Sorbonne Université médecine Paris Détresse respiratoire inhalation meconiale seminaire reanimation neonatale pediatrie BENFREHA BELGUIDOUM Asmaa

1. Cas clinique :
Séminaire de réanimation
néonatale
Avril 2022
Maternité Port Royal
Paris
BENFREHA BELGUIDOUM Asmaa
Interne DES pédiatrie
Sorbonne Université

2. Interne 1 er semestre vous êtes appelé en salle
de naissance pour détresse respiratoire à M10
de vie
Infos à recueillir ?

3. A terme ? 41+6 Post terme
ATCD maternels ? 39 ans G1P1
Groupe O+ / RAI négatif.
Sérologies : Rubéole +, Toxoplasmose +, HIV -, Ag HbS -,
BW -. PV négatif.
Diabéte gestationnel sous régime
AVB ou césarienne ? Mise en travail spontanée
Césarienne en urgence pour ARCF
Couleur du liquide amniotique? Vert
Durée rupture poche des eaux? 1 heure
Ibrahim né le : 19/11/2021 Heure : 00h34 Terme : 41 SA + 6 j
PN = 3590 g TN = 50.5 cm PC = 35cm Apgar : 4/7/7/8
Perc : 49.72ème percentile Perc : 37.47ème percentile Perc : 41.05ème percentile

4. En SDN on vous indique une anomalie du
cordon …
2 artères 1 veine
mais …
Nœud au cordon !
Lactates en cours …

5. Score de Silverman ?

6. « Bébé tire en geignant »
Bébé : Balancement thoraco abdominal / Battement des ailes du nez
Tire : Tirage
En : Entonnoir xyphoidien
Geignant : Geignement éxpiratoire
Score de Silverman > 3  detresse respiratoire néonatale

7. -Nouveau né post terme
-Liquide méconial
-Pas de fdr d’INBP
-Détresse respiratoire
-Saturation 82% à M10
-FC 120
Quelle prise en charge ?
En résumé

8. Liquide méconial
ventilation spontanée efficace
auscultation pulmonaire normale
bon tonus musculaire
FC>100/min
Laisser le NN auprès de sa mère
hypotonie
efforts respiratoires inefficaces
Phase A ILCOR

9. SOINS DE ROUTINE
Peau à peau - Clampage tardif > 60s
SURVEILLANCE
CVO
CVO Ch 5
Penser à purger NaCl 0,9% 3ml
Enfoncer 4 cm
Penser à rincer après injection de
traitement
Débit G10% en relais 3ml/kg/h
Hypoglycémie ? ⇨ bolus G10% 3ml/kg
Adrénaline 1ml = 1000 mcg
Diluer
1 ampoule 1 ml + 9 ml NaCl 0,9%
IV = 10 à 30 mcg/kg
soit 0,1 à 0,3 ml/kg
IT = 50 à 100 mcg/kg
soit 0,5 à 1 ml/kg
Remplissage
10 ml/kg NaCl 0.9% sur 5 min
CVO = Cathéter Veineux Ombilical
FC = Fréquence Cardiaque
IV = Intra Veineux
IT = Intra Trachéal
MCE = Massage Cardiaque Externe
MR = Mouvements Respiratoires
VA = Ventilation Assistée
VAM = Ventilation Au Masque
VAS = Voies Aériennes Supérieures
30 s
VERIFICATION DU POSTE D’ACCUEIL / BRIEFING
Si persistance FC < 60/min, envisager hypovolémie, pneumothorax
M
A
I
N
T
I
E
N
D
E
L
A
T
E
M
P
E
R
A
T
U
R
E
O
B
J
E
C
T
I
F
OUI
NON
Reste
avec sa
mère
Références
Recommandations ILCOR 2020
Validation CSPT CoPéGE
JANVIER 2021
SpO2 préductales
acceptables
1 min : 60 - 65 %
2 min : 65 – 70 %
3 min : 70 – 75 %
4 min : 75 – 80 %
5 min : 80 – 85 %
10 min : 85 – 95%
Réglage Néopuff®
PEEP 5cm H2O
P° inspiration
> 37 SA : 30 cm H2O
[32 SA;37 SA] : 25 à 30 cm H2O
< 32 SA : 25 cm H2O
À adapter à l’ampliatio
n
thoracique
Calibre sonde d’intubation
Poids < 2 Kg : sonde 2.5
2 – 3.5 Kg : sonde 3
> 3.5 kg : sonde 3.5
Repères
Narine : 7 + poids
Bouche : 6 + poids
NAISSANCE
(NN sur table Réa)
=
CHRONOMETRE
Réanimation
N é o n a t a l e
en salle de naissance
Bébé à terme ?
Mouvements respiratoires (MR), cri ? Tonus ?
LEADER ACTION AIDE
Positionne
Aspire bouche et oropharynx
(ch10)
LIBERER LES VAS
Réchauffer, Sécher
Stimuler
Chronomètre
Sèche, stimule, ausculte
Communique +++
EVALUATION : FC < 100/mn - Apnée Gasp
VAM en contin
u au moins 30s
Surveille : soulèvement,
pressions, fréquence (40/mn)
Ausculte
Corrige ++
VENTILATION en pression
positive = NeoPuff ®
Scope 3 dérivations
Monitoring SpO2 main droite
Observe thorax
VA efficace ?
ECG + sonde thermique
Pose SaO2 main droite
EVALUATION : FC < 100/mn - Apnée Gasp
1 min
Continue la VAM
en surveillant efficacité
+/- désobstruction
ASSURER VENTILATION
adéquate (30s)
Envisager masque laryngé
ou intubation
ECG si non fait
Prépare le matériel d’intubation
Appel à l’aide
EVALUATION : FC < 60/mn (Si FC > 60/mn, continuer VAM)
Intube si expertise
Continue VA, ausculte
Surveille : soulèvement thorax,
pressions, fréquence (40/mn)
INTUBATION
MCE 3 pour 1, FiO2 100%
Envisager Adrénaline
Démarre MCE
3 MCE / 1VA au moins 30s
Vérifie soulèvement
EVALUATION : FC < 60/mn (Si FC > 60/mn, continuer VA)
Pose CVO
Injecte adrénaline IV (ou IT)
Poursuivre VA + MCE
ADRENALINE IV à répéter
(ou Intra Trachéal)
Poursuit VA + MCE
Prépare matériel CVO
et adrénaline
36°5
Liquide méconial
Broncho
aspiration avant
ventilation
seulement
si obstacle des
VAS et
professionnel
entraîné
à l’intubation
A
1 min 30s
B
C
D
Numéros utiles
_______________________
_______________________
RPCA Numéro unique
pour transfert ou conseil
03 26 78 48 91
DEBRIEFING

