Péritonite spontanée bactérienne (infection du liquide d'ascite chez le cirrhotique):pathogénie, étiologies, signes cliniques, biologie, diagnostic positif et différentiel, traitement (antibiotiques, perfusion d'albumine), prophylaxie.

1. PÉRITONITE
SPONTANÉE BACTÉRIENNE
Claude EUGÈNE 1
Complication grave
de la cirrhose

2. PÉRITONITE SPONTANÉE
Définition
Infection du liquide d'ascite
en l'absence d'une source d'infection
intra-abdominale
chirurgicalement curable
Le diagnostic repose sur la ponction d'ascite
en particulier
sur le nombre de polynucléaires neutrophiles
> 250 1) ou 500/mm3 2)
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1) Sensibilité la plus élevée. 2) Spécificité la plus élevée.
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3. PÉRITONITE SPONTANÉE
Pronostic vital engagé
Mortalité immédiate
Auparavant # 90%
Actuellement # 20%
Mauvais pronostic à long terme
Envisager transplantation hépatique
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4. PÉRITONITE SPONTANÉE
Prévalence
Malade à domicile
1,5% à 3,5%
Malade hospitalisé
# 10% à 20%
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5. PÉRITONITE SPONTANÉE
Pathogénie
Source contamination
Tube digestif
(germes entériques > 90% des cas)
a) Migration transmurale
(Translocation bactérienne 1))
b) Voie hématogène
(dans un conteste de baisse de l'immunité)
Pullulation microbienne intestinale
Ralentissement du transit
Baisse de l'activité du système réticulo-endothélial
Baisse de la fonction phagocytaire
Baisse du complément dans l'ascite et le sérum
........................................................................................................................
1) Passage des bactéries de la lumière intestinale dans les ganglions lymphatiques
mésentériques.
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6. PÉRITONITE SPONTANÉE
Étiologie 1)
Gram (-) aérobies
+++ (3/4 des cas)
Escherichia coli: 50% des gram (-)
Gram (+) aérobies
Streptocoques : # 20% voire plus
Anaérobies
Rares
.................................................................................................................
1) Un seul germe dans > 90% des cas.
Poly-microbien < 10%; dans ce cas il y a un diagnostic différentiel = une
péritonite secondaire (perforation d'un organe digestif) .
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7. PÉRITONITE SPONTANÉE
Facteurs de risque
Gravité de la cirrhose
Insuffisance hépato-cellulaire
(baisse du TP, de l'albuminémie)
Taux bas de protides dans l'ascite
< 10 g/L 1)
...............................................................................................
1) Multiplication du risque par 10
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8. PÉRITONITE SPONTANÉE
Symptômes 1)
Fièvre, frissons (80%) ou hypothermie
Douleurs ou gêne abdominale (30%)
Encéphalopathie hépatique
Tachycardie ou tachypnée
Diarrhée ou au contraire iléus
Ascite résistante
Choc
Hémorragie digestive
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1) Mais l'infection du liquide d'ascite peut aussi être asymptomatique
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9. PÉRITONITE SPONTANÉE
Examen clinique
Sensibilité abdominale (> 50%)
Variable :
- minime ou modérée
- douleur de rebond
- défense
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10. PÉRITONITE SPONTANÉE
Manifestations biologiques
- Augmentation des globules blancs
- Aggravation du bilan hépatique
- Insuffisance rénale
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11. PÉRITONITE SPONTANÉE
Imagerie
Suspicion de perforation viscérale
Abdomen sans préparation
Radiographie du thorax
Prenant bien les coupoles diaphragmatiques
Scanner
Examen le plus sensible en cas de petite perforation
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12. PÉRITONITE SPONTANÉE
Quels examens biologiques ?
