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Grossesse Pathologiques

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Résumé pour la préparation du concours de résidanat.

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Grossesse Pathologiques

  1. 1. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE  Le facteur de risque le plus important est la salpingite (remaniement séquellaire). Les autres FDR sont : l’antécédent de la chirurgie pelvienne, le tabac, le stérilet, la stérilisation tubaire, les inducteurs de l’ovulation (clomifène : RRx4), l’âge élevé, pilule micropogestative, IVG, antécédent de GEU et de fausses couches.  La localisation tubaire représente 95% des localisations de GEU, l’ampoule tubaire (75%), pavillon (5%), localisations tubaires proximales cornuaire et interstitiel (4%) et localisation isthmique (15%). Les localisation ovarienne sont rares (2%), les localisations abdominales (mésentère ou intestin grêle) peuvent permettre à l’extrême une évolution jusqu’à terme. Les grossesses hétérotopiques associent une GEU et une grossesse intra utérine, il faut y penser après procréation médicalement assistée.  La symptomatologie classique ne s’observe que dans les formes déjà évoluées. Il s’agit d’une femme jeune qui présente après une période d’aménorrhée de quelques jours à quelques semaines des métrorragies peu abondantes noirâtres (sépia), ainsi que des douleurs pelviennes. Le toucher vaginal peut retrouver une masse latéro-utérine ou une sensibilité d’un CDS. Les signes sympathiques de grossesse peuvent être présentes. L’aménorrhée est présente dans 70% des cas La GEU rompue (ou en voie de se rompre) présente un tableau d’épanchement sanguin intrapéritonéale plus sévère avec des lipothymies, une pâleur, un collapsus, un abdomen ballonné avec défense hypogastrique, cris de Douglas au TV, irradiation scapulaire de la douleur.  Le dosage de ß-hCG plasmatique confirme la grossesse (dans une GIU il double en 48h et il est > à 1000). L’échographie pelvienne vérifie la vacuité utérine (normalement le sac gestationnel est visible à partir de la 5e SA), analyse de la caduque, analyse du corps jaune en sachant que la GEU est habituellement localisé à son voisinage, analyse d’une masse annexielle anormale qui correspond soit à un sac gestationnel ou un hématosalpinx, hématocèle. Le dosage de la progestérone est utile car avec un taux > 25 ng/ml on peut exclure la GEU avec une spécificité de 97%, et permet d’exclure une GIU si son taux est < 5 ng/ml.  NB : un taux de ß-hCG > 1000 UI/L correspond normalement à un âge gestationnel où l’échographie endovaginale permet d’identifier un sac gestationnel endo-utérin. Donc l’échographie prend toute sa valeur quand le taux de ß-hCG est > 750 UI/L avec un utérus non gravide.  Les GEU précocement interrompues ou précocement dépistées permettent d’envisager une abstention ou un traitement par le méthotréxate. La cœlioscopie est contre-indiquée en cas GEU interstitiel, d’hématocèle enkysté, de forme grave (hémopéritoine massif). La salpingotomie (traitement conservateur) est indiquée chez les patientes jeunes désirant des grossesses ultérieures, quand la trompe atteinte n’est pas trop altérée, quand la trompe controlatérale est altérée. La salpingectomie est indiquée chez la patiente de plus de 40 ans, trompe controlatérale saine, récidive homolatérale de GEU. Le traitement par méthotréxate est indiqué si la patiente est peu symptomatique, avec Hte et état hémodynamique stable, taux de ß-hCG < 5000mU/ml, pas d’hémopéritoine à l’échographie (ou < 100 cm3 ), GEU de localisation extra-tubaire (abdominale, ovarienne). Après le traitement chirurgical une surveillance du taux de ß-hCG à 48h permet de dépister un échec. La stagnation ou la réascension de ce taux ou un taux à 45h > 25% du taux initial préthérapeutique impose une injection de méthotréxate. Le méthotréxate sera remplacé par le chlorure de potassium en cas de grossesse hétérotopique. Après le traitement médical le dosage de ß-hCG est fait à J2, J5 et J10.  NB : que le traitement soit chirurgical ou médical, conservateur ou radical le taux de récidive de GEU est identique. AVORTEMENT SPONTANÉ
