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Prise en charge des hémorragiesPrise en charge des hémorragies
graves de la délivrancegraves de la délivrance
Comment faire l’hémostaseComment faire l’hémostase
Pich Nissay TIM, Robert WAlCHPich Nissay TIM, Robert WAlCH
Indication, contexteIndication, contexte
Hémorragies graves résistant au traitementHémorragies graves résistant au traitement
médical bien conduit: c’est-à-dire:médical bien conduit: c’est-à-dire:
Vidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée parVidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée par
révision et massage utérin, plaies cervicales ourévision et massage utérin, plaies cervicales ou
vaginales diagnostiquées par examen sousvaginales diagnostiquées par examen sous
valves et suturées . Voie d’abord veineuse devalves et suturées . Voie d’abord veineuse de
bon calibre, remplissage et Naladorbon calibre, remplissage et Nalador®®
3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale
1.1. Prise en chargePrise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire
2.2. GestionGestion du tempsdu temps
3.3. ProtocoleProtocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini
Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire
influence des facteurs organisationnels
– de la taille et du statut de la maternité,
– la présence d’une unité de réanimation et/ou d’une structure
transfusionnelle sur place,
– la présence d’un obstétricien et/ou
– d’un anesthésiste sur place, et l’existence de guides de prise en
charge pour l’hémorragie.
Après régression logistique, cette étude constatait que
c’était la présence d’un anesthésiste sur place qui
restait significativement liée à l’absence de complication
maternelle sévère
BOUVIER-COLLE MH et al.
Obstetric patients treated in intensive care units and maternal mortality. Regional Teams for the Survey.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;65:121-5.
3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale
1.1. Prise en chargePrise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire
2.2. GestionGestion du tempsdu temps
3.3. ProtocoleProtocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini
1.1. BallonnetsBallonnets
2.2. EmbolisationEmbolisation
3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine
4.4. HystérectomieHystérectomie
Les ballonnets de tamponnementLes ballonnets de tamponnement
intra utérinintra utérin
BAKRI BaloonBAKRI Baloon
Ballonnet de BakriBallonnet de Bakri
Bakri YN. Balloon device for control of obstetrical bleeding.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86:S33–101.
Surgical Obstetric Silicone Balloon
Société Cook Medical, Bloomington USA
TechniqueTechnique
Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)
Par voie vaginale en salle de travailPar voie vaginale en salle de travail
Peut aussi être mise en place au cours dePeut aussi être mise en place au cours de
césarienne par l’hystérotomie ou par voie bassecésarienne par l’hystérotomie ou par voie basse
après césarienneaprès césarienne
Laissé en place jusqu’à 24 heuresLaissé en place jusqu’à 24 heures
Poursuite des utérotoniquesPoursuite des utérotoniques
antibiothérapieantibiothérapie
Tamponnement intra utérinTamponnement intra utérin
1.1. Obstruction desObstruction des
vaisseauxvaisseaux
2.2. PressionPression
hydrostatiquehydrostatique
3.3. ContractionContraction
réactionnelleréactionnelle
1
2
3
Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘‘tamponade
test’’ in the management of postpartum haemorrhage.
BJOG 2010;117:295–303.
Intérêt du contrôle échographiqueIntérêt du contrôle échographique
Cho Y. Ultrasonographic visualization of balloon placement for uterine tamponade in massive
primary postpartum haemorrhage.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:711–3.
1ère publication1ère publication
5 cas5 cas
Hémorragies en rapport avecHémorragies en rapport avec
– Insertion basse du placenta: 4 casInsertion basse du placenta: 4 cas
– Grossesse cervicale: 1 casGrossesse cervicale: 1 cas
5 succès5 succès
Bakri YN, Amri A, Jabbar FA. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding.
Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42.
IndicationIndication
« Tamponade test »« Tamponade test »
16 cas hémorragies persistantes malgré traitement
médical optimal
– + 14 cas (87,5%)
– - 2 cas (12,5%)  chirugie
L’efficacité si le saignement s’arrête dans les minutes 
surveillance
Echec si le saignement persiste dans les minutes
suivant la pose avec visualisation et quantification du
sang dans la poche de recueil,  prise en charge
chirurgicale ou par embolisation sans retard
Condous GS The ‘‘tamponade test’’ in the management of massive postpartum haemorrhage.
Obstet Gynecol 2003;101:767–72.
EfficacitéEfficacité
AuteursAuteurs AnnéeAnnée Nb CasNb Cas SuccèsSuccès RemarquesRemarques
BakriBakri 20012001 55 100%100% 2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques
Nelson &Nelson &
O’Brien *O’Brien *
20072007 55 100%100% En fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdtEn fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdt
césariennecésarienne  B-Lynch, si persistance B-Lynch + BalonB-Lynch, si persistance B-Lynch + Balon
Dabelea**Dabelea** 20072007 2323 100%100%
10/15=66%10/15=66%
- En cas d’atonie 11/11- En cas d’atonie 11/11
- sondes de Bakri 10,(Blackmore 5)- sondes de Bakri 10,(Blackmore 5)
- 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du- 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du
ballonet, et 1 B-Lynchballonet, et 1 B-Lynch
- 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies- 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies
VilhalaVilhala 20092009 1515 80%80% -3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta
- 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies- 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies
Diemert**Diemert**
**
20112011 2424 12/20=6012/20=60
% 18/20=% 18/20=
90%90%
Sonde de Bakri seuleSonde de Bakri seule
6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies)6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies)
Yoong****Yoong**** 20112011 1111 100%100% 10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans
modifiémodifié
Arduini****Arduini**** 20092009 99 100%100% Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)
** Dabelea V,. Am J Perinatol 2007;24:359–64.
* Nelson WL, O’Brien JM. Amer J Obstet Gynecol 2007 May;196(5):e9-10.