1) Analyse du liquide péritonéal
a) Indications
- Douleur ou sensibilité abdominale
- Fièvre, encéphalopathie, insuffisance rénale, acidose, leucocytose
b) Technique
- Repérage échographique si nécessaire
(Ascite douteuse ou difficilement détectable)
- Comptage cellulaire et mise en culture
10 mL dans flacons d'hémoculture au lit du malade
- Autres examens
Bandelettes pour la détection des leucocytes 1)
Cytologie, lactates, pH
c) Résultats
Polynucléaires neutrophiles > 250 /mcL = infection probable 2)
Autres résultats 3)
2) Hémocultures
3) ECBU 4)
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1) Gain de temps, semble sensible, cependant non recommandable actuellement.
2) Sensibilité 93%, spécificité 94%.
3) Lactates > 250 mg/L : sensible et spécifique. pH < 7,35 et polynucléaires neutrophiles > 500/mcL = sensibilité
100% et spécificité 96%
4) Examen cyto-bactériologique des urines.
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13. PÉRITONITE SPONTANÉE
Examens biologiques : quels résultats ?
En combinant polynucléaires neutrophiles et résultats des cultures :
plusieurs possibilités
1) Péritonite spontanée bactérienne
Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (+)
=> Antibiothérapie nécessaire
2) Ascite neutrocytique
Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (-)
Jusqu'à 50% à 60% des cas (possible problème de culture)
=> Antibiothérapie nécessaire
3) Bactérieascitie
Ascite (mono)bactérienne non neutrocytique
Polynucléaires neutrophiles < 250/mcL & culture (+)
Contamination ? Future péritonite bactérienne classique (jusqu'à # 40%)
Traitement si moindre signe clinique
Sinon refaire une ponction d'ascite dans les 24-48 heures
4) < 250 polynucléaires neutrophiles + signes infectieux
(fièvre, douleurs abdominales...)
=> Antibothérapie
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14. PÉRITONITE SPONTANÉE
Cas particulier : hydrothorax infecté
- Prévalence faible
< 3%
Si hydrothorax pré-existant : 16%
- Grave
Mortalité proche de 40%
- Diagnostic
> 250 neutrophiles /mm3 et culture (+) 1)
ou > 500 neutrophiles/mm3 et culture (-)
en l'absence d'infection pulmonaire
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1) Culture du fluide pleural (+) dans 75% des cas sur flacons d'hémoculture.
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15. PÉRITONITE SPONTANÉE
Diagnostic différentiel
- Péritonite secondaire
(Perforation d'ulcère, d'un abcès péri-sigmoïdien...)
Analyse du liquide péritonéal : sont évocateurs:
- Taux très élevé de polynucléaires neutrophiles
- Germes multiples (souvent des levures et des entérocoques)
- Au moins 2 des critères suivants:
. Protides > 10 g/L
. Glucose < 500 mg/L
. LDH 1) > normale sérique
- Appendicite
- Infection urinaire, cystite
...................................................................................................
1) Lactate dehydrogenase
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16. PÉRITONITE SPONTANÉE
Traitement 1)
(1/3)
Différentes situations chez le cirrhotique a)
a) > 250 polynucléaires neutrophiles (PNN), communautaire
Céphalosporine 3ème génération IV 2)
Cefotaxime (Claforan*) 3) 2 g toutes les 8 heures
b) > 250 PNN, nosocomial ou après bêta-lactamines
Antibiothérapie adaptée sensibilité locale des bactéries 4)
Cf diapo suivante
...................................................................................................
1) Choix initial de l'antibiotique: empirique (à débuter rapidement, dès la ponction faite), puis
éventuellement adapté ensuite à un antibiogramme.
2) Alternatives.
- Amoxicilline/acide clavulanique IV puis per os, hépatoxicité possible.
- Quinolones. Cirpofloxacine IV x 7 jours ou pour une infection non compliquée ofloxacine (Oflocet*)
orale (400 mg X 2/j), en l'absence de contre-indications: exposition préalable à une quinolone,
vomissements, état de choc, encéphalopathie hépatique > grade 2, créatininémie > 30 mg/L.
