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Hémorragie de fin de
grossesse
Présenté par:
Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Résidente Gynéco/Obst
, FMSB, UY1.
Supervisé par
DR DOHBIT Gynéco/Obst, HGOPY, UYI
5/1/2015 1
Plan
•Introduction
•Enquête étiologique
•Causes non gravidique
•Placenta praevia
•Abruptio placenta
•Rupture utérine
•Hémorragie de benckiser
•Hématome décidual marginal
•Conclusion
•Références
5/1/2015 2
Introduction
 Definition :
L'hémorragie du troisième trimestre
correspond à un saignement extériorisé
par voie vaginale à partir de la 22ieme
sem de grossesse (dans notre contexte
28ieme sem) .
 Intérêt:
constitue une urgence obstétricale avec
risque de morbidité et de mortalité
maternelle et fœtale.
5/1/2015 3
Introduction
Les hémorragies endo-utérines:
placenta prævia et hématome
rétroplacentaire (HRP).
rupture utérine, hématome décidual
marginal et hémorragie de Benckizer.
peuvent mettre en danger rapidement
la mère et l'enfant.
 Les hémorragies non gravidiques:
saignements d'origine cervicale ou
vaginal.
généralement modérées et ne
représentent pas un danger immédiat.
5/1/2015 4
Introduction
 Quelque soit son origine, une évaluation de
l'importance de l'hémorragie et de son
retentissement
-quantifier l'hémorragie
-présence de caillots
-retentissement maternel: coloration, TA, FC
-retentissement fœtal: BDCF
à la recherche d'une SFA nécessitant une
extraction fœtale souvent en urgence
 un examen de la patiente et éventuellement
un bilan paraclinique pour rechercher une
étiologie
5/1/2015 5
Enquête étiologique
 Interrogatoire:
GsRh
AG (DDR, l’échographie précoce).
atcd obstétricaux: de placenta prævia, de
pré éclampsie, de décollement
placentaire marginal lors des éventuelles
grossesses antérieures
grossesse actuelle: saignements au 1er et
2ieme trimestre, notion de pré
éclampsie.
atcd personnels ou familiaux de trouble
de la coagulation
atcd de pathologie cervicale (dysplasie,
ectropion,…)
5/1/2015 6
Enquête étiologique
Circonstances de survenue du
saignement:
-spontané ou provoqué
-associé ou en dehors de toute
contraction utérine
-associé ou non à des douleurs
qu'il faut décrire: topographie, type,
intensité, irradiation
5/1/2015 7
Enquête étiologique
 Examen clinique
Examen général: TA, pouls, recherche d'une pâleur
cutanéo-muqueuse (retentissement maternel de
l'hémorragie.)
Palpation abdominale et surtout utérine: le tonus
utérin
Un utérus contracturé avec un mauvais
relâchement entre les contractions réalisant ce que
l'on appelle l'utérus de bois, évoque plutôt un
hématome rétroplacentaire.
Un utérus bien relâché associé à une
hémorragie de sang rouge s'aggravant au cours
des contractions est plutôt en faveur d'un placenta
prævia. 5/1/2015 8
Enquête étiologique
Examen du col au spéculum: systématique.
Oriente le diagnostic vers une hémorragie d'origine endo-
utérine (placenta prævia, HRP, hématome décidual, …)
ou vers une hémorragie non gravidique d'origine
cervicale (cervicite, ectropion, polype ou
exceptionnellement cancer du col,…).
Toucher vaginal:
Très prudent et réalisé après un contrôle échographique
de la localisation placentaire.
Permet l'évaluation des conditions cervicales (longueur,
ouverture, consistance et position du col).
Il est contre-indique en cas de placenta prævia.
L'exploration du canal cervical peut aggraver
l'hémorragie par un décollement placentaire
supplémentaire.
5/1/2015 9
Enquête étiologique
 Echographie:
De préférence par voie abdominale et avant
le toucher vaginal.
Elle permet de poser ou d'écarter le
diagnostic de placenta prævia en précisant la
localisation placentaire.
Elle permet quelquefois de faire le
diagnostic d'un hématome rétroplacentaire
qui n'est pas toujours aisé à diagnostiquer à
l'échographie.
Elle permet aussi d'éliminer une mort in-
utéro et de réaliser les mesures des
paramètres fœtaux .
5/1/2015 10
Enquête étiologique
 Enregistrement du rythme cardiaque
fœtal:
L'enregistrement continu du rythme cardiaque
fœtal à la recherche d’une souffrance fœtale.
 Les autres examens:
Les prélèvements sanguins (GsRh, recherche
des anticorps irréguliers, NFS, bilan de
coagulation) doivent être réalisés au moment de
poser une voie veineuse et de débuter une
éventuelle réanimation en fonction de
l'importance de l'hémorragie.
5/1/2015 11
Etiologie non gravidique
Reconnues à l'examen au spéculum
afin d'éviter une hospitalisation
abusive car ces hémorragies sont
souvent bénignes et surviennent
souvent après un examen
gynécologique ou un rapport sexuel.
5/1/2015 12
Etiologie non gravidique
 Polypes cervicaux: qu'il faut respecter
pendant la grossesse car leur ablation
peut être hémorragique
 Ectropion: qui correspond à une
éversion et à l'extériorisation de la
muqueuse endocervicale qui saigne
facilement au contact
 Cervicite
 Dysplasie
 Cancer du col
 Varices
 Condylomes acumines
5/1/2015 13
Placenta prævia
 1- Définition:
 Un placenta est dit prævia lorsqu’il
s’insère en partie ou en totalité sur le
segment inférieur
 Importance de l’échographie dans le
diagnostic au cours de la grossesse
 Risque de complications pouvant
mettre en jeu le pronostic vital aussi
bien maternel que fœtal
5/1/2015 14
Placenta prævia
 Le segment inferieur:
Def métrique: 70-80 mm de l’os interne,
partie de l’utérus accessible au doigt á
dilatation complète
Def physiologique: ne participe au CU,
tiré par le corps durant la CU et tirant
sur le col= effacement
Def anatomique: partie de l’utérus ou le
péritoine recouvre la face ant de
l’utérus et continu sur la vessie
5/1/2015 15
Placenta prævia
 2-Facteurs favorisants:
 Multiparité
 Antécédents d’avortements et de
curetages
 Cicatrices utérines
 Fibromes sous muqueux et
malformations utérines
 Causes d’hyperplacentose (grossesse
multiples, incompatibilité rhésus,
macrosomie)
 Antécédents de placenta prævia
 âge maternel avancé
 tabagisme
5/1/2015 16
Placenta prævia
 3- Classification:
en rapport avec os interne
Type 1: latéral
Type 2: marginal
Type 3: partiellement recouvrant
Type 4: totalement recouvrant
Peut être antérieur(A) ou postérieur(B)
5/1/2015 17
Placenta prævia
En rapport avec la sévérité
PP majeur: type 3 et 4
PP mineur: type 1 et 2
5/1/2015 18
Placenta prævia
 4- diagnostique
 Signes fonctionnels:
L’hémorragie+++, c’est le signe capital,
faite de sang rouge, indolore, inopinée, le
plus souvent nocturne, favorisée par les
contractions utérines, au début souvent
modérée, mais ayant tendance à récidiver
 Signes généraux:
Selon l’importance du saignement: signes
de choc (sueur froides, trouble de la
conscience, hypotension, tachycardie,
pouls filant)
5/1/2015 19
Placenta prævia
 Examen clinique:
Pdt la grossesse:
 Utérus souple, bien relâché
 Souvent position anormale et présentation
haute
 B.D.C.F.
