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PÉRITONITE
SPONTANÉE BACTÉRIENNE
Claude EUGÈNE 1
Complication grave
de la cirrhose
PÉRITONITE SPONTANÉE
Définition
Infection du liquide d'ascite
en l'absence d'une source d'infection
intra-abdominale
chirurgicalement curable
Le diagnostic repose sur la ponction d'ascite
en particulier
sur le nombre de polynucléaires neutrophiles
> 250 1) ou 500/mm3 2)
..............................................................................................................................
1) Sensibilité la plus élevée. 2) Spécificité la plus élevée.
Claude EUGÈNE 2
PÉRITONITE SPONTANÉE
Pronostic vital engagé
Mortalité immédiate
Auparavant # 90%
Actuellement # 20%
Mauvais pronostic à long terme

Envisager transplantation hépatique
Claude EUGÈNE 3
PÉRITONITE SPONTANÉE
Prévalence
Malade à domicile
1,5% à 3,5%
Malade hospitalisé
# 10% à 20%
Claude EUGÈNE 4
PÉRITONITE SPONTANÉE
Pathogénie
Source contamination
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(germes entériques > 90% des cas)
a) Migration transmurale

(Translocation bactérienne 1))
b) Voie hématogène

(dans un conteste de baisse de l'immunité)
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Ralentissement du transit
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........................................................................................................................
1) Passage des bactéries de la lumière intestinale dans les ganglions lymphatiques
mésentériques.
Claude EUGÈNE 5
PÉRITONITE SPONTANÉE
Étiologie 1)
Gram (-) aérobies 

+++ (3/4 des cas)

Escherichia coli: 50% des gram (-)
Gram (+) aérobies
Streptocoques : # 20% voire plus
Anaérobies
Rares
.................................................................................................................
1) Un seul germe dans > 90% des cas.

Poly-microbien < 10%; dans ce cas il y a un diagnostic différentiel = une

péritonite secondaire (perforation d'un organe digestif) .
Claude EUGÈNE 6
PÉRITONITE SPONTANÉE
Facteurs de risque
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Insuffisance hépato-cellulaire
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Taux bas de protides dans l'ascite
< 10 g/L 1)
...............................................................................................
1) Multiplication du risque par 10
Claude EUGÈNE 7
PÉRITONITE SPONTANÉE
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Douleurs ou gêne abdominale (30%)
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Diarrhée ou au contraire iléus
Ascite résistante
Choc
Hémorragie digestive
................................................................................................................
1) Mais l'infection du liquide d'ascite peut aussi être asymptomatique
Claude EUGÈNE 8
PÉRITONITE SPONTANÉE
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Sensibilité abdominale (> 50%)
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- douleur de rebond

- défense
Claude EUGÈNE 9
PÉRITONITE SPONTANÉE
Manifestations biologiques
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- Aggravation du bilan hépatique
- Insuffisance rénale
Claude EUGÈNE 10
PÉRITONITE SPONTANÉE
Imagerie
Suspicion de perforation viscérale
Abdomen sans préparation
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Examen le plus sensible en cas de petite perforation
Claude EUGÈNE 11
PÉRITONITE SPONTANÉE
Quels examens biologiques ?
1) Analyse du liquide péritonéal
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- Douleur ou sensibilité abdominale

- Fièvre, encéphalopathie, insuffisance rénale, acidose, leucocytose
b) Technique

- Repérage échographique si nécessaire

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- Autres examens

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Cytologie, lactates, pH

c) Résultats

Polynucléaires neutrophiles > 250 /mcL = infection probable 2)

Autres résultats 3)

2) Hémocultures
3) ECBU 4)
..........................................................................................................................................................
1) Gain de temps, semble sensible, cependant non recommandable actuellement.
2) Sensibilité 93%, spécificité 94%.
3) Lactates > 250 mg/L : sensible et spécifique. pH < 7,35 et polynucléaires neutrophiles > 500/mcL = sensibilité

