Retard de croissance intra utérin 2014

Retard de croissance
intra-utérin
Pr ABOULFALAH A.
aboulfalaha@gmail.com
AGM; Marrakech; 25 mars 2014

Introduction
 Pathologie fréquente: 5-10 % des
grossesses; formes sévères: 3%
 Lourde mortalité et morbidité périnatales
 Pose 3 ordres de problèmes:
Diagnostic: positif et étiologique
Pronostic
Conduite thérapeutique
 Surveillance prénatale des grossesses
 Prise en charge néonatale spécifique

DEFINITIONS
 RCIU: diminution de la croissance fœtale ou
mensurations fœtales anormalement basses pour
l’âge gestationnel reportées sur des courbes de
croissance d’une population témoin (le choix d’une
courbe de poids conditionnent en grande partie le
dépistage et le diagnostic du RCIU).
 Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG (Small
for Gestational Age ou SGA) est défini par un poids
isolé (estimation pondérale in utero ou poids de
naissance) inférieur au 10e percentile. Le PAG
sévère correspond à un PAG inférieur au 3e
percentile.

DEFINITIONS
 RCIU (foetal growth restriction (FGR) ou intra-utérine growth retardation
IUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments
en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou
infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2
mesures à trois semaines d’intervalle). Plus rarement, un RCIU peut
correspondre à un défaut de croissance, avec un poids proche du
10ème percentile sans être PAG.
 Hypotrophie (terme pédiatrique): nné dont le poids de naissance est
anormalement bas / population témoin
Hypotrophie: < 10°percentile
H. modérée: entre 10° et 3° percentile
H. sévère: < 3° percentile
 Souffrance fœtale chronique: état pathologique résultant d’une
perturbation des échanges nutritionnels et gazeux fœto-maternels
responsable d’une hypotrophie fœtale
 Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l’existence de
signes d’altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements
fœtaux, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU

 Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement
petits, soit d’authentiques RCIU.
 Le sexe fœtal, la taille et le poids maternels en début de
grossesse, la parité, et l’origine ethnique influencent
significativement le poids fœtal.
 L’utilisation d’une courbe non différenciée par sexe conduit à
suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles
(faux positifs) et ignorer des PAG garçons (faux négatifs).
 Les courbes ajustées individuelles de croissance fœtale
associent croissance in utero et ajustement sur taille, poids de
la mère, parité, et sexe fœtal.
DEFINITIONS

Physiopathologie
 La croissance fœtale dépend de facteurs
génétiques intrinsèques et de facteurs
nutritionnels extrinsèques
 Modifications histologiques et
biochimiques
 Redistributions vasculaires fœtales
 Ralentissement de la courbe de
croissance puis apparition d’une hypoxie
avec acidose

Classification
 RCIU disharmonieux ou asymétrique:
 Périmètre abdominal (PA) est plus touché
 Périmètre céphalique conservé (épargne céphalique)
 70 % des cas
 Survenue tardive
 Origine maternelle
 Nné: poids diminué, taille normale
 Pronostic à long terme bon
 RCIU harmonieux ou symétrique:
 PA et PC sont touchés
 30 % des cas
 Survenue précoce
 Origine fœtale
 Pronostic à long terme réservé

Facteurs de risque
 ATCD de PAG multiplie par 4 le risque de PAG.
 L’âge maternel de plus de 35 ans: risque multiplié par 3
par rapport aux femmes de 20 à 30 ans.
 La primiparité et la grande multiparité : risque multiplié par
2.
 Les troubles hypertensifs augmentent la fréquence de
PAG : HTA chronique (d’un facteur 2), prééclampsie (d’un
facteur 5 à 12),HTA gravidique (d’un facteur 2).
 Un diabète préexistant à la grossesse avec atteinte
vasculaire est associé au PAG (risque multiplié par 6).
 Tabagisme actif et alcool: risque multiplié par 2.
 Autres: insuffisance pondérale, obésité, niveau socio-
économique défavorisé.

