traumatisme rachis cervical cervical spine trauma

1. Prise en charge d’un
Traumatisme du Rachis Cervical
Docteur Eric Burggraff
SAU Tenon

2. Epidémiologie (1)
Des lésions du rachis cervical sont présentes chez 2 à 3 % des
patients traumatisés.
Les traumatismes cervicaux représentent 55 % des traumatismes
rachidiens.
Environ 5 % des traumatismes crâniens comportent une lésion du
rachis cervical, incidence atteignant 45 % en cas de traumatisme
grave
Gerbeaux P, Portier F. Stratégies d’imagerie des traumatismes
du rachis cervical. Presse Med 2003 ; 32 : 1853-6.

3. Epidémiologie (2)
Traumatisme grave du rachis cervical
10 000 nouveaux cas annuels en France
L’association à un polytraumatisme est retrouvée dans 70 % des cas.
1 000 à 1 500 présentent un traumatisme vertébro-médullaire (TVM)
 Incidence : 40 à 50 cas par million d’habitants en Europe
 mortalité est à 17 % (7 % si TVM isolé).
Principales causes : Les accidents de la voie publique (AVP), les
chutes (> 5 mètres), les accidents de sport (plongeons notamment)
et les actes de violence.

4. Rappel Anatomie (1)
Rachis cervical
7 vertèbres de C1-C7
Permet mobilité optimale de l’extrémité
céphalique (équilibre entre mobilité/stabilité)
Protection de la moelle épinière
Sert de tuteur à la vascularisation encéphalique

5. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2
Rappel Anatomie (2)
Flexion / Extension : C0 - C1 (15°)
C1 - C2 (15°)
Rotation axiale : C1 - C2 (70°)
Inclinaison latérale = minime
2/3
1/4

6. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2
Rappel Anatomie (2)
Flexion / Extension : C0 - C1 (15°)
C1 - C2 (15°)
Rotation axiale : C1 - C2 (70°)
Inclinaison latérale = minime
2/3
1/4

7. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2
Rappel Anatomie (3)

8. Rachis Cervical Supérieur : C1 - C2
Rappel Anatomie (3)

9. Rappel Anatomie (4)
Rachis Cervical Inférieur : C3 - C7
Le rachis cervical inférieur permet une
amplitude de mouvement
Flexion/Extension d’environ 80◦
Rotation d’environ 10◦ par étage
Inclinaison latérale d’environ 25◦
Caractéristiques spécifiques
Corps vertébral rectangulaire
Processus transverses bi-tuberculés et perforés
Pédicules courts
Processus épineux bi-tuberculés
Canal vertébral triangulaire

10. Rappel Anatomie (5)

11. Rappel Anatomie (6)
Segment Mobile Rachidien de Junghans (d’avant en arrière)
1.Ligament longitudinal antérieur 5.Ligamentum flavum ou ligament jaune
2.Disque intervertébral 6.Ligament interspinal
3.Ligament longitudinal postérieur 7.Ligament supraspinal
4.Capsules articulaires

12. Rappel Anatomie (7)
Colonne antérieure: LLA, partie antérieure des corps
vertébraux et des disques intersomatiques
Colonne moyenne: LLP, moitié postérieure des corps
vertébraux et des disques intervertébraux
Colonne postérieure: arcs postérieurs des vertèbres et
articulations interapophysaires postérieures
Instabilité = atteinte de 2 colonnes
La C moyenne n’est jamais atteinte
isolément toute lésion de cette
colonne implique une instabilité
Instabilité osseuse (temporaire)
Instabilité disco-ligamentaire
(définitive)
Les 3 colonnes de Denis

13. Mécanismes lésionnels

14. RCS : Descriptif selon lésions anatomiques
RCI : Descriptif selon mécanisme
Description-Classification des lésions du rachis cervical

15. RCS : Descriptif selon lésions anatomiques
RCI : Descriptif selon mécanisme
Description-Classification des lésions du rachis cervical
Rachis cervical supérieur : Lésions osseuses +++
Rachis cervical inférieur : Lésions disco-ligamentaires +++

16. Mécanismes lésionnels : Lésions rachidiennes
stables/instables

17. Goldberg W, Mueller C, Panacek E, Tigges S, Hoffman JR, Mower WR. Distribution and
patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann Emerg Med. Jul 2001;38(1):17-21.
(Prospective Observational – 34069 patients)