***DIEMERT A, Am J Obstet Gynecol 2011;30:?
****YOONG W, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;2011:1600-0412.
*****ARDUINI M, Int J Gynaecol Obstet 2009;108:191-3.
RecommandationsRecommandations
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and
management of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline 2009 No
52.
Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. SOGC clinical practice guideline. Active
management of the third stage of labour: prevention and treatment of
postpartum haemorrhage. JOGC 2009;235:980–93.
American College of Obstetricians Gynaecologists. ACOG Practice Bulletin:
clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists:
postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum haemorrhage
today: ICM/FIGO initiative 2004–2006. Int J Obstet Gynecol Obstet
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Sleth JC. Hémorragies du post-partum et ballon intra-utérin: une révision des
recommandations de 2004? Ann Fr Anesth Rea 2010;29:596–7.
Et la raisonEt la raison
Séduisant car simple, spécifique et permet en principe leSéduisant car simple, spécifique et permet en principe le
recueil des pertes sanguinesrecueil des pertes sanguines
Difficile à évaluer carDifficile à évaluer car
– Séries avec effectifs faiblesSéries avec effectifs faibles
– Grande hétérogénicité des indicationsGrande hétérogénicité des indications
Évaluation sur une grande série reste à faireÉvaluation sur une grande série reste à faire
Avant de l’incorporer dans un protocole il fautAvant de l’incorporer dans un protocole il faut
commencer à appliquer les recommandations en courscommencer à appliquer les recommandations en cours
Ne doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à uneNe doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à une
prise en charge chirurgicaleprise en charge chirurgicale
Raynal P. Le ballenet de Bakri
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 438–441
Les techniques de radiologieLes techniques de radiologie
interventionnellesinterventionnelles
Embolisation des artères utérinesEmbolisation des artères utérines
PrincipePrincipe
Figure 1. Selective catheterization of uterine artery shows extravasation of contrast.
Descargues G et al. Hum. Reprod. 2004;19:339-343
European Society of Human Reproduction and Embryology
Fig 1 “Flush” pelvic angiogram showing active extravasation of contrast from the left uterine
artery stump (arrow).
Macdonald S et al. BMJ 2008;337:bmj.a2425
Première revuePremière revue
Auteurs * Année Succès Complications
Circonstances
particulières
Après AVB
Heaston 1979 1/1 0 Lig art hypogastriques
Pais 1980 1/1 0
Minck 1984 1/1 0
Heffner 1985 3/3 0
Ito 1986 2/2 0 Lig bilat art utérines
Greenwood 1897 2/2 0
Chin 1989 2/2 1 abcès vaginal
Yamashita 1991 6/6 0
Gilbert 1992 5/5 0
Bakri 1992 3/3 1 hématome ponction
Mitty 1993 7/7 0
Yamashita 1994 15/15 0
Joseph 1994 1/1 0
Hansch 1999 4/4 1 fièvre
Total 53/53 3/53 (6 %)
(100 %)
VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.
Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.
VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.
Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.
Après césarienne
Rosenthal 1985 1/1 0
Feinberg 1987 1/1 0
Greenwood 1987 3/3 Perfo iliaque ext Lig art hypogastriques
Shweni 1987 3/4 0
Finnegan 1988 1/1 0
Duggan 1991 1/1 0
Gilbert 1992 3/3 0
Joseph 1994 1/1 0
Abbas 1994 1/1 0
Hansch 1999 0/1 0 Placenta accreta
Total 16/19 1/18 (6 %)
84%84%
Première revuePremière revue
Efficacité est fonction de l’indication (2)Efficacité est fonction de l’indication (2)
Série de 102 patientes, échec d’embolisation si
persistance de l’HPP et nécessitée d’une hémostase
chirurgicale.
Taux succès 73/102 = 71,5%
Taux de succès en fonction de l’indication:
TOUBOUL C,
Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of life-threatening post-partum haemorrhage
PLoS One. 2008;3:e3819. Epub 2008.
indication taux de succès
atonie 88,6%
césarienne 47,6%
choc 39,1%
ComplicationsComplications
Nécrose ischémique de l’utérus:Nécrose ischémique de l’utérus:
– COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.),COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.),
– COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.),COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.),
– COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.)COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.)
– KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)
utérus + ovaire:utérus + ovaire: EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.)EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.)
utérus + vessie:utérus + vessie: LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30.).)
Fistule vésico-vaginale:Fistule vésico-vaginale: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)
Nécrose de la fesse:Nécrose de la fesse: ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60.).)
Ischémie de membre inférieurIschémie de membre inférieur
– Engourdissement mbs < D:Engourdissement mbs < D: TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)
– Thromboembolie du mb < D:Thromboembolie du mb < D: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)
– Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)
Hématome symphyse pubienne:Hématome symphyse pubienne: MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)
Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)
Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation:Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation: IMOTO (J Matern FetalIMOTO (J Matern Fetal
Neonatal Med. 2010;23:742-6.)Neonatal Med. 2010;23:742-6.)