100% et spécificité 96%

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Claude EUGÈNE 12
PÉRITONITE SPONTANÉE
Examens biologiques : quels résultats ?
En combinant polynucléaires neutrophiles et résultats des cultures :
plusieurs possibilités
1) Péritonite spontanée bactérienne
Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (+)

=> Antibiothérapie nécessaire
2) Ascite neutrocytique

Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (-)

Jusqu'à 50% à 60% des cas (possible problème de culture)
=> Antibiothérapie nécessaire
3) Bactérieascitie

Ascite (mono)bactérienne non neutrocytique

Polynucléaires neutrophiles < 250/mcL & culture (+)

Contamination ? Future péritonite bactérienne classique (jusqu'à # 40%)

Traitement si moindre signe clinique

Sinon refaire une ponction d'ascite dans les 24-48 heures
4) < 250 polynucléaires neutrophiles + signes infectieux

(fièvre, douleurs abdominales...)

=> Antibothérapie

Claude EUGÈNE 13
PÉRITONITE SPONTANÉE
Cas particulier : hydrothorax infecté
- Prévalence faible

< 3%

Si hydrothorax pré-existant : 16%
- Grave

Mortalité proche de 40%

- Diagnostic

> 250 neutrophiles /mm3 et culture (+) 1)

ou > 500 neutrophiles/mm3 et culture (-)

en l'absence d'infection pulmonaire
...................................................................................................
1) Culture du fluide pleural (+) dans 75% des cas sur flacons d'hémoculture.

Claude EUGÈNE 14
PÉRITONITE SPONTANÉE
Diagnostic différentiel
- Péritonite secondaire

(Perforation d'ulcère, d'un abcès péri-sigmoïdien...)
Analyse du liquide péritonéal : sont évocateurs:
- Taux très élevé de polynucléaires neutrophiles
- Germes multiples (souvent des levures et des entérocoques)
- Au moins 2 des critères suivants:
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. Glucose < 500 mg/L

. LDH 1) > normale sérique
- Appendicite

- Infection urinaire, cystite
...................................................................................................
1) Lactate dehydrogenase

Claude EUGÈNE 15
PÉRITONITE SPONTANÉE
Traitement 1)
(1/3)
Différentes situations chez le cirrhotique a)
a) > 250 polynucléaires neutrophiles (PNN), communautaire
Céphalosporine 3ème génération IV 2) 

Cefotaxime (Claforan*) 3) 2 g toutes les 8 heures
b) > 250 PNN, nosocomial ou après bêta-lactamines

Antibiothérapie adaptée sensibilité locale des bactéries 4)
Cf diapo suivante
...................................................................................................
1) Choix initial de l'antibiotique: empirique (à débuter rapidement, dès la ponction faite), puis
éventuellement adapté ensuite à un antibiogramme.
2) Alternatives. 

- Amoxicilline/acide clavulanique IV puis per os, hépatoxicité possible.
- Quinolones. Cirpofloxacine IV x 7 jours ou pour une infection non compliquée ofloxacine (Oflocet*)
orale (400 mg X 2/j), en l'absence de contre-indications: exposition préalable à une quinolone,
vomissements, état de choc, encéphalopathie hépatique > grade 2, créatininémie > 30 mg/L. 

- Si on utilise la ceftriaxone (Rocephine*) la posologie de 2 g/j est supérieure à 1 g/j

3) Ne couvre pas les entérocoques (jusqu'à 5% des cas).