 Speculum: origine endo utérine du
saignement
Le TV ne doit pas être fait, s’il est fait
par méconnaissance: sensation d’un
matelas ou éponge
5/1/2015 20
Placenta prævia
Pdt le travail:
Palpation et auscultation sont identique
Le T.V. Est contre indiqué: s’il est fait par
méconnaissance , il mettra en évidence:
- P.P. non recouvrant: si les mbs sont
intactes, le doigt perçoit des mbs rugueuses
sans souplesse
- P.P. recouvrant:
Partiellement: languette du bord
inférieur du placenta d’un coté et les
mbs de l’autre
Totalement: le placenta est perçu
directement 5/1/2015 21
Placenta prævia
 Examens complémentaires:
Echographie+++: Tout saignement du T3 de la
grossesse impose de pratiquer une échographie
en urgence avant de faire le T.V.
 Confirme le diagnostic
 Nature de la présentation
 Recherche une malformation
 Recherche une éventuelle image de
décollement
 Après la délivrance:
l’examen du petit coté des membranes mesure
moins de 10 cm
5/1/2015 22
Placenta prævia
 5- complications
Fœtales:
Prématurité
Anémie
Hypotrophie
SFA et chronique
Mortalité: gde prématurité, procidence cordon
5/1/2015 23
Placenta prævia
Maternelles:
Mortalité :
Due aux hémorragies cataclysmiques, CIVD
Morbidité:
 Anémie
 Complications infectieuses
 Accidents thrombo emboliques
5/1/2015 24
Placenta prævia
 6- prise en charge
Le placenta prævia nécessite une prise en
charge en milieu spécialisé, avec une équipe
multidisciplinaire:
 But: Arrêter l’hémorragie
Compenser les pertes sanguines
 La conduite dépend de nombreux facteurs:
 Importance du saignement
 Terme de la grossesse
 Variété du PP
 Présentation, dilatation cervicale,
5/1/2015 25
Placenta prævia
 Au cours de la grossesse:
◦ <37SA: TTT conservateur si saignement
modéré
 Repos au lit
 Prévoir 2 poches de sang
 Abstention de tout examen obstétrical
 Traitement tocolytique si MAP < 34 SA
 Supplémentations en fer
 Anti D si Rh –
 Maturation pulmonaire fœtale si terme <34SA
 Surveillance maternelle:
 Abondance du saignement, FC, TA, ×2/j
 Biologie: NFS, bilan d’hémostase, RAI
5/1/2015 26
Placenta prævia
• Surveillance fœtale:
 HU /sem
 MAF /j (Vola, Cardiff count to 10)
 BDCF ×2/j
 Echographie: biométries
Ces mesures thérapeutiques permettent souvent
d’obtenir l’arrêt de l’hémorragie et d’atteindre 37SA
Parfois la césarienne en urgence s’impose avant
37SA
 Hémorragie grave ( voie veineuse,
transfusion)
 Signes de souffrance fœtale
5/1/2015 27
Placenta prævia
◦ >37SA: La grossesse peut être
interrompue:
 Double set up (TV + C/S)
 Au bloc: patiente et équipe chirurgicale
prête pour une C/S
 TV pour confirmer le PP
 La césarienne est indiquée si
 PP recouvrant ou hémorragie abondante
 PP avec présentation anormale, utérus
cicatriciel ou toute autre cause de
dystocie
5/1/2015 28
Placenta prævia
 Pendant le travail: Echographie en urgence
◦ L’accouchement par voie basse est
accepté:
formes non recouvrantes +présentation
céphalique bien centrée + rythme cardiaque
fœtal normal
Le 1er geste à effectuer: rupture large des
mbs
◦ la césarienne:
 Hémorragie abondante
 Placenta prævia recouvrant
 SFA, procidence du cordon
 PP+présentation anormale ou toute
autre dystocie 5/1/2015 29
Abruptio placenta
 1-Définition
Décollement prématuré
d’un placenta
normalement inséré,
apoplexie utéro-
placentaire, syndrome
de Couvelaire
5/1/2015 30
Abruptio placenta
 accident paroxystique qui survient au
3ème trimestre de la grossesse et
pendant le travail, définit par la
formation rapide d’une collection
sanguine entre la face maternelle du
placenta et la paroi utérine
responsable d’une interruption rapide
de échanges materno-fœtaux source
d’une SFA voir la mort fœtale
5/1/2015 31
Abruptio placenta
 2-Classification
Selon le saignement
Abruptio Placenta caché: hématome
totalement intra utérin
Abruptio Placenta révélé : extériorisation
du saignement
Abruptio Placenta mixte
5/1/2015 32
Abruptio placenta
5/1/2015 33
Abruptio placenta
Selon la sévérité
Abruptio Placenta léger: décollement
<25%. Saignement léger, pas de
souffrance fœtale, relaxation utérine
incomplète
Abruptio Placenta modéré :
decollement25% - 50%. Saignement
persistant, utérus sensible contracté,
souffrance fœtale
Abruptio Placenta sévère: décollement
>50%.utérus hypertonique, souffrance
fœtale sévère parfois décès, saignement
modère ou absent, parfois choc
hypovolémique et coagulopathie5/1/2015 34
Abruptio placenta
 3-facteurs de risque
 > 30 ans et très jeune primigeste,
Multiparité (fréquence double à G4 et
triple à G5)
HTA gravidique et essentielle ( 50% des
cas)
Rupture prématurée des membranes
Grossesse multiple
Hydramnios
Tabac, cocaïne
5/1/2015 35
Abruptio placenta
Thrombophilie
Myome utérin
 ATCD placenta abruptio
Cordon ombilical court
Race ( africaine > caucasienne )
Traumatisme (choc abdominaux)
30% inconnu
5/1/2015 36
Abruptio placenta
 4- Physiopathologie
Le décollement placentaire est initié
par une hémorragie déciduale basale
Au stade précoce il se forme un
hématome décidual division,
compression et finalement destruction
du placenta adjacent
Au stade précoce on peut ne pas avoir
de symptôme
5/1/2015 37
Abruptio placenta
Le diagnostic se fera lors de l’examen
du placenta après la délivrance : zone
de dépression bien délimité de
quelques centimètres de diamètre sur
la face maternelle recouvert d’un
caillot noirâtre
Généralement le tissu sombre sous
cette dépression correspond à un
infarctus du placenta
5/1/2015 38
Abruptio placenta
5/1/2015 39
Diagnostique
anatomopathologiq
ue de l’abruptio
placenta
Abruptio placenta
Un placenta fraichement décollé peut
être semblable à un placenta normal
après la délivrance
Les artères spiralées de la decidua se
rompent créant un hématome retro
placentaire qui en grandissant détruit
plus de vaisseaux et décolle de plus
en plus le placenta
5/1/2015 40
Abruptio placenta
Parce que l’utérus est encore distendu
par le produit de conception il est
incapable de se contracter
suffisamment pour comprimer les
vaisseaux lésés qui irriguent le
placenta
Le sang qui s’échappent peut décoller
les membranes de la paroi utérine et
s’extérioriser ou rester complètement
dans la cavité utérine
5/1/2015 41
Abruptio placenta
Au niveau de l’hématome débute une
consommation locale des facteurs de
coagulation
Ces facteurs de coagulation
activés(thromboplastine) vont inonder la
circulation maternelle CIVD
Le saignement lors du placenta abruptio
est essentiellement maternel, réduisant
ainsi la perfusion materno-fœtale, le
saignement fœtal survient surtout
lorsqu’il y a des lésions au niveau du
placenta.
