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Péritonite spontanée bactérienne (diagnostic, traitement)
La péritonite spontanée bactérienne est une infection du liquide d'ascite chez des patients cirrhotiques, avec un diagnostic basé sur la ponction d'ascite. La mortalité a diminué de 90% à environ 20%, mais le pronostic reste sévère, notamment en cas d'insuffisance hépatique ou de germes multirésistants. Le traitement inclut des antibiotiques adaptés et une surveillance rigoureuse de l'état du patient.
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- 1. PÉRITONITE SPONTANÉE BACTÉRIENNE Claude EUGÈNE1 Complication grave de la cirrhose
- 2. PÉRITONITE SPONTANÉE Définition Infection duliquide d'ascite en l'absence d'une source d'infection intra-abdominale chirurgicalement curable Le diagnostic repose sur la ponction d'ascite en particulier sur le nombre de polynucléaires neutrophiles > 250 1) ou 500/mm3 2) .............................................................................................................................. 1) Sensibilité la plus élevée. 2) Spécificité la plus élevée. Claude EUGÈNE 2
- 3. PÉRITONITE SPONTANÉE Pronostic vitalengagé Mortalité immédiate Auparavant # 90% Actuellement # 20% Mauvais pronostic à long terme Envisager transplantation hépatique Claude EUGÈNE 3
- 4. PÉRITONITE SPONTANÉE Prévalence Malade àdomicile 1,5% à 3,5% Malade hospitalisé # 10% à 20% Claude EUGÈNE 4
- 5. PÉRITONITE SPONTANÉE Pathogénie Source contamination Tubedigestif (germes entériques > 90% des cas) a) Migration transmurale (Translocation bactérienne 1)) b) Voie hématogène (dans un conteste de baisse de l'immunité) Pullulation microbienne intestinale Ralentissement du transit Baisse de l'activité du système réticulo-endothélial Baisse de la fonction phagocytaire Baisse du complément dans l'ascite et le sérum ........................................................................................................................ 1) Passage des bactéries de la lumière intestinale dans les ganglions lymphatiques mésentériques. Claude EUGÈNE 5
- 6. PÉRITONITE SPONTANÉE Étiologie 1) Gram(-) aérobies +++ (3/4 des cas) Escherichia coli: 50% des gram (-) Gram (+) aérobies Streptocoques : # 20% voire plus Anaérobies Rares ................................................................................................................. 1) Un seul germe dans > 90% des cas. Poly-microbien < 10%; dans ce cas il y a un diagnostic différentiel = une péritonite secondaire (perforation d'un organe digestif) . Claude EUGÈNE 6
- 7. PÉRITONITE SPONTANÉE Facteurs derisque Gravité de la cirrhose Insuffisance hépato-cellulaire (baisse du TP, de l'albuminémie) Taux bas de protides dans l'ascite < 10 g/L 1) ............................................................................................... 1) Multiplication du risque par 10 Claude EUGÈNE 7
- 8. PÉRITONITE SPONTANÉE Symptômes 1) Fièvre,frissons (80%) ou hypothermie Douleurs ou gêne abdominale (30%) Encéphalopathie hépatique Tachycardie ou tachypnée Diarrhée ou au contraire iléus Ascite résistante Choc Hémorragie digestive ................................................................................................................ 1) Mais l'infection du liquide d'ascite peut aussi être asymptomatique Claude EUGÈNE 8
- 9. PÉRITONITE SPONTANÉE Examen clinique Sensibilitéabdominale (> 50%) Variable : - minime ou modérée - douleur de rebond - défense Claude EUGÈNE 9
- 10. PÉRITONITE SPONTANÉE Manifestations biologiques -Augmentation des globules blancs - Aggravation du bilan hépatique - Insuffisance rénale Claude EUGÈNE 10
- 11. PÉRITONITE SPONTANÉE Imagerie Suspicion deperforation viscérale Abdomen sans préparation Radiographie du thorax Prenant bien les coupoles diaphragmatiques Scanner Examen le plus sensible en cas de petite perforation Claude EUGÈNE 11
