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1. GROSSESSE EXTRAUTERINE
Est une cause de l'hémorragie du premier trimestre
PR BOUCHIKHI CHAHRAZED

2. objectifs
 Comment poser le diagnostic
 Assurer le traitement adéquat
 Préserver la fertilité
 Traitement préventif

3. I- INTRODUCTION
 La grossesse extra-utérine ou nidation éctopique
 est l’implantation et l’évolution de l’œuf en
dehors de la cavité utérine.
 2% des grossesses : % en nette croissance
 augmentation MST et leurs séquelles tubaires.
 Le pronostic vital est mis en jeu.
 Le diagnostic doit être précoce mais parfois
difficile. évoqué devant métrorragie + dlr chez une
femme en âge de procréer.
 Le traitement sera d’autant plus conservateur
que le diagnostic sera précoce.

4. II- PHYSIOPATHOLOGIE
 Cette fécondation :portion distale de la trompe utérine.
 L’embryon migre dans la trompe utérine vers la cavité utérine.
 Implantation: fond utérin six jours après la fécondation.
 L’implantation en dehors de la cavité utérine => GEU
 souvent anomalie de la perméabilité des trompes utérines
 Ou anomalie de leur mobilité.
 donc tout processus qui retarde la migration embryonnaire
augmente le risque de grossesse extra-utérine.
 En cas d’anomalie
 la migration de l’œuf s’arrête trop tôt.
 implante en dehors de la cavité
 Différents endroits

6.  Grossesse ampullaire
(TUBAIRE ) +++
ET LA PLUS FRQ
 75%
 Isthmique
 20%
 Ovarienne
 1%

7.  Cervicale
 Interstitielle ( n’est pas la plus graveQESc )
 3%
 Autres:
 Abdomen
 Diverticule adénomyose
 cornuale

8.  Les I.S.T., salpingites ou les endométrites :
 six fois plus fréquentes .
 Le Chlamydiae trachomatis le plus fréquent.
 Les antécédents de chirurgie tubaire ou
pelvienne
 appendicectomie par exemple
 Toutes les autres causes d'altération de la
paroi tubaire
 endométriose, tuberculose…..
 Le tabac :
 relation dose-effet.
III- FACTEURS DE RISQUE
RFacteurs de risques de la grossesse extra utérine

9.  Le dispositif intra-utérin
 La fécondation in-vitro, transfert embryons
(Procréation médicalement assistée PMA )
 fréquemment interstitielles.
 4,5% après FIV.
 grossesses hétérotopiques
 Certains médicaments
 pilule microprogestative
 les inducteurs de l'ovulation .
 L’âge maternel élevé
 Aucun facteur détecté

10. IV- EVOLUTION
 Évolution progressive ou brutal
 Vers la rupture de l’organe portant la grossesse
 souvent trompe utérine, mais aussi une corne utérine,
un ovaire, le col utérin etc…
 hémorragie interne
 installation état de choc mortel si absence de
traitement.
 Avortement tubo-péritonéal : dans la cavité péritonéale .
 Soit elle se résorbe progressivement
 Soit elle s’enkyster progressivement
 hématocèle enkystée
 soit se greffe sur un organe de voisinage et
évolue
On peut avoir une
resoption spontané

11. V- DIAGNOSTIC (1)
 Type de déscription GEU tubaire non compliquée:
 le diagnostic se base sur
 Clinique
 Interrogatoire
 Examen physique
 Para clinique
 Biologie
 Radiologie
 coelioscopie

12.  Aucun symptôme n’est spécifique d’une
grossesse extra-utérine.
 L’existence de facteurs de risques de grossesse
extra-utérine augmente la probabilité de
grossesse extra-utérine.
 Certains signes peuvent parfois manquer au tableau
clinique global.
 Chaque signe a une valeur plus ou moins
probante.
R clinique d'une grossesse extra utérine tubaire non
rompue / non compliqué

13. 1) Interrogatoire:
 Âge
 Gestes et parités : particularités
 Antécédents , prise contraceptifs
 un retard de règles, signes sympathiques EXAGERE ??
 Métrorragies peu abondantes, de couleur
noiratre sépia
 Douleur pelvienne suspubienne unilatérale
d’intensité variable, parfois irradiant à l’épaule,
d’apparition progressive ou brutale voir en coup
de poignard
 Malaise voir vertiges, lipothymies qui sont des
signes de gravité
 Absence de retard de règles, mais les règles
sont d’aspect ou d’abondance inhabituels.
QE Pas d’exagération de signes sympathiques
QE amenorrhee