4) Les bactéries résistantes aux antibiotiques multiplient le risque de mortalité par 4.
Claude EUGÈNE 16
PÉRITONITE SPONTANÉE
Traitement
(2/3)
Différentes situations chez le cirrhotique b)
c) Taux élevé de résistance bactérienne 

Piperacilline/tazobactam ou Carbapenem
d) Nosocomial

Faible prévalence de résistance

Piperacilline/tazobactam


Forte prévalence d'entérobactéries EBSL 1)
Carbapenem +/- glycopeptide ou daptomycine ou linezolide 2)
e) Bactéries à résistance étendue (XDR)

En cas d'usage de vancomycine ou aminoglycosides (néphrotoxiques)

=> mesurer leurs taux plasmatiques
..........................................................................................
1) Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre large.
2) Selon prévalence de gram + multirésistants (MDR)
Claude EUGÈNE 17
PÉRITONITE SPONTANÉE
Traitement
(3/3)
Perfusion d'albumine 1)

Diminue l'incidence de l'insuffisance rénale

Augmente la survie

1,5 g/kg au diagnostic et 1 g/kg à J3
Antibiothérapie : durée ?
5 à 7 jours minimum
Faut-il contrôler le liquide d'ascite ?

Oui, en l'absence d'amélioration rapide (à 48 heures) 2)

Rechercher si besoin une perforation intestinale ou un abcès 3)
..........................................................................................
1) Surtout si : créatininémie > 10 mg/L, urée sanguine > 30 mg/L ou bilirubinémie > 40 mg/L
2) Inefficacité suspectée devant aggravation clinique et /ou augmentation ou absence de diminution
des leucocytes (d'au moins 25%).

3) Radiographies (abdomen, thorax), scanner... (Cf plus haut)
Claude EUGÈNE 18
PÉRITONITE SPONTANÉE
Pronostic
À court terme
3 facteurs importants de mortalité
Insuffisance rénale

Sévérité de la cirrhose
Germes multi-résistants
À plus long terme
Ascite infectée = Marqueur de gravité
Envisager transplantation hépatique
Claude EUGÈNE 19
PÉRITONITE SPONTANÉE
Prophylaxie
Quand ?
Hémorragie digestive 1)

Liquide d'ascite avec un taux bas de protides (< 10 g/L) et aussi < 15 g/L 2) 

Antécédent de péritonite bactérienne spontanée 3)
Comment ?

Si prévention au long cours indiquée : plusieurs choix

- Norfloxacine (Noroxine*) : 400 mg/j 3)

- Ciprofloxacine (Ciflox*) : 750 mg/semaine 4)
- Trimethoprime-Sulfamethoxazole (Bactrim Forte*) : 5 j/semaine 4)
Attention aux IPP 5)

lls pourraient favoriser l'infection du liquide d'ascite : vérifier l'indication.
...................................................................................................
1) Ceftriaxone (Rocephine*) IV x 7 j ou norfloxacine (Noroxine*) 400 mg x 2/J x 7 j.
2) Protides < 15 g/L + Score de Child > 9 et bilirubinémie > 30mg/L, avec soit insuffisance rénale
rénale (créatininémie > 12, urée > 25), soit hyponatrémie < 130).
3) Cependant, un traitement au long cours par norfloxacine = facteur de risque d'infection à germes
multi-résistants.
4) L'AASLD recommande le traitement journalier (si indiqué) pour prévenir l'apparition de résistances

5) Inhibiteurs de la pompe à protons
Claude EUGÈNE 20
POUR EN SAVOIR PLUS
The European Association for the Study of the Liver
EASL. Clinical Practice Guidelines for the
management of patients with decompensated
cirrhosis. J Hepatol 2018;68:406-460.
Green TH. Spontaneous bacterial peritonitis.
emedicine.medscape.com/article/789105
Runyon BA. Management of adult patients with
ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology
2013;1-27.
Claude EUGÈNE 21

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Péritonite spontanée bactérienne (diagnostic, traitement)

