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Claude EUGÈNE
GROSSESSE ET FOIE 1)
1) Complète et actualise le précédent topo sur le sujet paru dans foiepratique.fr
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1
Claude EUGÈNE
GROSSESSE ET FOIE
2
Plan
Introduction 3
Modifications physiologiques 5
Bilan hépatique "anormal" : Quid ? 8
Hemesis gravidarum (vomissements de la grossesse) 12
Cholestase intra-hépatique de la grossesse 21
Pré-éclampsie / HELLP 36
Stéatose hépatique aiguë gravidique 53
Références 66
Claude EUGÈNE
GROSSESSE ET FOIE
Introduction (1ère partie) 1)


Une atteinte hépatique est notée au cours de la grossesse de façon
relativement féquente, jusqu'à 3% des cas.


L'anomalie peut être


- en rapport avec la grossesse


- en rapport avec une maladie pré-existante


- une coincidence fortuite


3
1) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Claude EUGÈNE
GROSSESSE ET FOIE
Introduction (2ème partie) 1)


Les hépatopathies liées à la grossesse sont:


- Hyperemesis gravidarum (vomissements de la grossesse)


- Prééclampsie / HELLP 2)


- Cholestase intrahépatique gravidique


- Stéatose hépatique aiguë gravidique


4
1) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624


2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
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GROSSESSE ET FOIE
Grossesse et modifications physiologiques (1/3)


a) Hépatiques 1) 2)


- Angiomes stellaires, érythème palmaire


(En rapport avec l'hyperoestrogénie; ne traduit pas obligatoirement une cirrhose)


- Baisse progressive de l'albuminémie


(Hémodilution)


- Augmentation des phosphatases alcalines


(Surtout au 3ème trimestre, rôle du placenta)


- Augmentation post-prandiale des acides biliaires totaux.


- GGT (Gamma-glutamyl transferase): baisse de 25%


- Transaminases


. ALAT (alanine aminotransferase, ex SGPT) : baisse au 3ème trimestre.


. ASAT (aspartate aminotransferase, ex SGOT): pas de changement.


- Augmentation de l'alpha foetoprotéine


(Production par le foie foetal)


5
1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
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GROSSESSE ET FOIE
Grossesse et modifications physiologiques (2/3)


b) État pro-coagulant


- Certains facteurs de coagulation et le fibrinogène sont augmentés.


- Le temps de prothrombine et le temps de céphaline activée restent normaux


- Risque augmenté de thrombose pendant la grossesse (dont la veine porte) ,


et le post-partum.


c) Augmentation de la pression abdominale


Secondaire à l'utérus gravide, elle contribue à l'accentuation du risque de saignement par
varices oesophagiennes (il peut y avoir aussi des urgences vasculaires non hépatiques) .


Il y a aussi majoration d'un reflux gastro-oesophagien.
6
1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
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GROSSESSE ET FOIE
Grossesse et modifications physiologiques (3/3)


d) Hémodynamiques


- Exacerbation de l'HTP (hypertension portale) et de ses manifestations.


Augmentation du volume circulant (40% à 20 semaines de gestation) ,


et du débit cardiaque.


Diminution des résistances vasculaires splanchniques,


activation du système rénine - angiotensine - aldostérone.


7
1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
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GROSSESSE ET FOIE
8
1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Bilan hépatique "anormal" : Quid ?
Normal pour une grossesse ? Hépatopathie non liée à la grossesse ?
Hépatopathie liée à la grossesse ?
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GROSSESSE ET FOIE
Pathologies non liées à la grossesse (1ère partie)


Savoir y penser ...


- Hépatites virales


- Hépatite médicamenteuse


- Hépatite auto-immune


- Maladie de Wilson


- etc


9
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GROSSESSE ET FOIE
Pathologies non liées à la grossesse (2ème partie)


Prise en charge des maladies chroniques du foie 1)


Consultable en accès libre:


Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. reproductive health and liver disease: Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology
2021;73(1):318-365.


1) Hépatite B, hépatite C, hépatite E, hépatite herpétique, maladie de Wilson, hépatite auto-immune,
cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, stéatose hépatique non alcoolique, maladie du
foie liée à l'alcool, adénomes, hémangiomes, hyperplasie nodulaire focale, Budd-Chiari, lithiase, cirrhose,
hypertension portale, anévrysme de l'artère splénique.


10
Claude EUGÈNE 11
ALAT / ASAT 1) augmentées et hépatopathies liées à la grossesse
Prééclampsie / HELLP 2) Cholestase Stéatose hépatique
Mère Grossesse multifoetale
Grossesse multifoetale


Certaines ethnies
Grossesse multifoetale


1ère grossesse


Chronologie
3ème trimestre


Post-partum rarement
3ème trimestre généralement


3ème trimestre


Fin du 2ème rarement


Post-partum: 25% des cas
Symptômes
Nausées, vomissements


Céphalées


Hypertension artérielle (HTA)


Protéinurie


Prurit


Ictère


Stéatorrhée
Nausées, vomissements


Douleurs abdominales


HTA, protéinurie (50% des cas)


Signes de HELLP 2) (20% des cas)
Biologie
ALAT < 500 UI/L Moyenne 200 UI 3)


Thrombopénie


Anémie hémolytique
ALAT 1,5 à 8 N 4)


Acides biliaires > N


Bilirubine généralement N
ALAT 2 à 15 N 4) > 1000 UI/L rarement


Bilirubine augmentée


Leucocytose


Hypoglycémie


Coagulopathie


Encéphalopathie


Atteinte rénale
Imagerie
Ascite


Hématome ou infarctus hépatique
Lithiase: 20% à 30%
1) Transaminases: alanine aminotransferase (ALAT) et aspartate aminotransferase (ASAT).


2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver enzymes Low platelets.


3) Peuvent être très élevées si infarctus hépatique.


4) N = Limite supérieure de la normale
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GROSSESSE ET FOIE
Hyperemesis gravidarum


(Nausées et vomissements gravidiques)


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GROSSESSE ET FOIE
Hyperemesis gravidarum


Épidémiologie et définition 1) 2)


- Affecte 0,3% à 3,6% des femmes enceintes.


- Ne pas confondre avec les banales nausées de la grossesse


(environ 50% des cas)


- Nausées sévères, vomissements, déshydratation,


perte de poids (> 5% du poids avant la grossesse)


- Début 1er trimestre


(avant la fin de la 22ème semaine de gestation).


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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GROSSESSE ET FOIE
Hyperemesis gravidarum


Pathogénie multifactorielle 1)


Génétique, endocrinienne, obstétricale, digestive


- Facteur familial, génétique: GDF15 (growth differentiation factor 15), GFRAL


- Grossesse gémellaire


- Hyperthyroïdie, insuffisance surrénale


- Obstruction digestive, portage d'Helicobacter pylori


- Cancer du cerveau


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
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Hyperemesis gravidarum


Manifestations cliniques 1) 2)


- Début 1er trimestre


Vers 6 à 8 semaines de gestation, avant la 22ème semaine,


arrêt habituel vers la 20ème semaine, mais pouvant durer jusqu'à l'accouchement


- Symptômes fréquents:


. Nausées incoercibles, vomissements, difficulté à retenir aliments et eau


- Autres symptômes


. Hypersialorrhée


. Hypersensibilité de l'odorat


- Perte de poids


> 5% du poids avant la grossesse




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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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GROSSESSE ET FOIE
Hyperemesis gravidarum


Manifestations biologiques 1) 2) 3)


- Électrolytiques


. Hypokaliémie, Hyponatrémie


. Hypomagnésémie, hypophosphatémie,


. Augmentation de la créatininémie


- Hépatiques


.Transaminases 4): augmentation possible (environ 50% des cas)


De l'ordre de 50 UI/L, rarement > 1000 UI/L, jusqu'à 20000 (Sans doute secondaire à la dénutrition).


. Bilirubine: augmentation rare.


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624


4) ALAT = (alanine aminotransferase, transaminase, ex SGPT, ASAT = aspartate aminotransferase, ex SGOT, ici ALAT > ASAT)
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GROSSESSE ET FOIE
Hyperemesis gravidarum


Diagnostic 1)


Triade du RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)


=> Perte de > 5% du poids du corps avant la gestation


=> Troubles électrolytiques


=> Déshydratation


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
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Hyperemesis gravidarum (HG)


Complications 1) 2)


Pas de mortalité maternelle, ni péri-natale, si hydratation et nutrition maintenues


- Mère


. Troubles hydro-électrolytiques (l'hypokaliémie peut entraîner une arythmie).


. Complications neurologiques


(Gayet-Wernicke avec confusion, nystagmus, par carence vitaminique, B1).


. Thrombo-embolisme.


. Idées suicidaires; arrêt de la grossesse (7%).


