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Ventilation non invasive (VNI)
En pratique avec Elisée® 250
Docteur Eric Burggraff
SAU Tenon
Ventilation sans intubation trachéale
Par l’intermédiaire d’une interface (masque)
Ventilation spontanée conservée (VS)
Objectifs
• Eviter l’intubation
• Eviter les risques de la ventilation invasive :
– Lié au geste (arrêt cardiaque hypoxique, lésions laryngées, trachéales…)
– Infectieuses
– Inhérents à la sédation
Supports ventilatoires non invasifs : interface = masque
VS-PPC
ventilation spontanée
en pression positive
continue
= CPAP
continuous positive
airway pressure
≠ VS-PEP
Ventilation non invasive (VNI)
VNI
à 2 niveaux de pression :
VS-AI + PEP
ventilation spontanée
avec aide inspiratoire
+ pression expiratoire positive
= BiPAP
bi level positive airway
pressure
VNI
volumétrique
rarement utilisée
en urgence
SYSTEME
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SYSTEME DEPENDANT
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VS-PPC ≠ VNI
Application de Pressions Positives
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1 niveau de Pression continu 2 Niveaux de Pression I/E
CPAP de BOUSSIGNAC
G1+ : « il faut faire »
Décompensation BPCO
OAP cardiogénique
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IRC restrictifs
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Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas faire (G1-); il faut probablement
faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
Décompensation BPCO
OAP cardiogénique
Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas
faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
Les situations nécessitant une intubation endotrachéale d’urgence
Arrêt cardiaque ou bradycardie extrême < 30/min
Apnée ou bradypnée extrême < 8/min
État comateux (GCS < 10) (hormis le coma hypercapnique pour les équipes entraînées)
Agitation extrême
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Encéphalopathie sévère
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Risque élevé d’inhalation (vomissements incoercibles , hémorragie digestive haute…)
Obstruction ou risque potentiel d’obstruction des voies aériennes supérieures
Chirurgie récente de l’oropharynx ou oesogastrique
Traumatisme thoracique et Pneumothorax non drainé
Anatomie du patient ne permettant pas une bonne adaptation du masque
Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe
Contre-Indications Absolues de la VNI
Effets Indésirables de la VNI
Monitorage
FREQUENCE RESPIRATOIRE (G1+)
Objectif = 20 - 25 cycles /mn
TA, FC, oxymétrie
Surveillance gazomètrique indispensable
Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas
faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
Monitorage clinique immédiat
Diminution de la dyspnée (ralentissement fréquence respiratoire)
Disparition de la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
Appréciation clinique du synchronisme patient-machine
- l’ampliation thoracique est synchrone de l’insufflation
Monitorage de la SaO2 ( objectif > 90% )
Gazométrie sous VNI
- Après 30 minutes à 1 heure de VNI
Installation
• Choisir le masque
• Monter le circuit
• Paramétrer les réglages de départ
• Tenir le masque sur le visage
• Faire tenir le masque au patient
• Installer le harnais
• Adapter les réglages
Elisée 250
Appuyer sur le bouton situé
sur la face latérale droite
VS-AI-PEP (BiPAP)
AI (Aide Inspiratoire)
• Augmente le volume courant
– Diminue le CO2
– Augmente l’O2
• Baisse la travail respiratoire
• Baisse la fréquence respiratoire
PEP (Pression Expiratoire Positive)
• Augmente la capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF)
– Améliore l’oxygénation
• Réduit le travail respiratoire lié à la
PEP intrinsèque
• Stabilise les Voies Aériennes
Supérieures
 La VS-AI-PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë
 Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de
l’AI (en débutant par 6 à 8 cm H2O environ) jusqu’à
atteindre le niveau optimal.
Un volume courant expiré autour de 6 à 8 ml/Kg peut être
recommandé
 Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4
et 10 cmH2O selon l’indication de la VNI
 Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O à un
risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.
Recommandation : PEP + AI ≤ 20 – 25 cm H2O
Réglages principaux
Presser la touche « début ventil »
pour lancer la ventilation
Écran de monitorage
Le mode AI permet également un réglage d’un temps d’apnée au bout
duquel le ventilateur passe en ventilation d’apnée si le patient ne
déclenche pas le cycle.
Le réglage d’une ventilation d’apnée est obligatoire
Le mode change vers un mode volumétrique (pas de
compensation des fuites)
Modifications des paramètres
en fonction des problèmes rencontrés
Vérifier l’interface ( fuite ?)
Modification d’un seul paramètre à la fois
Attendre suffisamment afin de constater l’effet de la modification d’un paramètre
1) Présente des fuites : Test d’autres interface (modèle, taille, confort)
Diminuer les pressions afin de réduire les fuites et de viser la synchronie patient-
respirateur
2) Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration : Ajuster soit la sensibilité du trigger (augmentation)
soit le niveau de PEP
3) Le patient se plaint d’une impression d’avoir trop d’air :Diminution de la pression délivrée ou de la
pente d’insufflation
4) Le patient semble faire un effort expiratoire :
Vérifier l’intégrité du circuit en partant du patient vers le respirateur (sécrétions, valve expiratoire, etc.)
5) Le patient déclenche correctement mais éprouve à des difficultés à l’inspiration :Cela signe une
assistance insuffisante qui justifiera une majoration des pressions ou le choix d’une pente plus raide.
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  • 1. Ventilation non invasive (VNI) En pratique avec Elisée® 250 Docteur Eric Burggraff SAU Tenon
  • 2. Ventilation sans intubation trachéale Par l’intermédiaire d’une interface (masque) Ventilation spontanée conservée (VS)
  • 3.