Etiologies
 Pathologies maternelles: 40 %
 Syndrome vasculo-rénal 35%
 Intoxication 5%
 Anomalies utérines
 Troubles nutritionnels, BPCO
 Facteurs socioéconomiques
 Pathologies fœtales 25%
 Dyschromosomies 10 à 20 %
 Malformations congénitales
 Syndromes géniques
 Infections 10%
 Pathologies placentaires 5%
 Placenta prævia hémorragique
 Chorioangiome placentaire

Dépistage et diagnostic
 Dépistage clinique:
 La mesure de la hauteur utérine (HU) garde sa place dans le
dépistage à partir de 22 SA.
 La mesure de la HU peut contribuer à dépister les PAG car
un défaut de croissance peut apparaître entre les
échographies de 22 et 32 SA, ou après celle de 32 SA. Une
HU anormale justifie une échographie supplémentaire.
 Ne détecte que ½ des RCIU

Diagnostic
 Dynamique de croissance
 Biométrie fœtale
 Dépistage du RCIU : Périmètre Abdominal
 Warsof Sen 61%, Spé 95%, VPP 86% et VPN 83%
 Grangé Sen 50%, Spé 94%
 PC et BIP : reproductibilité mais peu de corrélation poids fœtal
 FL : intérêt pronostic dans les RCIU sévères ? (Hadlock)
 Autres valeurs: Périmètre brachial, de cuisse, mesure du foie, du
tissu sous cutané…
 Estimation du poids fœtal

Diagnostic échographique
 La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte
clinique et échographique.
 Les paramètres biométriques échographiques définis par le
Comité technique d’échographie (CTE) sont recommandés :
périmètre céphalique (PC), périmètre abdominal (PA), longueur
fémorale (LF).
 Estimation du poids fœtal (EPF) : paramètre le plus pertinent
pour le dépistage.
 La formule d’EPF de Hadlock à 3 paramètres (PC, PA et LF):
intérêt pour les populations à bas et à haut risque de PAG (95
% des cas, l’estimation de poids fœtal a une erreur maximale
de +/- 20 %. Ainsi, pour 5 % des patientes, l’écart entre le poids
estimé et le poids réel est de plus de 20 %).

 L’EPF a l’avantage de permettre un langage commun avec les
pédiatres et de faciliter la communication avec les parents
(sous réserve de préciser qu’il ne s’agit que d’une estimation et
d’informer de l’existence de la marge d’erreur).
 Le compte-rendu d’échographie doit préciser le percentile de
l’EPF.
 Il est rappelé qu’un fœtus dont toutes les biométries sont ≥ 10e
percentile peut avoir une EPF < 10e percentile.
 La vérification de la date de début de grossesse est essentielle.
Elle repose sur la longueur cranio-caudale entre 11 et 14 SA .

 Les mesures de PC, de PA et de LF doivent être reportées sur
les courbes de référence adaptées.
 Il n’y a pas lieu de faire systématiquement une échographie
supplémentaire en fin de grossesse (en plus de l’échographie
du 3e trimestre) sauf de façon argumentée par le clinicien .
 Si la répétition de l’examen biométrique est nécessaire,
l’intervalle minimum est de 3 semaines. Cet intervalle peut être
plus faible si l’EPF est importante dans la décision d’une
éventuelle extraction fœtale.

 Evaluation du volume de liquide amniotique
(corrélé à la diurèse fœtale au 3ème trimestre)
est réalisée par mesure de l’index amniotique,
(normal entre 8 et 18 cm)
 l'apparition ou l'aggravation d'un oligoamnios
(index < 5) associé à une hypotrophie est un
paramètre de mauvais pronostic (taux de
morbidité multiplié par 10).

Diagnostic positif
 Les limites de la clinique:
Apport de l’examen clinique dans le dépistage :
50%
 Les limites de l’échographie
Sensibilité de l’échographie toujours inférieure
à 75 %.