14. 2)L’examen clinique
très variable.
 pratiqué dans de bonnes conditions, vessie, rectum vide
sur une patiente détendue :
 pouls, tension artérielle, conjonctives
 l’abdomen est souple, la palpation profonde
hypogastrique réveille une douleur ou l’accentue.
 au spéculum :
 le col est gravide, fermé, sans glaire
 le sang d’origine endo-utérin
Une hauteur utérine n’est pas augmentée par rapport à l'âge gestationnel
plutôt (QEsc Un utérus de taille diminuée par rapport à l'âge
gestationnel)

15.  au toucher vaginal:
 l’utérus est un peu augmenté de volume mais moins
que le voudrait l’âge de la grossesse.
 parfois masse annexielle mal limitée très
sensible.
 une sensibilité latéroutérine sans masse
 Parfois la mobilisation utérine est
douloureuse.
 une douleur au niveau cul de sac de
Douglas témoignant d'une irritation
péritonéale

16. 3) Paraclinique
Deux examens para cliniques orientent
plus ou moins fortement le diagnostic de
la GEU d’autant plus lorsqu’ils sont
confrontés :
 les BêtaHCG
 l’échographie pelvienne
Rparaclinique d'une grossesse extra utérine tubaire
non rompue / non compliqué

17. a) Dosage plasmatique des BêtaHCG
 spécificité et sensibilité bonnes
 existence de tissu trophoblastique
 MAIS en aucun cas, différencier
une grossesse intra-utérine (G.I.U)
d’une GEU
 Le dosage des BHCG dans la GEU : l’étude de
la courbe peut être superposable, décalée
vers le bas, stagnante ou décroissante.
 De préférence dans le même laboratoire

18. b) Échographie pelvienne
 L’échographie non invasive
 sa confrontation au contexte clinique
et biologique
 L’échographie pelvienne retrouve le plus souvent des
signes indirects de grossesse extra-utérine :
 l’utérus est vide
 ou présence d’un pseudo sac gestationnel
(en intrauterin selon corr )
RQuelles sont les données échographiques DIRECT ET INDIRECT en cas de
grossesse extra utérine ?

19.  piège du pseudo sac gestationnel :
 la transformation déciduale de la caduque
utérine sous Progestérone
 contour échogène autour des sérosités et des
caillots
 10 à 20 % des GEU
Qesc l’echo suffit si presence des sx directs
QE Sc
Le diagnostic positif est basé sur la
présence à l'échographie pelvienne
d'un utérus vide et un sac ovulaire
ectopique avec une activité
cardiaque positive

20.  diagnostic erroné de GIU:faire attention
le pseudo sac apparait avec :
 contours fins, irréguliers pas zone
hypoéchogène périphériques
 forme ovulaire aplati peu tonique
 dimensions discordantes pour l’âge
gestationnel
(QEsc Un utérus de taille diminuée par rapport à l'âge
gestationnel)
 pas d’augmentation chronologique
 siège central

21. A l’echo on peut retrouver :
 Hématosalpinx : 80 % des GEU
 Epanchement sanguin dans cul sac Douglas
 Plus rarement, signes directs et alors
formels:(QE pose le dg+ seuls si presents)
 Présence d’un sac gestationnel extra- utérin,
QE
Avec parfois avec une vésicule ombilicale ou
un embryon mort ou vivant QE
 10 à 20 % des GEU
QEsc les sx echographiques peuvent etre
absents
Qe completer par dosage bHCG
( avec image latéro uterine heterogene echogene en
faveur d'hématosalpinx sans visualisation de sac en intra-utérin Qesc
)
QE SC On peut avoir un
epanchement dans les
CDS post

22.  signes de gravité.
Oriente vers le Choix traitement :
 La présence et la taille d’un hématosalpinx
 Hémopéritoine et abondance
 La présence et la taille d’un
sac gestationnel extra-utérin

23.  Le couplage d’échographie + BêtaHCG
 Le sac gestationnel ne devient visible aux US
que pour une valeur de:
BHCG > 800 à 1000mUI (endovaginale).
 la constatation d'une vacuité utérine pour un
taux de bêta-HCG > 1000
évoque l'existence d'une grossesse extra-
utérine
 Trépied +++ :
4) Autres examens
 Ponction douglas
Peut être diagnostiquée par une ponction du douglas si hémopéritoine
présent QE
 Coelioscopie ;Qesc est indiquee en cas de doute
 Diagnostic : siége
 Traitement
 NFS , groupage, bilan de crase

24. VI- DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
 Fausse couche spontanée
 Grossesse molaire
 Salpingite aigue ou chronique
 Appendicite aigue
 Rupture d’un kyste ovarien, torsion d’annexe
 Cystite, colique néphrétique
 menace de fausse couche.