  • 1. PÉRITONITE SPONTANÉE BACTÉRIENNE Claude EUGÈNE 1 Complication grave de la cirrhose
  • 2. PÉRITONITE SPONTANÉE Définition Infection du liquide d'ascite en l'absence d'une source d'infection intra-abdominale chirurgicalement curable Le diagnostic repose sur la ponction d'ascite en particulier sur le nombre de polynucléaires neutrophiles > 250 1) ou 500/mm3 2) .............................................................................................................................. 1) Sensibilité la plus élevée. 2) Spécificité la plus élevée. Claude EUGÈNE 2
  • 3. PÉRITONITE SPONTANÉE Pronostic vital engagé Mortalité immédiate Auparavant # 90% Actuellement # 20% Mauvais pronostic à long terme
 Envisager transplantation hépatique Claude EUGÈNE 3
  • 4. PÉRITONITE SPONTANÉE Prévalence Malade à domicile 1,5% à 3,5% Malade hospitalisé # 10% à 20% Claude EUGÈNE 4
  • 5. PÉRITONITE SPONTANÉE Pathogénie Source contamination Tube digestif 
 (germes entériques > 90% des cas) a) Migration transmurale
 (Translocation bactérienne 1)) b) Voie hématogène
 (dans un conteste de baisse de l'immunité) Pullulation microbienne intestinale Ralentissement du transit Baisse de l'activité du système réticulo-endothélial
 Baisse de la fonction phagocytaire
 Baisse du complément dans l'ascite et le sérum ........................................................................................................................ 1) Passage des bactéries de la lumière intestinale dans les ganglions lymphatiques mésentériques. Claude EUGÈNE 5
  • 6. PÉRITONITE SPONTANÉE Étiologie 1) Gram (-) aérobies 
 +++ (3/4 des cas)
 Escherichia coli: 50% des gram (-) Gram (+) aérobies Streptocoques : # 20% voire plus Anaérobies Rares ................................................................................................................. 1) Un seul germe dans > 90% des cas.
 Poly-microbien < 10%; dans ce cas il y a un diagnostic différentiel = une
 péritonite secondaire (perforation d'un organe digestif) . Claude EUGÈNE 6
  • 7. PÉRITONITE SPONTANÉE Facteurs de risque Gravité de la cirrhose 
 Insuffisance hépato-cellulaire (baisse du TP, de l'albuminémie) Taux bas de protides dans l'ascite < 10 g/L 1) ............................................................................................... 1) Multiplication du risque par 10 Claude EUGÈNE 7
  • 8. PÉRITONITE SPONTANÉE Symptômes 1) 
 Fièvre, frissons (80%) ou hypothermie
 Douleurs ou gêne abdominale (30%) Encéphalopathie hépatique
 Tachycardie ou tachypnée Diarrhée ou au contraire iléus Ascite résistante Choc Hémorragie digestive ................................................................................................................ 1) Mais l'infection du liquide d'ascite peut aussi être asymptomatique Claude EUGÈNE 8
  • 9. PÉRITONITE SPONTANÉE Examen clinique 
 Sensibilité abdominale (> 50%) Variable :
 - minime ou modérée
 - douleur de rebond
 - défense Claude EUGÈNE 9
  • 10. PÉRITONITE SPONTANÉE Manifestations biologiques - Augmentation des globules blancs - Aggravation du bilan hépatique - Insuffisance rénale Claude EUGÈNE 10
  • 11. PÉRITONITE SPONTANÉE Imagerie Suspicion de perforation viscérale Abdomen sans préparation Radiographie du thorax Prenant bien les coupoles diaphragmatiques Scanner Examen le plus sensible en cas de petite perforation Claude EUGÈNE 11
  • 12. PÉRITONITE SPONTANÉE Quels examens biologiques ? 1) Analyse du liquide péritonéal a) Indications
 - Douleur ou sensibilité abdominale
 - Fièvre, encéphalopathie, insuffisance rénale, acidose, leucocytose b) Technique
 - Repérage échographique si nécessaire