  2. 2. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't  Les fausses couches spontanées est l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus avant un âge gestationnel 22 SA et ayant un poids < 500g (anciennement < 28 SA et poids < 1000 g). Son incidence augmente avec l’âge pouvant aller jusqu’à 50% après 40ans. Les fausses couches sont dites précoces s’ils surviennent avant la 15e SA (ou la 10e SA).  Les principales étiologies sont les aberrations chromosomiques (70% des ABRT) qui habituellement ne se reproduisent pas au cours des grossesses ultérieures ; les anomalies utérines (malformation, utérus DES fibromes, synéchies, béance cervico- isthmique, hématome décidual basal) ; anomalies endocriniennes (diabète, insuffisance lutéale, anomalie thyroïdienne) ; anomalie d’origine infectieuse (listériose, rubéole…) ; anomalie placentaire, anomalie du cordon ; grossesses multiples ; anomalie immunologique (maladie auto- immune : lupus, syndrome des Ac antiphospholipides, thrombophilie) ; toxique (tabac, alcool) ; âge élevé ; amniocentèse ; traumatismes.  Se manifeste par des métrorragies (motif principal) de sang rouge après un retard des règles s’associant souvent à des douleurs pelviennes, disparition des signes sympathiques de grossesse ; au TV le col est ouvert. L’échographie : absence de sac gestationnel endo utérin, images hétérogènes endo-utérines correspondant à des débris trophoblastiques ou à un sac en voie de lyse ; un œuf claire est un œuf vide d’embryon, il a la même signification qu’un ABRT ; le décollement ovulaire ne préjuge en rien de l’évolutivité de la grossesse. Le taux des ß-hCG décroît, lorsque le taux est d’environ 1000 UI/l, le sac gestationnel doit être visible en échographie endovaginale (image liquidienne cernée d’une lisière hyperéchogène qui correspond au trophoblaste et qui est excentrée par rapport à la ligne de vacuité.)  Le traitement médical es administré pour des grossesses interrompues avant la 10e SA ou en cas de rétention partielle : Méthergin® (méthylergométrine : utérotonique, CI en cas d’HTA) 15 gouttes trois fois par jour pendant 5 jours ; le Cytotec® (misoprostol, prostaglandine) 2cp x3/j pendant 48h. Le curetage utérin est indiqué si le terme de la grossesse est > 10 SA ou s’il y a des signes de rétention ovulaire ou en cas d’échec de traitement médical (métrorragies persistantes, gros utérus, col ouvert, persistance de matériel ovulaire endoutérin à l’échographie). Le curetage peut être éviter si la grossesse est plus jeune, si l’expulsion de l’œuf paraît complète, si les métrorragies ont cessé si l’utérus est petit et le col est fermé et si vacuité utérine à l’échographie). Après curetage, du Méthergin® peut être prescrit, pilule œstro- progestative séquentielle pour favoriser la repousse de l’endomètre ; une antibioprophylaxie est systématique ; injection des gammaglobulines anti-D si Rhésus négatif ; bromocriptine (Parlodel® ) 2cp/j pour éviter la montée laiteuse en cas de fausse couche après 15 SA.  NB : en cas de menace d’avortement le repos est le seul traitement utilisé. On peut prescrire la progestérone en cas de vitalité fœtale certaine.  Le risque de récidive augmente après chaque épisode d’ABRT, il est de 22% après un ABRT et de 73% après 3 ABRT. Les fausses couches à répétition sont définies par 3 ABRT spontanés consécutifs. GROSSESSE MOLAIRE  Le môle hydatiforme est un œuf pathologique caractérisé outre son aspect macroscopique de villosités kystiques (en grappe de raisin ou autre) par un processus à la fois hyperplasique et dystrophique et par dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales. L’hyperplasie intéresse l’épithélium, la dystrophie intéresse le tissu conjonctif. On ne retrouve pas de vestige embryonnaire, lorsque le processus dégénératif reste limité, il s’agit de môle partielle parfois embryonné. L’embryon mort se momifie. Dans la majorité des cas de môle complète, il s’agit de la fécondation d’un ovule anucléé par un spermatozoïde X qui se dédouble ou plus rarement par 2 spermatozoïdes, alors que dans la môle partielle la formule chromosomique est habituellement triploïde. La villosité môlaire est caractérisée par la prolifération trophoblastique, la rareté ou l’absence de vaisseaux, la dégénérescence hydropique du stroma ; l’axe conjonctif est peu à peu distendu par un liquide clair, devenant ainsi une vésicule ; la prolifération trophoblastique intéresse les cellules de Langhans et le syncytium. Les kystes lutéinisantes ovariens sont la conséquence de l’abondante sécrétion de gonadotrophine chorionique, ils régressent spontanément après l’élimination de la môle.  Les signes fonctionnels : l’hémorragie est souvent le premier signe, c’est aussi le plus constant ; elle survient dans le courant du 3e trimestre ou du 4e trimestre, le sang est souvent mêlé d’écoulement séreux. Les signes sympathiques de la grossesse sont exagérés (nausées, vomissement, sialorrhée, subictère, insomnie, crampes, protéinurie). Parfois ils sont accompagnés de signes d’hyperthyroïdie (palpitation, thermophobie, tremblement)