Diagnostic de gravité
 Critères de gravité
 Importance de RCIU
 Précocité du diagnostic
 RCIU global (harmonieux)
 Anomalies sévères du doppler ombilical avec doppler utérin
normal
 Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
Signes d’alarme: perte de variabilité du rythme cardiaque;
décélérations.
Parfois: tachycardie ou perte des accélérations physiologiques

 facteurs échographiques de mauvais pronostic :
 arrêt de la croissance fœtale
 oligoamnios
 hyperéchogénicité intestinale ( ischémie digestive, perforation)
 inversion du rapport cérébro-placentaire
 reverse flow dans l’artère ombilicale
 chute du débit cardiaque
 augmentation de la pulsatilité, vitesse circulatoire nulle ou
reverse flow dans l’Arantius
 flux diastolique stable ou abaissé dans les artères cérébrales
 aspect hyperéchogène du parenchyme cérébral précédant les
lésions cavitaires
Diagnostic de gravité

BILAN ÉTIOLOGIQUE
 La réalisation d’un bilan et son contenu dépendent du contexte
(terme, sévérité de l’anomalie biométrique, autres données
échographiques, souhait des parents…)
 N’a de sens que s’il est susceptible de modifier la pec de la
grossesse et surtout de diminuer la morbi-mortalité périnatale et à
long terme
 La prise en charge (et le cas échéant le bilan) doit être réalisée en
urgence lorsqu’il existe une symptomatologie vasculaire maternelle
et/ou une anomalie du Doppler ombilical à type de diastole nulle ou
de reverse flow

RCIU vasculaire
RCIU vasculaireRCIU vasculaire

 Bilan:
 Echographie: confirmer et préciser les anomalies
biométriques, rechercher d’autres anomalies du fœtus, du
liquide amniotique, du placenta et des Doppler.
 dépistage d’une infection materno-fœtale à CMV par
sérologie maternelle: d’emblée en l’absence d’argument
pour une cause vasculaire.
 La difficulté principale est de décider si un prélèvement
invasif (amniocentèse le plus souvent) doit être réalisé. Ce
prélèvement comprendra selon les cas un bilan infectieux,
une analyse chromosomique et/ou génique voire d’autres
dosages plus spécifiques
BILAN ÉTIOLOGIQUE

 les arguments qui plaident pour un prélèvement
invasif sont :
 anomalie biométrique précoce et/ou sévère ;
 association à une quantité augmentée de liquide
amniotique ;
 association à une/des anomalie(s) morphologique(s) ;
 absence d’anomalie Doppler ;
 absence d’autre cause évidente ;
 parents désireux d’un diagnostic prénatal ;
 résultats susceptibles de modifier la prise en charge.
BILAN ÉTIOLOGIQUE

Stratégie étiologique
 Idées générales
 RCIU très précoce et harmonieux : malformation, anomalie
chromosomique, dysimmunité
 RCIU de seconde partie de second trimestre et dysharmonieux :
pathologies vasculaires
 Interrogatoire:
 Recherche des facteurs de risque
 Recherche des causes de RCIU
 Echographie:
 Anomalies morphologiques associées
 Anomalie de quantité de liquide amniotique
 Anomalies fœtales : séreuses, hépatosplénomégalie
 Anomalies des dopplers : ombilicaux +/- artères utérines
• DO : reflet de la circulation fœtale
• DU : reflet de la placentation
 Examens complémentaires

 Examens complémentaires:
Amniocentèse, trophoblaste en cas d’oligoamnios,
sang fœtal
Biologie:
 Syndrome vasculo-rénal : protéinurie, uricémie,
 Infection : sérologie toxoplasmose, rubéole, syphilis,
CMV, Parbovirus B19, rickettsie
 Thrombophilie : Protéine C et S, ATIII,
 Dysimmunité : Ac antiphospholipides et anticardiolipines
Examen anatomopathologique et bactériologique
du placenta pour pronostic ultérieur
Stratégie étiologique

Complications
 Complications aiguës :
Asphyxie périnatale: Plus fréquente et de survenue
plus précoce.
Hypothermie: Diminutions des réserves
énergétiques, pertes élevées.
Hypoglycémie: Réserves lipidiques et
glycogéniques limitées, défaut de néoglucogénèse,
inadaptation des secrétions de cortisol, adrénaline
et insuline.
Hypocalcémie: Importance des apports en calcium
et vit D.

