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ASCITES
04/05/2014
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
 Reconnaître une ascite.
 Énumérer les différentes étiologies.
 Argumenter les examens utiles pour
le diagnostic positif et étiologique.
Définition
 Épanchement liquidien dans la
cavité péritonéale provenant d’une
transsudation ou d’une exsudation à
travers la séreuse péritonéale
 Épanchement: présence de liquide ou
de gaz dans une partie du corps qui n’en
renferme pas
 transsudation: (trans, hors;sudare,suer)
suintement d’un liquide au niveau d’une
surface non enflammée et obéissant
seulement à des lois mécaniques ;résulte
d’un déséquilibre entre p hydrostatique et
p oncotique
 Exsudat: suintement d’un liquide sero
fibrineux à travers une muqueuse
enflammée
PHYSIOPATHOLOGIE
1. Maladie du péritoine:
infection
Inflammation : néoplasie
agression
PHYSIOPATHOLOGIE
2.Modifications de pressions vasculaires:
a- Sans HTP: anasarque.
Rupture de l équilibre entre les forces
qui régissent les échanges entre le
compartiment plasmatique et
interstitiel à travers les capillaires
↑ pression hydrostatique capillaire
↓pression oncotique plasmatique
↑ perméabilité capillaire
PHYSIOPATHOLOGIE
b- avec HTP: complexe
Ascites
Diagnostic positif
CAS FACILES: Ascite de grande ou
de moyenne abondance
 ↑ du périmètre abdominal
 Ombilic déplissée
 Matité déclive,hydrique,à limite
supérieure concave vers le haut
 Signe du flot
 Signe du glaçon
 CDS rénitents et bombés
Ascites
Diagnostic positif
 Cas difficiles:
Ascite de petite abondance
Ascite cloisonnée :matité en damier
Pannicule adipeux
Masse+ascite
Diagnostic différentiel
 1)Éliminer ce qui n’est pas épanchement
liquidien
 Grossesse
 Globe vésical
 Kyste ovarien ,kyste du mésentère
 Météorisme
 Obésité
 2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement
ascitique
 Hemoperitoine
 Choleperitoine
 hydatidoperitoine
Diagnostic étiologique
Interrogatoire et examen physique ++
1) Interrogatoire :
Rechercher arguments en faveur de:
- Contage tuberculeux
- Contage viral
- Toxiques
(médicaments,alcool,amiante)
- Signes généraux
Diagnostic étiologique
 2) Examen physique:
• Signes d’hepatopathie chronique( signes
d’insuffisance hépato cellulaire,ou
d’hypertension portale)
• Signes d’insuffisance cardiaque droite
• Signes de maladie tumorale: occlusion;
nodules tumoraux palpables dans l’abdomen,
tumeur rectale ,foie tumoral ,ganglion de
troisier
Ponction d’ascite avec étude du
liquide d’ascite
 Étape fondamentale de la démarche
diagnostique
 Exploratrice;thérapeutique
 Technique:
Ascites
Aspect macroscopique du
liquide:
Jaune citrin ; hémorragique ;
lactescent ou purulent
Étude du liquide d’ascite
Étude chimique: Taux de protides:
<25g/l = transsudat
>25g/l = exsudat
Selon le contexte: amylase, LDH,
triglycérides,
Étude cytologique:
leucocytes+polynucléaires
neutrophiles,Hématies,cellules
mesotheliales
Infection si PN > 250/mm
Étude bactériologique: examen direct
et après culture
Examen histologique: à la recherche de
cellules malignes
Explorations para cliniques
 Échographie abdominale: foie et ses
vaisseau .Organes intra abdominaux
 TDM:exploration du pelvis,carcinose
péritonéale
 LAPAROSCOPIE:diagnostic des
ascites tuberculeuses et néoplasiques
Examen de la cavité
Péritonéale+BIOPSIES
CI:troubles de l’hémostase,ascite
cloisonnée insuffisance
cardiorespiratoire
Étiologies
On peut classer les ascites selon la cause
en :
 Ascites dues à une maladie du
péritoine
 Ascites indépendantes d’une maladie
péritonéale
Ou selon la chimie du liquide d’ascite
 Ascites transsudat ives
 Ascites exsudatives
Ascite transudative
A) avec hypertension portale:(gradient
albumine > 11 g/l ):
Obstacle hépatique:
Cirrhose; Bilharziose; Maladie veino-
occlusive.
-Obstacle sous hépatique:
Thrombose portale; compression v.
porte.
Ascites transudatives
2) Pas de signes d’HTP: (gradient d’albumine<
11g/l).
-Anasarque:
entéropathie exsudative; malabsorption;
I.cardiaque globale;
Sd néphrotique;
dénutrition.
-Sd de Démons Meigs : ascite transsudative
+ pleurésie + tumeur ovariénne
Ascites exsudatives
1) Avec HTP:(gradient albumine>11g/l)
Obstacle sus hépatique
- foie cardiaque: péricardite
constrictive; IV droite.