  3. 3. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't  Signes physique : l’utérus est trop gros pour le terme, volume variable parfois il augmente parfois il diminue. On perçoit des kystes ovariens dans les CDS latéraux.  L’échographie est l’examen fondamental qui montre des images caractéristiques, sous l’aspect de « flocons de neige » remplissant la totalité de la cavité utérine. Absence d’écho fœtal et présence de kystes ovariens.  Le dosage des gonadotrophines chorioniques urinaires atteint un taux très élevé (500 000 UI/L). Cependant un quart des môles ont des taux < à cette limite et certaines grossesses gémellaires peuvent la dépasser ; le ß-hCG plasmatique est très élevé pour l’âge gestationnel, au contraire de l’œstriol plasmatique et urinaire dont les taux sont abaissés.  Le diagnostic anatomopathologique doit toujours être pratiqué pour compléter l’examen.  L’évolution spontanée de la môle se fait vers le 4e mois et se termine par l’avortement annoncé par l’apparition ou le redoublement des hémorragies. Il est parcellaire (la môle sort par fragments) ce qui explique la fréquence des rétention ovulaire (exception pour la môle morte qui est expulsée en bloc). La môle traitée guérit dans la plus grande majorité des cas. Souvent cette guérison est lente parfois en rapport avec la rétention des résidus môlaires. Mais des complications peuvent survenir (signes toxiques massifs, hémorragies profuses, syndrome vasculo-rénal sévère, torsion de kyste, métastases môlaires, en particulier pulmonaire, le choriocarcinome est la complication majeure).  L’évacuation se fait par les voies naturelles, par aspiration sous perfusion d’ocytocine et sous couverture antibiotique, complétée au besoin par un curetage léger. Parfois (à titre exceptionnel) la gravité des complications et l’impossibilité d’évacuer rapidement par voie basse, justifier une hystérotomie par voie abdominale voire une hystérectomie. La révision utérine est nécessaire après avortement môlaire (+/- curage, curetage prudent, aspiration) ; il n’y a pas d’indication à une chimiothérapie préventive. La surveillance biologique est assurée par le dosage radio-immunologique hebdomadaire de la ß HCG plasmatique qui devient négatif après 12 semaines. La guérison est acquise lorsque 3 dosages hebdomadaires successifs sont < 10 ng/mL mais il est conseillé de poursuivre la surveillance biologique pendant 6 mois. Une contraception par œstroprogestatifs s’impose pendant 1 ans. Dans tous les cas de métrorragies en cours de grossesse, il est absolument nécessaire de connaître le groupe sanguin et le rhésus des patientes. Une injection systématique d’immunoglobulines anti-D sera faite pour les patientes Rhésus négatif. On conçoit qu’elle n’est pas absolument nécessaire avant la 6e SA. MODIFICATION CERVICALE ET MENACE DE FAUSSES COUCHES TARDIVE (FCT) : La FCT est le principal mode de révélation d’une béance ou d’une incompétence cervico-isthmique, la symptomatologie est souvent muette sans contraction utérine avec quelques métrorragies de 2e trimestre. Le cerclage préventif du col utérin à 14 SA, une prévention de l’immunisation Rhésus sera systématique. Le
  4. 4. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't décerclage doit être réaliser à 37 SA. Un traitement antibiotique et tocolytique sera débuter quelques heures avant le cerclage. PHÉLIBITE SUR GROSSESSE Les phlébites au cours de la grossesse sont rares, elles apparaissent en général au cours du dernier trimestre de la grossesse. du point de vue clinique l’installation est lente par à-coups, étalée sur plusieurs jours, bâtarde. La douleur à point de départ inguinal, est le symptôme dominant ; l’œdème est discret et reste souvent localisé à la région malléolaire. Discrète aussi est la chaleur locale. La phlegmatia cerulea est relativement plus fréquente; du point de vue biologique l’absence de trouble hormonaux est est habituelle, le taux de prothrombine, le temps de coagulation, le test de résistance à l’héparine, sont utiles non pas au diagnostic mais au contrôle du traitment anticoagulant. L’examen Doppler montre l’association d’un spasme artériel qui explique l’allure clinique et l’importance des douleurs, ces examens sont trés utiles au diagnostic en raison de la discrétion des signes veineux, et l’on doit tenir compte dans l’établissement du traitement. Du pont de vue évolutif, l’évolution immédiate, en dépit du traitment institué, n’est pas aussi favorable que dans les suite de couches, les douleurs, les oedème sont tenaces et des alternaence de cyanose et de vasodilatation persistent parfois jusqu’au terme. Les accidents