5/1/2015 42
Abruptio placenta
L’hématome retro placentaire est
associe à un infarcissement total ou
partiel de l’utérus(maladie de
Couvelaire) . La lésion essentielle est
l’éclatement des capillaires.
Dans les formes graves, cette infiltration
sanguine peut atteindre la séreuse et
créer de petites fissures sur le
péritoine utérin avec un petit
épanchement abdominal.
5/1/2015 43
Abruptio placenta
 5-Diagnostic
Début brutale
Douleur utérine à type de « coup de
poignard », permanente, irradiant vers
l’arrière (66%)
Saignement classiquement de sang
noirâtre et peu abondant (78%)
Hyperesthésie cutanée
Utérus hypertonique (17%)dit «de bois»,
douloureux a la palpation. Contracture
permanente gênant la perception de la
présentation fœtale
5/1/2015 44
Abruptio placenta
Elévation brutale de la HU ou HU >
AG
Souffrance fœtale (60%) ou MFIU
(15%)
Etat de choc : pâleur, hypotension,
prostration, froideur des extrémités
Parfois élévation de pression artérielle
et protéinurie en cas de prééclampsie
Nausée, vomissement
5/1/2015 45
Abruptio placenta
 Formes pauci symptomatique
 Aspect de MAP : svt compliqué de SF (et
parfois MFIU) inexpliquée
 SF isolée et inexpliquée ou MFIU: le seul
signe clinique
 Associes au PP: association classique et
difficile a gérer, la SFA permet de pencher
vers l’AP
 Forme survenant pendant le travail : (Dg
difficile car les métrorrhagies ne sont
évocatrices que si les membranes sont
intactes) hypertonie utérine + SFA et
réduction du temps de travail5/1/2015 46
Abruptio placenta
 Diagnostique échographique:
les signes sont généralement tardifs et leur
absence ne doit en aucun cas faire rejeter le
diagnostic d’AP. Certaines études ont montré
que les signes écho n'existent que dans 25 %
des cas.
L'intérêt de l'écho serait dans certains cas de
faire le diagnostic différentiel avec un
placenta prævia (qui peut d'ailleurs lui être
associé, 4,5% des PP se compliquent d’
HRP).
L’écho montre une zone anéchogène
lenticulaire ou finement échogène située au
niveau de la plaque basale5/1/2015 47
Abruptio placenta
 Bilan biologique: NFS (Hb, PLT)
GsRh, D-Dimere, PDF (en cas de
CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP,
TCK, urée, créat, transaminases
5/1/2015 48
Abruptio placenta
• 6- prise en charge:
Qualité de l’environnement et de la
surveillance:
La patiente doit être prise en charge par
une équipe comprenant au minimum un
obstétricien et un anesthésiste-
réanimateur.
Après le bilan initial, deux voies veineuses
doivent être installées ainsi qu'une sonde
vésicale à demeure qui permettra de
surveiller la diurèse. Les éléments de la
surveillance doivent être reportés sur
une feuille horaire de surveillance très
détaillée. 5/1/2015 49
Abruptio placenta
Lutte contre l'hypovolémie :
Elle tient compte du fait que le saignement
extériorisé est toujours inférieur à la
déperdition sanguine réelle. On utilisera des
culots globulaires qui sont néanmoins
dépourvus de plaquettes et de facteurs V et
VIII.
La supplémentation de ces facteurs lorsqu'elle
est indiquée est au mieux assurée par le
plasma frais congelé qui a par ailleurs un rôle
de remplissage ou du sang frais. Les
solutions cristalloïdes de type Ringer peuvent
être utilisées.
5/1/2015 50
Abruptio placenta
 Lutte contre les troubles de la coagulation :
l'utilisation de plasma frais congelé décongelé,
ABO-compatible, permet d'apporter du
fibrinogène et des facteurs de coagulation. Le
plasma frais décongelé doit être administré
assez rapidement, dans les 30 minutes après
réchauffement du fait de sa dégradation
rapide.
La transfusion de plaquettes (ABO-compatible)
(sous forme de concentré de plaquettes)
n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes
inférieur à 50 000 et surtout si existent des
anomalies du temps de saignement
5/1/2015 51
Abruptio placenta
Modalités de l'accouchement :
Si l'accouchement a lieu, une délivrance
artificielle et une révision utérine sont
largement préconisées.
La qualité de la rétraction utérine doit être
vérifiée, et renforcée par des
ocytociques ou éventuellement des
analogues des PGE2.
Si une césarienne est pratiquée, elle doit
comporter une hémostase soigneuse. La
rachi anesthésie est contre-indiquée en
présence de troubles de la coagulation.
5/1/2015 52
Abruptio placenta
 Traitement obstétrical :
 Lorsque le fœtus est mort, la voie basse est
préférable.
L'amniotomie est réalisée précocement à
l'exception des cas où il existe un foetus très
petit, et éventuellement en position transverse.
S'il n'y a pas de contre-indication on utilisera une
perfusion d'ocytociques. Les délais conseillés
pour l'évacuation utérine ne doivent pas excéder
4, voire 12 h. Le délai d'attente dépend aussi du
bilan d'hémostase, et de l'hémodynamique
maternelle.
5/1/2015 53
Abruptio placenta
Lorsque le fœtus est vivant, le rythme
cardiaque fœtal et l'état général
maternel guideront la décision.
Dans l'immense majorité des cas, une
césarienne sera pratiquée, cependant
dans quelques cas (si l'HRP ne paraît
pas récent) si les conditions sont très
favorables, l'accouchement par voie
basse peut être accepté et déclenché à
condition que le tracé du RCF reste
normal.