HPM douloureuse+ reflux
hépatojugulaire
-Sd de Budd-Chiari.
HPM douloureuse sans reflux
hepatojugulaire.
Ascites exsudatives
 1) Sans HTP:
Tuberculose péritonéale
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Ascite d’origine pancreatique
cas particulier : ascite chyleuse
maladie gélatineuse
Tuberculose péritonéale
Terrain: - jeune fille ou jeune femme
 - Notion de contage
Signes d’imprégnation tuberculeuse
Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur
abdominale.
Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
 - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine
30g/l
 * Riche en cellules > 1000/m3 70%
lymph
 * ADA: adénosine désaminase (+)
spécifique.
 - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen
direct car pauci bacillaire
 Culture sur milieu de lowenstein
Tuberculose péritonéale
 LAPAROSCOPIE: +++
Inflammation diffuse du péritoine
Granulations blanchâtres, petites
parfois confluentes sur les 02 feuillets
péritonéaux
Adhérence entre les 02 feuillets
péritonéaux
 Bx: follicule de koester.
Ascites
Tumeurs du péritoine
 PRIMITIVES : Mesothelium primitif
du péritoine
 SECONDAIRES : Carcinose
péritonéale
Mesothelium primitif du
péritoine
 Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et
mésenchymateux du Mesothelium
 Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.
 Clinique :Ascite récidivante + Masses abdominales ou
pelviennes
 Ponction d’ascite :
 liquide citrin
 Exsudatif
 Présence de cellule mesotheliales malignes
 LDH ascite sup à 1
LDH sang
 Acide hyaluronique.
 Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces
péritonéales
Ascites
Carcinose péritonéale IIaire
Cause la plus fréquente d’ascite d’origine
péritonéale
le Cancer IF est: digestif, ovarien.
02 cas de figures:
- Kc If, connu
- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive
Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, ,
nausées,VMS,
- syndrome occlusif
- AEG.
Ascite intarissable: qui se reconstitue
rapidement
 Ponction : liquide exsudatif, Cellules
cancéreuses parfois retrouvées.
 DC facile si
- Kc déjà connu
- Cellules tumorales dans le
liquide d’ascite
 Sinon : la laparoscopie avec biopsies
permet de faire le DC
Ascite d’origine pancréatique
 Dans les pancréatites chroniques, en rapport
avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou
d’un canal excréteur
 Évoquée devant:
Douleurs pancréatiques, diarrhée
Amaigrissement
Diabète, steatorrhée
 Liquide exsudatif, riche en protides et en
amylase
 Echo –TDM
Ascite myxœdémateuse
 de la perméabilité capillaire + fuite de
liquide riche en protéines
poly serites parfois.
Maladies de système,
vascularites
LED
Ascite chyleuse
 Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux
lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une
obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou
une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme
des voies lymphatiques
 Clinique:
OMI
Lymphoedeme
Chylothorax
 Liquide:
Lactescent
Lipides > 1g/l
Lymphocyte > 70%
Maladie gélatineuse du péritoine
liquide très visqueux ,mucine
rupture d’une tumeur mucineuse
CONCLUSION
 Diagnostic positif clinique +/-
échographie.
 Diagnostic étiologique++++:
anamnèse; examen clinique; étude du
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abdominales; laparoscopie.
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ascite avec ou sans HTP.

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Ascites

  • 2. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES  Reconnaître une ascite.  Énumérer les différentes étiologies.  Argumenter les examens utiles pour le diagnostic positif et étiologique.
