Pr Ag MOURALI. M
 L’incidence:
5 % (pertes sanguines imprécise)
10 % (pertes sanguines mesurées précisément).
 l’incidence de l’HPP sévèr...
 Perte sanguine ≥ 500 ml
après l’accouchement dans
les 24h.
 ≥ 1000 ml: sévère
 Débit du saignement.
 Contexte clinique.
1 •Facteurs de risque et étiologies
2
• Diagnostic
3
• Conduite à tenir
4
• Prévention
1
• Facteurs de risque et étiologies
Anomalies des
contractions
utérines (Tonus)
Rétention de
produits de la
conception (Tissu)
Processus étiologique Facteurs ...
Traumatisme du
tractus génital
(Traumatisme)
Anomalies de la
coagulation
(thrombine)
Processus étiologique Facteurs de ris...
 Atonie utérine (seule) : 58%
 Rétention placentaire : 29%
 Plaie du tractus génital : 8%
 Inspection
 Palpation abdominale
 Examen général
3
2 •Le diagnostic
Diagnostic de
l’hémorragie
Délivrance artificielle
et
Révision utérine
Examen de la filière génitale
sous valves
3 •La conduite à tenir
Mesures de Réanimation
Traitement étiologique
de l’hémorragie
 Ne pas attendre NFS
 Taux d’Hb trompeur en phase aigue
(remplissage)
ratio 1/1 ou 1/2
Les
Manoeuvres
obstétricales
• Massage utérin
Le traitement
médical:
• Ocytocine
• Misoprostol
• Sulprostone
• Acide
trane...
Persistance de
l’hémorragie
Ocytocine Misoprostol
Ne pas dépasser une
dose max de 40 UI en
IVL
NON recommandé
Sauf si ocyt...
Mars 2008
Différence non significative
entre les groupes misoprostol
et placebo
Persistance de
l’hémorragie au-delà 30min
sulprostone
NALADOR*
Transfert au
bloc op
 500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la...
 Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue sul-
prostone for treatment of atonic postpartum hemorrha...
Tranexamic acid reduces blood
loss in postpartum haemorrhage
AS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010
Étude française...
ATX (n = 72) Placebo (n = 72)
Durée de
l’hémorragie (mn)
31±28 65±95
Delta Hb> 4g/Dl
(n)
15 34
Hémorragie
sévères (n)
42 6...
 Manque de preuves mais
◦ Simplicité d’utilisation
◦ Coût faible
◦ Absence d’effets secondaires
majeurs
Persistance de
l’hémorragie au-delà 1heure
Traitement
chirurgical
1/* TRIPLE LIGATURE (ligature vasculaire de
TSIRULNIKOV):
2/* LIGATURE DES HYPOGASTRIQUES:
2010
 Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre
2008.
 toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH da...
Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive
évolué favorablement après reprise chirurgicale.
L’angio-IR...
3/* CAPITONNAGE UTERIN:
Technique de B-Lynch
Technique de Haymann
Technique de capitonnage utérin par
points transfixiants selon Cho
 460 patientes : technique de compression utérine
86: B-Lynch, ;
37:Hayman ;
326: Cho
taux d’arrêt de l’hémorragie de 92 ...
4/* EMBOLISATION:
85% d’efficacité (lee HY.
Radiology 2012)
5/* HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE:
Difficulté : décider de l’indication au bon moment
Ni trop tôt…
Ni trop tard…
Stratégie actuellement
proposée pour
contrôler une HPP
CNGOF 2014
SFAR 2011
Temps noté monitorage
Appel au
secours
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Suture plaie
antibiothérapi
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Vider vessie
Ocytocine
Massage
utérin
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Sonde
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Si échec : Facteur VIIa
recombinant (Novoseven®): 60
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5 •La prévention
 5 à 10 UI d’ocytocine au moment du
dégagement de l’épaule ou après la délivrance
(Grade A)
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Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP
augmente / OR = 7,56)
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2014
1. L’HPP constitue une urgence vitale
2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP
3. Le diagnostic doit être précoce
4. La PEC mu...
Les hemorragies du post partum fin
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hémorragie du post partum, prise en charge

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Les hemorragies du post partum fin

  1. 1. Pr Ag MOURALI. M
  2. 2.  L’incidence: 5 % (pertes sanguines imprécise) 10 % (pertes sanguines mesurées précisément).  l’incidence de l’HPP sévère: 2 % la première cause de décès la plus évitable (80 %).