En fait : rares
PronosticPronostic
Retours des règles dans 100%Retours des règles dans 100%
Fertilité:Fertilité:
– Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27
patientes avec 2 perdues de vue soit 25patientes avec 2 perdues de vue soit 25
16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées
9: désir de grossesses: 8 grossesses9: désir de grossesses: 8 grossesses
– 1O grossesses1O grossesses
4 interruption au T14 interruption au T1
6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx
 Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilité
DESCARGUES G.
Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage.
Hum Reprod. 2004;19:339-43.
Conditions hémodynamiques stablesConditions hémodynamiques stables
LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H.LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H.
Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur JManagement in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.
TOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of theTOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of the
uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases.uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.
PELAGE JP, LIMOT O. Current indications for uterine artery embolization to treatPELAGE JP, LIMOT O. Current indications for uterine artery embolization to treat
postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36:714-20.postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36:714-20.
HUNTER LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management ofHUNTER LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of
postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs. 2010;24:207-14.postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs. 2010;24:207-14.
Très important
ConclusionConclusion
Efficace:Efficace:≥ 90%≥ 90%
Peu invasivePeu invasive
Peu de complicationsPeu de complications
Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilité
MaisMais
ConditionsConditions
hémodynamiques stablehémodynamiques stable
Équipes et matérielÉquipes et matériel
Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux
Avec conservation utérineAvec conservation utérine
– Vasculaire: Les plus connues sont les ligaturesVasculaire: Les plus connues sont les ligatures
vasculaires (utérines et iliaques internes), la ligaturevasculaires (utérines et iliaques internes), la ligature
étagée (stepwise) de la vascularisation utérine,étagée (stepwise) de la vascularisation utérine,
– Suture compressive de l’utérus: technique de B-Suture compressive de l’utérus: technique de B-
Lynch et ses multiples variantesLynch et ses multiples variantes
Hystérectomie d’hémostase soit d’emblée soitHystérectomie d’hémostase soit d’emblée soit
après l’échec des autres techniquesaprès l’échec des autres techniques
chirurgicales ou nonchirurgicales ou non
Ligature des artères hypogastriquesLigature des artères hypogastriques
La ligature doit être placée à l’aide d’un
dissecteur environ deux centimètres en
aval de la bifurcation (2) et après
repérage de l’uretère (3).
Ligature proximale qui se traduit par
une hypoperfusion transitoire
EfficacitéEfficacité
Auteurs Année pays Nb Succès Remarques
Evans 1985 14 6/14 (42%) Hystérectomies 8/14 = 57%
Clark 1985 19 8/19 (42%) 11 hystérectomies pour échec et morbidité >/
hystérectomie sans ligature des hypogastriques
Thavarasah 1989 NZ 17 9/17 (52,9%) 1 décès per op, 1 décès à 12h
Chattopadhyay 1990 Inde 29 19/29 (65%) Echec surtout en cas d’atonie -> 10 hystérectomies
Likeman 1992 Australie 13 100%  
Das 1998 15 14/15 (93%) 1 hystérectomie
Ledée 2001 France 49 100% Facteur pronostic : temps entre diagnostic et prise
en charge chirurgicale
Kone 2009 Afrique 159 84,30% 2 plaies de la veine iliaque interne et 1 section de
l’uretère
Chelli 2009 Tunisie 57 47/57
(82,45%)
Reperméabilisation dans 7 cas /8 à l’angio à 2 mis
Remarques (1)Remarques (1)
1.1. DifficileDifficile
2.2. Série la plus importanteSérie la plus importante
3.3. Complications: ligature de l’ilique ext, primitive,Complications: ligature de l’ilique ext, primitive,
uretères, claudication fessièreuretères, claudication fessière
4.4. Facteurs de mauvais pronostic: retards deFacteurs de mauvais pronostic: retards de
prise en chargeprise en charge
5.5. Rend l’embolisation très difficileRend l’embolisation très difficile
KONE M et al. Internal iliac arteries ligation for intractable obstetrical hemorrhage in Africa.
Gynecol Obstet Fertil. 2009;37:476-80. Epub 2009 May 23.
Remarques (2)Remarques (2)
Efficacité dépendEfficacité dépend
– Étiologie de l’hémorragie:Étiologie de l’hémorragie:
– Delais entre réalisation et diagnosticDelais entre réalisation et diagnostic
– Expérience du chirurgienExpérience du chirurgien
C’est une ligature proximaleC’est une ligature proximale
– Explique un certain nb d’échecsExplique un certain nb d’échecs
– Reste possible en cas d’echec des ligaturesReste possible en cas d’echec des ligatures
proximales de l’artère utérineproximales de l’artère utérine
– Rend difficile une embolisationRend difficile une embolisation
CHELLI D et al. Hypogastric artery ligation for post-partum hemorrhage.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010;39:43-9.
Ligatures des artères utérinesLigatures des artères utérines
Exp de 30 ansExp de 30 ans
265 au cours de265 au cours de
césariennecésarienne
Ligature en masse (2 cmLigature en masse (2 cm
< hystérotomie)< hystérotomie)
Alternative raisonnable àAlternative raisonnable à
LBH et réduit le nbLBH et réduit le nb
d’hystérectomied’hystérectomie
O'LEARY JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage.