5/1/2015 54
Abruptio placenta
 7-complication:
Maternelles
Choc hypovolémique , oligo-anurie par IR
(svt transitoire)
Trouble de la crase sanguine/CIVD
Atonie utérine par inertie (les PDF
auraient un effet inhibiteur sur les CU)
Hémorragie: conséquence de la CIVD et
de l’atonie utérine
5/1/2015 55
Abruptio placenta
Utérus de Couvelaire: extravasation
importante de sang dans le myomètre.
L’utérus a un aspect apoplectique de
couleur noir violace (lors de la C/S).
Ne doit pas conduire
systématiquement à une
hystérectomie
Mort maternelle (1-3%)
5/1/2015 56
Abruptio placenta
Fœtales
SF
Anémie
Prématurité
MFIU
Séquelles neurologiques
5/1/2015 57
La rupture utérine
 1-Définition:
Solution de continuité non chirurgicale,
atteignant au cours de la grossesse
ou au cours du travail, le corps ou le
segment inferieur de l’utérus
Cette définition exclut:
Lésions limitées au col
Perforations consécutives à un
curetage
5/1/2015 58
La rupture utérine
 2-Classification:
Rupture de l’utérus intact
◦ Rupture complète: rupture intra
péritonéale: quand la déchirure concerne
toute l’épaisseur de la paroi utérine
◦ Rupture incomplète: rupture sous
péritonéale; myomètre déchiré mais le
péritoine est intact ce qui aboutit a la
constitution d’un hématome sous
péritonéal
5/1/2015 59
La rupture utérine
Rupture de l’utérus cicatriciel
◦ Rupture complète; rupture de cicatrice;
les 2 berges de la césarienne se séparent
complètement; le fœtus est expulsé
« accouché » dans l’abdomen
◦ Rupture incomplète; déhiscence de
cicatrice: le péritoine reste intact; le fœtus
est en intra utérin,
-lésions associées: vésicale, urétérale,
cervicale, vaginale, atteinte des
pédicules vasculaires
5/1/2015 60
La rupture utérine
 3-Etiologies: utérus sain
Ruptures spontanées:
Dystocies mécanique :DCP, mal
présentation, malformation fœtale,
cerclage laisse en place
Utérus fragilise: gde multipare, atcd
curetage répété, malformation utérine
Rupture provoquées:
Utero toniques: Pg de synthèse,
ocytocique
Manœuvres obstétricales: manuelle
(VME, VMI, dégagement dystocie des
épaules), instrumentales5/1/2015 61
La rupture utérine
 3-Etiologie: utérus cicatriciel
Mauvaise qualité de la cicatrice:
incision corporéale, cicatrice de RU,
technique de réparation, suite de la
césarienne
Contrainte exercées sur la cicatrice:
Toutes causes d’augmentation de
pression intra utérine, dystocie
mécanique, ocytocique, manœuvres,
sur distension utérine.5/1/2015 62
La rupture utérine
 4-Diagnostique: 2 phases
Synd de pré rupture (de Bandl frommel):
Hypertonie utérine avec rétraction du corps utérin
Etirement du segment inferieur
L’utérus prend l’aspect d’un sablier par la constitution
d’un anneaux de rétraction séparant le SI étiré
aminci du corps utérin rétracté
Ascension progressive de cet anneau
Tension douloureuse des ligaments ronds perçus à la
palpation comme 2 cordes symétriques, tendus
des orifices inguinaux jusqu'au fond utérin
La SFA est constante, la mort fœtale est fréquente
5/1/2015 63
La rupture utérine
La rupture utérine:
Sédation brusque des douleurs et des CU
procurant une fausse sensation de
soulagement, parfois sensation d’écoulement
intra abdominale de liquide tiède
Les signes de choc apparaissent rapidement;
hypotension, tachycardie,..
L’examen clinique met en évidence
 métrorragies
 Palpation de 2 masses: fœtus palpé sous la
peau,
utérus vide et rétracté
 TV: pas de présentation
 Mort fœtale
5/1/2015 64
La rupture utérine
 Formes cliniques:
RU au cours de la grossesse: rare
 Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus
pseudo unicorne
 Au 3eme trimestre: cicatrices corporéales
RU sur utérus cicatriciel: la rupture est
précédée par un syndrome de pré
rupture: triade de Chastrusse:
 Douleur au niveau de la cicatrice
 Métrorragies
 Altération des BDCF
5/1/2015 65
La rupture utérine
Formes latentes:
 Découvertes au cours d’une césarienne
 Lors d’une révision utérine; obligatoire après
accouchement sur UC ou après manœuvres
obstétricales
Formes compliquées:
 Rupture vésicale: suspectée devant une
hématurie
 Rupture négligées; le diagnostic fait 2 à 3 jours
après l’accouchement par un tableau de
péritonite: les lésions sont importantes à type
d’abcès ou de nécrose
5/1/2015 66
La rupture utérine
 5- prise en charge
 TTT Curatif: est chirurgical; doit être conduit sans retard
◦ Une réanimation est toujours associée
◦ Après extraction éventuelle du fœtus et du placenta, faire
l’inspection des lésions
◦ Le choix de la technique se fera entre la suture utérine ou
l’hystérectomie
 TTT Préventif:
◦ Sur utérus sain:
 dépistage de toutes les causes de dystocie
 Respect des règles et pratique de l’obstétrique
◦ Sur utérus cicatriciel:
 Apprécier la qualité de la cicatrice; type, indication suites
opératoires
5/1/2015 67
La rupture utérine
 Une épreuve utérine (de cicatrice) n’est réalisées
que si:
 une seule cicatrice utérine segmentaire
transversale de bonne qualité
 Fœtus de volume normal (<3500g), en
présentation de sommet, position longitudinale
 Aucune dystocie surajoutée
 Espace inter génésique bon
 Le travail est surveillé par monitorage continu
 Recherche de la triade de chastrusse
 Le recours à la césarienne s’impose à la
moindre anomalie
 La révision utérine est systématique
5/1/2015 68
La rupture utérine
 6-Pronostic
Maternel: décès en cas de formes
graves, retard de prise en charge
Fœtal:
Dans les ruptures franches; le
pronostic est très mauvais
Il est meilleur dans les déhiscences
5/1/2015 69
Hémorragie de Benckiser
 C'est une hémorragie fœtale par
rupture d'un ou plusieurs vaisseaux
ombilicaux insérés sur les
membranes. Elle survient lors de la
rupture spontanée ou artificielle de la
poche des eaux.
 Elle se manifeste par un saignement
indolore lors de la rupture des
membranes, sans modification de
l'état maternel mais avec une
souffrance fœtale immédiate.
5/1/2015 70
Hématome décidual marginal
 C’est la rupture d’une veine au pole
inférieur d’un placenta normalement
inséré = rupture du sinus marginal
 Il est relativement bénin car le
saignement est modéré et l’hématome
n’interrompt pas la circulation utéro
placentaire
 le diagnostic est échographique: petite
collection et un petit décollement
partiel du placenta au niveau du pole
5/1/2015 71
Conclusion
 L’ hémorragie de fin de grossesse
représente l'une des urgences
obstétricales les plus typiques.