  3. 3.  Perte sanguine ≥ 500 ml après l’accouchement dans les 24h.  ≥ 1000 ml: sévère
  4. 4.  Débit du saignement.  Contexte clinique.
  5. 5. 1 •Facteurs de risque et étiologies 2 • Diagnostic 3 • Conduite à tenir 4 • Prévention
  6. 6. 1 • Facteurs de risque et étiologies
  7. 7. Anomalies des contractions utérines (Tonus) Rétention de produits de la conception (Tissu) Processus étiologique Facteurs de risque cliniques Surdistension utérine Polyhydramnios Grossesse multiple macrosomie Épuisement musculaire utérin Travail rapide Travail prolongé Grande multiparité Infection intra- amniotique Fièvre Rupture de membranes prolongée Distorsion fonctionnelle ou anatomique de l’utérus Utérus fibreux Placenta prævia Anomalies utérines Produits non éliminés Placenta de cotylédon Placenta incomplet Chirurgie utérine antérieure Grande multiparité Placenta anormale à l’ultrason Caillots de sang non éliminés Inertie utérine
  8. 8. Traumatisme du tractus génital (Traumatisme) Anomalies de la coagulation (thrombine) Processus étiologique Facteurs de risque cliniques Lacération du col, du vagin ou du périnée Délivrance abrupte Délivrance chirurgicale Extension ou lacération de la césarienne Déviation ytérine Engagement profond Rupture utérine Chirurgie utérine antérieure Inversion utérine Grande multiparité Placenta fundique Conditions préexistantes Hémophilie A Maladie de Von Willebrand Coagulations héréditaires Antécédents De maladie du foie Acquises durant la grossesse PTI Thrombopénie avec pré-éclampsie CIVD Pré-ecbalie MFIU Infection grave Décollement placentaire Embolie du liquide amniotique Ecchymose Tension artérielle élevée Mort fu foetus Fièvre, Nb de globules blancs Hémorragies antépartum Collapsus soudain Anti-coagulation thérapeutique Antécédent de caillots de sang
  9. 9.  Atonie utérine (seule) : 58%  Rétention placentaire : 29%  Plaie du tractus génital : 8%
  10. 10.  Inspection  Palpation abdominale  Examen général 3 2 •Le diagnostic
  11. 11. Diagnostic de l’hémorragie Délivrance artificielle et Révision utérine Examen de la filière génitale sous valves
  12. 12. 3 •La conduite à tenir
  13. 13. Mesures de Réanimation Traitement étiologique de l’hémorragie
  14. 14.  Ne pas attendre NFS  Taux d’Hb trompeur en phase aigue (remplissage) ratio 1/1 ou 1/2
  15. 15. Les Manoeuvres obstétricales • Massage utérin Le traitement médical: • Ocytocine • Misoprostol • Sulprostone • Acide tranexamique • Facteur VII activé le traitement chirurgical: • Triple ligature • Capitonnage utérin • Ligature des hypogastriques • embolisation • Hystérectomie d’hémostase
  16. 16. Persistance de l’hémorragie Ocytocine Misoprostol Ne pas dépasser une dose max de 40 UI en IVL NON recommandé Sauf si ocytocine indisponible
  17. 17. Mars 2008 Différence non significative entre les groupes misoprostol et placebo
  18. 18. Persistance de l’hémorragie au-delà 30min sulprostone NALADOR* Transfert au bloc op  500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 50cc/h (1heure dose charge) puis  500µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 10cc/h (5heures dose entretien)
  19. 19.  Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue sul- prostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2011;118:257—65) contre indications deviennent relatives si mise en jeu du pronostic vital. Évaluer au cas par cas , le rapport bénéfice / risque de l’administration de sulprostone.