- Enfant


. Retard de croissance in utero, prématurité, petit pour l'âge gestationnel, score Apgar bas.


Nota: récidive fréquente de l'HG lors des grossesses ultérieures


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2)Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
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Hyperemesis gravidarum


Traitement (1ère partie) 1) 2) 3)


a) Traitement habituel


- Hydratation, électrolytes +/- pyridoxine (vitamine B6) +/- thiamine (vitamine B1)


Sérum salé isotonique + chlorure de potassium; attention au dextrose en cas de carence en vitamine B1:


risque d'encéphalopathie de Wernicke 3)


- En France: Recommandations du CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes)


. En 1ère intention,


=> Soit doxylamine (anti-histaminique H1, hypnotique) seule: Donormyl*, Lidène*


ou associée à vitamine B6: Cariban*


=> Soit un le métoclopramide (anti-émétique) : Anausin*, Primperan*, Prokinyl*


Si effets secondaires de type extra-pyramidal => arrêt du médicament.


. Sinon, autre anti-émétique, l'ondansétron, antagoniste des récepteurs HT3 de la sérotonine: Sétofilm*, Zophren*


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of
Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro
2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
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GROSSESSE ET FOIE
Hyperemesis gravidarum


Traitement (2ème partie) 1) 2) 3)


b) Formes réfractaires


- Phenothiazines, chlorpromazine (Largactil*), promethazine (Phenergan*)


- Nutrition entérale, voire parentérale en dernier recours (rarement)


- Corticothérapie par voie IV


(recommandée par plusieurs sociétés savantes, malgré une efficacité parfois contestée) 3)




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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association
for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
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Cholestase intra-hépatique


de la grossesse


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Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Épidémiologie 1) 2)


- Hépatopathie gestationnelle la plus fréquente (0,4% à 10% des grossesses)


- Variations géographiques et ethniques.


Prévalence élevée: Amérique latine, en particulier Chili, Pérou, Bolivie: 4% des femmes enceintes


Aussi en Suède et pays baltiques.


- Femmes blanches d'origine européenne: 0,7%


- Plus fréquente au cours de:


. Grossesses gémellaires


. Traitements fertilisants in vitro


. Hépatite C


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG)


Pathogénie multifactorielle 1)


Génétique, hormonale, environnementale


Facteurs maternels


Âge élevé, multiparité, Syndrome métabolique, hépatite C, CIG chez une soeur => risque x 12


Facteurs génétiques: mutations au niveau des transporteurs biliaires


. Principalement: ABCB4 (MDR3) et ABCB11 (BSEP) (20% des cas si CIG précoce et acides biliaires > 40 mcmol/L)


(Détails sur la mutation ABCB4 dans la diapo suivante)


. Autres mutations: ATP8B1, FXR, TJP2.


Facteurs hormonaux: oestrogènes, progestérone sulfatée, pilule contraceptive


Augmente la susceptibilité à la cholestase en fonction du terrain génétique.


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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GROSSESSE ET FOIE
Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG)


Mutation ABCB4 1)


Quels risques en dehors de la CIG ?


- Progressive familial intrahepatic cholestasis type 3 (PFIC3)


- Low phospholipid-associated choletlithiasis (LPAC)


- Cholestase induite par les contraceptifs oraux


- Cholangiocarcinome (risque faible)


24
1) De Vries E, Mazzetti M, Takkenberg B et al. Carriers of ABCB4 gene variants show a mild clinical course, but impaired quality
of life and limited risk for cholangiocarcinoma. Liver Int 2020;40:3042-3050
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GROSSESSE ET FOIE
Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG)


Quand envisager un test génétique 1)


ABCB4, ABCB11, ATP8B1


- CIG sévère (acides biliaires totaux > 100 mcmol/L)


- CIG récurrente


- CIG de survenue précoce


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1) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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GROSSESSE ET FOIE
Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Manifestations 1) 2)


Habituelles


Prurit


Vers 32 à 34 semaines de gestation, mais survenue possible au cours du 1er trimestre.


Touche 80% des femmes après 30 semaines de gestation.


Typiquement: au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds, mais aussi n'importe où sur le corps.


Moins fréquentes


Ictère


Stéatorrhée


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Biologie 1) 2)


- Acides biliaires augmentés


Indicateur le plus sensible


> 10 mcmol/L (AASLD / American Association for the Study of Liver Diseases)


> 10 mcmol à jeun (EASL / European Association for the Study of the Liver)


(Non à jeun le seuil pourrait être de 19 mcmol/L)


- Autres augmentations


. Transaminases 80% des cas, jusqu'à 10 fois voire 30 N (limite supérieure de la normale).


. Bilirubine 10% des cas. généralement < 100 mcmol/L. Augmentation rare de la GGT


- TP (taux de protrhombine)


. Normal sauf en cas de malabsoption (correction possible par la vitamine K)


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
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Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Diagnostic différentiel


- CBP (Cholangite Biliaire Primitive)


- CSP (Cholangite Sclérosante Primitive)


- Hépatite C


- Lithiase


- Etc


=> Échographie, examens sanguins


(Vérifier aussi la normalisation des anomalies biologiques dans les 3 mois après l'accouchement)


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Quelle évolution ? 1)


Biologie et monitoring anté-natal


Mauvais prédicteurs du pronostic concernant l'enfant),


bien qu'un taux d'acides biliaires > 40 mcmol/L et à fortiori > 100 mcmol/L soit plutôt péjoratif.


Résolution habituelle en 4 à 6 semaines après la délivrance


Si persistance des anomalies biologiques éliminer une pathologie hépatique,


comme une CBP (Cholangite Biliaire Primitive) ou une CSP (Cholangite Sclérosante Primitive)


Taux élevé de récidive au cours des grossesses suivantes


Jusqu'à 90% des cas.




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GROSSESSE ET FOIE
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1) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Quelles complications ? 1) 2)


Stéatorrhée et malabsorbtion de la vitamine K


- Mère => Hémorragie de la délivrance


- Enfant => Saignement intra-cérébral


=> Si anomalie de la coagulation: vitamine K


Enfant


- Mort foetale in utero


Acides biliaires > 40 mcmol/L => 0,1%; entre 40 et 99 mcmol: 0,3%; > 100 mcmol => 3,4%


- Liquide amniotique teinté par le méconium


- Hypoxie foetale


- Accouchement prématuré


(surtout si acides biliaires de la mère > 40 mmol/L)


Mère


- Hémorragie de la délivrance (voir ci-dessus)


- Prurit nocturne => insomnie => anxiété / dépression


- Lithiase (facteur génétique commun à cholestase et lithiase)


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GROSSESSE ET FOIE
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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of
Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Quel traitement ? (1ère partie) 1) 2) 3) 4)


1) Vitamine K


Si anomalie de la coagulation (malabsorption des vitamines liposolubles); 5 à 10 mg/j


2) AUDC Acide ursodésoxycholique


Recommandé par la plupart des sociétés savantes. 10-15 mg/kg, parfois plus. 4)


- Mère


=> Action modeste sur le prurit


=> Diminution des transaminases (ALAT / ASAT) et des principaux acides biliaires primaires


- Enfant


=> Diminution de l'accouchement prématuré et de la mortinatalité 2)


=> Diminution du liquide amniotique teinté par le méconium


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GROSSESSE ET FOIE
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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Ovadia C, Sajous J, Seed PT et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and individual
participant data metaanalysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6:547-558. (Accès libre sur internet).


3) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the
Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


4) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open
Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Quel traitement ? (2ème partie, prurit...) 1) 2) 3)


3) Rifampicine


Réduction du prurit et des acides biliaires en association à l'AUDC




4) Autres méthodes


a) Études de taille réduite. Pas d'action sur les effets délétères péri-nataux


- Cholestyramine


- S-adenosyl methionine


- Anti-histaminiques


- Dexamethasone (cependant non recommandé par l'EASL, European Association for the Study of the Liver))


b) Traitements de dernier recours


- Échange plasmatique


- Drainage naso-biliaire


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of
Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro
2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Cholestase intra-hépatique de la grossesse


Quel traitement ? (3ème partie)


Délivrance +++


Cf diapo suivante (Recommandations)




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GROSSESSE ET FOIE
33
Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG)


Recommandations 1) 2)


- Suspicion de CIG: doser acides biliaires et transaminases.


- AUDC (acide ursodésoxycholique): traitement de 1ère ligne pour la mère.


- Surveillance foetale anténatale: début quand une délivrance est possible,


en réponse à des tests anormaux.


- Délivrance à 36 semaines de gestation, si acides biliaires totaux > 100 mcmol/L;


si < 100 mcmol/L: entre 36 et 39 semaines.


- Avant 37 semaines: corticothérapie anténatale pour la maturation pulmonaire foetale.


