des arcs antérieurs et postérieurs
de C1 au niveau de leur jonction avec les
masses latérales.
La combinaison d’une fracture antérieure et
postérieure est instable
Car atteinte de ligament transverse
Une fracture unilatérale isolée de l’arc
antérieur ou de l’arc postérieur est considérée
comme stable (intégrité du ligament transverse)

23. AVP, collision.
a) TDM coupe axiale passant par C1
b) TDM coupe coronale
Atteinte des arcs antérieur
et postérieurs.
Lésion instable

24. 4. Fracture de Hangmanou fracture du pendu ou du bourreau
◦ Mécanisme : décélération rapide avec hyperextension
◦ Fracture bipédiculaire ou biisthmique de C2 (séparant le
corps de C2 de l’arc postérieur)
Instable si :
•Déplacement > 3 mm
•Angulation entre les fragments > 15°
•Élargissement de l’espace intersomatique C2C3
•Luxation zygapophysaire associée
Traduisent une atteinte ligamentaire ou discale :
•Ligament longitudinal antérieur ou postérieur
•Lésion du disque C2C3
Stable si :
•Déplacement minime < 3 mm
•Angulation entre les fragments < 15°
•Maintien d’un espace intersomatique C2C3 normal

25. TDM coupe sagittale (a) et axiale (b) passant par C2
Déplacement minime.
Lésion stable
* Atteinte du processus
transverse gauche

26. Fractures du foramen transverse :
Peuvent être associées à des lésions vasculaires ou des
lésions du plexus sympathique
ANGIO TDM ou ANGIO IRM
Dissection traumatique de l’artère vertébrale

27. a) TDM coupe axiale
b) Angio TDM coupe coronale MIP
c) IRM T2 axiale
Dissection de l’artère vertébrale
gauche

28. Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoïde par le
ligament alaire
(dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoïde
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps
de C2
5. Fracture de l’odontoïde
– Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2

29. Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoïde par le
ligament alaire
(dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoïde
Risque de
pseudarthrose +++
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps
de C2
5. Fracture de l’odontoïde
– Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2

30. Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoÏde par le
ligament alaire
(dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoide
Risque de
pseudarthrose +++
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps
de C2
Stables si :
•Pas de fragmentation
•Pas de déplacement
Traitement orthopédique
5. Fracture de l’odontoïde
– Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2

31. Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoïde par le
ligament alaire
(dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoïde
Risque de
pseudarthrose +++
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps
de C2
Stables si :
•Pas de fragmentation
•Pas de déplacement
Traitement orthopédique
Instables si :
•Fracture comminutive
•Déplacement de l’odontoïde > 5 mm
•Echec de l’immobilisation externe
Traitement chirurgical
5. Fracture de l’odontoïde
– Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2

32. a) TDM coupe coronale
b) TDM coupe sagittale
c) IRM STIR sagittale
Fracture de l’odontoïde de type 2
(base).
Peu déplacée

33. 3 patients différents
a) TDM coupe axiale
b) TDM coupe coronale
c) IRM STIR sagittale
Fracture de l’odontoïde de type 3
(corps).
Déplacée
Instable

34. 6. Fracture du corps de C2
Typiquement instable si isolée
Lésions médullaires
Présentation multiples :
•Trait de fracture sagittal, horizontal, burst fracture, tear drop
fracture…
•Traitement orthopédique si :
–Fracture stable avec déplacement minime
•Traitement chirurgical si :
–Échec de l’immobilisation externe
–Lésion ligamentaire
–Déficit neurologique

35. E. Lésions du rachis cervical inférieur
(C3C7)
1. Lésions en hyperflexion
◦ Chutes, plongeon en eau peu profonde, choc contre le
tableau de bord…
◦ Compression antérieure du corps
vertébral
◦ Lésions variées : simple fracture
tassement cunéiforme, burst fracture,
fracture en tear drop…

36. Fracture en tear drop
 Trait de fracture sagittal s’étendant du bord
antérieur du corps vertébral jusqu’au plateau
vertébral inférieur
 Détachant un fragment osseux antéro
inférieur triangulaire ou quadrangulaire,
souvent subluxé en avant
 Avec pincement discal, écart inter épineux et
élargissement de la distance entre les facettes
articulaires
Lésions ligamentaires, discales et
articulaires sévères

37. Fracture en tear drop
Lésions de structures
ligamentaires postérieures.
Instable +++
+/- hématome épidural.
Risque de compression
médullaire

38. a) TDM coupe sagittale
b) IRM STIR
TDM : signes d’instabilité
Cyphose localisée
Perte de hauteur du corps
vertébral
Atteinte des structures
postérieures
IRM : atteinte des structures
ligamentaires postérieures (ligaments
inter épineux), rétrécissement du canal
rachidien
Contusion médullaire

39. Autres lésions en hyper flexion :
 Exemple : port de charges lourdes à bout de
bras
 Fracture de Clay Shoveller ou fracture
des terrassiers :
◦ Fracture avulsion des processus
épineux de C6 et C7 (le plus souvent)
◦ Peut exister à d’autres niveaux
◦ Mécanisme : forces de cisaillement exercées au
niveau du ligament supra épineux entraînant
l’arrachement d’un ou plusieurs processus
épineux
◦ Lésion stable

40. Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers
a) TDM coupe sagittale
b) IRM STIR sagittale
TDM :
Fracture avulsion des
processus épineux de C7 et T1
IRM :
Œdème au sein du processus
épineux
Lésions des ligaments inter et
supra épineux.

41. 2. Lésions en flexion-rotation
– Importante hyperflexion associée à un
rotation
Souvent instables
– TDM : Subluxation des facettes
articulaires
– +/- fractures des facettes ou des corps
vertébraux
Car atteinte des complexes ligamentaires, des
disques ou des capsules articulaires

42. TDM :
Subluxation rotatoire d’une facette articulaire
 Coupe axiale :
Signe caractéristique de la « facette dénudée »
 +/- fracture associée
 Reconstructions sagittales:
Facettes articulaires « sautées » ou
« perchées »
Uni ou bilatérales

43. (a) TDM coupe
sagittale
(b) STIR sagittal
(c) TDM coupe
sagittale
(d) STIR sagittal

44. 3. Lésions en hyperextension
– Fractures de l’arc osseux postérieur : lames,
facettes articulaires, processus épineux
– +/- lésion ligamentaires : ligament
longitudinal antérieur
Instable si association de lésions
ligamentaires antérieures et
lésions osseuses postérieures
– Lésions associées : contusion médullaire,
dissection traumatique de l’artère vertébrale

45. Conclusion
 Lésions variées
 Stables ou instables
 TDM : atteintes osseuses
 IRM : évalue l’atteinte des tissus mous
si anomalies scannographiques ou
recherche des lésions occultes si forte
suspicion clinique malgré un scanner
normal

46. MERCI DE VOTRE ATTENTION !