  20. 20. Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage AS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010 Étude française prospective randomisée controlée, multicentrique Inclusion : HPP > 800 ml après AVB Acide Tranexamique : 4g IV sur 1h puis 1g/H pendant 6h vs placebo
  21. 21. ATX (n = 72) Placebo (n = 72) Durée de l’hémorragie (mn) 31±28 65±95 Delta Hb> 4g/Dl (n) 15 34 Hémorragie sévères (n) 42 62 ATX = - 49% pertes sanguines dans les 6 1ére heures
  22. 22.  Manque de preuves mais ◦ Simplicité d’utilisation ◦ Coût faible ◦ Absence d’effets secondaires majeurs
  23. 23. Persistance de l’hémorragie au-delà 1heure Traitement chirurgical
  24. 24. 1/* TRIPLE LIGATURE (ligature vasculaire de TSIRULNIKOV):
  25. 25. 2/* LIGATURE DES HYPOGASTRIQUES:
  26. 26. 2010  Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre 2008.  toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH dans le cadre de la prise en charge d’une hémorragie du post-partum.
  27. 27. Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive évolué favorablement après reprise chirurgicale. L’angio-IRM, deux mois après la chirurgie: reperméabilisation totale dans sept cas sur huit
  28. 28. 3/* CAPITONNAGE UTERIN: Technique de B-Lynch
  29. 29. Technique de Haymann
  30. 30. Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho
  31. 31.  460 patientes : technique de compression utérine 86: B-Lynch, ; 37:Hayman ; 326: Cho taux d’arrêt de l’hémorragie de 92 %.  atonie utérine; B-Lynch ou de Hayman; efficacité 94 %.  225 placenta accreta ;point de Cho; efficacité de 90 %. 2011
  32. 32. 4/* EMBOLISATION: 85% d’efficacité (lee HY. Radiology 2012)
  33. 33. 5/* HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE: Difficulté : décider de l’indication au bon moment Ni trop tôt… Ni trop tard…
  34. 34. Stratégie actuellement proposée pour contrôler une HPP CNGOF 2014 SFAR 2011
  35. 35. Temps noté monitorage Appel au secours DA RU Suture plaie antibiothérapi e Vider vessie Ocytocine Massage utérin Oxygène Remplissage Cristalloïdes Hémocue Gr Rh RAY Voie veineuse EFS T0 T30
  36. 36. Sonde vésicale Diurèse Horaire réchauffeme nt sulprostone PGE2 Nalador 500 microG 1H Hémocue Biologie CGRN 7g < Hb <10g PFC + Fibrinogène Plaq si <50 000 PAM 60 – 80 mmHg Ephédrine Voie veineuses (KT fémoral G au pire) T30 T60 Acide Tranexamique (Exacyl®): 2g en 1 heure (0,5g/5 ml) puis 0,5g/h pendant 5h
  37. 37. Ligatures Artérielles capitonnage embolisation T60 hystérectomie Si échec : Facteur VIIa recombinant (Novoseven®): 60 μg/kg renouvelable 1 fois
  38. 38. 5 •La prévention  5 à 10 UI d’ocytocine au moment du dégagement de l’épaule ou après la délivrance (Grade A)  Surveillance du décollement placentaire  Dès signes du décollement : traction douce contre pression sus-pubienne massage utérin
  39. 39. Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP augmente / OR = 7,56) Examen placenta : révision utérine si doute!!! Surveillance rapprochée(/15min) pendant 2h post-partum( pouls+++)
  40. 40. 2014
  41. 41. 1. L’HPP constitue une urgence vitale 2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP 3. Le diagnostic doit être précoce 4. La PEC multidisciplinaire et immédiate 5. Le facteur temps est un facteur pronostique majeur .

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