J Reprod Med. 1995;40:189-93.
Anomalies d’insertion du placenta pricipale cause d’échec
Triple ligature de TsirulnikovTriple ligature de Tsirulnikov
Utérine: 1Utérine: 1
Ligament rond 2Ligament rond 2
Pédicule utéro-ovarien 3Pédicule utéro-ovarien 3
TSIRULNIKOV MS. Ligation of the uterine vessels during obstetrical hemorrhages.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1979;8:751-3.
1
2
3
Ligatures vasculaires étagées (stepwise)Ligatures vasculaires étagées (stepwise)
Dans l’ordre avec délai deDans l’ordre avec délai de
10’ entre chacune des 510’ entre chacune des 5
étapesétapes
100% de succès dans la100% de succès dans la
publication initialepublication initiale
16 echecs sur 58!16 echecs sur 58!
ABDRABBO SA. Stepwise uterine devascularizationfor management of
uncontrolled postpartum hemorrhage Am J Obstet Gynecol. 1994;171:694-700.
SENTILHES L, TRICHOT C, RESCH B, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine
devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod. 2008;23:1087-92.
Les Sutures compressives de l’utérusLes Sutures compressives de l’utérus
B-LYNCH C.
The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage; Five cases reported.
Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-5.
Détails techniquesDétails techniques
Extériorisation utérusExtériorisation utérus
Hystérotomie segmentaireHystérotomie segmentaire
Aiguilles: rondes 70mm N°2Aiguilles: rondes 70mm N°2
RepèresRepères
Ancrage des fils 4 cm desAncrage des fils 4 cm des
cornescornes
Compression manuelle deCompression manuelle de
l’assistantl’assistant
Fermeture de l’hystérotomieFermeture de l’hystérotomie
Auteurs Année /Pays Nb de cas Echecs Remarques
B-Lynch 1997 UK 5 0
Wergeland 2002 Norvège 5 0
Holtsema 2004 Pays Bas 7 0 4 cas en première intension, 3 cas après ligatures vasculaires
El Hamamy 2005 monde 1300 Communication personnelle de C. B-Lynch
Ouhba 2007 20 5% Suture de type Cho, indication atonie
Baskett 2007 28 5/28 (18%) Toutes au décours de césariennes, atonie dans 89%, pas de
répercussion sur la fertilité
Hackethal 2008
Allemagne
7 0 Sutures transfixiantes en U
Sentilhes 2008 France 15 3/15 (20%) Dans les 15 cas HPP persistante après ligatures vasculaires
Gungor 2009 47 23,40% Indication prédominante : les anomalies placentaires dans 45,6%
Poujade 2010 France 33 7/33(21,2%) Technique de Hackethal
Koh 2009 Singapore 7 2/7 (28,5%)
O’Brien 2010 Ireland 20 8/20 (40%) Hystérectomies surtout en cas d’utérus multi cicatriciels, d’accreta ou
percréta et de ruptures utérines
Kayem 2011 UK 211 53/211
(25%)
Delais de prise en charge multiplie le risque d’hystérectomie
par 4
Efficacité des sutures compressivesEfficacité des sutures compressives
1.1. BallonnetsBallonnets
2.2. EmbolisationEmbolisation
3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine
4.4. HystérectomieHystérectomie
Efficacité comparée : que faire?Efficacité comparée : que faire?
Révue des traitements conservateurs portant sur 46Révue des traitements conservateurs portant sur 46
publicationscomportantpublicationscomportant ≥ 5cas≥ 5cas
Randomisation impossibleRandomisation impossible
Doumouchtsis SK,
Systematic review of conservative management of postpartum haemorrhage: what to do when
medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540–7.
Embolisation artérielleEmbolisation artérielle 90,7%90,7%
BallonetsBallonets 84%84%
Sutures compressives type B-LynchSutures compressives type B-Lynch 91,7%91,7%
Ligatures vasculairesLigatures vasculaires 84,6%84,6%
Hystérectomie d’hémostaseHystérectomie d’hémostase
RevueRevue
24 articles comprenant 981 hystérectomies24 articles comprenant 981 hystérectomies
Le taux de morbidité maternelle :56,0%,Le taux de morbidité maternelle :56,0%,
besoin de transfusion sanguine : 44,0%besoin de transfusion sanguine : 44,0%
Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas.Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas.
Le type d'hystérectomieLe type d'hystérectomie
– Totale: 52,2%Totale: 52,2%
– subtotale, 47,8%subtotale, 47,8%
Une intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dansUne intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dans
103 (10,5%) de 981 des cas.103 (10,5%) de 981 des cas.
Les femmes les plus à risque d'hystérectomie d'urgenceLes femmes les plus à risque d'hystérectomie d'urgence
– MultiparesMultipares
– accouchement par césarienne (ou ATCD)accouchement par césarienne (ou ATCD)
– placentation anormale.placentation anormale.
ROSSI AC Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding
Obstet Gynecol 2010;115:637-44.