10. SOINS DE ROUTINE
Peau à peau - Clampage tardif > 60s
SURVEILLANCE
CVO
CVO Ch 5
Penser à purger NaCl 0,9% 3ml
Enfoncer 4 cm
Penser à rincer après injection de
traitement
Débit G10% en relais 3ml/kg/h
Hypoglycémie ? ⇨ bolus G10% 3ml/kg
Adrénaline 1ml = 1000 mcg
Diluer
1 ampoule 1 ml + 9 ml NaCl 0,9%
IV = 10 à 30 mcg/kg
soit 0,1 à 0,3 ml/kg
IT = 50 à 100 mcg/kg
soit 0,5 à 1 ml/kg
Remplissage
10 ml/kg NaCl 0.9% sur 5 min
CVO = Cathéter Veineux Ombilical
FC = Fréquence Cardiaque
IV = Intra Veineux
IT = Intra Trachéal
MCE = Massage Cardiaque Externe
MR = Mouvements Respiratoires
VA = Ventilation Assistée
VAM = Ventilation Au Masque
VAS = Voies Aériennes Supérieures
30 s
VERIFICATION DU POSTE D’ACCUEIL / BRIEFING
Si persistance FC < 60/min, envisager hypovolémie, pneumothorax
M
A
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OUI
NON
Reste
avec sa
mère
Références
Recommandations ILCOR 2020
Validation CSPT CoPéGE
JANVIER 2021
SpO2 préductales
acceptables
1 min : 60 - 65 %
2 min : 65 – 70 %
3 min : 70 – 75 %
4 min : 75 – 80 %
5 min : 80 – 85 %
10 min : 85 – 95%
Réglage Néopuff®
PEEP 5cm H2O
P° inspiration
> 37 SA : 30 cm H2O
[32 SA;37 SA] : 25 à 30 cm H2O
< 32 SA : 25 cm H2O
À adapter à l’ampliatio
n
thoracique
Calibre sonde d’intubation
Poids < 2 Kg : sonde 2.5
2 – 3.5 Kg : sonde 3
> 3.5 kg : sonde 3.5
Repères
Narine : 7 + poids
Bouche : 6 + poids
NAISSANCE
(NN sur table Réa)
=
CHRONOMETRE
Réanimation
N é o n a t a l e
en salle de naissance
Bébé à terme ?
Mouvements respiratoires (MR), cri ? Tonus ?
LEADER ACTION AIDE
Positionne
Aspire bouche et oropharynx
(ch10)
LIBERER LES VAS
Réchauffer, Sécher
Stimuler
Chronomètre
Sèche, stimule, ausculte
Communique +++
EVALUATION : FC < 100/mn - Apnée Gasp
VAM en contin
u au moins 30s
Surveille : soulèvement,
pressions, fréquence (40/mn)
Ausculte
Corrige ++
VENTILATION en pression
positive = NeoPuff ®
Scope 3 dérivations
Monitoring SpO2 main droite
Observe thorax
VA efficace ?
ECG + sonde thermique
Pose SaO2 main droite
EVALUATION : FC < 100/mn - Apnée Gasp
1 min
Continue la VAM
en surveillant efficacité
+/- désobstruction
ASSURER VENTILATION
adéquate (30s)
Envisager masque laryngé
ou intubation
ECG si non fait
Prépare le matériel d’intubation
Appel à l’aide
EVALUATION : FC < 60/mn (Si FC > 60/mn, continuer VAM)
Intube si expertise
Continue VA, ausculte
Surveille : soulèvement thorax,
pressions, fréquence (40/mn)
INTUBATION
MCE 3 pour 1, FiO2 100%
Envisager Adrénaline
Démarre MCE
3 MCE / 1VA au moins 30s
Vérifie soulèvement
EVALUATION : FC < 60/mn (Si FC > 60/mn, continuer VA)
Pose CVO
Injecte adrénaline IV (ou IT)
Poursuivre VA + MCE
ADRENALINE IV à répéter
(ou Intra Trachéal)
Poursuit VA + MCE
Prépare matériel CVO
et adrénaline
36°5
Liquide méconial
Broncho
aspiration avant
ventilation
seulement
si obstacle des
VAS et
professionnel
entraîné
à l’intubation
A
1 min 30s
B
C
D
Numéros utiles
_______________________
_______________________
RPCA Numéro unique
pour transfert ou conseil
03 26 78 48 91
DEBRIEFING