- 12. PÉRITONITE SPONTANÉE Quels examensbiologiques ? 1) Analyse du liquide péritonéal a) Indications - Douleur ou sensibilité abdominale - Fièvre, encéphalopathie, insuffisance rénale, acidose, leucocytose b) Technique - Repérage échographique si nécessaire (Ascite douteuse ou difficilement détectable) - Comptage cellulaire et mise en culture 10 mL dans flacons d'hémoculture au lit du malade - Autres examens Bandelettes pour la détection des leucocytes 1) Cytologie, lactates, pH c) Résultats Polynucléaires neutrophiles > 250 /mcL = infection probable 2) Autres résultats 3) 2) Hémocultures 3) ECBU 4) .......................................................................................................................................................... 1) Gain de temps, semble sensible, cependant non recommandable actuellement. 2) Sensibilité 93%, spécificité 94%. 3) Lactates > 250 mg/L : sensible et spécifique. pH < 7,35 et polynucléaires neutrophiles > 500/mcL = sensibilité 100% et spécificité 96% 4) Examen cyto-bactériologique des urines. Claude EUGÈNE 12
- 13. PÉRITONITE SPONTANÉE Examens biologiques: quels résultats ? En combinant polynucléaires neutrophiles et résultats des cultures : plusieurs possibilités 1) Péritonite spontanée bactérienne Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (+) => Antibiothérapie nécessaire 2) Ascite neutrocytique Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (-) Jusqu'à 50% à 60% des cas (possible problème de culture) => Antibiothérapie nécessaire 3) Bactérieascitie Ascite (mono)bactérienne non neutrocytique Polynucléaires neutrophiles < 250/mcL & culture (+) Contamination ? Future péritonite bactérienne classique (jusqu'à # 40%) Traitement si moindre signe clinique Sinon refaire une ponction d'ascite dans les 24-48 heures 4) < 250 polynucléaires neutrophiles + signes infectieux (fièvre, douleurs abdominales...) => Antibothérapie Claude EUGÈNE 13
- 14. PÉRITONITE SPONTANÉE Cas particulier: hydrothorax infecté - Prévalence faible < 3% Si hydrothorax pré-existant : 16% - Grave Mortalité proche de 40% - Diagnostic > 250 neutrophiles /mm3 et culture (+) 1) ou > 500 neutrophiles/mm3 et culture (-) en l'absence d'infection pulmonaire ................................................................................................... 1) Culture du fluide pleural (+) dans 75% des cas sur flacons d'hémoculture. Claude EUGÈNE 14
- 15. PÉRITONITE SPONTANÉE Diagnostic différentiel -Péritonite secondaire (Perforation d'ulcère, d'un abcès péri-sigmoïdien...) Analyse du liquide péritonéal : sont évocateurs: - Taux très élevé de polynucléaires neutrophiles - Germes multiples (souvent des levures et des entérocoques) - Au moins 2 des critères suivants: . Protides > 10 g/L . Glucose < 500 mg/L . LDH 1) > normale sérique - Appendicite - Infection urinaire, cystite ................................................................................................... 1) Lactate dehydrogenase Claude EUGÈNE 15
- 16. PÉRITONITE SPONTANÉE Traitement 1) (1/3) Différentessituations chez le cirrhotique a) a) > 250 polynucléaires neutrophiles (PNN), communautaire Céphalosporine 3ème génération IV 2) Cefotaxime (Claforan*) 3) 2 g toutes les 8 heures b) > 250 PNN, nosocomial ou après bêta-lactamines Antibiothérapie adaptée sensibilité locale des bactéries 4) Cf diapo suivante ................................................................................................... 1) Choix initial de l'antibiotique: empirique (à débuter rapidement, dès la ponction faite), puis éventuellement adapté ensuite à un antibiogramme. 