Complications
 Polyglobulie (Ht > 65%)
 Due à une érythropoïétine induite par l'hypoxie fœtale
 Entraîne une hyperviscosité sanguine source de
 Insuffisance cardiaque
 Majoration d’une insuffisance respiratoire ou d’une HTAP
 Signes neurologiques ou digestifs
 Thrombose rénale
 Traitement : hémodilution isovolémique
 Thrombopénie: Dans 2/3 des RCIU, origine périphérique
 Neutropénie
 Désordre hydro-électrolytique
 ↑Mortalité et morbidité

Complications
 Complications retardées:
Pronostic favorable si :
 Disharmonieux (rattrapage de croissance dans la
première année)
 Rattrapage du périmètre crânien à 8 mois
Pronostic réservé si :
 Harmonieux
 Etiologie de mauvais pronostic
Complications neuro-développementales :
 Troubles de la coordination, du langage, du sommeil,
instabilités psychomotrices et difficultés d’apprentissage
sont souvent rapportés.

Surveillance anté-natale
 Les modalités de la surveillance fœtale doivent être adaptées à la sévérité
du RCIU, à l’âge gestationnel et aux explorations vélocimétriques.
 Les outils de surveillance disponibles:
 Le Doppler ombilical et le rythme cardiaque fœtal (RCF)
 Vélocimétrie doppler (ne suffit pas à porter des indications
thérapeutiques)
 Doppler ombilical: augmentation de l’index de résistance avec
diastole nulle voire inversion du flux en diastole.
 Doppler cérébral: vasodilatation cérébrale par redistribution
vasculaire en situation d’hypoxie fœtale.
 Doppler veineux: onde A diminuée ou négative en cas d’hypoxie.

 L’utilisation du Doppler ombilical est associée à une amélioration de la
santé des nouveau-nés dans une population à risque et notamment les
RCIU. Le Doppler ombilical doit être l’outil de surveillance de première
ligne pour les fœtus PAG et RCIU
 Même s’il n’existe pas d’essai randomisé pour démontrer un éventuel
bénéfice clinique, la valeur prédictive élevée du Doppler cérébral, par
rapport à l’utilisation de l’artère ombilicale seule, permet de le proposer
systématiquement aux fœtus suspects de RCIU, que le Doppler ombilical
soit normal ou non.
 Le Doppler veineux n’est pas utilisable comme seul critère d’extraction.
Son utilisation doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les
grossesses avec RCIU dont l’accouchement est envisagé avant 32 SA.
Surveillance anté-natale

Prise en charge
 hospitalisation non systématique
 Une cure de corticoïdes est recommandée chez les patientes
chez qui une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA.
 une prescription de sulfate de magnésium en cas
d’accouchement prématuré avant 32-33 SA est recommandée
(idéalement dans les heures précédant la naissance)
 la surveillance de la croissance fœtale doit respecter un
intervalle d’au moins 15 jours, idéalement 3 semaines
 Si Doppler ombilical avec diastole normale: contrôle toutes les
2 à 3 semaines + Doppler cérébral et biométrie. La fréquence
de la surveillance dépend de la sévérité du RCIU

 Si Doppler ombilical anormal avec diastole positive et
accouchement pas encore envisagé: surveillance par Doppler
ombilical, cérébral et RCF toutes les semaines ou pluri-
hebdomadaire selon la sévérité du RCIU (ambulatoire).
 Si diastole nulle ou de reverse flow au Doppler ombilical:
hospitalisation + corticoïdes + RCF tous les jours →
surveillance ou accouchement selon les cas.
Prise en charge