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GROSSESSE ET FOIE
34
1) Lee RH, Greenberg M, Metz TD et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of
pregnancy: Replaces Consult #13, April 2011. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):B2-B9. doi: 10.1016/.ajog.2020.11.002.
Epub 2020 Nov 13.


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
Cholestase intra-hépatique de la grossesse




Conclusions


- Prurit et élévation des acides biliaires.


- Peu de risques pour la femme, mais récidive dans 70% des cas,


en cas de nouvelle grossesse.




- Risque significatif pour le foetus


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Pré-éclampsie / HELLP 1)


1) Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


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Pré-éclampsie / HELLP 1)


Définition 2) 3)


Hypertension artérielle de novo, apparaissant après la 20ème
semaine de gestation, accompagnée d'un dysfonctionnement
multi-systémique, rénal, hépatique, neurologique ou
hématologique.


Une protéinurie (> 300 mg/24h) est fréquente, mais non constante.


L'éclampsie comporte aussi des convulsions.
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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for
the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open
Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Épidémiologie 2) 3)


a) Éclampsie / pré-éclampsie: 2% à 8% des grossesses


La pré-éclampsie survient dans 70% des cas lors de la 1ère grossesse


Incidence en augmentation, de même que certains des facteurs de risque:


. Âge (< 18 ans / > 40 ans)


. Obésité, diabète


. Maladie rénale, maladie auto-immune, syndrome des anti-phospholipides


. Hypertension, maladie cardio-vasculaire


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Garcia-Romero CS, Guzman C, Cervantes A et al. Liver disease in pregnancy: medical aspects an their implication for mother
and child. Ann Hepatol 2019;18:553-562. (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Épidémiologie 2) 3)


b) HELLP Syndrome : < 1% des grossesses (0,1% à 0,6%)


- 10 à 20% des pré-éclampsies se compliquent d'un syndrome HELLP


Mais le HELLP peut survenir en l'absence d'hypertension (12 à 18%) et de protéinurie


(13% des cas).


- Le HELLP survient dans 25% des cas dans le post-partum (généralement dans les 48 heures)


- L'hématome hépatique est rare (0,4% à 1,9% des HELLP)


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Garcia-Romero CS, Guzman C, Cervantes A et al. Liver disease in pregnancy: medical aspects an their implication for mother
and child. Ann Hepatol 2019;18:553-562. (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Facteurs de risque 2)


- Facteurs à haut risque*


Hypertension artérielle et antécédent hypertensif lors d'une précédente grossesse. Maladie rénale.


Diabète (gestationnel, type 1, type 2)


Maladies auto-immunes, lupus, syndrome des anti-phopholipides,


- Intervalle entre les grossesse > 10 ans


- Grossesse gémellaire


- Âge élevé (> 40 ans)


- Obésité (> 35 kg/m2)


- Facteur familial


* Si facteurs à haut risque => prévention proposée par aspirine 75 à 150 mg/j, à partir de la 12ème semaine de
gestation. 3)
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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open
Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Pathogénie 2) 3)


Pré-éclampsie


Rôle ++ du placenta / Délivrance du placenta => résolution


Facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux.


Obésité, diabète, HTA (hypertension artérielle)


Ichémie placentaire, dysfonction endothéliale, activation de la coagulation.


Déséquilibre entre les facteurs pro- et anti-angiogéniques.


HELLP




L'élévation des enzymes hépatiques reflète une ischémie hépatique


et une hémolyse micro-angiopathique


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open
Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Manifestations (1ère partie).


Habituellement entre la 28ème et la 36ème semaine.


a) HTA (Hypertension artérielle), plusieurs possibilités:


=> Absente (jusqu'à 20% des cas)


=> HTA chronique pré-existante


=> HTA gestationnelle (2ème partie de la grossesse)


=> Pré-éclampsie (> 20 semaines de grossesse + atteinte systémique)




Systolique > 140 mm Hg ou diastolique > 90 mm Hg


+ autre(s) dysfonction(s):


. rénale => protéinurie > 0,3 g/24h (peut manquer, jusqu'à15% des cas)


. et aussi: neurologique, pulmonaire, hématologique, hépatique


ou dysfonction utéro-placentaire:


. retard de croissance intra-utérin, prématurité, voire décès de l'enfant


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Manifestations (2ème partie)


b) Autres symptômes


En dehors de l'hypertension artérielle (qui peut d'ailleurs manquer, jusqu'à 20% des cas)


. Céphalées, troubles de la vision


. Douleurs abdominales (épigastre, hypochondre droit), nausées, vomissements


. Gonflement de la face, des pieds, des mains


c) HELLP syndrome


Anémie hémolytique / Élévation des enzymes hépatiques / Thrombopénie


(Présence parfois de seulement 1 ou 2 éléments du syndrome).


Voir les diapos suivantes


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Biologie


- Hépatique


Élévation des transaminases


ASAT (aspartate aminotransferase, ex SGOT) initialement > ALAT (alanine aminotransferase, ex SGPT)


(car lésion hépatique centrolobulaire et hémolyse)


ALAT autour de 200 UI/L mais parfois > 1000-5000 UI/L (surtout si infarctus hépatique)


- Autres anomalies


Élévation des LDH


(Hémolyse et atteinte hépatique)


Augmentation de la bilirubine indirecte


(Hémolyse)


Baisse du TP / coagulation intra-vasculaire disséminée


(Formes graves)


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
HELLP 1) syndrome : Critères "Mississippi" et "Tennesse" 2)


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Mississipi Tenessee
Sévère Transaminase ASAT > 70 UI/L
Transaminase ASAT ou ALAT > 70 UI/L LDH > 600 U/L
LDH > 600 U/L Plaquettes < 100000 / mm3
Plaquettes < 50000 / mm3 HELLP complet
Modéré Les 3 critères
Transaminase ASAT ou ALAT > 70 UI/L HELLP incomplet
LDH > 600 U/L 1 ou 2 critères
Plaquettes de 50000 à 100000 / mm3
Très modéré
Transaminase ASAT ou ALAT > 40 UI/L
LDH > 600 U/L
Plaquettes 100000 à 150000 / mm3
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Complications graves (1ère partie)


Rares (0,05%)


- Hématome rétro-placentaire


(placenta abruptio)


- Hématome hépatique sous-capsulaire, infarctus hépatique


Douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, irradiation vers l'épaule droite


Hypotension


Élévation brutale des transaminases (1000 à 5000 UI/L)


=> Imagerie en coupe en urgence


IRM de préférence (pas d'irradiation), si non rapidement disponible scanner


et rupture


Distension abdominale (hémopéritoine) et choc hypovolémique


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Complications graves (2ème partie)


Prise en charge


- Hématome sous-capsulaire non compliqué


Surveillance par l'imagerie


Surveillance de la coagulation


Transfusion,


- Saignement actif, instabilité hémodynamique


Angiographie hépatique en vue d'embolisation


Chirurgie


- Hémorragie réfractaire, insuffisance hépatique aiguë


Transplantation hépatique


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ
Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Pronostic


- Mère


- Pré-éclampsie: mortalité 6 / 100000 (cohorte anglaise)


- HELLP: mortalité 2 à 10% (en cause dans 80% des cas de mortalité en cas de pré-éclampsie)


Insuffisance hépatique aiguë sans HELLP: 0,1%, avec HELLP: 4,5%


- Enfant


- Prématurité


- Mortalité péri-natale: 0% à 15%


Complications du syndrome HELLP


- Insuffisance rénale aiguë: 7% à 36%


- Coagulation intra-vasculaire disséminée: 5% à 56%


- Hématome rétro-placentaire (abruptio placentae): 9% à 20%


- Éclampsie: 4% à 9%


- Oedème pulmonaire: 3% à 10%


- Hématome hépatique sous-capsulaire : < 2%, rupture hépatique: 0,5% à 2% (lobe droit: 75%)


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Prévention


Recommandations américaines et anglaises


Aspirine


À faible dose (75 à 150 mg *) à partir de 12ème semaine et avant la 16ème,


si risque élevé de pré-éclampsie:


. Antécédent de pré-éclampsie


. Grossesse multifoetale


. Maladie rénale


. Maladie auto-immune


. Diabète


. Hypertension


* La posologie de 150 mg serait la plus efficace selon une étude récente 3)


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


3) Kalafat E, Shirazi A, Thilaganathan B et al. The role of aspirin in prevention of preeclampsia in twin pregnancies: Does the dose
matter ? Am J Obstet Gynecol 2020;223(3):457-458. (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Traitement (1ère partie) 2)


a) Prééclampsie


- Sans signes de sévérité => Délivrance à 37 semaines


- Avec signes de sévérité => Délivrance à 34 semaines


b) Éclampsie


Délivrance dès que possible


< 34 semaines => corticoïdes x 24 à 48 h pour accélérer la maturation foetale


Traitement détaillé dans la référence ci-dessous d'accès libre. 2)


c) HELLP


Diapo suivante


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association
for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Traitement (2ème partie) 2)


c) HELLP




- Délivrance d'urgence dès que possible


- Imagerie abdominale: atteinte du foie ?