embolique sont assez rares aprés l’accouchement, fait paradoxal, les femmes ne sont plus menacés d’accients veineux que les femme normales, les rechutes dans les suites de couches est trés rare. RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES La rupture des membranes est prématurée lorsque l’œuf s’ouvre pendant la grossesse avant le début du travail (au-delà de 12 heures pour certain car risque infectieux)  Etiologies –– Causes mécaniques : surdistension de l’œuf (hydramnios, grossesse gémellaire) ou par défaut d’accommodation (présentation vicieuse ou élevée) ; placenta bas inséré ; béance cervicale. –– Altération des membranes : est le fait d’une amniotite infectieuse, son origine est souvent urinaire  Clinique : La rupture spontanée des membranes dans les derniers mois se résume sur le plan fonctionnel en un seul signe : hydrorrhée amniotique. Il apparaît d’un coups ; il est d’abord abondant puis va continuer de façon permanente ; l’écoulement s’accroît avec certains changements de positions et surtout par la mobilisation de la présentation au toucher (signe de Farabœuf)  Formes cliniques : Quand les membranes se rompent au début de la grossesse, l’avortement est de règle. Si la grossesse ne s’interrompe pas le fœtus continue à se développé : l’accouchement est toujours prématuré, souvent par le siège, l’enfant est marquée de déformation. En l’absence de traitement la moitié des femmes entre en travail dans les heures qui suivent et 80% accouchent dans 24 heures ; la RPM est un facteur important de prématurité, elle intervient avec d’autres éléments dans l’indice d’accouchement prématuré (contraction utérine, métrorragie et dilatation du col)  Perte de liquide amniotique (LA) : Les 2 grands risque de RPM (surtout avant 26 SA) sont l’hypoplasie pulmonaire et les déformations squelettiques par oligoamnios. La quantification du LA par échographie constitue un facteur pronostic capital. Le test à la diamine oxydase (DAO) permet de confirmer le diagnostic. Le TV est dangereux et inutile car il augmente le risque infectieux. Toute suspicion de perte de LA impose l’hospitalisation en urgence. En cas de RPM en 3e trimestre les principaux risques fœtaux sont l’immaturité pulmonaire et l’infection avec une fréquence élevée de leucomalacie périventriculaire. Mise en place de traitement par amoxicilline et corticothérapie. La tocolyse est indiquée en cas d’absence de souffrance fœtale et chorioamniotite PROCIDENCE DU CORDON
  5. 5. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't C’est la chute du cordon en avant de la présentation, accident de la période du travail ; c’est le plus grave des déplacement du cordent. La véritable procidence est lorsque le foetus est ouvert (si il ne l’est pas c’est le procubitus) ● ETIOLOGIE : anomalie de la présentation (présentation transversale ; présentation du siège). Dans la présentation du sommet bien fléchie et bien accommodée la procidence n’existe pas. Toute gêne à l’accommodation favorise la procidence : les bassins rétrécis, les tumeurs prævia, la grossesse gémellaire, la petitesse du fœtus, la simple multiparité (par relâchement des parois utérines) ; placenta prævia ; excès du longueur du cordon ; hydramnios (très grande mobilité du fœtus, lors de l’irruption brutale) ; baisse de la pression dans les vaisseaux du cordon ; insertion marginal du cordon ; erreur de manœuvre au cours d’une intervention (rupture artificielle brutale des membranes). ● CONSÉQUENCES : compression du cordon (elle est plus dangereuse dans la présentation céphalique) ; dessiccation ; ⇒ souffrance fœtale. ● TRAITEMENT : césarienne quelques soit la présentation et quelques soit la dilatation. Dans la procubitus la césarienne est de règle. ANOMALIES DE L’INSERTION DU CORDON Normalement le cordon s’insert au milieu du disque placentaire ou à distance des bords. Lorsque l’insertion se fait au bord même elle est dite en raquette ou marginale, cette disposition favorise la procidence. L’insertion vélamenteuse se fait à proximité mais en dehors du bord placentaire (sur les membranes). Les conséquences sont rares : procidence du cordon ; compression des vaisseaux membraneux par la présentation lors de l’engagement ; hémorragie de Benkiser par rupture vasculaire au moment de l’ouverture de l’œuf. CIVD En obstétrique 3 étiologies de CIVD sont dominantes : - Hématome rétroplacentaire - Rétention prolongée du fœtus mort in utero - Embolie amniotique
  6. 6. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't
  7. 7. http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you don't

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