Stratégie obstétricale
 Dépend de:
 Age gestationnel
 Sévérité de RCIU
 Caractère symétrique ou asymétrique,
 Terme de survenue (plus sévère si précoce),
 biométrie.
 vitalité fœtale
 Malformations associées
 Dopplers
 Immaturité pulmonaire

 Avant 32 SA
L’impact de la prématurité induite est majeur et
justifie d’envisager un traitement conservateur
même en cas de Doppler ombilical pathologique
Un arrêt de la croissance fœtale isolée (doppler
fœtaux et RCF normaux) n’est pas une indication
d’extraction fœtale.
Prise en charge

Surveillance avant 32 SA
 Age gestationnel
 Estimation du poids fœtal
 Quantité de liquide amniotique
 Doppler ombilical et cérébral
Diastole ombilicale normale
 Biométrie
 Doppler ombilical et cérébral
2 à 3 semaines
Diastole ombilicale positive mais réduite
Doppler cérébral normal Vasodilatation cérébrale
• Doppler ombilical/cérébral
• RCF
1 fois par semaine
• Doppler ombilical/cérébral
• RCF
1 fois ou plus par semaine

Diastole ombilicale nulle ou reverse flow
• Hospitalisation à discuter
• Cure de corticoïdes
RCF quotidien et dopplers veineux
plurihebdomadaire
 RCF normal
 DV normal
 RCF non oscillant
˂5bpm >40min
Et décélérations
répétées
 VCT ˂ 3ms DV
 onde a nulle
 Onde a inversée
Continuer surveillance
Extraction
Prise en charge avant 32SA

 Après 32 SA :
 La naissance ou l’expectative sont deux options possibles.
 En cas de reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler
ombilical après 34 SA, un accouchement devra être envisagé.
 En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive:
surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de
manière pluri-hebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est
possible
 Un accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA en fonction de
l’estimation du poids fœtal, de la quantité du liquide amniotique et de la
mesure doppler
 La vois d’accouchement tiendra compte des caractéristiques
maternelles et obstétricales
Prise en charge

PLACE DE L’INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE
EN CAS DE RCIU VASCULAIRE
 2 circonstances:
pronostic fœtal paraît si compromis que les
chances de survie du nouveau-né dans de bonnes
conditions paraissent trop faibles.
pronostic maternel engagé, le plus souvent en
raison d’une prééclampsie.

 L’âge gestationnel et le poids sont deux critères pronostiques
majeurs.
 L’évaluation pronostique repose essentiellement sur
l’échographie qui devra être réalisée par un médecin senior. Le
poids fœtal estimé et la dynamique de croissance, les Doppler
fœtaux, les signes d’hypoxie chroniques (hyperéchogénicité
intestinale, oligoamnios…) sont autant d’éléments qui doivent
être pris en compte
 Un intervalle d’au moins 2 semaines (idéalement 3) entre deux
examens devrait être respecté pour minimiser l’erreur liée à
l’imprécision de l’estimation du poids fœtal
 Dans un certain nombre de cas, ce temps imparti au diagnostic
et au pronostic pourra être associé à un décès in utero, risque
qui aura été expliqué aux parents

 La collaboration obstétrico-pédiatrique est essentielle et
l’information donnée au couple devra être faite conjointement
 Quand le pronostic fœtal apparaît réservé, plusieurs solutions
peuvent être envisagées avec le couple :
 Attitude expectative qui aboutira parfois à une mort in utero
(MIU) avec un délai difficilement prévisible
 Extraction fœtale, évaluation postnatale peut être aussi
souhaitée par le couple (expose néanmoins la mère à une
morbidité à court et long terme liée à la césarienne le plus
souvent corporéale)