Hémorragie, infarctus, rupture ?


- Rupture hépatique ou insuffisance hépatique aiguë


Transfert en centre de transplantation hépatique


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association
for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
Pré-éclampsie / HELLP 1)


Traitement (3ème partie) 2) 3)


- Médicaments de l'hypertension


Labetalol, nifedipine, urapidil, hydralazine


- Prophylaxie des crises épileptiques, cas sévères


Sulfate de magnésium par voie IV, cas sévères et délivrance prévue dans les 24 heures


- Transfusion de plaquettes


En vue d'un taux de 4 0000 à 50000, en cas de saignement ou si un acte invasif est prévu,


comme une césarienne


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1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


2) Varlas VN, Bohîltea R, Gheorghe G et al. State nof the art in hepatic dysfunction in pregnancy. Healthcare 2021,9,1481 (Accès libre sur
internet)


3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open
Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
Stéatose hépatique aiguë gravidique


(SHAG)


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Stéatose hépatique aiguë gravidique


(Appelée auparavant atrophie jaune aiguë du foie)


Introduction


- Rare


- Grave (mortalité périnatale et maternelle significative)


- Diagnostic difficile


- Urgence obstétricale


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Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) 1) 2)


Épidémiologie


Incidence


1/1000 à 1/35000 grossesses


Diagnostic différentiel (grossesse et insuffisance hépatique aiguë)


=> Acetaminophène (paracétamol) : 30%


=> HELLP 2) : 23%


=> SHAG : 20%


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).


3) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
Stéatose hépatique aiguë gravidique


Contexte maternel le plus fréquent 1) 2)


Primipare


Jumeaux


Sexe masculin


IMC (indice de masse corporelle) faible


Association possible


Prééclampsie / HELLP 2)


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


3) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) 1)


Pathogénie


- Non totalement élucidée


- Sous groupe avec trouble de l'oxydation mitochondriale des acides gras.


. Souvent une mutation homozygote de LCHAD (Long-chain 3-hydoxyacyl-CoA


dehydrogenase) chez le foetus alors que la mère est hétérozygote


. Autres mutations génétiques de l'oxydation des acides gras


- Stéatose microvésiculaire dans la SHAG (mais aussi parfois le HELLP 2) )


(Détails sur la pathogénie dans la référence 1 ci-dessous, d'accès libre)


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
Stéatose hépatique aiguë gravidique 1)


Clinique (1ère partie / introduction)


a) Survenue


- Habituellement: 3ème trimestre (rares cas au 2ème trimestre, au plus tôt: 23 semaines)


- Parfois dans le post-partum (5% à 25% des cas)


b) Spectre variable


- Asymptomatique, anomalies biologiques minimes


- Forme grave


. Insuffisance hépatique


. Défaillance multi-viscérale


Urgence obstétricale


Mortalité maternelle et obstétricale


fonction de la gravité de l'atteinte hépatique et de la rapidité du diagnostic


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Stéatose hépatique aiguë gravidique 1)


Clinique (2ème partie)


Manifestations


Nausées, vomissements


50% à > 80% Peut précéder l'ictère


Ictère


60% à 100%


Douleurs abdominales


> 30% à 70%


Malaise


40% à > 75%


Polyurie-polydipsie


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG)


Diagnostic 1)


- Biologie


. Transaminases (aminotransferases, ASAT, ALAT) typiquement < 500 UI/L


. Hypoglycémie (évocateur de SHAG, inconstant)


. Baisse du fibrinogène (plus fréquent dans la SHAG que dans le HELLP 2) )


Coagulation intravasculaire disséminée dans 10% des cas


. Hyperuricémie (plus élevée dans la SHAG que dans le HELLP)


. Atteinte rénale (banale dans la SHAG)


- SHAG et Critères de Swansea 1) 3)


Peuvent être utiles pour le diagnostic de SHAG, mais pas pour le diagnostic différentiel


Diapo plus loin


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet


3) Casey LC, Fontana RJ, Aday A et al. "Acute liver failure (ALF) in pregnancy: how much is pregnancy related ?" Hepatology
2020;72:1366-1377 (Accès libre sur, internet).
Critères de Swansea 1) 2) > 6 critères = compatible avec le diagnostic










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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Casey LC, Fontana RJ, Aday A et al. "Acute liver failure (ALF) in pregnancy: how much is pregnancy related ?" Hepatology
2020;72:1366-1377 (Accès libre sur, internet).
Cliniques Biologiques Imagerie Histologie
Vomissements


Douleurs abdominales


Encéphalopathie


Ascite


Polydipsie / polyurie
Bilirubine > 8 mg/L


Hypoglycémie < 720 mg/L


Globules blancs > 11000/mm3


Uricémie > 57 mg/L


ASAT ou ALAT > 42 U/L


Créatininémie > 17 mg/L


Ammoniémie > 47 mcmol/L


Coagulopathie ou TP > 14 s


Foie hyperéchogène Stéatose microvésiculaire
Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG)


Diagnostic (Synthèse) 1) 2)


- Difficile


. Qu'i s'agisse d'entités en rapport ou non avec la grossesse


. Symptômes non spécifiques


(nausées, vomissements, céphalées, anorexie, douleurs abdominales).


. Parfois évolution rapide vers l'insuffisance hépatique


(ictère, encéphalopathie, hypoglycémie, coagulopathie)


- Chevauchement des signes de SHAG et d'éclampsie / HELLP 3)


Fréquent, tant au plan clinique que biologique


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open
Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624


3) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
Stéatose hépatique aiguë gravidique


Complications 1)


- Hémorragies du post-partum


- Celles de toute insuffisance hépatique aiguë


. Encéphalopathie (9% à > 90%; médiane 30%)


. Atteinte rénale aiguë (14% à 100%; médiane 60%)


. Oedème pulmonaire (5% à 30%; médiane 12%)


. Hémorragie digestive (5% à 36%; médiane 9%)


. Ascite (29% à 78%; médiane 49%)




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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
Stéatose hépatique aiguë gravidique 1)


Pronostic


a) Mortalité maternelle


- Années 1980: jusqu'à 70%


- Études plus récentes:


. Pays à faible niveau de vie: environ 20%


. Pays riches: < 2% à 15%


- Meilleur prédicteur: Score MELD (Model for End Stage Liver Disease) 2)


b) Mortalité péri-natale


5% à 20%


(enfant mort-né plus souvent qu'un décès postnatal)


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).


2) Callcul gratuit sur medicalcul.free.fr avec: iNR, bilirubine, créatinine, > 2 dialyses les 7 derniers jours.
Stéatose hépatique aiguë gravidique


Traitement 1)


a) Délivrance rapide


Plutôt par césarienne ?


Selon une méta-analyse publiée en 2016, mais pas de consensus.


b) Insuffisance hépatique


- N-acetyl cystéine ?


Recommandée dans l'insuffisance hépatique aiguë de diverses causes.


- Transplantation hépatique


À envisager devant toute insuffisance hépatique aiguë.


(ictère, encéphalopathie, coagulopathie)


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1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
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Références (1/2)


Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, et leur facilité d'accès.


Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117
(Accès libre sur internet).


Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies
for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624


Lee RH, Greenberg M, Metz TD et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic
cholestasis of pregnancy: Replaces Consult #13, April 2011. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):B2-B9.
doi: 10.1016/.ajog.2020.11.002. Epub 2020 Nov 13.


Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur
internet).


Ovadia C, Sajous J, Seed PT et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a
systematic review and individual participant data metaanalysis. Lancet Gastroenterol Hepatol
2021;6:547-558. (Accès libre sur internet).


66
.
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Références (2/2)


Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, et leur facilité d'accès.


Varlas VN, Bohîltea R, Gheorghe G et al. State nof the art in hepatic dysfunction in pregnancy.
Healthcare 2021,9,1481 (Accès libre sur internet)


De Vries E, Mazzetti M, Takkenberg B et al. Carriers of ABCB4 gene variants show a mild clinical
course, but impaired quality of life and limited risk for cholangiocarcinoma. Liver Int 2020;40:3042-3050


Kalafat E, Shirazi A, Thilaganathan B et al. The role of aspirin in prevention of preeclampsia in twin
pregnancies: Does the dose matter ? Am J Obstet Gynecol 2020;223(3):457-458. (Accès libre sur
internet).


Casey LC, Fontana RJ, Aday A et al. "Acute liver failure (ALF) in pregnancy: how much is pregnancy
related ?" Hepatology 2020;72:1366-1377 (Accès libre sur internet).