- Si on utilise la ceftriaxone (Rocephine*) la posologie de 2 g/j est supérieure à 1 g/j
3) Ne couvre pas les entérocoques (jusqu'à 5% des cas).
4) Les bactéries résistantes aux antibiotiques multiplient le risque de mortalité par 4.
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17. PÉRITONITE SPONTANÉE
Traitement
(2/3)
Différentes situations chez le cirrhotique b)
c) Taux élevé de résistance bactérienne
Piperacilline/tazobactam ou Carbapenem
d) Nosocomial
Faible prévalence de résistance
Piperacilline/tazobactam
Forte prévalence d'entérobactéries EBSL 1)
Carbapenem +/- glycopeptide ou daptomycine ou linezolide 2)
e) Bactéries à résistance étendue (XDR)
En cas d'usage de vancomycine ou aminoglycosides (néphrotoxiques)
=> mesurer leurs taux plasmatiques
..........................................................................................
1) Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre large.
2) Selon prévalence de gram + multirésistants (MDR)
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18. PÉRITONITE SPONTANÉE
Traitement
(3/3)
Perfusion d'albumine 1)
Diminue l'incidence de l'insuffisance rénale
Augmente la survie
1,5 g/kg au diagnostic et 1 g/kg à J3
Antibiothérapie : durée ?
5 à 7 jours minimum
Faut-il contrôler le liquide d'ascite ?
Oui, en l'absence d'amélioration rapide (à 48 heures) 2)
Rechercher si besoin une perforation intestinale ou un abcès 3)
..........................................................................................
1) Surtout si : créatininémie > 10 mg/L, urée sanguine > 30 mg/L ou bilirubinémie > 40 mg/L
2) Inefficacité suspectée devant aggravation clinique et /ou augmentation ou absence de diminution
des leucocytes (d'au moins 25%).
3) Radiographies (abdomen, thorax), scanner... (Cf plus haut)
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19. PÉRITONITE SPONTANÉE
Pronostic
À court terme
3 facteurs importants de mortalité
Insuffisance rénale
Sévérité de la cirrhose
Germes multi-résistants
À plus long terme
Ascite infectée = Marqueur de gravité
Envisager transplantation hépatique
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20. PÉRITONITE SPONTANÉE
Prophylaxie
Quand ?
Hémorragie digestive 1)
Liquide d'ascite avec un taux bas de protides (< 10 g/L) et aussi < 15 g/L 2)
Antécédent de péritonite bactérienne spontanée 3)
Comment ?
Si prévention au long cours indiquée : plusieurs choix
- Norfloxacine (Noroxine*) : 400 mg/j 3)
- Ciprofloxacine (Ciflox*) : 750 mg/semaine 4)
- Trimethoprime-Sulfamethoxazole (Bactrim Forte*) : 5 j/semaine 4)
Attention aux IPP 5)
lls pourraient favoriser l'infection du liquide d'ascite : vérifier l'indication.
...................................................................................................
1) Ceftriaxone (Rocephine*) IV x 7 j ou norfloxacine (Noroxine*) 400 mg x 2/J x 7 j.
2) Protides < 15 g/L + Score de Child > 9 et bilirubinémie > 30mg/L, avec soit insuffisance rénale
rénale (créatininémie > 12, urée > 25), soit hyponatrémie < 130).
3) Cependant, un traitement au long cours par norfloxacine = facteur de risque d'infection à germes
multi-résistants.
4) L'AASLD recommande le traitement journalier (si indiqué) pour prévenir l'apparition de résistances
5) Inhibiteurs de la pompe à protons
Claude EUGÈNE 20

21. POUR EN SAVOIR PLUS
The European Association for the Study of the Liver
EASL. Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol 2018;68:406-460.
Green TH. Spontaneous bacterial peritonitis.
emedicine.medscape.com/article/789105
Runyon BA. Management of adult patients with
ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology
2013;1-27.
Claude EUGÈNE 21