Modalités d’accouchement
 La césarienne systématique en cas de RCIU n’est pas recommandé
 En cas de voie basse, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être
continu pendant le travail et le délai d’intervention doit être plus rapide qu’en
cas de situation à bas risque
 Le recours à la césarienne est habituel à un terme précoce ou en cas
d’anomalies sévères du Doppler ombilical (index diastolique nul ou reverse
flow) bien qu’il n’existe pas de données à l’encontre de la tentative de voie
basse dans les situations favorables (col perméable, multiparité,
présentation céphalique).
 Pas d’argument pour contre-indiquer la réalisation d’undéclenchement pour
RCIU, même avant terme et/ou sur col défavorable.
 Sur col défavorable, prostaglandines intracervicales, intravaginales ou
ballonet intracervical en dehors de situations à haut risque (terme précoce
et/ou reverse flow au Doppler ombilical)

Prévention
 Avant une première grossesse:
Du fait des facteurs de risque de RCIU, il est
recommandé :
d’encourager les femmes ayant un projet de
grossesse à avoir un objectif d’IMC
préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 18 kg/m2
arrêter le tabac, et proposer une aide au sevrage. Il
en va de même de l’alcool et des drogues
limiter les grossesses multiples en cas d’AMP.

 Chez les femmes à risque augmenté de
RCIU(maladies maternelles chroniques, diabète,
lupus, HTA chronique…) : La consultation
préconceptionnelle multidisciplinaire est
particulièrement indiquée pour évaluer ces
risques, adapter les traitements au désir de
grossesse et programmer la grossesse au
meilleur moment de la maladie
Prévention

 Au cours de la grossesse afin d’éviter la survenue
d’un RCIU, en dehors d’une maladie chronique
maternelle: Il est recommandé de respecter les
objectifs de poids donnés par l’IOM (Institute of
Medicine) en fonction de l’IMC préconceptionnel
 Arrêt du tabac et de l’alcool.
 pas d’argument pour recommander le repos
 supplémentation systématique en oligo-éléments
ne diminue pas le risque de RCIU.
Prévention

 En cas de maladie chronique maternelle:
 Pour le diabète prégestationnel, il est recommandé de
maintenir les objectifs glycémiques, en évitant les
hypoglycémies.
 Pour l’hypertension artérielle chronique, il est
recommandé de maintenir les pressions artérielles entre
140 et 160 mmHg de pression artérielle systolique et
entre 90 et 110 mmHg de pression artérielle diastolique,
ce qui impose parfois un arrêt du traitement anti-
hypertensif au cours de la grossesse
Prévention

 En cas de grossesse après un antécédent de RCIU: Il
est recommandé de faire une recherche
d’antiphospholipides (anti-cardiolipines, anticoagulant
circulant) en cas de retard de croissance intra-utérin
sévère (< 3e percentile) ayant entraîné une naissance
avant 34 SA.
 Il n’y a pas d’argument pour rechercher d’autres
thrombophilies en cas d’antécédent de RCIU.
 Un délai de 18 à 23 mois, entre deux grossesses,
semble être associé à un plus faible taux de RCIU.
Prévention

 Place de l’aspirine:
Il est recommandé de prescrire de l’aspirine
chez les femmes ayant des antécédents de
prééclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5e
percentile dont l’origine vasculaire est probable
L’aspirine doit être prise le soir ou au moins 8
heures après le réveil, avant 16 SA, à la dose
de 100 à 160 mg/j
Prévention

Conclusion
Le RCIU est une des principales causes de morbidité et de
mortalité périnatales.
Les principales conséquences sont liées à la souffrance fœtale
chronique et à la prématurité induite.
Les éléments de surveillance du bien être fœtal sont : les
mouvements actifs, l'enregistrement du RCF, l'échographie et les
Dopplers.
Le seul " traitement " est l'extraction fœtale lorsque la croissance
ne se poursuit plus et si le terme est suffisamment avancé.
Le traitement préventif nécessite l'identification de l'étiologie
La nécessité d’une concertation pluridisciplinaire pour optimiser
la prise en charge.

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