  • 3. Définition  Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale
  • 4.  Épanchement: présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pas  transsudation: (trans, hors;sudare,suer) suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques ;résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotique  Exsudat: suintement d’un liquide sero fibrineux à travers une muqueuse enflammée
  • 5. PHYSIOPATHOLOGIE 1. Maladie du péritoine: infection Inflammation : néoplasie agression
  • 6. PHYSIOPATHOLOGIE 2.Modifications de pressions vasculaires: a- Sans HTP: anasarque. Rupture de l équilibre entre les forces qui régissent les échanges entre le compartiment plasmatique et interstitiel à travers les capillaires ↑ pression hydrostatique capillaire ↓pression oncotique plasmatique ↑ perméabilité capillaire
  • 9. Diagnostic positif CAS FACILES: Ascite de grande ou de moyenne abondance  ↑ du périmètre abdominal  Ombilic déplissée  Matité déclive,hydrique,à limite supérieure concave vers le haut  Signe du flot  Signe du glaçon  CDS rénitents et bombés
  • 11. Diagnostic positif  Cas difficiles: Ascite de petite abondance Ascite cloisonnée :matité en damier Pannicule adipeux Masse+ascite
  • 12. Diagnostic différentiel  1)Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien  Grossesse  Globe vésical  Kyste ovarien ,kyste du mésentère  Météorisme  Obésité  2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique  Hemoperitoine  Choleperitoine  hydatidoperitoine
  • 13. Diagnostic étiologique Interrogatoire et examen physique ++ 1) Interrogatoire : Rechercher arguments en faveur de: - Contage tuberculeux - Contage viral - Toxiques (médicaments,alcool,amiante) - Signes généraux
  • 14. Diagnostic étiologique  2) Examen physique: • Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance hépato cellulaire,ou d’hypertension portale) • Signes d’insuffisance cardiaque droite • Signes de maladie tumorale: occlusion; nodules tumoraux palpables dans l’abdomen, tumeur rectale ,foie tumoral ,ganglion de troisier
  • 15. Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite  Étape fondamentale de la démarche diagnostique  Exploratrice;thérapeutique  Technique:
  • 17. Aspect macroscopique du liquide: Jaune citrin ; hémorragique ; lactescent ou purulent
  • 18. Étude du liquide d’ascite Étude chimique: Taux de protides: <25g/l = transsudat >25g/l = exsudat Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, Étude cytologique: leucocytes+polynucléaires neutrophiles,Hématies,cellules mesotheliales Infection si PN > 250/mm Étude bactériologique: examen direct et après culture Examen histologique: à la recherche de cellules malignes
  • 19. Explorations para cliniques  Échographie abdominale: foie et ses vaisseau .Organes intra abdominaux  TDM:exploration du pelvis,carcinose péritonéale  LAPAROSCOPIE:diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques Examen de la cavité Péritonéale+BIOPSIES CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire
  • 20. Étiologies On peut classer les ascites selon la cause en :  Ascites dues à une maladie du péritoine  Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale Ou selon la chimie du liquide d’ascite  Ascites transsudat ives  Ascites exsudatives
  • 21. Ascite transudative A) avec hypertension portale:(gradient albumine > 11 g/l ): Obstacle hépatique: Cirrhose; Bilharziose; Maladie veino- occlusive. -Obstacle sous hépatique: Thrombose portale; compression v. porte.
  • 22. Ascites transudatives 2) Pas de signes d’HTP: (gradient d’albumine< 11g/l). -Anasarque: entéropathie exsudative; malabsorption; I.cardiaque globale; Sd néphrotique; dénutrition. -Sd de Démons Meigs : ascite transsudative + pleurésie + tumeur ovariénne
  • 23. Ascites exsudatives 1) Avec HTP:(gradient albumine>11g/l) Obstacle sus hépatique - foie cardiaque: péricardite constrictive; IV droite. HPM douloureuse+ reflux hépatojugulaire -Sd de Budd-Chiari. HPM douloureuse sans reflux hepatojugulaire.
  • 24. Ascites exsudatives  1) Sans HTP: Tuberculose péritonéale Carcinose péritonéale Mésothélium péritonéal maladies génerale Ascite d’origine pancreatique cas particulier : ascite chyleuse maladie gélatineuse
  • 25. Tuberculose péritonéale Terrain: - jeune fille ou jeune femme  - Notion de contage Signes d’imprégnation tuberculeuse Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie: - IDR à la tuberculine (+)  - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l  * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph  * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.  - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire  Culture sur milieu de lowenstein
  • 26. Tuberculose péritonéale  LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux  Bx: follicule de koester.
  • 28. Tumeurs du péritoine  PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine  SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
  • 29. Mesothelium primitif du péritoine  Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium  Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.  Clinique :Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes  Ponction d’ascite :  liquide citrin  Exsudatif  Présence de cellule mesotheliales malignes  LDH ascite sup à 1 LDH sang  Acide hyaluronique.  Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales
  • 31. Carcinose péritonéale IIaire Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale le Cancer IF est: digestif, ovarien. 02 cas de figures: - Kc If, connu - Carcinose révélatrice de la tumeur primitive Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées,VMS, - syndrome occlusif - AEG. Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement
  • 32.  Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.  DC facile si - Kc déjà connu - Cellules tumorales dans le liquide d’ascite  Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC
  • 33. Ascite d’origine pancréatique  Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur  Évoquée devant: Douleurs pancréatiques, diarrhée Amaigrissement Diabète, steatorrhée  Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase  Echo –TDM
  • 34. Ascite myxœdémateuse  de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines poly serites parfois.
  • 36. Ascite chyleuse  Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques  Clinique: OMI Lymphoedeme Chylothorax  Liquide: Lactescent Lipides > 1g/l Lymphocyte > 70%
  • 37. Maladie gélatineuse du péritoine liquide très visqueux ,mucine rupture d’une tumeur mucineuse
  • 38. CONCLUSION  Diagnostic positif clinique +/- échographie.  Diagnostic étiologique++++: anamnèse; examen clinique; étude du liquide d’ascite; échographie etTDM abdominales; laparoscopie.  Distinguer: exsudat / transsudat. ascite avec ou sans HTP.