12. Aspiration d’un liquide amniotique méconial épais
Ventilation au Néopuff (PIP 20, PEP +5, FiO2 max à 100%)
Objectif de saturation non atteint.
Fin de la phase B
Aggravation de l’état d’Ibrahim
Le thorax ne se soulève pas lors de la ventilation
Saturation 78%
FC 99
Prise en charge ?

13. Si échec ventilation phase B ?
Le thorax ne se soulève pas ?
Vérifier les FOP +++
Fuites : thorax ne se soulève pas et pression ne monte pas sur le manomètre
 vérifier dèbimetre , circuit ,position masque
Obstacle :thorax ne se souleve pas mais pression monte sur le manomètre
 vérifier position tête du NN : ouverture bouche ,bonne position des VAS
 liquide amniotique épais : trachèo aspiration +++
Pression insuffisante
 augmenter PPI

14. Intubation pour aspiration endo-trachéale
Images : http://www.paediatricemergencies.com/intubationcourse/course-manual/paediatric-airway-anatomy/
Bouchon méconial
obtenu par aspiration
endo-trachéale

15. Au final pour Ibrahim
-Réanimation poussée avec nécessité d’intubation et d’un
soutien ventilatoire prolongé.
-Administration du surfactant intra-trachéal par méthode
conventionnelle à H3 de vie (200 mg/Kg/j).
-Ventilation mécanique poursuivie jusqu’à H35 avec diminution
progressive de la FiO2 jusqu’à 21-25%.
Extubation à H35 et relais en lunettes d’oxygène 0,2 l/min puis
0.1 l/min.
-Autonomie respiratoire acquise à J10 de vie

16. CRP maximale à 18,6 mg/l à J1
Nécessité d’une antibiothérapie ?
Quel aspect sur la radio de thorax ?
Méconium = stérile !
Composition méconium : eau, sécrétions intestinales,
desquamations cellulaires, pigments biliaires, protéines
inflammatoires et sang.
 pas d’antibiothérapie
(sauf présence de fdr d’INBP )
Placenta
normal
Placenta avec
liquide
méconial

17. Radio de thorax
Opacités en mottes diffuses dans les deux champs pulmonaires

19. liquide amniotique méconial chez 3
à 14% des NN
réanimation nécessaire chez 25 à 30 %
syndrome d’inhalation méconial severe chez
5 à 12%
Epidémiologie
Inhalation méconiale = 10 % des détresse respiratoires néonatales
Le plus souvent immédiate et d’aggravation rapide

20. Facteurs de risque
• Post terme
Directement proportionnel à l’âge gestationnel (23–52 % après 42 SA )
Prise en charge obstétricale pour éviter accouchement après 41 SA
• Hypoxie pendant l’accouchement
Hypoxie = augmentation du péristaltisme intestinal + relâchement sphinctérien
chez le fœtus.
surveillance rythme cardiaque fœtale , prise en charge urgente si hypoxie
fœtale débutante

21. Physiopathologie SIM
• obstruction mécanique des voies aériennes (mucines) avec risque lésions
parenchymateuses/pneumothorax /pneumomediastin
shunt intrapulmonaire  hypoxémie
• toxicité directe entrainant l’inactivation du surfactant, et altération des
pneumocytes de type 2
• cascade pro-inflammatoire (cytokines) et fuite capillaire
• vasoconstriction pulmonaire et HTAP par production de médiateurs
vasoactifs
shunt extrapulmonaire  hypoxémie

22. Image wikipedia retouchée

23. Évolution
10 % nécessitent une ventilation non invasive
40 % nécessitent une ventilation mécanique
15 à 20 % évoluent vers une hypertension artérielle pulmonaire
Autres complications infectieuses ou neurologiques
20 % de mortalité dans les pays en voie de développement