Garcia-Romero CS, Guzman C, Cervantes A et al. Liver disease in pregnancy: medical aspects an their
implication for mother and child. Ann Hepatol 2019;18:553-562. (Accès libre sur internet).


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  • 1. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 1) 1) Complète et actualise le précédent topo sur le sujet paru dans foiepratique.fr et Slideshare 1
  • 2. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 2 Plan Introduction 3 Modifications physiologiques 5 Bilan hépatique "anormal" : Quid ? 8 Hemesis gravidarum (vomissements de la grossesse) 12 Cholestase intra-hépatique de la grossesse 21 Pré-éclampsie / HELLP 36 Stéatose hépatique aiguë gravidique 53 Références 66
  • 3. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Introduction (1ère partie) 1) Une atteinte hépatique est notée au cours de la grossesse de façon relativement féquente, jusqu'à 3% des cas. L'anomalie peut être - en rapport avec la grossesse - en rapport avec une maladie pré-existante - une coincidence fortuite 3 1) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 4. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Introduction (2ème partie) 1) Les hépatopathies liées à la grossesse sont: - Hyperemesis gravidarum (vomissements de la grossesse) - Prééclampsie / HELLP 2) - Cholestase intrahépatique gravidique - Stéatose hépatique aiguë gravidique 4 1) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624 2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
  • 5. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Grossesse et modifications physiologiques (1/3) a) Hépatiques 1) 2) - Angiomes stellaires, érythème palmaire 
 (En rapport avec l'hyperoestrogénie; ne traduit pas obligatoirement une cirrhose) - Baisse progressive de l'albuminémie 
 (Hémodilution) - Augmentation des phosphatases alcalines 
 (Surtout au 3ème trimestre, rôle du placenta) 
 - Augmentation post-prandiale des acides biliaires totaux. - GGT (Gamma-glutamyl transferase): baisse de 25% - Transaminases . ALAT (alanine aminotransferase, ex SGPT) : baisse au 3ème trimestre. . ASAT (aspartate aminotransferase, ex SGOT): pas de changement. - Augmentation de l'alpha foetoprotéine 
 (Production par le foie foetal) 5 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 6. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Grossesse et modifications physiologiques (2/3) b) État pro-coagulant - Certains facteurs de coagulation et le fibrinogène sont augmentés. - Le temps de prothrombine et le temps de céphaline activée restent normaux - Risque augmenté de thrombose pendant la grossesse (dont la veine porte) , 
 et le post-partum. c) Augmentation de la pression abdominale Secondaire à l'utérus gravide, elle contribue à l'accentuation du risque de saignement par varices oesophagiennes (il peut y avoir aussi des urgences vasculaires non hépatiques) . Il y a aussi majoration d'un reflux gastro-oesophagien. 6 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 7. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Grossesse et modifications physiologiques (3/3) d) Hémodynamiques - Exacerbation de l'HTP (hypertension portale) et de ses manifestations. Augmentation du volume circulant (40% à 20 semaines de gestation) , et du débit cardiaque. Diminution des résistances vasculaires splanchniques, 
 activation du système rénine - angiotensine - aldostérone. 7 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 8. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 8 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). Bilan hépatique "anormal" : Quid ? Normal pour une grossesse ? Hépatopathie non liée à la grossesse ? Hépatopathie liée à la grossesse ?
  • 9. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Pathologies non liées à la grossesse (1ère partie) Savoir y penser ... - Hépatites virales - Hépatite médicamenteuse - Hépatite auto-immune - Maladie de Wilson - etc 9
  • 10. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Pathologies non liées à la grossesse (2ème partie) Prise en charge des maladies chroniques du foie 1) Consultable en accès libre: Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. reproductive health and liver disease: Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. 1) Hépatite B, hépatite C, hépatite E, hépatite herpétique, maladie de Wilson, hépatite auto-immune, cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, stéatose hépatique non alcoolique, maladie du foie liée à l'alcool, adénomes, hémangiomes, hyperplasie nodulaire focale, Budd-Chiari, lithiase, cirrhose, hypertension portale, anévrysme de l'artère splénique. 10
  • 11. Claude EUGÈNE 11 ALAT / ASAT 1) augmentées et hépatopathies liées à la grossesse Prééclampsie / HELLP 2) Cholestase Stéatose hépatique Mère Grossesse multifoetale Grossesse multifoetale Certaines ethnies Grossesse multifoetale 1ère grossesse Chronologie 3ème trimestre Post-partum rarement 3ème trimestre généralement 3ème trimestre Fin du 2ème rarement Post-partum: 25% des cas Symptômes Nausées, vomissements Céphalées Hypertension artérielle (HTA) Protéinurie Prurit Ictère 
 Stéatorrhée Nausées, vomissements Douleurs abdominales HTA, protéinurie (50% des cas) Signes de HELLP 2) (20% des cas) Biologie ALAT < 500 UI/L Moyenne 200 UI 3) Thrombopénie Anémie hémolytique ALAT 1,5 à 8 N 4) Acides biliaires > N Bilirubine généralement N ALAT 2 à 15 N 4) > 1000 UI/L rarement Bilirubine augmentée Leucocytose Hypoglycémie Coagulopathie Encéphalopathie Atteinte rénale Imagerie Ascite Hématome ou infarctus hépatique Lithiase: 20% à 30% 1) Transaminases: alanine aminotransferase (ALAT) et aspartate aminotransferase (ASAT). 2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver enzymes Low platelets. 3) Peuvent être très élevées si infarctus hépatique. 4) N = Limite supérieure de la normale
  • 12. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum (Nausées et vomissements gravidiques) 12
  • 13. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Épidémiologie et définition 1) 2) - Affecte 0,3% à 3,6% des femmes enceintes. - Ne pas confondre avec les banales nausées de la grossesse 
 (environ 50% des cas) - Nausées sévères, vomissements, déshydratation, 
 perte de poids (> 5% du poids avant la grossesse) - Début 1er trimestre 
 (avant la fin de la 22ème semaine de gestation). 13 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 14. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Pathogénie multifactorielle 1) Génétique, endocrinienne, obstétricale, digestive - Facteur familial, génétique: GDF15 (growth differentiation factor 15), GFRAL - Grossesse gémellaire - Hyperthyroïdie, insuffisance surrénale - Obstruction digestive, portage d'Helicobacter pylori - Cancer du cerveau 14 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 15. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Manifestations cliniques 1) 2) - Début 1er trimestre 
 Vers 6 à 8 semaines de gestation, avant la 22ème semaine, 
 arrêt habituel vers la 20ème semaine, mais pouvant durer jusqu'à l'accouchement - Symptômes fréquents: . Nausées incoercibles, vomissements, difficulté à retenir aliments et eau - Autres symptômes 
 . Hypersialorrhée 
 . Hypersensibilité de l'odorat - Perte de poids 
 > 5% du poids avant la grossesse 15 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 16. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Manifestations biologiques 1) 2) 3) - Électrolytiques . Hypokaliémie, Hyponatrémie . Hypomagnésémie, hypophosphatémie, . Augmentation de la créatininémie - Hépatiques .Transaminases 4): augmentation possible (environ 50% des cas) De l'ordre de 50 UI/L, rarement > 1000 UI/L, jusqu'à 20000 (Sans doute secondaire à la dénutrition). . Bilirubine: augmentation rare. 16 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624 4) ALAT = (alanine aminotransferase, transaminase, ex SGPT, ASAT = aspartate aminotransferase, ex SGOT, ici ALAT > ASAT)
  • 17. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Diagnostic 1) Triade du RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) => Perte de > 5% du poids du corps avant la gestation => Troubles électrolytiques => Déshydratation 17 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 18. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum (HG) Complications 1) 2) Pas de mortalité maternelle, ni péri-natale, si hydratation et nutrition maintenues - Mère . Troubles hydro-électrolytiques (l'hypokaliémie peut entraîner une arythmie). . Complications neurologiques 
 (Gayet-Wernicke avec confusion, nystagmus, par carence vitaminique, B1). . Thrombo-embolisme. 
 . Idées suicidaires; arrêt de la grossesse (7%). - Enfant . Retard de croissance in utero, prématurité, petit pour l'âge gestationnel, score Apgar bas. Nota: récidive fréquente de l'HG lors des grossesses ultérieures 18 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2)Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 19. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Traitement (1ère partie) 1) 2) 3) a) Traitement habituel - Hydratation, électrolytes +/- pyridoxine (vitamine B6) +/- thiamine (vitamine B1) Sérum salé isotonique + chlorure de potassium; attention au dextrose en cas de carence en vitamine B1: 