25. VII- FORMES CLINIQUES(1)
1) GEU rompue: URGENCE
 tableau clinique celui d’une hémorragie interne
 Les signes généraux : assez importants
 signes de choc hémorragique :
tension artérielle basse et pincée, un pouls rapide et
filant, des extrémités froides avec une patiente agitée et
angoissée.
 un abdomen ballonné voir défense sus-
pubienne sans contracture.
 Les touchers pelviens sont très douloureux,
induisant le cri du Douglas
=>volumineux hémopéritoine.
 faire Ponction douglas +++

26. 2) Formes symptomatiques trompeuses:
 Pseudo abortives
 métrorragies sang rouge, col ouvert, élimination
d’une caduque
 diagnostic redressé par cinétique BêtaHCG.
 Voir coelioscopie devant persistance douleurs.
 Fébriles
 38°, 39° accélération de la VS, hyperleucocytose
 BêtaHCG +++.
 Pauci-symptomatiques
 Association GIU-GEU

27. VIII- TRAITEMENT
QR 6 :
Les différents moyens et indications du traitement de la grossesse
extra utérine.

28. Objectifs
 Traiter la GEU avant l’hémopéritoine
( arreter le sagnment)
 Préserver la fertilité
( conserver la trompe )
 Limiter le risque de récidive
 Limiter la morbidité thérapeutique

29. 1) MOYENS
a) Chirurgical
o coeliochirurgie ou laparotomie
+ chirurgie radicale: salpingectomie
+ chirurgie conservatrice
 salpingotomie avec aspiration du produit
conception.
 expression sur la trompe permettant l'expulsion
en dehors

30. b) médical
 Le méthotrexate (1mg/Kg) : + utilisé
 un anti-néoplasique cytostatique de type
antifolinique
 par voie intra-musculaire ou locale
per- coeliosocopique ou sous
contrôle échographique
c) Abstention thérapeutique

31. 2) INDICATIONS
a) Abstention thérapeutique : limitées
 grossesses extra-utérines asymptomatiques
 Avec l’hémodynamique et l’hématocrite stables,
et ß-HCG initial < 1000 UI/l
 absence échographique d’hémopéritoine et de
sac ovulaire.
 surveillance médicale très rapprochée,
rigoureuse
 Dosages itératifs de ß-HCG, hématocrite
 répétition d’examens échographiques.
 Les patientes traitées doivent être informée
des risques d’échec

32. b) Traitement médical
 grossesse extra-utérine paucisymptomatiques
avec ß- HCG < 1000 UI/l, voir 5000UI/l
 hématosalpinx taille< 3cm
 Mais pas hémopéritoine.
 Les dosages de ß-HCG devront être
surveillés jusqu’à négativation.
 augmentation fréquente douleurs
pelviennes entre le 1er et le 4ème jour
suivant l’injection de MTX
SELON CORR : indiqué si stabilité HD
avec surveillance mdc rapproché

33.  élévation transitoire des ß-HCG
pouvant survenir à J2 de l’utilisation
de Méthotrexate.
 Réussite si diminution de 15%
 Le taux d’échec est d’environ 10 à
20%.
 Parfois nécessité deuxième injection

34. c) Traitement chirurgical
 préférence par coelioscopie(ou laparotomie)
(QEA l'avantage d'être moins hémorragique et donner moins d'adhérences pelviennes )
 Conservateur si possible :
 GEU non compliqué
surveillance du taux de ß-HCGpostopératoire
à 48 heures pour éliminer toute persistance de
trophoblaste actif.
==>Le monitorage des ß-HCG sera conseillé jusqu'à
négativation.
ET PAS CURETAGE ASPIRATIF
La coelio n’est pas indiqué en cas Hemoperitoine
important / HD importnat
TTT chir est indiqué si instabilité HD
selon corr

35.  Radical si :
 Masse>5 à 6 cm
 altération importante de la trompe
 récidive de la grossesse tubaire du
même côté
 importante hémorragie interne
 contrôle de l'hémostase est imparfait
après une tentative d'un traitement
chirurgical conservateur
Et pas hysterectomie

36. IX- PRONOSTIC
 La fertilité après traitement de la GEU :
 Après traitement chirurgical radical :
 le taux de G.I.U obtenu = 50 %
 15 % G.E.U controlatérale.
 Après traitement conservateur,
 le taux de G.I.U atteint 60 %.
 Le risque de récidive dépend également des
antécédents de la patiente.
 nécessité de consulter dès le début
d’une nouvelle grossesse

37. A RETENIR
 GEU cause de mort maternelle T1.
 diagnostic doit être évoqué de principe
 douleurs associées à des
métrorragies femme âge procréation

38.  Le diagnostic repose sur le trépied :
 clinique, échographie et dosage
des ß-HCG.
 Parfois coelioscopie
A RETENIR

39.  Le traitement souvent
chirurgical par coelioscopie.
 conservateur
 formes précoces:
 traitement par Méthotrexate ?
A RETENIR

40.  Il ne faut pas oublier :
 Les formes cataclysmiques de GEU =>
urgence.
 prévention l’allo-immunisation rhésus
A RETENIR