ConclusionConclusion
1.1. Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire
2.2. Retards et délais altèrent le pronosticRetards et délais altèrent le pronostic
3.3. Nécessité d’un protocole adaptéNécessité d’un protocole adapté
4.4. Toutes les techniques de conservation utérinesToutes les techniques de conservation utérines
( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures
vasculaires se valent) se valentvasculaires se valent) se valent
5.5. Savoir faire l’hystérectomie à tempsSavoir faire l’hystérectomie à temps

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  • 1. Prise en charge des hémorragiesPrise en charge des hémorragies graves de la délivrancegraves de la délivrance Comment faire l’hémostaseComment faire l’hémostase Pich Nissay TIM, Robert WAlCHPich Nissay TIM, Robert WAlCH
  • 2. Indication, contexteIndication, contexte Hémorragies graves résistant au traitementHémorragies graves résistant au traitement médical bien conduit: c’est-à-dire:médical bien conduit: c’est-à-dire: Vidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée parVidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée par révision et massage utérin, plaies cervicales ourévision et massage utérin, plaies cervicales ou vaginales diagnostiquées par examen sousvaginales diagnostiquées par examen sous valves et suturées . Voie d’abord veineuse devalves et suturées . Voie d’abord veineuse de bon calibre, remplissage et Naladorbon calibre, remplissage et Nalador®®
  • 3. 3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale 1.1. Prise en chargePrise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire 2.2. GestionGestion du tempsdu temps 3.3. ProtocoleProtocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini
  • 4. Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire influence des facteurs organisationnels – de la taille et du statut de la maternité, – la présence d’une unité de réanimation et/ou d’une structure transfusionnelle sur place, – la présence d’un obstétricien et/ou – d’un anesthésiste sur place, et l’existence de guides de prise en charge pour l’hémorragie. Après régression logistique, cette étude constatait que c’était la présence d’un anesthésiste sur place qui restait significativement liée à l’absence de complication maternelle sévère BOUVIER-COLLE MH et al. Obstetric patients treated in intensive care units and maternal mortality. Regional Teams for the Survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;65:121-5.
  • 5. 3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale 1.1. Prise en chargePrise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire 2.2. GestionGestion du tempsdu temps 3.3. ProtocoleProtocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini
  • 6. 1.1. BallonnetsBallonnets 2.2. EmbolisationEmbolisation 3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine 4.4. HystérectomieHystérectomie
  • 7. Les ballonnets de tamponnementLes ballonnets de tamponnement intra utérinintra utérin BAKRI BaloonBAKRI Baloon
  • 8. Ballonnet de BakriBallonnet de Bakri Bakri YN. Balloon device for control of obstetrical bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86:S33–101. Surgical Obstetric Silicone Balloon Société Cook Medical, Bloomington USA
  • 9. TechniqueTechnique Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800) Par voie vaginale en salle de travailPar voie vaginale en salle de travail Peut aussi être mise en place au cours dePeut aussi être mise en place au cours de césarienne par l’hystérotomie ou par voie bassecésarienne par l’hystérotomie ou par voie basse après césarienneaprès césarienne Laissé en place jusqu’à 24 heuresLaissé en place jusqu’à 24 heures Poursuite des utérotoniquesPoursuite des utérotoniques antibiothérapieantibiothérapie
  • 10. Tamponnement intra utérinTamponnement intra utérin 1.1. Obstruction desObstruction des vaisseauxvaisseaux 2.2. PressionPression hydrostatiquehydrostatique 3.3. ContractionContraction réactionnelleréactionnelle 1 2 3 Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘‘tamponade test’’ in the management of postpartum haemorrhage. BJOG 2010;117:295–303.
  • 11. Intérêt du contrôle échographiqueIntérêt du contrôle échographique Cho Y. Ultrasonographic visualization of balloon placement for uterine tamponade in massive primary postpartum haemorrhage. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:711–3.
  • 12. 1ère publication1ère publication 5 cas5 cas Hémorragies en rapport avecHémorragies en rapport avec – Insertion basse du placenta: 4 casInsertion basse du placenta: 4 cas – Grossesse cervicale: 1 casGrossesse cervicale: 1 cas 5 succès5 succès Bakri YN, Amri A, Jabbar FA. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42.
  • 13. IndicationIndication « Tamponade test »« Tamponade test » 16 cas hémorragies persistantes malgré traitement médical optimal – + 14 cas (87,5%) – - 2 cas (12,5%)  chirugie L’efficacité si le saignement s’arrête dans les minutes  surveillance Echec si le saignement persiste dans les minutes suivant la pose avec visualisation et quantification du sang dans la poche de recueil,  prise en charge chirurgicale ou par embolisation sans retard Condous GS The ‘‘tamponade test’’ in the management of massive postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2003;101:767–72.
  • 14. EfficacitéEfficacité AuteursAuteurs AnnéeAnnée Nb CasNb Cas SuccèsSuccès RemarquesRemarques BakriBakri 20012001 55 100%100% 2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques Nelson &Nelson & O’Brien *O’Brien * 20072007 55 100%100% En fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdtEn fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdt césariennecésarienne  B-Lynch, si persistance B-Lynch + BalonB-Lynch, si persistance B-Lynch + Balon Dabelea**Dabelea** 20072007 2323 100%100% 10/15=66%10/15=66% - En cas d’atonie 11/11- En cas d’atonie 11/11 - sondes de Bakri 10,(Blackmore 5)- sondes de Bakri 10,(Blackmore 5) - 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du- 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du ballonet, et 1 B-Lynchballonet, et 1 B-Lynch - 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies- 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies VilhalaVilhala 20092009 1515 80%80% -3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta - 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies- 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies Diemert**Diemert** ** 20112011 2424 12/20=6012/20=60 % 18/20=% 18/20= 90%90% Sonde de Bakri seuleSonde de Bakri seule 6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies)6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies) Yoong****Yoong**** 20112011 1111 100%100% 10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans modifiémodifié Arduini****Arduini**** 20092009 99 100%100% Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia) ** Dabelea V,. Am J Perinatol 2007;24:359–64. * Nelson WL, O’Brien JM. Amer J Obstet Gynecol 2007 May;196(5):e9-10. ***DIEMERT A, Am J Obstet Gynecol 2011;30:? ****YOONG W, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;2011:1600-0412. *****ARDUINI M, Int J Gynaecol Obstet 2009;108:191-3.