 risque d'encéphalopathie de Wernicke 3) - En France: Recommandations du CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) . En 1ère intention, => Soit doxylamine (anti-histaminique H1, hypnotique) seule: Donormyl*, Lidène* 
 ou associée à vitamine B6: Cariban* => Soit un le métoclopramide (anti-émétique) : Anausin*, Primperan*, Prokinyl* Si effets secondaires de type extra-pyramidal => arrêt du médicament. . Sinon, autre anti-émétique, l'ondansétron, antagoniste des récepteurs HT3 de la sérotonine: Sétofilm*, Zophren* 
 19 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 20. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Hyperemesis gravidarum Traitement (2ème partie) 1) 2) 3) b) Formes réfractaires - Phenothiazines, chlorpromazine (Largactil*), promethazine (Phenergan*) - Nutrition entérale, voire parentérale en dernier recours (rarement) 
 - Corticothérapie par voie IV 
 (recommandée par plusieurs sociétés savantes, malgré une efficacité parfois contestée) 3) 20 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 21. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse 21
  • 22. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse Épidémiologie 1) 2) - Hépatopathie gestationnelle la plus fréquente (0,4% à 10% des grossesses) - Variations géographiques et ethniques. 
 Prévalence élevée: Amérique latine, en particulier Chili, Pérou, Bolivie: 4% des femmes enceintes 
 Aussi en Suède et pays baltiques. - Femmes blanches d'origine européenne: 0,7% - Plus fréquente au cours de: 
 . Grossesses gémellaires . Traitements fertilisants in vitro 
 . Hépatite C 22 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 23. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG) Pathogénie multifactorielle 1) Génétique, hormonale, environnementale Facteurs maternels Âge élevé, multiparité, Syndrome métabolique, hépatite C, CIG chez une soeur => risque x 12 Facteurs génétiques: mutations au niveau des transporteurs biliaires . Principalement: ABCB4 (MDR3) et ABCB11 (BSEP) (20% des cas si CIG précoce et acides biliaires > 40 mcmol/L) 
 (Détails sur la mutation ABCB4 dans la diapo suivante) 
 . Autres mutations: ATP8B1, FXR, TJP2. 
 Facteurs hormonaux: oestrogènes, progestérone sulfatée, pilule contraceptive Augmente la susceptibilité à la cholestase en fonction du terrain génétique. 23 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 24. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG) Mutation ABCB4 1) Quels risques en dehors de la CIG ? - Progressive familial intrahepatic cholestasis type 3 (PFIC3) - Low phospholipid-associated choletlithiasis (LPAC) - Cholestase induite par les contraceptifs oraux - Cholangiocarcinome (risque faible) 24 1) De Vries E, Mazzetti M, Takkenberg B et al. Carriers of ABCB4 gene variants show a mild clinical course, but impaired quality of life and limited risk for cholangiocarcinoma. Liver Int 2020;40:3042-3050
  • 25. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG) Quand envisager un test génétique 1) ABCB4, ABCB11, ATP8B1 - CIG sévère (acides biliaires totaux > 100 mcmol/L) - CIG récurrente - CIG de survenue précoce 25 1) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 26. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse Manifestations 1) 2) Habituelles Prurit Vers 32 à 34 semaines de gestation, mais survenue possible au cours du 1er trimestre. 
 Touche 80% des femmes après 30 semaines de gestation. Typiquement: au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds, mais aussi n'importe où sur le corps. Moins fréquentes Ictère Stéatorrhée 26 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 27. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse Biologie 1) 2) - Acides biliaires augmentés Indicateur le plus sensible > 10 mcmol/L (AASLD / American Association for the Study of Liver Diseases) > 10 mcmol à jeun (EASL / European Association for the Study of the Liver) 
 (Non à jeun le seuil pourrait être de 19 mcmol/L) - Autres augmentations . Transaminases 80% des cas, jusqu'à 10 fois voire 30 N (limite supérieure de la normale). . Bilirubine 10% des cas. généralement < 100 mcmol/L. Augmentation rare de la GGT - TP (taux de protrhombine) . Normal sauf en cas de malabsoption (correction possible par la vitamine K) 27 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 28. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Cholestase intra-hépatique de la grossesse Diagnostic différentiel - CBP (Cholangite Biliaire Primitive) - CSP (Cholangite Sclérosante Primitive) - Hépatite C - Lithiase - Etc => Échographie, examens sanguins 
 (Vérifier aussi la normalisation des anomalies biologiques dans les 3 mois après l'accouchement) 28 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 29. Cholestase intra-hépatique de la grossesse Quelle évolution ? 1) Biologie et monitoring anté-natal Mauvais prédicteurs du pronostic concernant l'enfant), 
 bien qu'un taux d'acides biliaires > 40 mcmol/L et à fortiori > 100 mcmol/L soit plutôt péjoratif. Résolution habituelle en 4 à 6 semaines après la délivrance Si persistance des anomalies biologiques éliminer une pathologie hépatique, comme une CBP (Cholangite Biliaire Primitive) ou une CSP (Cholangite Sclérosante Primitive) Taux élevé de récidive au cours des grossesses suivantes Jusqu'à 90% des cas. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 29 1) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 30. Cholestase intra-hépatique de la grossesse Quelles complications ? 1) 2) Stéatorrhée et malabsorbtion de la vitamine K - Mère => Hémorragie de la délivrance - Enfant => Saignement intra-cérébral 
 => Si anomalie de la coagulation: vitamine K Enfant - Mort foetale in utero Acides biliaires > 40 mcmol/L => 0,1%; entre 40 et 99 mcmol: 0,3%; > 100 mcmol => 3,4% - Liquide amniotique teinté par le méconium - Hypoxie foetale - Accouchement prématuré (surtout si acides biliaires de la mère > 40 mmol/L) Mère - Hémorragie de la délivrance (voir ci-dessus) - Prurit nocturne => insomnie => anxiété / dépression - Lithiase (facteur génétique commun à cholestase et lithiase) 
 Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 30 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 31. Cholestase intra-hépatique de la grossesse Quel traitement ? (1ère partie) 1) 2) 3) 4) 1) Vitamine K Si anomalie de la coagulation (malabsorption des vitamines liposolubles); 5 à 10 mg/j 2) AUDC Acide ursodésoxycholique Recommandé par la plupart des sociétés savantes. 10-15 mg/kg, parfois plus. 4) - Mère => Action modeste sur le prurit 
 => Diminution des transaminases (ALAT / ASAT) et des principaux acides biliaires primaires - Enfant => Diminution de l'accouchement prématuré et de la mortinatalité 2) => Diminution du liquide amniotique teinté par le méconium Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 31 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Ovadia C, Sajous J, Seed PT et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and individual participant data metaanalysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6:547-558. (Accès libre sur internet). 3) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 4) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 32. Cholestase intra-hépatique de la grossesse Quel traitement ? (2ème partie, prurit...) 1) 2) 3) 3) Rifampicine Réduction du prurit et des acides biliaires en association à l'AUDC 
 4) Autres méthodes 
 a) Études de taille réduite. Pas d'action sur les effets délétères péri-nataux - Cholestyramine - S-adenosyl methionine 
 - Anti-histaminiques - Dexamethasone (cependant non recommandé par l'EASL, European Association for the Study of the Liver)) b) Traitements de dernier recours - Échange plasmatique - Drainage naso-biliaire Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 32 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 33. Cholestase intra-hépatique de la grossesse Quel traitement ? (3ème partie) Délivrance +++ Cf diapo suivante (Recommandations) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 33
  • 34. Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG) Recommandations 1) 2) - Suspicion de CIG: doser acides biliaires et transaminases. - AUDC (acide ursodésoxycholique): traitement de 1ère ligne pour la mère. - Surveillance foetale anténatale: début quand une délivrance est possible, en réponse à des tests anormaux. - Délivrance à 36 semaines de gestation, si acides biliaires totaux > 100 mcmol/L; si < 100 mcmol/L: entre 36 et 39 semaines. - Avant 37 semaines: corticothérapie anténatale pour la maturation pulmonaire foetale. 
 Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 34 1) Lee RH, Greenberg M, Metz TD et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Replaces Consult #13, April 2011. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):B2-B9. doi: 10.1016/.ajog.2020.11.002. Epub 2020 Nov 13. 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 35. Cholestase intra-hépatique de la grossesse Conclusions - Prurit et élévation des acides biliaires. - Peu de risques pour la femme, mais récidive dans 70% des cas, en cas de nouvelle grossesse. 
 - Risque significatif pour le foetus Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 35
  • 36. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE Pré-éclampsie / HELLP 1) 1) Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 36