2) Alternatives. - Amoxicilline/acide clavulanique IV puis per os, hépatoxicité possible. - Quinolones. Cirpofloxacine IV x 7 jours ou pour une infection non compliquée ofloxacine (Oflocet*) orale (400 mg X 2/j), en l'absence de contre-indications: exposition préalable à une quinolone, vomissements, état de choc, encéphalopathie hépatique > grade 2, créatininémie > 30 mg/L. - Si on utilise la ceftriaxone (Rocephine*) la posologie de 2 g/j est supérieure à 1 g/j 3) Ne couvre pas les entérocoques (jusqu'à 5% des cas). 4) Les bactéries résistantes aux antibiotiques multiplient le risque de mortalité par 4. Claude EUGÈNE 16
- 17. PÉRITONITE SPONTANÉE Traitement (2/3) Différentes situationschez le cirrhotique b) c) Taux élevé de résistance bactérienne Piperacilline/tazobactam ou Carbapenem d) Nosocomial Faible prévalence de résistance Piperacilline/tazobactam Forte prévalence d'entérobactéries EBSL 1) Carbapenem +/- glycopeptide ou daptomycine ou linezolide 2) e) Bactéries à résistance étendue (XDR) En cas d'usage de vancomycine ou aminoglycosides (néphrotoxiques) => mesurer leurs taux plasmatiques .......................................................................................... 1) Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre large. 2) Selon prévalence de gram + multirésistants (MDR) Claude EUGÈNE 17
- 18. PÉRITONITE SPONTANÉE Traitement (3/3) Perfusion d'albumine1) Diminue l'incidence de l'insuffisance rénale Augmente la survie 1,5 g/kg au diagnostic et 1 g/kg à J3 Antibiothérapie : durée ? 5 à 7 jours minimum Faut-il contrôler le liquide d'ascite ? Oui, en l'absence d'amélioration rapide (à 48 heures) 2) Rechercher si besoin une perforation intestinale ou un abcès 3) .......................................................................................... 1) Surtout si : créatininémie > 10 mg/L, urée sanguine > 30 mg/L ou bilirubinémie > 40 mg/L 2) Inefficacité suspectée devant aggravation clinique et /ou augmentation ou absence de diminution des leucocytes (d'au moins 25%). 3) Radiographies (abdomen, thorax), scanner... (Cf plus haut) Claude EUGÈNE 18
- 19. PÉRITONITE SPONTANÉE Pronostic À courtterme 3 facteurs importants de mortalité Insuffisance rénale Sévérité de la cirrhose Germes multi-résistants À plus long terme Ascite infectée = Marqueur de gravité Envisager transplantation hépatique Claude EUGÈNE 19
- 20. PÉRITONITE SPONTANÉE Prophylaxie Quand ? Hémorragiedigestive 1) Liquide d'ascite avec un taux bas de protides (< 10 g/L) et aussi < 15 g/L 2) Antécédent de péritonite bactérienne spontanée 3) Comment ? Si prévention au long cours indiquée : plusieurs choix - Norfloxacine (Noroxine*) : 400 mg/j 3) - Ciprofloxacine (Ciflox*) : 750 mg/semaine 4) - Trimethoprime-Sulfamethoxazole (Bactrim Forte*) : 5 j/semaine 4) Attention aux IPP 5) lls pourraient favoriser l'infection du liquide d'ascite : vérifier l'indication. ................................................................................................... 1) Ceftriaxone (Rocephine*) IV x 7 j ou norfloxacine (Noroxine*) 400 mg x 2/J x 7 j. 2) Protides < 15 g/L + Score de Child > 9 et bilirubinémie > 30mg/L, avec soit insuffisance rénale rénale (créatininémie > 12, urée > 25), soit hyponatrémie < 130). 3) Cependant, un traitement au long cours par norfloxacine = facteur de risque d'infection à germes multi-résistants. 4) L'AASLD recommande le traitement journalier (si indiqué) pour prévenir l'apparition de résistances 5) Inhibiteurs de la pompe à protons Claude EUGÈNE 20
- 21. POUR EN SAVOIRPLUS The European Association for the Study of the Liver EASL. Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;68:406-460. Green TH. Spontaneous bacterial peritonitis. emedicine.medscape.com/article/789105 Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology 2013;1-27. Claude EUGÈNE 21