  • 15. RecommandationsRecommandations Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline 2009 No 52. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. SOGC clinical practice guideline. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. JOGC 2009;235:980–93. American College of Obstetricians Gynaecologists. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists: postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47. Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum haemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004–2006. Int J Obstet Gynecol Obstet 2006;94:243–53. Sleth JC. Hémorragies du post-partum et ballon intra-utérin: une révision des recommandations de 2004? Ann Fr Anesth Rea 2010;29:596–7.
  • 16. Et la raisonEt la raison Séduisant car simple, spécifique et permet en principe leSéduisant car simple, spécifique et permet en principe le recueil des pertes sanguinesrecueil des pertes sanguines Difficile à évaluer carDifficile à évaluer car – Séries avec effectifs faiblesSéries avec effectifs faibles – Grande hétérogénicité des indicationsGrande hétérogénicité des indications Évaluation sur une grande série reste à faireÉvaluation sur une grande série reste à faire Avant de l’incorporer dans un protocole il fautAvant de l’incorporer dans un protocole il faut commencer à appliquer les recommandations en courscommencer à appliquer les recommandations en cours Ne doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à uneNe doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à une prise en charge chirurgicaleprise en charge chirurgicale Raynal P. Le ballenet de Bakri Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 438–441
  • 17. Les techniques de radiologieLes techniques de radiologie interventionnellesinterventionnelles Embolisation des artères utérinesEmbolisation des artères utérines
  • 19. Figure 1. Selective catheterization of uterine artery shows extravasation of contrast. Descargues G et al. Hum. Reprod. 2004;19:339-343 European Society of Human Reproduction and Embryology
  • 20. Fig 1 “Flush” pelvic angiogram showing active extravasation of contrast from the left uterine artery stump (arrow). Macdonald S et al. BMJ 2008;337:bmj.a2425
  • 21. Première revuePremière revue Auteurs * Année Succès Complications Circonstances particulières Après AVB Heaston 1979 1/1 0 Lig art hypogastriques Pais 1980 1/1 0 Minck 1984 1/1 0 Heffner 1985 3/3 0 Ito 1986 2/2 0 Lig bilat art utérines Greenwood 1897 2/2 0 Chin 1989 2/2 1 abcès vaginal Yamashita 1991 6/6 0 Gilbert 1992 5/5 0 Bakri 1992 3/3 1 hématome ponction Mitty 1993 7/7 0 Yamashita 1994 15/15 0 Joseph 1994 1/1 0 Hansch 1999 4/4 1 fièvre Total 53/53 3/53 (6 %) (100 %) VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.
  • 22. VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48. Après césarienne Rosenthal 1985 1/1 0 Feinberg 1987 1/1 0 Greenwood 1987 3/3 Perfo iliaque ext Lig art hypogastriques Shweni 1987 3/4 0 Finnegan 1988 1/1 0 Duggan 1991 1/1 0 Gilbert 1992 3/3 0 Joseph 1994 1/1 0 Abbas 1994 1/1 0 Hansch 1999 0/1 0 Placenta accreta Total 16/19 1/18 (6 %) 84%84% Première revuePremière revue
  • 23. Efficacité est fonction de l’indication (2)Efficacité est fonction de l’indication (2) Série de 102 patientes, échec d’embolisation si persistance de l’HPP et nécessitée d’une hémostase chirurgicale. Taux succès 73/102 = 71,5% Taux de succès en fonction de l’indication: TOUBOUL C, Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of life-threatening post-partum haemorrhage PLoS One. 2008;3:e3819. Epub 2008. indication taux de succès atonie 88,6% césarienne 47,6% choc 39,1%
  • 24. ComplicationsComplications Nécrose ischémique de l’utérus:Nécrose ischémique de l’utérus: – COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.),COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.), – COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.),COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.), – COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.)COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.) – KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.) utérus + ovaire:utérus + ovaire: EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.)EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.) utérus + vessie:utérus + vessie: LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30.).) Fistule vésico-vaginale:Fistule vésico-vaginale: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.) Nécrose de la fesse:Nécrose de la fesse: ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60.).) Ischémie de membre inférieurIschémie de membre inférieur – Engourdissement mbs < D:Engourdissement mbs < D: TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.) – Thromboembolie du mb < D:Thromboembolie du mb < D: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.) – Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.) Hématome symphyse pubienne:Hématome symphyse pubienne: MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.) Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.) Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation:Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation: IMOTO (J Matern FetalIMOTO (J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:742-6.)Neonatal Med. 2010;23:742-6.) En fait : rares
  • 25. PronosticPronostic Retours des règles dans 100%Retours des règles dans 100% Fertilité:Fertilité: – Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27 patientes avec 2 perdues de vue soit 25patientes avec 2 perdues de vue soit 25 16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées 9: désir de grossesses: 8 grossesses9: désir de grossesses: 8 grossesses – 1O grossesses1O grossesses 4 interruption au T14 interruption au T1 6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx  Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilité DESCARGUES G. Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod. 2004;19:339-43.