 (Ascite douteuse ou difficilement détectable)
 - Comptage cellulaire et mise en culture
 10 mL dans flacons d'hémoculture au lit du malade
 - Autres examens
 Bandelettes pour la détection des leucocytes 1)
 Cytologie, lactates, pH
 c) Résultats
 Polynucléaires neutrophiles > 250 /mcL = infection probable 2)
 Autres résultats 3)
 2) Hémocultures 3) ECBU 4) .......................................................................................................................................................... 1) Gain de temps, semble sensible, cependant non recommandable actuellement. 2) Sensibilité 93%, spécificité 94%. 3) Lactates > 250 mg/L : sensible et spécifique. pH < 7,35 et polynucléaires neutrophiles > 500/mcL = sensibilité
 100% et spécificité 96%
 4) Examen cyto-bactériologique des urines. Claude EUGÈNE 12
  • 13. PÉRITONITE SPONTANÉE Examens biologiques : quels résultats ? En combinant polynucléaires neutrophiles et résultats des cultures : plusieurs possibilités 1) Péritonite spontanée bactérienne Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (+)
 => Antibiothérapie nécessaire 2) Ascite neutrocytique
 Polynucléaires neutrophiles > 250/mcL & culture (-)
 Jusqu'à 50% à 60% des cas (possible problème de culture) => Antibiothérapie nécessaire 3) Bactérieascitie
 Ascite (mono)bactérienne non neutrocytique
 Polynucléaires neutrophiles < 250/mcL & culture (+)
 Contamination ? Future péritonite bactérienne classique (jusqu'à # 40%)
 Traitement si moindre signe clinique
 Sinon refaire une ponction d'ascite dans les 24-48 heures 4) < 250 polynucléaires neutrophiles + signes infectieux
 (fièvre, douleurs abdominales...)
 => Antibothérapie
 Claude EUGÈNE 13
  • 14. PÉRITONITE SPONTANÉE Cas particulier : hydrothorax infecté - Prévalence faible
 < 3%
 Si hydrothorax pré-existant : 16% - Grave
 Mortalité proche de 40%
 - Diagnostic
 > 250 neutrophiles /mm3 et culture (+) 1)
 ou > 500 neutrophiles/mm3 et culture (-)
 en l'absence d'infection pulmonaire ................................................................................................... 1) Culture du fluide pleural (+) dans 75% des cas sur flacons d'hémoculture.
 Claude EUGÈNE 14
  • 15. PÉRITONITE SPONTANÉE Diagnostic différentiel - Péritonite secondaire
 (Perforation d'ulcère, d'un abcès péri-sigmoïdien...) Analyse du liquide péritonéal : sont évocateurs: - Taux très élevé de polynucléaires neutrophiles - Germes multiples (souvent des levures et des entérocoques) - Au moins 2 des critères suivants: . Protides > 10 g/L
 . Glucose < 500 mg/L
 . LDH 1) > normale sérique - Appendicite
 - Infection urinaire, cystite ................................................................................................... 1) Lactate dehydrogenase
 Claude EUGÈNE 15
  • 16. PÉRITONITE SPONTANÉE Traitement 1) (1/3) Différentes situations chez le cirrhotique a) a) > 250 polynucléaires neutrophiles (PNN), communautaire Céphalosporine 3ème génération IV 2) 
 Cefotaxime (Claforan*) 3) 2 g toutes les 8 heures b) > 250 PNN, nosocomial ou après bêta-lactamines
 Antibiothérapie adaptée sensibilité locale des bactéries 4) Cf diapo suivante ................................................................................................... 1) Choix initial de l'antibiotique: empirique (à débuter rapidement, dès la ponction faite), puis éventuellement adapté ensuite à un antibiogramme. 2) Alternatives. 
 - Amoxicilline/acide clavulanique IV puis per os, hépatoxicité possible. - Quinolones. Cirpofloxacine IV x 7 jours ou pour une infection non compliquée ofloxacine (Oflocet*) orale (400 mg X 2/j), en l'absence de contre-indications: exposition préalable à une quinolone, vomissements, état de choc, encéphalopathie hépatique > grade 2, créatininémie > 30 mg/L. 