  • 4.
  • 5. Objectifs • Eviter l’intubation • Eviter les risques de la ventilation invasive : – Lié au geste (arrêt cardiaque hypoxique, lésions laryngées, trachéales…) – Infectieuses – Inhérents à la sédation
  • 6. Supports ventilatoires non invasifs : interface = masque VS-PPC ventilation spontanée en pression positive continue = CPAP continuous positive airway pressure ≠ VS-PEP Ventilation non invasive (VNI) VNI à 2 niveaux de pression : VS-AI + PEP ventilation spontanée avec aide inspiratoire + pression expiratoire positive = BiPAP bi level positive airway pressure VNI volumétrique rarement utilisée en urgence SYSTEME INDEPENDANT D’UN RESPIRATEUR SYSTEME DEPENDANT D’UN RESPIRATEUR
  • 7. VS-PPC ≠ VNI Application de Pressions Positives Interface Non Invasive Débit Continu Valve Insp./Exp. Cyclage I/E libre Cyclage I/E défini Débit libre de gaz + Dispositif de maintient de Pression Respirateur 1 niveau de Pression continu 2 Niveaux de Pression I/E
  • 9. G1+ : « il faut faire » Décompensation BPCO OAP cardiogénique G2+ : « il faut probablement faire » IRC restrictifs Autre IRA hypercapnique Traumatismes fermés isolés du thorax Recommandations Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
  • 10. Décompensation BPCO OAP cardiogénique Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
  • 11. Les situations nécessitant une intubation endotrachéale d’urgence Arrêt cardiaque ou bradycardie extrême < 30/min Apnée ou bradypnée extrême < 8/min État comateux (GCS < 10) (hormis le coma hypercapnique pour les équipes entraînées) Agitation extrême Contre-indications liées spécifiquement à l’utilisation de la VNI Patient non coopérant Encéphalopathie sévère Instabilité hémodynamique malgré remplissage Hémoptysie non controlable Risque élevé d’inhalation (vomissements incoercibles , hémorragie digestive haute…) Obstruction ou risque potentiel d’obstruction des voies aériennes supérieures Chirurgie récente de l’oropharynx ou oesogastrique Traumatisme thoracique et Pneumothorax non drainé Anatomie du patient ne permettant pas une bonne adaptation du masque Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe Contre-Indications Absolues de la VNI
  • 13. Monitorage FREQUENCE RESPIRATOIRE (G1+) Objectif = 20 - 25 cycles /mn TA, FC, oxymétrie Surveillance gazomètrique indispensable Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»
  • 14. Monitorage clinique immédiat Diminution de la dyspnée (ralentissement fréquence respiratoire) Disparition de la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Appréciation clinique du synchronisme patient-machine - l’ampliation thoracique est synchrone de l’insufflation Monitorage de la SaO2 ( objectif > 90% ) Gazométrie sous VNI - Après 30 minutes à 1 heure de VNI
  • 15. Installation • Choisir le masque • Monter le circuit • Paramétrer les réglages de départ • Tenir le masque sur le visage • Faire tenir le masque au patient • Installer le harnais • Adapter les réglages
  • 17. Appuyer sur le bouton situé sur la face latérale droite
  • 18.
  • 20.
  • 21.
  • 22. AI (Aide Inspiratoire) • Augmente le volume courant – Diminue le CO2 – Augmente l’O2 • Baisse la travail respiratoire • Baisse la fréquence respiratoire PEP (Pression Expiratoire Positive) • Augmente la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) – Améliore l’oxygénation • Réduit le travail respiratoire lié à la PEP intrinsèque • Stabilise les Voies Aériennes Supérieures
  • 23.
  • 24.  La VS-AI-PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë  Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de l’AI (en débutant par 6 à 8 cm H2O environ) jusqu’à atteindre le niveau optimal. Un volume courant expiré autour de 6 à 8 ml/Kg peut être recommandé  Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4 et 10 cmH2O selon l’indication de la VNI  Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O à un risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites. Recommandation : PEP + AI ≤ 20 – 25 cm H2O Réglages principaux
  • 25. Presser la touche « début ventil » pour lancer la ventilation Écran de monitorage
  • 26. Le mode AI permet également un réglage d’un temps d’apnée au bout duquel le ventilateur passe en ventilation d’apnée si le patient ne déclenche pas le cycle. Le réglage d’une ventilation d’apnée est obligatoire Le mode change vers un mode volumétrique (pas de compensation des fuites)
  • 27. Modifications des paramètres en fonction des problèmes rencontrés Vérifier l’interface ( fuite ?) Modification d’un seul paramètre à la fois Attendre suffisamment afin de constater l’effet de la modification d’un paramètre 1) Présente des fuites : Test d’autres interface (modèle, taille, confort) Diminuer les pressions afin de réduire les fuites et de viser la synchronie patient- respirateur 2) Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration : Ajuster soit la sensibilité du trigger (augmentation) soit le niveau de PEP 3) Le patient se plaint d’une impression d’avoir trop d’air :Diminution de la pression délivrée ou de la pente d’insufflation 4) Le patient semble faire un effort expiratoire : Vérifier l’intégrité du circuit en partant du patient vers le respirateur (sécrétions, valve expiratoire, etc.) 5) Le patient déclenche correctement mais éprouve à des difficultés à l’inspiration :Cela signe une assistance insuffisante qui justifiera une majoration des pressions ou le choix d’une pente plus raide.
  • 30. Viser une P continue à 8 cm d’H2O Au-delà de 10 cm d’H2O : effets délétères