18. Prise en charge d’une suspicion de
traumatisme du rachis cervical
 Immobilisation
 Examen Clinique
 Imagerie

19. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis
cervical : Immobilisation
PROTECTION PRIORITÉ
DETECTION  SECONDAIRE
Blessé inconscient = traumatisé du rachis jusqu’à
preuve du contraire
Immobilisation immédiate du rachis cervical : collier
cervical rigide
Mobilisation du blessé possible en respectant des
règles : Axe tête-cou-tronc
“Log-rolling”
Aggravation neurologique pendant le transport
Symposium SOFCOT 1983 : 12 %
Symposium SOFCOT 2002 : 3 %

20. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis
cervical : Examen Clinique
Interrogatoire
Examen du Rachis
Examen Neurologique

21. ASIA
« American Spinal Injury Association »
1984
classification qui permet de consigner :
les niveaux sensitifs et moteurs
le caractère complet ou non des lésions
d’évaluer leur évolution dans le temps

22. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis
cervical : Imagerie
Peut on se passer d’une imagerie dans un traumatisme du rachis cervical ?
Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?
Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant
une douleur à la palpation du RC?

23. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis
cervical : Imagerie
Peut on se passer d’une imagerie dans un traumatisme du rachis cervical ?
OUI
NEXUS
Canadian C-spine Rule
To identify the 10 000 people each year with spinal injury,
emergency physicians will screen approximately 800 000
patients with spinal radiography

24. NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study
Hoffman et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in
patients with blunt trauma. NEJM 2000;343:94-99.

25. 8924 patients enrolled
151 patients had important c-spine injury (1.7%)
100 % sensitivity for identifying 151 clinically important C-spine injuries
42.5 % specificity
deemed a highly sensitive decision rule for use of C-spine radiography in alert and stable
trauma patients
For alert (GCS score=15) and stable trauma patients when cervical spine injury is a concern
Stiell IG. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct
17;286(15):1841-8.

27. Rule Not Applicable if :
Non-trauma cases
GCS < 15
Unstable vital signs
Age < 16 years
Acute paralysis
Know vertebral disease
Previous C-spine injury

28. 17.4% reduction in radiography could have been achieved without
compromising patient care.
Frank Coffey.Emerg Med J 2011; 28 : 873-876
Rule Not Applicable if :
Non-trauma cases
GCS < 15
Unstable vital signs
Age < 16 years
Acute paralysis
Know vertebral disease
Previous C-spine injury

29. Michaleff ZA. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for
clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a
systematic review. CMAJ.2012 Nov 6;184(16)
“Based on 15 studies with modest methodologic quality and only
one direct comparison, we found that the Canadian C-spine rule
appears to have better diagnostic accuracy than the NEXUS
criteria”.
Stiell IG, Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective
12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009 Oct 29;339
Implementation of the Canadian C-Spine Rule led to a
significant decrease in imaging without injuries being
missed or patient morbidity.
the intervention group showed a relative reduction in
cervical spine imaging of 12.8%

30. Meta-analysis of clinical clearance of the asymptomatic C-spine
GCS 14-15
No posterior cervical tenderness
No neurological deficit
No dangerous mechanism
No distracting Injury
Normal range of motion without pain or neurology
Sensitivity 98.1% NPV 99.8%
Anderson PA.Clearance of the asymptomatic cervical spine: a meta-
analysis. J Orthop Trauma. 2010 Feb;24(2):100-6.
“In awake, alert trauma patients without neurologic
deficit or distracting injury, who have no neck pain
or tenderness with full range of motion of the
cervical spine, imaging is not necessary and the
collar can be removed (Level II)”

31. Prise en charge d’un suspicion de traumatisme du rachis
cervical : Imagerie
Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?
Scanner du Rachis Cervical

32. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?
Scanner du Rachis Cervical
4116 Patients with potential neck injury that were included in 10 reported studies.
Systematic review of cohort studies which compared plain radiography and CT for the
detection of cervical spine injury.
Sensitivity of plain radiographs ranged from 38.9-93.3%.
CT sensitivity was 95-100%.
Cain G, Sheperdson J, Elliott V,.et al. Imaging suspected cervical
spine injury:Plain radiography or computed tomography?
Systematic review. Radiography 2010;16:68

33. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?
Scanner du Rachis Cervical
1505 blunt adult trauma patients that had C-spine imaging performed as indicated
by NEXUS criteria over a 2 year period at a single US level 1 trauma centre.
All patients had both 3 view plain radiographs and CT performed.
Prospective cohort study /Accuracy of plain films and CT for identification of
cervical spine injury.
Résults :
78/1505 patients (4.9%) had a cervical spine injury.
50 injuries (3.3%) were considered significant.
Plain films identified 18/50 “clinically significant” injuries (sensitivity 36%).
CT identified 50/50 “clinically significant” injuries (sensitivity 100%)
Bailitz J, Starr F, Beecroft M, et al. CT should replace three-view radiographs as the
initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine
injury: a prospective comparison. J Trauma. 2009 Jun;66(6):1605-9.

34. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?
Scanner du Rachis Cervical
Hanson, et al, AJR 2000:174:713-718

35. Quelle est l’imagerie de référence dans un traumatisme du rachis cervical ?
Scanner du Rachis Cervical

36. Prise en charge d’une suspicion de traumatisme du rachis
cervical : Imagerie
Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une
douleur à la palpation du RC?
Clichés standard

37. Les incidences obliques n’ont pas fait la preuve
de leur intérêt en pratique courante
Freemyer B. Comparison of five-view and three-view cervical spine series in the
evaluation of patients with cervical trauma. Ann Emerg Med, 1989 ; 18(8) : 818-21.

38. Que faire chez le patient conscient, stable et non à haut risque présentant une
douleur à la palpation du RC?
Clichés standard
X-ray Guidelines (cervical)
AABCDS (ABCD’S)
Adequacy
Alignment
Bone abnormality
Cartilage
Disc space
Soft tissue

39. Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte

40. Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte
L'odontoïde et l'épineuse de l'axis sont sur la
ligne médiane
Le bord inférieur des incisives supérieures et la
face inférieure de l'occipital sont superposés
L’odontoïde au milieu des incisives supérieure
Alignement des bords externes de C1 et C2.
Bonne visibilité des masses latérales de C1 et C2.
Absence de solution de continuité.
Espace identique séparant l'odontoïde des masses
latérales de C1. (légère asymétrie possible) a + b < 7 mm
Hauteur identique des interlignes des masses latérales
C1-C2
Critères de réussite

41. Clichés standard : Cliché Bouche Ouverte

42. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face

43. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face

44. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face
Critères de réussite
Position médiane de la
trachée et des épineuses
Bonne visibilité des disques
de C3-C4 à C7-T1.
ABCD’S
Adequacy

45. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Face
Apophyses épineuses doivent être alignés
Hauteur du corps vertébral doit être uniforme
L'espace disque doit être uniforme
Sur ce rachis se projettent des structures
anatomiques du cou, à savoir :
• l’os hyoïde, sur le corps vertébral de C3
• la clarté trachéo-bronchique et
notamment le défilé glottique qui peut
simuler une fracture, sur les corps vertébraux
en dessous de C4
• les opacités des cartilages thyroïdiens
calcifiés sur les massifs articulaires.
ABCD’S
Alignment
Bone abnormality
Cartilage
Disc space
Soft tissue

46. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil

47. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
Superposition des branches montantes des mandibules.
Absence de dédoublement des murs postérieurs.
Dégagement de tous les interlignes discaux et
articulaires postérieurs.
Visualisation de tout le rachis cervical jusqu'en C7-T1.
Critères de réussite
ABCD’S
Adequacy

49. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil

50. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
ABCD’S
Alignment
L’épaisseur des parties molles à partir de C4
correspond à l’œsophage cervical
1. ligne des parties molles pré-vertébrales
2. ligne spinale antérieure
3. ligne spinale postérieure
4. ligne des bords postérieurs des articulaires
postérieures
5. ligne spino-lamaire
6. ligne des processus épineux

51. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
ABCD’S
Bone abnormality

52. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
ABCD’S
Cartilage
Disc space

53. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
Anneau de Harris
Anneau blanc, parfois incomplet dans sa partie inférieure
Projection radiologique des masses articulaires postérieure de C2 = image « radiologique »
et non anatomique
Son absence n’est pas synonyme de fracture mais doit inquiéter => vérification ++
épaisseur des parties molles et taille du corps vertébral de C2

54. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil

55. Valeur prédictive positive = 100 %
Fracture odontoïde de Type III
Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil

56. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
Arc Antérieur C1 / Apophyse Odontoide
intégrité ligament atloidien transverse
écart maximal C1/C2 : 3 mm

57. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
Arc Antérieur C1 / Apophyse Odontoide
intégrité ligament atloidien transverse
écart maximal C1/C2 : 3 mm

58. Clichés standard : Cliché Rachis Cervical de Profil
ABCD’S
Soft Tissue
< 7 mm (jusqu’à C4)
< 21 mm chez l’adulte
< 14 mm chez l’enfant