  • 37. Pré-éclampsie / HELLP 1) Définition 2) 3) Hypertension artérielle de novo, apparaissant après la 20ème semaine de gestation, accompagnée d'un dysfonctionnement multi-systémique, rénal, hépatique, neurologique ou hématologique. Une protéinurie (> 300 mg/24h) est fréquente, mais non constante. L'éclampsie comporte aussi des convulsions. Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 37 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 38. Pré-éclampsie / HELLP 1) Épidémiologie 2) 3) a) Éclampsie / pré-éclampsie: 2% à 8% des grossesses La pré-éclampsie survient dans 70% des cas lors de la 1ère grossesse Incidence en augmentation, de même que certains des facteurs de risque: . Âge (< 18 ans / > 40 ans) . Obésité, diabète 
 . Maladie rénale, maladie auto-immune, syndrome des anti-phospholipides . Hypertension, maladie cardio-vasculaire Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 38 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Garcia-Romero CS, Guzman C, Cervantes A et al. Liver disease in pregnancy: medical aspects an their implication for mother and child. Ann Hepatol 2019;18:553-562. (Accès libre sur internet).
  • 39. Pré-éclampsie / HELLP 1) Épidémiologie 2) 3) b) HELLP Syndrome : < 1% des grossesses (0,1% à 0,6%) - 10 à 20% des pré-éclampsies se compliquent d'un syndrome HELLP Mais le HELLP peut survenir en l'absence d'hypertension (12 à 18%) et de protéinurie (13% des cas). - Le HELLP survient dans 25% des cas dans le post-partum (généralement dans les 48 heures) - L'hématome hépatique est rare (0,4% à 1,9% des HELLP) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 39 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Garcia-Romero CS, Guzman C, Cervantes A et al. Liver disease in pregnancy: medical aspects an their implication for mother and child. Ann Hepatol 2019;18:553-562. (Accès libre sur internet).
  • 40. Pré-éclampsie / HELLP 1) Facteurs de risque 2) - Facteurs à haut risque* Hypertension artérielle et antécédent hypertensif lors d'une précédente grossesse. Maladie rénale. Diabète (gestationnel, type 1, type 2) Maladies auto-immunes, lupus, syndrome des anti-phopholipides, - Intervalle entre les grossesse > 10 ans - Grossesse gémellaire - Âge élevé (> 40 ans) - Obésité (> 35 kg/m2) - Facteur familial * Si facteurs à haut risque => prévention proposée par aspirine 75 à 150 mg/j, à partir de la 12ème semaine de gestation. 3) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 40 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 41. Pré-éclampsie / HELLP 1) Pathogénie 2) 3) Pré-éclampsie Rôle ++ du placenta / Délivrance du placenta => résolution Facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux. 
 Obésité, diabète, HTA (hypertension artérielle) 
 Ichémie placentaire, dysfonction endothéliale, activation de la coagulation. Déséquilibre entre les facteurs pro- et anti-angiogéniques. HELLP L'élévation des enzymes hépatiques reflète une ischémie hépatique 
 et une hémolyse micro-angiopathique Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 41 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 42. Pré-éclampsie / HELLP 1) Manifestations (1ère partie). Habituellement entre la 28ème et la 36ème semaine. a) HTA (Hypertension artérielle), plusieurs possibilités: => Absente (jusqu'à 20% des cas) => HTA chronique pré-existante => HTA gestationnelle (2ème partie de la grossesse) => Pré-éclampsie (> 20 semaines de grossesse + atteinte systémique) Systolique > 140 mm Hg ou diastolique > 90 mm Hg + autre(s) dysfonction(s): 
 . rénale => protéinurie > 0,3 g/24h (peut manquer, jusqu'à15% des cas) . et aussi: neurologique, pulmonaire, hématologique, hépatique ou dysfonction utéro-placentaire: . retard de croissance intra-utérin, prématurité, voire décès de l'enfant 
 Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 42 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 43. Pré-éclampsie / HELLP 1) Manifestations (2ème partie) b) Autres symptômes 
 En dehors de l'hypertension artérielle (qui peut d'ailleurs manquer, jusqu'à 20% des cas) . Céphalées, troubles de la vision . Douleurs abdominales (épigastre, hypochondre droit), nausées, vomissements . Gonflement de la face, des pieds, des mains c) HELLP syndrome Anémie hémolytique / Élévation des enzymes hépatiques / Thrombopénie (Présence parfois de seulement 1 ou 2 éléments du syndrome). Voir les diapos suivantes Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 43 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 44. Pré-éclampsie / HELLP 1) Biologie - Hépatique Élévation des transaminases ASAT (aspartate aminotransferase, ex SGOT) initialement > ALAT (alanine aminotransferase, ex SGPT) 
 (car lésion hépatique centrolobulaire et hémolyse) ALAT autour de 200 UI/L mais parfois > 1000-5000 UI/L (surtout si infarctus hépatique) - Autres anomalies Élévation des LDH (Hémolyse et atteinte hépatique) Augmentation de la bilirubine indirecte (Hémolyse) Baisse du TP / coagulation intra-vasculaire disséminée 
 (Formes graves) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 44 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 45. HELLP 1) syndrome : Critères "Mississippi" et "Tennesse" 2) Claude EUGÈNE 45 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624 Mississipi Tenessee Sévère Transaminase ASAT > 70 UI/L Transaminase ASAT ou ALAT > 70 UI/L LDH > 600 U/L LDH > 600 U/L Plaquettes < 100000 / mm3 Plaquettes < 50000 / mm3 HELLP complet Modéré Les 3 critères Transaminase ASAT ou ALAT > 70 UI/L HELLP incomplet LDH > 600 U/L 1 ou 2 critères Plaquettes de 50000 à 100000 / mm3 Très modéré Transaminase ASAT ou ALAT > 40 UI/L LDH > 600 U/L Plaquettes 100000 à 150000 / mm3
  • 46. Pré-éclampsie / HELLP 1) Complications graves (1ère partie) Rares (0,05%) - Hématome rétro-placentaire 
 (placenta abruptio) - Hématome hépatique sous-capsulaire, infarctus hépatique Douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, irradiation vers l'épaule droite Hypotension Élévation brutale des transaminases (1000 à 5000 UI/L) 
 => Imagerie en coupe en urgence IRM de préférence (pas d'irradiation), si non rapidement disponible scanner et rupture 
 Distension abdominale (hémopéritoine) et choc hypovolémique Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 46 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 47. Pré-éclampsie / HELLP 1) Complications graves (2ème partie) Prise en charge - Hématome sous-capsulaire non compliqué Surveillance par l'imagerie Surveillance de la coagulation Transfusion, - Saignement actif, instabilité hémodynamique Angiographie hépatique en vue d'embolisation 
 Chirurgie - Hémorragie réfractaire, insuffisance hépatique aiguë Transplantation hépatique Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 47 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 48. Pré-éclampsie / HELLP 1) Pronostic - Mère - Pré-éclampsie: mortalité 6 / 100000 (cohorte anglaise) 
 - HELLP: mortalité 2 à 10% (en cause dans 80% des cas de mortalité en cas de pré-éclampsie) 
 Insuffisance hépatique aiguë sans HELLP: 0,1%, avec HELLP: 4,5% - Enfant - Prématurité - Mortalité péri-natale: 0% à 15% 
 Complications du syndrome HELLP - Insuffisance rénale aiguë: 7% à 36% - Coagulation intra-vasculaire disséminée: 5% à 56% - Hématome rétro-placentaire (abruptio placentae): 9% à 20% - Éclampsie: 4% à 9% - Oedème pulmonaire: 3% à 10% 
 - Hématome hépatique sous-capsulaire : < 2%, rupture hépatique: 0,5% à 2% (lobe droit: 75%) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 48 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 49. Pré-éclampsie / HELLP 1) Prévention Recommandations américaines et anglaises Aspirine À faible dose (75 à 150 mg *) à partir de 12ème semaine et avant la 16ème, 
 si risque élevé de pré-éclampsie: . Antécédent de pré-éclampsie . Grossesse multifoetale . Maladie rénale . Maladie auto-immune . Diabète . Hypertension * La posologie de 150 mg serait la plus efficace selon une étude récente 3) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 49 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 3) Kalafat E, Shirazi A, Thilaganathan B et al. The role of aspirin in prevention of preeclampsia in twin pregnancies: Does the dose matter ? Am J Obstet Gynecol 2020;223(3):457-458. (Accès libre sur internet).
  • 50. Pré-éclampsie / HELLP 1) Traitement (1ère partie) 2) a) Prééclampsie - Sans signes de sévérité => Délivrance à 37 semaines - Avec signes de sévérité => Délivrance à 34 semaines b) Éclampsie Délivrance dès que possible < 34 semaines => corticoïdes x 24 à 48 h pour accélérer la maturation foetale Traitement détaillé dans la référence ci-dessous d'accès libre. 2) c) HELLP 
 Diapo suivante Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 50 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 51. Pré-éclampsie / HELLP 1) Traitement (2ème partie) 2) c) HELLP 