 Malgré de nombreux progrès
diagnostiques et thérapeutiques, il
reste encore souvent un accident
imprévisible La mortalité et la
morbidité fœtales demeurent élevées
et dans certains cas, cet accident peut
menacer le pronostic vital maternel.
5/1/2015 72
Références
 F. G. Cunningham; K.J Leveno; S. L.
Bloom; J. C. Hauth; L. C. Gilstrap III; K.D
Wenstrom. Williams obstetrics. 22nd ed.
2005
 EMC Obstétrique Hématome
rétroplacentaire
[5-071-A-10] (1995)
 Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda
M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E.
Johns Hopkins Manual of Gynecology
and Obstetrics, The, 3rd Edition
5/1/2015 73
Merci pour votre aimable
attention
5/1/2015 74

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Hémorragie de fin de grossesse

  • 1. Hémorragie de fin de grossesse Présenté par: Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Résidente Gynéco/Obst , FMSB, UY1. Supervisé par DR DOHBIT Gynéco/Obst, HGOPY, UYI 5/1/2015 1
  • 2. Plan •Introduction •Enquête étiologique •Causes non gravidique •Placenta praevia •Abruptio placenta •Rupture utérine •Hémorragie de benckiser •Hématome décidual marginal •Conclusion •Références 5/1/2015 2
  • 3. Introduction  Definition : L'hémorragie du troisième trimestre correspond à un saignement extériorisé par voie vaginale à partir de la 22ieme sem de grossesse (dans notre contexte 28ieme sem) .  Intérêt: constitue une urgence obstétricale avec risque de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale. 5/1/2015 3
  • 4. Introduction Les hémorragies endo-utérines: placenta prævia et hématome rétroplacentaire (HRP). rupture utérine, hématome décidual marginal et hémorragie de Benckizer. peuvent mettre en danger rapidement la mère et l'enfant.  Les hémorragies non gravidiques: saignements d'origine cervicale ou vaginal. généralement modérées et ne représentent pas un danger immédiat. 5/1/2015 4
  • 5. Introduction  Quelque soit son origine, une évaluation de l'importance de l'hémorragie et de son retentissement -quantifier l'hémorragie -présence de caillots -retentissement maternel: coloration, TA, FC -retentissement fœtal: BDCF à la recherche d'une SFA nécessitant une extraction fœtale souvent en urgence  un examen de la patiente et éventuellement un bilan paraclinique pour rechercher une étiologie 5/1/2015 5
  • 6. Enquête étiologique  Interrogatoire: GsRh AG (DDR, l’échographie précoce). atcd obstétricaux: de placenta prævia, de pré éclampsie, de décollement placentaire marginal lors des éventuelles grossesses antérieures grossesse actuelle: saignements au 1er et 2ieme trimestre, notion de pré éclampsie. atcd personnels ou familiaux de trouble de la coagulation atcd de pathologie cervicale (dysplasie, ectropion,…) 5/1/2015 6
  • 7. Enquête étiologique Circonstances de survenue du saignement: -spontané ou provoqué -associé ou en dehors de toute contraction utérine -associé ou non à des douleurs qu'il faut décrire: topographie, type, intensité, irradiation 5/1/2015 7
  • 8. Enquête étiologique  Examen clinique Examen général: TA, pouls, recherche d'une pâleur cutanéo-muqueuse (retentissement maternel de l'hémorragie.) Palpation abdominale et surtout utérine: le tonus utérin Un utérus contracturé avec un mauvais relâchement entre les contractions réalisant ce que l'on appelle l'utérus de bois, évoque plutôt un hématome rétroplacentaire. Un utérus bien relâché associé à une hémorragie de sang rouge s'aggravant au cours des contractions est plutôt en faveur d'un placenta prævia. 5/1/2015 8
  • 9. Enquête étiologique Examen du col au spéculum: systématique. Oriente le diagnostic vers une hémorragie d'origine endo- utérine (placenta prævia, HRP, hématome décidual, …) ou vers une hémorragie non gravidique d'origine cervicale (cervicite, ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du col,…). Toucher vaginal: Très prudent et réalisé après un contrôle échographique de la localisation placentaire. Permet l'évaluation des conditions cervicales (longueur, ouverture, consistance et position du col). Il est contre-indique en cas de placenta prævia. L'exploration du canal cervical peut aggraver l'hémorragie par un décollement placentaire supplémentaire. 5/1/2015 9
  • 10. Enquête étiologique  Echographie: De préférence par voie abdominale et avant le toucher vaginal. Elle permet de poser ou d'écarter le diagnostic de placenta prævia en précisant la localisation placentaire. Elle permet quelquefois de faire le diagnostic d'un hématome rétroplacentaire qui n'est pas toujours aisé à diagnostiquer à l'échographie. Elle permet aussi d'éliminer une mort in- utéro et de réaliser les mesures des paramètres fœtaux . 5/1/2015 10
  • 11. Enquête étiologique  Enregistrement du rythme cardiaque fœtal: L'enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal à la recherche d’une souffrance fœtale.  Les autres examens: Les prélèvements sanguins (GsRh, recherche des anticorps irréguliers, NFS, bilan de coagulation) doivent être réalisés au moment de poser une voie veineuse et de débuter une éventuelle réanimation en fonction de l'importance de l'hémorragie. 5/1/2015 11
  • 12. Etiologie non gravidique Reconnues à l'examen au spéculum afin d'éviter une hospitalisation abusive car ces hémorragies sont souvent bénignes et surviennent souvent après un examen gynécologique ou un rapport sexuel. 5/1/2015 12
  • 13. Etiologie non gravidique  Polypes cervicaux: qu'il faut respecter pendant la grossesse car leur ablation peut être hémorragique  Ectropion: qui correspond à une éversion et à l'extériorisation de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au contact  Cervicite  Dysplasie  Cancer du col  Varices  Condylomes acumines 5/1/2015 13
  • 14. Placenta prævia  1- Définition:  Un placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur  Importance de l’échographie dans le diagnostic au cours de la grossesse  Risque de complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital aussi bien maternel que fœtal 5/1/2015 14
  • 15. Placenta prævia  Le segment inferieur: Def métrique: 70-80 mm de l’os interne, partie de l’utérus accessible au doigt á dilatation complète Def physiologique: ne participe au CU, tiré par le corps durant la CU et tirant sur le col= effacement Def anatomique: partie de l’utérus ou le péritoine recouvre la face ant de l’utérus et continu sur la vessie 5/1/2015 15
  • 16. Placenta prævia  2-Facteurs favorisants:  Multiparité  Antécédents d’avortements et de curetages  Cicatrices utérines  Fibromes sous muqueux et malformations utérines  Causes d’hyperplacentose (grossesse multiples, incompatibilité rhésus, macrosomie)  Antécédents de placenta prævia  âge maternel avancé  tabagisme 5/1/2015 16