  • 26. Conditions hémodynamiques stablesConditions hémodynamiques stables LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H.LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H. Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur JManagement in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96. TOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of theTOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of the uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases.uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34. PELAGE JP, LIMOT O. Current indications for uterine artery embolization to treatPELAGE JP, LIMOT O. Current indications for uterine artery embolization to treat postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36:714-20.postpartum hemorrhage. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36:714-20. HUNTER LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management ofHUNTER LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs. 2010;24:207-14.postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs. 2010;24:207-14. Très important
  • 27. ConclusionConclusion Efficace:Efficace:≥ 90%≥ 90% Peu invasivePeu invasive Peu de complicationsPeu de complications Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilité MaisMais ConditionsConditions hémodynamiques stablehémodynamiques stable Équipes et matérielÉquipes et matériel
  • 28. Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux Avec conservation utérineAvec conservation utérine – Vasculaire: Les plus connues sont les ligaturesVasculaire: Les plus connues sont les ligatures vasculaires (utérines et iliaques internes), la ligaturevasculaires (utérines et iliaques internes), la ligature étagée (stepwise) de la vascularisation utérine,étagée (stepwise) de la vascularisation utérine, – Suture compressive de l’utérus: technique de B-Suture compressive de l’utérus: technique de B- Lynch et ses multiples variantesLynch et ses multiples variantes Hystérectomie d’hémostase soit d’emblée soitHystérectomie d’hémostase soit d’emblée soit après l’échec des autres techniquesaprès l’échec des autres techniques chirurgicales ou nonchirurgicales ou non
  • 29. Ligature des artères hypogastriquesLigature des artères hypogastriques La ligature doit être placée à l’aide d’un dissecteur environ deux centimètres en aval de la bifurcation (2) et après repérage de l’uretère (3). Ligature proximale qui se traduit par une hypoperfusion transitoire
  • 30. EfficacitéEfficacité Auteurs Année pays Nb Succès Remarques Evans 1985 14 6/14 (42%) Hystérectomies 8/14 = 57% Clark 1985 19 8/19 (42%) 11 hystérectomies pour échec et morbidité >/ hystérectomie sans ligature des hypogastriques Thavarasah 1989 NZ 17 9/17 (52,9%) 1 décès per op, 1 décès à 12h Chattopadhyay 1990 Inde 29 19/29 (65%) Echec surtout en cas d’atonie -> 10 hystérectomies Likeman 1992 Australie 13 100%   Das 1998 15 14/15 (93%) 1 hystérectomie Ledée 2001 France 49 100% Facteur pronostic : temps entre diagnostic et prise en charge chirurgicale Kone 2009 Afrique 159 84,30% 2 plaies de la veine iliaque interne et 1 section de l’uretère Chelli 2009 Tunisie 57 47/57 (82,45%) Reperméabilisation dans 7 cas /8 à l’angio à 2 mis
  • 31. Remarques (1)Remarques (1) 1.1. DifficileDifficile 2.2. Série la plus importanteSérie la plus importante 3.3. Complications: ligature de l’ilique ext, primitive,Complications: ligature de l’ilique ext, primitive, uretères, claudication fessièreuretères, claudication fessière 4.4. Facteurs de mauvais pronostic: retards deFacteurs de mauvais pronostic: retards de prise en chargeprise en charge 5.5. Rend l’embolisation très difficileRend l’embolisation très difficile KONE M et al. Internal iliac arteries ligation for intractable obstetrical hemorrhage in Africa. Gynecol Obstet Fertil. 2009;37:476-80. Epub 2009 May 23.
  • 32. Remarques (2)Remarques (2) Efficacité dépendEfficacité dépend – Étiologie de l’hémorragie:Étiologie de l’hémorragie: – Delais entre réalisation et diagnosticDelais entre réalisation et diagnostic – Expérience du chirurgienExpérience du chirurgien C’est une ligature proximaleC’est une ligature proximale – Explique un certain nb d’échecsExplique un certain nb d’échecs – Reste possible en cas d’echec des ligaturesReste possible en cas d’echec des ligatures proximales de l’artère utérineproximales de l’artère utérine – Rend difficile une embolisationRend difficile une embolisation CHELLI D et al. Hypogastric artery ligation for post-partum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010;39:43-9.
  • 33. Ligatures des artères utérinesLigatures des artères utérines Exp de 30 ansExp de 30 ans 265 au cours de265 au cours de césariennecésarienne Ligature en masse (2 cmLigature en masse (2 cm < hystérotomie)< hystérotomie) Alternative raisonnable àAlternative raisonnable à LBH et réduit le nbLBH et réduit le nb d’hystérectomied’hystérectomie O'LEARY JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med. 1995;40:189-93. Anomalies d’insertion du placenta pricipale cause d’échec
  • 34. Triple ligature de TsirulnikovTriple ligature de Tsirulnikov Utérine: 1Utérine: 1 Ligament rond 2Ligament rond 2 Pédicule utéro-ovarien 3Pédicule utéro-ovarien 3 TSIRULNIKOV MS. Ligation of the uterine vessels during obstetrical hemorrhages. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1979;8:751-3. 1 2 3
  • 35. Ligatures vasculaires étagées (stepwise)Ligatures vasculaires étagées (stepwise) Dans l’ordre avec délai deDans l’ordre avec délai de 10’ entre chacune des 510’ entre chacune des 5 étapesétapes 100% de succès dans la100% de succès dans la publication initialepublication initiale 16 echecs sur 58!16 echecs sur 58! ABDRABBO SA. Stepwise uterine devascularizationfor management of uncontrolled postpartum hemorrhage Am J Obstet Gynecol. 1994;171:694-700. SENTILHES L, TRICHOT C, RESCH B, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod. 2008;23:1087-92.