 - Délivrance d'urgence dès que possible - Imagerie abdominale: atteinte du foie ? Hémorragie, infarctus, rupture ? - Rupture hépatique ou insuffisance hépatique aiguë Transfert en centre de transplantation hépatique Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 51 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 52. Pré-éclampsie / HELLP 1) Traitement (3ème partie) 2) 3) - Médicaments de l'hypertension Labetalol, nifedipine, urapidil, hydralazine - Prophylaxie des crises épileptiques, cas sévères Sulfate de magnésium par voie IV, cas sévères et délivrance prévue dans les 24 heures - Transfusion de plaquettes En vue d'un taux de 4 0000 à 50000, en cas de saignement ou si un acte invasif est prévu, comme une césarienne Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 52 1) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 2) Varlas VN, Bohîltea R, Gheorghe G et al. State nof the art in hepatic dysfunction in pregnancy. Healthcare 2021,9,1481 (Accès libre sur internet) 3) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624
  • 53. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 53
  • 54. Stéatose hépatique aiguë gravidique (Appelée auparavant atrophie jaune aiguë du foie) Introduction - Rare - Grave (mortalité périnatale et maternelle significative) - Diagnostic difficile - Urgence obstétricale Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 54
  • 55. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) 1) 2) Épidémiologie Incidence 1/1000 à 1/35000 grossesses Diagnostic différentiel (grossesse et insuffisance hépatique aiguë) => Acetaminophène (paracétamol) : 30% => HELLP 2) : 23% => SHAG : 20% Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 55 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). 3) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
  • 56. Stéatose hépatique aiguë gravidique Contexte maternel le plus fréquent 1) 2) Primipare Jumeaux Sexe masculin IMC (indice de masse corporelle) faible Association possible Prééclampsie / HELLP 2) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 56 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 3) Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet).
  • 57. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) 1) Pathogénie - Non totalement élucidée - Sous groupe avec trouble de l'oxydation mitochondriale des acides gras. . Souvent une mutation homozygote de LCHAD (Long-chain 3-hydoxyacyl-CoA dehydrogenase) chez le foetus alors que la mère est hétérozygote . Autres mutations génétiques de l'oxydation des acides gras - Stéatose microvésiculaire dans la SHAG (mais aussi parfois le HELLP 2) ) (Détails sur la pathogénie dans la référence 1 ci-dessous, d'accès libre) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 57 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
  • 58. Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) Clinique (1ère partie / introduction) a) Survenue 
 - Habituellement: 3ème trimestre (rares cas au 2ème trimestre, au plus tôt: 23 semaines) - Parfois dans le post-partum (5% à 25% des cas) b) Spectre variable - Asymptomatique, anomalies biologiques minimes - Forme grave 
 . Insuffisance hépatique 
 . Défaillance multi-viscérale Urgence obstétricale Mortalité maternelle et obstétricale fonction de la gravité de l'atteinte hépatique et de la rapidité du diagnostic Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 58 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 59. Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) Clinique (2ème partie) Manifestations Nausées, vomissements 50% à > 80% Peut précéder l'ictère Ictère 
 60% à 100% Douleurs abdominales > 30% à 70% Malaise 40% à > 75% Polyurie-polydipsie Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 59 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 60. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) Diagnostic 1) - Biologie . Transaminases (aminotransferases, ASAT, ALAT) typiquement < 500 UI/L . Hypoglycémie (évocateur de SHAG, inconstant) . Baisse du fibrinogène (plus fréquent dans la SHAG que dans le HELLP 2) ) 
 Coagulation intravasculaire disséminée dans 10% des cas . Hyperuricémie (plus élevée dans la SHAG que dans le HELLP) . Atteinte rénale (banale dans la SHAG) - SHAG et Critères de Swansea 1) 3) 
 Peuvent être utiles pour le diagnostic de SHAG, mais pas pour le diagnostic différentiel Diapo plus loin Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 60 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet 3) Casey LC, Fontana RJ, Aday A et al. "Acute liver failure (ALF) in pregnancy: how much is pregnancy related ?" Hepatology 2020;72:1366-1377 (Accès libre sur, internet).
  • 61. Critères de Swansea 1) 2) > 6 critères = compatible avec le diagnostic 
 Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 61 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Casey LC, Fontana RJ, Aday A et al. "Acute liver failure (ALF) in pregnancy: how much is pregnancy related ?" Hepatology 2020;72:1366-1377 (Accès libre sur, internet). Cliniques Biologiques Imagerie Histologie Vomissements Douleurs abdominales Encéphalopathie Ascite Polydipsie / polyurie Bilirubine > 8 mg/L Hypoglycémie < 720 mg/L Globules blancs > 11000/mm3 Uricémie > 57 mg/L ASAT ou ALAT > 42 U/L Créatininémie > 17 mg/L Ammoniémie > 47 mcmol/L Coagulopathie ou TP > 14 s Foie hyperéchogène Stéatose microvésiculaire
  • 62. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) Diagnostic (Synthèse) 1) 2) - Difficile . Qu'i s'agisse d'entités en rapport ou non avec la grossesse . Symptômes non spécifiques (nausées, vomissements, céphalées, anorexie, douleurs abdominales). . Parfois évolution rapide vers l'insuffisance hépatique (ictère, encéphalopathie, hypoglycémie, coagulopathie) - Chevauchement des signes de SHAG et d'éclampsie / HELLP 3) Fréquent, tant au plan clinique que biologique 
 Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 62 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624 3) HELLP = Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet
  • 63. Stéatose hépatique aiguë gravidique Complications 1) - Hémorragies du post-partum - Celles de toute insuffisance hépatique aiguë . Encéphalopathie (9% à > 90%; médiane 30%) . Atteinte rénale aiguë (14% à 100%; médiane 60%) . Oedème pulmonaire (5% à 30%; médiane 12%) . Hémorragie digestive (5% à 36%; médiane 9%) . Ascite (29% à 78%; médiane 49%) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 63 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 64. Stéatose hépatique aiguë gravidique 1) Pronostic a) Mortalité maternelle - Années 1980: jusqu'à 70% - Études plus récentes: . Pays à faible niveau de vie: environ 20% . Pays riches: < 2% à 15% - Meilleur prédicteur: Score MELD (Model for End Stage Liver Disease) 2) b) Mortalité péri-natale 5% à 20% 
 (enfant mort-né plus souvent qu'un décès postnatal) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 64 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). 2) Callcul gratuit sur medicalcul.free.fr avec: iNR, bilirubine, créatinine, > 2 dialyses les 7 derniers jours.
  • 65. Stéatose hépatique aiguë gravidique Traitement 1) a) Délivrance rapide Plutôt par césarienne ? Selon une méta-analyse publiée en 2016, mais pas de consensus. b) Insuffisance hépatique - N-acetyl cystéine ? Recommandée dans l'insuffisance hépatique aiguë de diverses causes. - Transplantation hépatique À envisager devant toute insuffisance hépatique aiguë. (ictère, encéphalopathie, coagulopathie) Claude EUGÈNE GROSSESSE ET FOIE 65 1) Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet).
  • 66. Claude EUGÈNE Références (1/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, et leur facilité d'accès. Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-associated liver diseases. Gastroenterology 2022;163:97-117 (Accès libre sur internet). Morrison MA, Chung Y, Heneghan MA. Managing hepatic complications of pregnancy: practical strategies for clinicians. BMJ Open Gastro 2022;9:e000624. doi:10.1136/ bmjgast-2021-000624 Lee RH, Greenberg M, Metz TD et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Replaces Consult #13, April 2011. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):B2-B9. doi: 10.1016/.ajog.2020.11.002. Epub 2020 Nov 13. Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J et al. Reproductive health and liver disease: Practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73(1):318-365. (Accès libre sur internet). Ovadia C, Sajous J, Seed PT et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and individual participant data metaanalysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6:547-558. (Accès libre sur internet). 66 .
  • 67. Claude EUGÈNE Références (2/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, et leur facilité d'accès. Varlas VN, Bohîltea R, Gheorghe G et al. State nof the art in hepatic dysfunction in pregnancy. Healthcare 2021,9,1481 (Accès libre sur internet) De Vries E, Mazzetti M, Takkenberg B et al. Carriers of ABCB4 gene variants show a mild clinical course, but impaired quality of life and limited risk for cholangiocarcinoma. Liver Int 2020;40:3042-3050 Kalafat E, Shirazi A, Thilaganathan B et al. The role of aspirin in prevention of preeclampsia in twin pregnancies: Does the dose matter ? Am J Obstet Gynecol 2020;223(3):457-458. (Accès libre sur internet). Casey LC, Fontana RJ, Aday A et al. "Acute liver failure (ALF) in pregnancy: how much is pregnancy related ?" Hepatology 2020;72:1366-1377 (Accès libre sur internet). Garcia-Romero CS, Guzman C, Cervantes A et al. Liver disease in pregnancy: medical aspects an their implication for mother and child. Ann Hepatol 2019;18:553-562. (Accès libre sur internet). 67 .