  • 17. Placenta prævia  3- Classification: en rapport avec os interne Type 1: latéral Type 2: marginal Type 3: partiellement recouvrant Type 4: totalement recouvrant Peut être antérieur(A) ou postérieur(B) 5/1/2015 17
  • 18. Placenta prævia En rapport avec la sévérité PP majeur: type 3 et 4 PP mineur: type 1 et 2 5/1/2015 18
  • 19. Placenta prævia  4- diagnostique  Signes fonctionnels: L’hémorragie+++, c’est le signe capital, faite de sang rouge, indolore, inopinée, le plus souvent nocturne, favorisée par les contractions utérines, au début souvent modérée, mais ayant tendance à récidiver  Signes généraux: Selon l’importance du saignement: signes de choc (sueur froides, trouble de la conscience, hypotension, tachycardie, pouls filant) 5/1/2015 19
  • 20. Placenta prævia  Examen clinique: Pdt la grossesse:  Utérus souple, bien relâché  Souvent position anormale et présentation haute  B.D.C.F.  Speculum: origine endo utérine du saignement Le TV ne doit pas être fait, s’il est fait par méconnaissance: sensation d’un matelas ou éponge 5/1/2015 20
  • 21. Placenta prævia Pdt le travail: Palpation et auscultation sont identique Le T.V. Est contre indiqué: s’il est fait par méconnaissance , il mettra en évidence: - P.P. non recouvrant: si les mbs sont intactes, le doigt perçoit des mbs rugueuses sans souplesse - P.P. recouvrant: Partiellement: languette du bord inférieur du placenta d’un coté et les mbs de l’autre Totalement: le placenta est perçu directement 5/1/2015 21
  • 22. Placenta prævia  Examens complémentaires: Echographie+++: Tout saignement du T3 de la grossesse impose de pratiquer une échographie en urgence avant de faire le T.V.  Confirme le diagnostic  Nature de la présentation  Recherche une malformation  Recherche une éventuelle image de décollement  Après la délivrance: l’examen du petit coté des membranes mesure moins de 10 cm 5/1/2015 22
  • 23. Placenta prævia  5- complications Fœtales: Prématurité Anémie Hypotrophie SFA et chronique Mortalité: gde prématurité, procidence cordon 5/1/2015 23
  • 24. Placenta prævia Maternelles: Mortalité : Due aux hémorragies cataclysmiques, CIVD Morbidité:  Anémie  Complications infectieuses  Accidents thrombo emboliques 5/1/2015 24
  • 25. Placenta prævia  6- prise en charge Le placenta prævia nécessite une prise en charge en milieu spécialisé, avec une équipe multidisciplinaire:  But: Arrêter l’hémorragie Compenser les pertes sanguines  La conduite dépend de nombreux facteurs:  Importance du saignement  Terme de la grossesse  Variété du PP  Présentation, dilatation cervicale, 5/1/2015 25
  • 26. Placenta prævia  Au cours de la grossesse: ◦ <37SA: TTT conservateur si saignement modéré  Repos au lit  Prévoir 2 poches de sang  Abstention de tout examen obstétrical  Traitement tocolytique si MAP < 34 SA  Supplémentations en fer  Anti D si Rh –  Maturation pulmonaire fœtale si terme <34SA  Surveillance maternelle:  Abondance du saignement, FC, TA, ×2/j  Biologie: NFS, bilan d’hémostase, RAI 5/1/2015 26
  • 27. Placenta prævia • Surveillance fœtale:  HU /sem  MAF /j (Vola, Cardiff count to 10)  BDCF ×2/j  Echographie: biométries Ces mesures thérapeutiques permettent souvent d’obtenir l’arrêt de l’hémorragie et d’atteindre 37SA Parfois la césarienne en urgence s’impose avant 37SA  Hémorragie grave ( voie veineuse, transfusion)  Signes de souffrance fœtale 5/1/2015 27
  • 28. Placenta prævia ◦ >37SA: La grossesse peut être interrompue:  Double set up (TV + C/S)  Au bloc: patiente et équipe chirurgicale prête pour une C/S  TV pour confirmer le PP  La césarienne est indiquée si  PP recouvrant ou hémorragie abondante  PP avec présentation anormale, utérus cicatriciel ou toute autre cause de dystocie 5/1/2015 28
  • 29. Placenta prævia  Pendant le travail: Echographie en urgence ◦ L’accouchement par voie basse est accepté: formes non recouvrantes +présentation céphalique bien centrée + rythme cardiaque fœtal normal Le 1er geste à effectuer: rupture large des mbs ◦ la césarienne:  Hémorragie abondante  Placenta prævia recouvrant  SFA, procidence du cordon  PP+présentation anormale ou toute autre dystocie 5/1/2015 29
  • 30. Abruptio placenta  1-Définition Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, apoplexie utéro- placentaire, syndrome de Couvelaire 5/1/2015 30
  • 31. Abruptio placenta  accident paroxystique qui survient au 3ème trimestre de la grossesse et pendant le travail, définit par la formation rapide d’une collection sanguine entre la face maternelle du placenta et la paroi utérine responsable d’une interruption rapide de échanges materno-fœtaux source d’une SFA voir la mort fœtale 5/1/2015 31
  • 32. Abruptio placenta  2-Classification Selon le saignement Abruptio Placenta caché: hématome totalement intra utérin Abruptio Placenta révélé : extériorisation du saignement Abruptio Placenta mixte 5/1/2015 32
  • 34. Abruptio placenta Selon la sévérité Abruptio Placenta léger: décollement <25%. Saignement léger, pas de souffrance fœtale, relaxation utérine incomplète Abruptio Placenta modéré : decollement25% - 50%. Saignement persistant, utérus sensible contracté, souffrance fœtale Abruptio Placenta sévère: décollement >50%.utérus hypertonique, souffrance fœtale sévère parfois décès, saignement modère ou absent, parfois choc hypovolémique et coagulopathie5/1/2015 34
  • 35. Abruptio placenta  3-facteurs de risque  > 30 ans et très jeune primigeste, Multiparité (fréquence double à G4 et triple à G5) HTA gravidique et essentielle ( 50% des cas) Rupture prématurée des membranes Grossesse multiple Hydramnios Tabac, cocaïne 5/1/2015 35
  • 36. Abruptio placenta Thrombophilie Myome utérin  ATCD placenta abruptio Cordon ombilical court Race ( africaine > caucasienne ) Traumatisme (choc abdominaux) 30% inconnu 5/1/2015 36
  • 37. Abruptio placenta  4- Physiopathologie Le décollement placentaire est initié par une hémorragie déciduale basale Au stade précoce il se forme un hématome décidual division, compression et finalement destruction du placenta adjacent Au stade précoce on peut ne pas avoir de symptôme 5/1/2015 37
  • 38. Abruptio placenta Le diagnostic se fera lors de l’examen du placenta après la délivrance : zone de dépression bien délimité de quelques centimètres de diamètre sur la face maternelle recouvert d’un caillot noirâtre Généralement le tissu sombre sous cette dépression correspond à un infarctus du placenta 5/1/2015 38