  • 36. Les Sutures compressives de l’utérusLes Sutures compressives de l’utérus B-LYNCH C. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage; Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-5.
  • 37. Détails techniquesDétails techniques Extériorisation utérusExtériorisation utérus Hystérotomie segmentaireHystérotomie segmentaire Aiguilles: rondes 70mm N°2Aiguilles: rondes 70mm N°2 RepèresRepères Ancrage des fils 4 cm desAncrage des fils 4 cm des cornescornes Compression manuelle deCompression manuelle de l’assistantl’assistant Fermeture de l’hystérotomieFermeture de l’hystérotomie
  • 38. Auteurs Année /Pays Nb de cas Echecs Remarques B-Lynch 1997 UK 5 0 Wergeland 2002 Norvège 5 0 Holtsema 2004 Pays Bas 7 0 4 cas en première intension, 3 cas après ligatures vasculaires El Hamamy 2005 monde 1300 Communication personnelle de C. B-Lynch Ouhba 2007 20 5% Suture de type Cho, indication atonie Baskett 2007 28 5/28 (18%) Toutes au décours de césariennes, atonie dans 89%, pas de répercussion sur la fertilité Hackethal 2008 Allemagne 7 0 Sutures transfixiantes en U Sentilhes 2008 France 15 3/15 (20%) Dans les 15 cas HPP persistante après ligatures vasculaires Gungor 2009 47 23,40% Indication prédominante : les anomalies placentaires dans 45,6% Poujade 2010 France 33 7/33(21,2%) Technique de Hackethal Koh 2009 Singapore 7 2/7 (28,5%) O’Brien 2010 Ireland 20 8/20 (40%) Hystérectomies surtout en cas d’utérus multi cicatriciels, d’accreta ou percréta et de ruptures utérines Kayem 2011 UK 211 53/211 (25%) Delais de prise en charge multiplie le risque d’hystérectomie par 4 Efficacité des sutures compressivesEfficacité des sutures compressives
  • 39. 1.1. BallonnetsBallonnets 2.2. EmbolisationEmbolisation 3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine 4.4. HystérectomieHystérectomie
  • 40. Efficacité comparée : que faire?Efficacité comparée : que faire? Révue des traitements conservateurs portant sur 46Révue des traitements conservateurs portant sur 46 publicationscomportantpublicationscomportant ≥ 5cas≥ 5cas Randomisation impossibleRandomisation impossible Doumouchtsis SK, Systematic review of conservative management of postpartum haemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540–7. Embolisation artérielleEmbolisation artérielle 90,7%90,7% BallonetsBallonets 84%84% Sutures compressives type B-LynchSutures compressives type B-Lynch 91,7%91,7% Ligatures vasculairesLigatures vasculaires 84,6%84,6%
  • 42. RevueRevue 24 articles comprenant 981 hystérectomies24 articles comprenant 981 hystérectomies Le taux de morbidité maternelle :56,0%,Le taux de morbidité maternelle :56,0%, besoin de transfusion sanguine : 44,0%besoin de transfusion sanguine : 44,0% Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas.Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas. Le type d'hystérectomieLe type d'hystérectomie – Totale: 52,2%Totale: 52,2% – subtotale, 47,8%subtotale, 47,8% Une intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dansUne intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dans 103 (10,5%) de 981 des cas.103 (10,5%) de 981 des cas. Les femmes les plus à risque d'hystérectomie d'urgenceLes femmes les plus à risque d'hystérectomie d'urgence – MultiparesMultipares – accouchement par césarienne (ou ATCD)accouchement par césarienne (ou ATCD) – placentation anormale.placentation anormale. ROSSI AC Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding Obstet Gynecol 2010;115:637-44.
  • 43. ConclusionConclusion 1.1. Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire 2.2. Retards et délais altèrent le pronosticRetards et délais altèrent le pronostic 3.3. Nécessité d’un protocole adaptéNécessité d’un protocole adapté 4.4. Toutes les techniques de conservation utérinesToutes les techniques de conservation utérines ( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures vasculaires se valent) se valentvasculaires se valent) se valent 5.5. Savoir faire l’hystérectomie à tempsSavoir faire l’hystérectomie à temps

Notes de l'éditeur

  1. GB: Intrauterine balloon tamponade is an appropriate firstline ‘surgical’ intervention for most women where uterine atony is the only or main cause of haemorrhage. Only temponade test et pas de perte de temps Si inefficace: laparotomie:série de 68 cas non publiés: 50 hystérectomies
  2. Figure 1. Selective catheterization of uterine artery shows extravasation of contrast.
  3. Fig 1 “Flush” pelvic angiogram showing active extravasation of contrast from the left uterine artery stump (arrow)‏