 - Si on utilise la ceftriaxone (Rocephine*) la posologie de 2 g/j est supérieure à 1 g/j
 3) Ne couvre pas les entérocoques (jusqu'à 5% des cas).
 4) Les bactéries résistantes aux antibiotiques multiplient le risque de mortalité par 4. Claude EUGÈNE 16
  • 17. PÉRITONITE SPONTANÉE Traitement (2/3) Différentes situations chez le cirrhotique b) c) Taux élevé de résistance bactérienne 
 Piperacilline/tazobactam ou Carbapenem d) Nosocomial
 Faible prévalence de résistance
 Piperacilline/tazobactam 
 Forte prévalence d'entérobactéries EBSL 1) Carbapenem +/- glycopeptide ou daptomycine ou linezolide 2) e) Bactéries à résistance étendue (XDR)
 En cas d'usage de vancomycine ou aminoglycosides (néphrotoxiques)
 => mesurer leurs taux plasmatiques .......................................................................................... 1) Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre large. 2) Selon prévalence de gram + multirésistants (MDR) Claude EUGÈNE 17
  • 18. PÉRITONITE SPONTANÉE Traitement (3/3) Perfusion d'albumine 1)
 Diminue l'incidence de l'insuffisance rénale
 Augmente la survie
 1,5 g/kg au diagnostic et 1 g/kg à J3 Antibiothérapie : durée ? 5 à 7 jours minimum Faut-il contrôler le liquide d'ascite ?
 Oui, en l'absence d'amélioration rapide (à 48 heures) 2)
 Rechercher si besoin une perforation intestinale ou un abcès 3) .......................................................................................... 1) Surtout si : créatininémie > 10 mg/L, urée sanguine > 30 mg/L ou bilirubinémie > 40 mg/L 2) Inefficacité suspectée devant aggravation clinique et /ou augmentation ou absence de diminution des leucocytes (d'au moins 25%).
 3) Radiographies (abdomen, thorax), scanner... (Cf plus haut) Claude EUGÈNE 18
  • 19. PÉRITONITE SPONTANÉE Pronostic À court terme 3 facteurs importants de mortalité Insuffisance rénale
 Sévérité de la cirrhose Germes multi-résistants À plus long terme Ascite infectée = Marqueur de gravité Envisager transplantation hépatique Claude EUGÈNE 19
  • 20. PÉRITONITE SPONTANÉE Prophylaxie Quand ? Hémorragie digestive 1)
 Liquide d'ascite avec un taux bas de protides (< 10 g/L) et aussi < 15 g/L 2) 
 Antécédent de péritonite bactérienne spontanée 3) Comment ?
 Si prévention au long cours indiquée : plusieurs choix
 - Norfloxacine (Noroxine*) : 400 mg/j 3)
 - Ciprofloxacine (Ciflox*) : 750 mg/semaine 4) - Trimethoprime-Sulfamethoxazole (Bactrim Forte*) : 5 j/semaine 4) Attention aux IPP 5)
 lls pourraient favoriser l'infection du liquide d'ascite : vérifier l'indication. ................................................................................................... 1) Ceftriaxone (Rocephine*) IV x 7 j ou norfloxacine (Noroxine*) 400 mg x 2/J x 7 j. 2) Protides < 15 g/L + Score de Child > 9 et bilirubinémie > 30mg/L, avec soit insuffisance rénale rénale (créatininémie > 12, urée > 25), soit hyponatrémie < 130). 3) Cependant, un traitement au long cours par norfloxacine = facteur de risque d'infection à germes multi-résistants. 4) L'AASLD recommande le traitement journalier (si indiqué) pour prévenir l'apparition de résistances
 5) Inhibiteurs de la pompe à protons Claude EUGÈNE 20
  • 21. POUR EN SAVOIR PLUS The European Association for the Study of the Liver EASL. Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;68:406-460. Green TH. Spontaneous bacterial peritonitis. emedicine.medscape.com/article/789105 Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology 2013;1-27. Claude EUGÈNE 21