  • 40. Abruptio placenta Un placenta fraichement décollé peut être semblable à un placenta normal après la délivrance Les artères spiralées de la decidua se rompent créant un hématome retro placentaire qui en grandissant détruit plus de vaisseaux et décolle de plus en plus le placenta 5/1/2015 40
  • 41. Abruptio placenta Parce que l’utérus est encore distendu par le produit de conception il est incapable de se contracter suffisamment pour comprimer les vaisseaux lésés qui irriguent le placenta Le sang qui s’échappent peut décoller les membranes de la paroi utérine et s’extérioriser ou rester complètement dans la cavité utérine 5/1/2015 41
  • 42. Abruptio placenta Au niveau de l’hématome débute une consommation locale des facteurs de coagulation Ces facteurs de coagulation activés(thromboplastine) vont inonder la circulation maternelle CIVD Le saignement lors du placenta abruptio est essentiellement maternel, réduisant ainsi la perfusion materno-fœtale, le saignement fœtal survient surtout lorsqu’il y a des lésions au niveau du placenta. 5/1/2015 42
  • 43. Abruptio placenta L’hématome retro placentaire est associe à un infarcissement total ou partiel de l’utérus(maladie de Couvelaire) . La lésion essentielle est l’éclatement des capillaires. Dans les formes graves, cette infiltration sanguine peut atteindre la séreuse et créer de petites fissures sur le péritoine utérin avec un petit épanchement abdominal. 5/1/2015 43
  • 44. Abruptio placenta  5-Diagnostic Début brutale Douleur utérine à type de « coup de poignard », permanente, irradiant vers l’arrière (66%) Saignement classiquement de sang noirâtre et peu abondant (78%) Hyperesthésie cutanée Utérus hypertonique (17%)dit «de bois», douloureux a la palpation. Contracture permanente gênant la perception de la présentation fœtale 5/1/2015 44
  • 45. Abruptio placenta Elévation brutale de la HU ou HU > AG Souffrance fœtale (60%) ou MFIU (15%) Etat de choc : pâleur, hypotension, prostration, froideur des extrémités Parfois élévation de pression artérielle et protéinurie en cas de prééclampsie Nausée, vomissement 5/1/2015 45
  • 46. Abruptio placenta  Formes pauci symptomatique  Aspect de MAP : svt compliqué de SF (et parfois MFIU) inexpliquée  SF isolée et inexpliquée ou MFIU: le seul signe clinique  Associes au PP: association classique et difficile a gérer, la SFA permet de pencher vers l’AP  Forme survenant pendant le travail : (Dg difficile car les métrorrhagies ne sont évocatrices que si les membranes sont intactes) hypertonie utérine + SFA et réduction du temps de travail5/1/2015 46
  • 47. Abruptio placenta  Diagnostique échographique: les signes sont généralement tardifs et leur absence ne doit en aucun cas faire rejeter le diagnostic d’AP. Certaines études ont montré que les signes écho n'existent que dans 25 % des cas. L'intérêt de l'écho serait dans certains cas de faire le diagnostic différentiel avec un placenta prævia (qui peut d'ailleurs lui être associé, 4,5% des PP se compliquent d’ HRP). L’écho montre une zone anéchogène lenticulaire ou finement échogène située au niveau de la plaque basale5/1/2015 47
  • 48. Abruptio placenta  Bilan biologique: NFS (Hb, PLT) GsRh, D-Dimere, PDF (en cas de CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP, TCK, urée, créat, transaminases 5/1/2015 48
  • 49. Abruptio placenta • 6- prise en charge: Qualité de l’environnement et de la surveillance: La patiente doit être prise en charge par une équipe comprenant au minimum un obstétricien et un anesthésiste- réanimateur. Après le bilan initial, deux voies veineuses doivent être installées ainsi qu'une sonde vésicale à demeure qui permettra de surveiller la diurèse. Les éléments de la surveillance doivent être reportés sur une feuille horaire de surveillance très détaillée. 5/1/2015 49
  • 50. Abruptio placenta Lutte contre l'hypovolémie : Elle tient compte du fait que le saignement extériorisé est toujours inférieur à la déperdition sanguine réelle. On utilisera des culots globulaires qui sont néanmoins dépourvus de plaquettes et de facteurs V et VIII. La supplémentation de ces facteurs lorsqu'elle est indiquée est au mieux assurée par le plasma frais congelé qui a par ailleurs un rôle de remplissage ou du sang frais. Les solutions cristalloïdes de type Ringer peuvent être utilisées. 5/1/2015 50
  • 51. Abruptio placenta  Lutte contre les troubles de la coagulation : l'utilisation de plasma frais congelé décongelé, ABO-compatible, permet d'apporter du fibrinogène et des facteurs de coagulation. Le plasma frais décongelé doit être administré assez rapidement, dans les 30 minutes après réchauffement du fait de sa dégradation rapide. La transfusion de plaquettes (ABO-compatible) (sous forme de concentré de plaquettes) n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes inférieur à 50 000 et surtout si existent des anomalies du temps de saignement 5/1/2015 51
  • 52. Abruptio placenta Modalités de l'accouchement : Si l'accouchement a lieu, une délivrance artificielle et une révision utérine sont largement préconisées. La qualité de la rétraction utérine doit être vérifiée, et renforcée par des ocytociques ou éventuellement des analogues des PGE2. Si une césarienne est pratiquée, elle doit comporter une hémostase soigneuse. La rachi anesthésie est contre-indiquée en présence de troubles de la coagulation. 5/1/2015 52
  • 53. Abruptio placenta  Traitement obstétrical :  Lorsque le fœtus est mort, la voie basse est préférable. L'amniotomie est réalisée précocement à l'exception des cas où il existe un foetus très petit, et éventuellement en position transverse. S'il n'y a pas de contre-indication on utilisera une perfusion d'ocytociques. Les délais conseillés pour l'évacuation utérine ne doivent pas excéder 4, voire 12 h. Le délai d'attente dépend aussi du bilan d'hémostase, et de l'hémodynamique maternelle. 5/1/2015 53
  • 54. Abruptio placenta Lorsque le fœtus est vivant, le rythme cardiaque fœtal et l'état général maternel guideront la décision. Dans l'immense majorité des cas, une césarienne sera pratiquée, cependant dans quelques cas (si l'HRP ne paraît pas récent) si les conditions sont très favorables, l'accouchement par voie basse peut être accepté et déclenché à condition que le tracé du RCF reste normal. 5/1/2015 54
  • 55. Abruptio placenta  7-complication: Maternelles Choc hypovolémique , oligo-anurie par IR (svt transitoire) Trouble de la crase sanguine/CIVD Atonie utérine par inertie (les PDF auraient un effet inhibiteur sur les CU) Hémorragie: conséquence de la CIVD et de l’atonie utérine 5/1/2015 55