59. Cliché Rachis Cervical de Profil : En résumé
Espace C0-C1, cintre occipito-odontoidien
Anneau de Harris
Espace C1-C2 (<3mm adulte, <5mm enfant)
Parties moles pré-vertébrales :chez l’adulte
Pas plus de 7 mm au dessus de C4
Pas plus de 21 mm en dessous de C4
Ligne antérieure et postérieure des corps Vertébraux
Ligne spino-lamaire
Empilement des articulaire sans découvrement
Absence de visibilité d’un foramen
Epineuses d’intervalles régulier
Absence d’angulation inter somatique >10º

60. Un peu de pratique…

61. Accident de Plongeon
CAS 1

62. mécanisme de compression axiale (coup sur la tête)
comme la vertèbre C1 (Atlas) a une forme en anneau, la
fracture est bilatérale, c'est-à-dire qu'elle implique à la fois
l'arc antérieur et l'arc postérieur : ouverture de l'anneau,
les différents fragments de l'atlas (C1) ont tendance à se
déplacer latéralement
fracture de Jefferson
CAS 1

63. Mécanisme en compression axiale : 4 traits de fracture + 4 fragments

64. Mécanisme en compression axiale : 4 traits de fracture + 4 fragments

65. Chute d’un sujet âgé
CAS 2

66. CAS 2

67. OBAR : OBlique en ARrière OBAV : OBlique en AVant

71. CAS 3

72. CAS 3

73. mécanisme:
compression axiale
avec un rachis
cervical dans une
position de flexion
modérée
fractures de type « Tear Drop »
CAS 3

74. Homme de 21 ans,
Agression
Coups de pieds, de poings à la tête
Pas de perte de connaissance
Epistaxis
Mobilité cervicale normale
Douleur à la palpation des épineuses du
rachis cervical inférieur
Glasgow 15
Examen neurologique normal
CAS 4

75. Fracture isolée de l’épineuse de C7
CAS 4
(Clay Shoveler's Fracture)

76. CAS 5

77. CAS 5

78. Hangman Fracture
CAS 5
Fracture bi-isthmique de C2 (mécanisme en hyper-extension)

79. CAS 6

80. CAS 6
Entorse cervicale grave

81. 1-antélisthésis corporéal
> 3.5 mm au dessus de C4
> 2.5 mm au dessous de C4
2-perte du parallélisme des articulaires post
3-angulation des plateaux vertébraux > 15°
4-découverte de plus de 50 % de l’articulation
supérieur de la vertèbre sous jacente à la lésion
5-écart inter-épineux anormal ou fracture avulsion
de l’épineuse
Critères de gravité de Louis : 5 critères
Présence de 3 critères = entorse grave
Entorse cervicale grave
CAS 6

82. P D f
Rx initiales
Exemple d’entorse grave cervicale C5-C6
Rx en flexion J10

83. Femme , 51 ans
AVP voiture vs train :
« coup du lapin »
Cervicalgies sans déficit neurologique
CAS 7

84. CAS 7

85. CAS 7

86. Hangman’s fracture = Fracture du Pendu
Fracture des masses latérales de C2 (pars interarticularis)
Fracture transdiscale avec luxation corporéale de C2 sur C3 associée.
CAS 7

87. Ce qu’il faut retenir :
Blessé inconscient = traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire
Tout traumatisé crânien doit avoir un examen du rachis cervical
Immobilisation immédiate du rachis cervical : collier cervical rigide
Mobilisation du blessé possible en respectant des règles : Axe tête-cou-tronc
Possibilité de ne pas réaliser d’imagerie dans certaines situations : CCR > NEXUS
Imagerie de référence, « à réaliser au moindre doute » : Scanner Rachis Cervical
Imagerie de débrouillage : clichés standard (Face, Profil, Cliché Bouche Ouverte)
Critères de réussite
lecture systématique ABCD’S
Les incidences obliques n’ont pas fait la preuve de leur intérêt en pratique
courante

88. En résumé, l’imagerie de première intention fait appel :
– aux clichés radiographiques standards (trois incidences) pour les patients
à faible risque de lésion traumatique.
Un scanner cervical peut également être proposé d’emblée chez ces
patients en fonction des capacités techniques locales (accessibilité), en
particulier lorsqu’il est prévisible que les clichés radiographiques seront de
médiocre qualité ou d’interprétation difficile : sujet âgé, patient non
coopérant, pathologie rachidienne dégénérative préexistante… ;
– au scanner cervical pour les patients à risque moyen ou élevé de
lésion rachidienne traumatique, ou bien s’il existe le moindre signe
neurologique évocateur d’irritation médullaire et ce quelle que soit l’évaluation
initiale du risque.
Un scanner cervical est par ailleurs indiqué en seconde intention
lorsqu’une lésion est décelée ou suspectée sur les clichés radiographiques
standards.