  • 56. Abruptio placenta Utérus de Couvelaire: extravasation importante de sang dans le myomètre. L’utérus a un aspect apoplectique de couleur noir violace (lors de la C/S). Ne doit pas conduire systématiquement à une hystérectomie Mort maternelle (1-3%) 5/1/2015 56
  • 58. La rupture utérine  1-Définition: Solution de continuité non chirurgicale, atteignant au cours de la grossesse ou au cours du travail, le corps ou le segment inferieur de l’utérus Cette définition exclut: Lésions limitées au col Perforations consécutives à un curetage 5/1/2015 58
  • 59. La rupture utérine  2-Classification: Rupture de l’utérus intact ◦ Rupture complète: rupture intra péritonéale: quand la déchirure concerne toute l’épaisseur de la paroi utérine ◦ Rupture incomplète: rupture sous péritonéale; myomètre déchiré mais le péritoine est intact ce qui aboutit a la constitution d’un hématome sous péritonéal 5/1/2015 59
  • 60. La rupture utérine Rupture de l’utérus cicatriciel ◦ Rupture complète; rupture de cicatrice; les 2 berges de la césarienne se séparent complètement; le fœtus est expulsé « accouché » dans l’abdomen ◦ Rupture incomplète; déhiscence de cicatrice: le péritoine reste intact; le fœtus est en intra utérin, -lésions associées: vésicale, urétérale, cervicale, vaginale, atteinte des pédicules vasculaires 5/1/2015 60
  • 61. La rupture utérine  3-Etiologies: utérus sain Ruptures spontanées: Dystocies mécanique :DCP, mal présentation, malformation fœtale, cerclage laisse en place Utérus fragilise: gde multipare, atcd curetage répété, malformation utérine Rupture provoquées: Utero toniques: Pg de synthèse, ocytocique Manœuvres obstétricales: manuelle (VME, VMI, dégagement dystocie des épaules), instrumentales5/1/2015 61
  • 62. La rupture utérine  3-Etiologie: utérus cicatriciel Mauvaise qualité de la cicatrice: incision corporéale, cicatrice de RU, technique de réparation, suite de la césarienne Contrainte exercées sur la cicatrice: Toutes causes d’augmentation de pression intra utérine, dystocie mécanique, ocytocique, manœuvres, sur distension utérine.5/1/2015 62
  • 63. La rupture utérine  4-Diagnostique: 2 phases Synd de pré rupture (de Bandl frommel): Hypertonie utérine avec rétraction du corps utérin Etirement du segment inferieur L’utérus prend l’aspect d’un sablier par la constitution d’un anneaux de rétraction séparant le SI étiré aminci du corps utérin rétracté Ascension progressive de cet anneau Tension douloureuse des ligaments ronds perçus à la palpation comme 2 cordes symétriques, tendus des orifices inguinaux jusqu'au fond utérin La SFA est constante, la mort fœtale est fréquente 5/1/2015 63
  • 64. La rupture utérine La rupture utérine: Sédation brusque des douleurs et des CU procurant une fausse sensation de soulagement, parfois sensation d’écoulement intra abdominale de liquide tiède Les signes de choc apparaissent rapidement; hypotension, tachycardie,.. L’examen clinique met en évidence  métrorragies  Palpation de 2 masses: fœtus palpé sous la peau, utérus vide et rétracté  TV: pas de présentation  Mort fœtale 5/1/2015 64
  • 65. La rupture utérine  Formes cliniques: RU au cours de la grossesse: rare  Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus pseudo unicorne  Au 3eme trimestre: cicatrices corporéales RU sur utérus cicatriciel: la rupture est précédée par un syndrome de pré rupture: triade de Chastrusse:  Douleur au niveau de la cicatrice  Métrorragies  Altération des BDCF 5/1/2015 65
  • 66. La rupture utérine Formes latentes:  Découvertes au cours d’une césarienne  Lors d’une révision utérine; obligatoire après accouchement sur UC ou après manœuvres obstétricales Formes compliquées:  Rupture vésicale: suspectée devant une hématurie  Rupture négligées; le diagnostic fait 2 à 3 jours après l’accouchement par un tableau de péritonite: les lésions sont importantes à type d’abcès ou de nécrose 5/1/2015 66
  • 67. La rupture utérine  5- prise en charge  TTT Curatif: est chirurgical; doit être conduit sans retard ◦ Une réanimation est toujours associée ◦ Après extraction éventuelle du fœtus et du placenta, faire l’inspection des lésions ◦ Le choix de la technique se fera entre la suture utérine ou l’hystérectomie  TTT Préventif: ◦ Sur utérus sain:  dépistage de toutes les causes de dystocie  Respect des règles et pratique de l’obstétrique ◦ Sur utérus cicatriciel:  Apprécier la qualité de la cicatrice; type, indication suites opératoires 5/1/2015 67
  • 68. La rupture utérine  Une épreuve utérine (de cicatrice) n’est réalisées que si:  une seule cicatrice utérine segmentaire transversale de bonne qualité  Fœtus de volume normal (<3500g), en présentation de sommet, position longitudinale  Aucune dystocie surajoutée  Espace inter génésique bon  Le travail est surveillé par monitorage continu  Recherche de la triade de chastrusse  Le recours à la césarienne s’impose à la moindre anomalie  La révision utérine est systématique 5/1/2015 68
  • 69. La rupture utérine  6-Pronostic Maternel: décès en cas de formes graves, retard de prise en charge Fœtal: Dans les ruptures franches; le pronostic est très mauvais Il est meilleur dans les déhiscences 5/1/2015 69
  • 70. Hémorragie de Benckiser  C'est une hémorragie fœtale par rupture d'un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux.  Elle se manifeste par un saignement indolore lors de la rupture des membranes, sans modification de l'état maternel mais avec une souffrance fœtale immédiate. 5/1/2015 70
  • 71. Hématome décidual marginal  C’est la rupture d’une veine au pole inférieur d’un placenta normalement inséré = rupture du sinus marginal  Il est relativement bénin car le saignement est modéré et l’hématome n’interrompt pas la circulation utéro placentaire  le diagnostic est échographique: petite collection et un petit décollement partiel du placenta au niveau du pole 5/1/2015 71
  • 72. Conclusion  L’ hémorragie de fin de grossesse représente l'une des urgences obstétricales les plus typiques.  Malgré de nombreux progrès diagnostiques et thérapeutiques, il reste encore souvent un accident imprévisible La mortalité et la morbidité fœtales demeurent élevées et dans certains cas, cet accident peut menacer le pronostic vital maternel. 5/1/2015 72
  • 73. Références  F. G. Cunningham; K.J Leveno; S. L. Bloom; J. C. Hauth; L. C. Gilstrap III; K.D Wenstrom. Williams obstetrics. 22nd ed. 2005  EMC Obstétrique Hématome rétroplacentaire [5-071-A-10] (1995)  Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition 5/1/2015 73
  • 74. Merci pour votre aimable attention 5/1/2015 74