conférence présentée au CNGOT de décembre 2016

1. Prise en charge ambulatoire des
RCIU
Dr Mkaouer, Rst Derouich, Rst Jaafar, Pr Ag Mourali
Service de gynécologie obstétrique, CHU de BIZERTE

2. Trouble de croissance fœtale

3. Fœtus fragile => Stress
‫متعبة‬ ‫حالتنا‬
‫أصل‬

4. Stress => HOSPITALISATION

5. Besoin
Objecti
f
Moyen
s
Evaluatio
n
Evaluatio
n
globale
Limiter le taux d’hospitalisation des
RCIU
Etablir un protocole de surveillance
ambulatoire « sécurisé » des RCIU
Echo: LA, DO, DC
RCF
Score biophysique
Stress test
Pouvoir prédictif des moyens de
surveillance
Efficacité et limites du protocole
ambulatoire

6. Circonstances de découverte

7. Biométrie
log10 EPF = 1,326 + 0,0107 PC + 0,0438 PA + 0,158 LF+ 0,00326 (PA × LF).
Hadlock 1985

8. Percentiles
27 SA
37 SA
30 SA

9. Percentiles
The Intergrowth 21st project

10. Définitions
PFE <10ème percentiles
+ anomalies de la courbe de
croissance
+ Oligoamnios
+ DO pathologique
+ <3ème percentiles ?
Constitutionnel
(70%)

11. Intra-utérin: Fœtal growth restriction
Après la naissance: Small for
gestionnel age

12. Certificat de naissance??

13. Pourquoi surveiller? MFIU
Risque de MFIU: PAG/eutrophe
ORa = 3,9 [3,0-5,1]

14. But de la surveillance

15. Etiologie
Maternelle Placentaire Fœtale
• Age maternel
• Antécédent de RCIU
• Malformation utérine
• Malnutrition
• Anémie
• Prise
médicamenteuse
• Tabagisme
• Toxique
• Maladies chroniques
maternelles
(cardiopathies, HTA,
LED, diabète,
néphropathies
chroniques
,thrombophilies…)
• Trouble de la
placentation (mauvaise
invasion trophoblastique)
• Infarctus et lésions
focales
• Hémangiome placentaire
• Anomalie
chromosomique confinée
au placenta
• Artère ombilicale unique
• Insertion vélamenteuse
• Aberrations
chromosomiques
• Syndrome
malformatifs

16. RCIU vasculaire
RCIU non
vasculaire
 Atteinte vasculaire
 Origine maternelle
 Origine placentaire
 HYPOXIE fœtale
 Pronostic MATERNEL
 Pronostic fœtal
=> SURVEILLANCE+++
 Pas d’atteinte
vasculaire
 Origine maternelle
 Origine fœtale
 Pronostic FŒTAL???
=> AMNIOCENTESE???
RCIU

17. Orientation diagnostique: vasculaire

18. Amniocentèse?
 Pas de modification de
la PEC (terme avancé,
refus IMG)
 Précoce/sévère
 Anomalie morpho
 Hydramnios

19. PAPP-A, HCG

20. Moyens de surveillance

21. RCF
RCF normal => Risque de MFIU à une semaine
0,5%

22. • 2 groupes: pas de sce RCF vs sce
RCF
Mortalité périnatale DOUBLEE
dans le groupe sans surveillance
RR= 2,05
MAIS
NON SIGNIFICATIVE
RCF

23. Stress Test?
Faux positifs +++
Pas d’études
récentes
Syntocinon

24. Echographie: LA
- Index amniotique <=5cm (Phelan)
- Grande citerne <=2cm
(Chamberlain)
Index amniotique normal chez 90% des fœtus
avec PN<10 percentiles

25. Score de Manning/ diminution MAF

26. Doppler ombilical
Diastole nulle => 80% hypoxie fœtale
Diastole nulle => 46% acidose

27. Doppler cérébral
Augmentation du risque de C/S
Augmentation du risque de SFA
Augmentation du risque d’acidose

28. Cérébral si ombilical Nl?
Risque de complications néonatales DC
pathologique
Même si DO normal

29. Index cérébro-placentaire
Détection plus précoce d’une souffrance fœtale

30. Doppler veineux
Pathologique => acidose?
Difficulté technique
=> Opérateurs entrainés + avant 32SA

32. Rythme de surveillance
Admission Néonat
Taux de C/S
Acidose foetale

33. Rythme de surveillance
Echographie /15j (DO normal)
Terme d’accouchement
Poids de naissance

34. Comment surveiller?
2013
2013
2015
2013
2013

35. Comment surveiller?
Biométrie
DO/DC/ICP
RCF
DO normal
Diastole
nulle / RF
DO
pathologique
et positif
/2-3
semaines
/ semaine
/ jour
Sce
mère
TA/labstix/TB
Corticoides
(<34SA)
SMg ?
2-3/ semaine
DC normal DC anormal

36. Extraction fœtale
« Sortir par la grande porte »

37. Etude GRIT:
548 patiente / 24-34 semaines (<10P)
extraction immédiate vs surveillance
Pc immédiat / 02ans
Extraction fœtale
« Sortir par la grande porte »
Prématurité!!!
!

38. Etude DIGITAT:
650 patiente: 36-41 SA
Déclenchement vs expectative (entrée spontanée en
travail)
Taux de césarienne/ pronostic fœtal (apgar, PH)
Extraction fœtale
« Sortir par la grande porte »
Pas de différence
significative
PAG sévère +++ groupe
expectative
Oui pour le déclenchement
à terme mais…

39. Critères d’extraction avant 32 SA
Indications
Pas
d’indication
 RCF
pathologique
 Doppler veineux
pathologique
 DO et/ou DC
pathologique
 Cassure de la
courbe de
croissance

40. Critères d’extraction après 32 SA
Diastole nulle / reverse
flow (surtout après 34SA)
DO pathologique non nul =>
renforcer la surveillance
Accouchement à partir
de 37 SA (EPF, LA,
Dopplers, conditions
locales)

41. La pièce manquante
Surveillance si oligomanios, cassure de
la courbe de croissance ???
Terme d’accouchement si « PAG isolé
»???
SOGC
ACOGRCOG
STGO

42. CNGOF vs ACGO/RCOG/SOGC/STGO
SOGC
ACOG
RCOG
STGO
• Surveillance / 15jours
(min)
• Avant 32SA: RCF/ D
veineux (sauf ACOG)

43. SOGC
Renforcer la sce si: ↓ LA/ MAF/ cassure
> 34SA: acct si oligoamnios, Manning/Dop
patho
PAG isolé: accouchement 38-40SA
ACOG • DC et DV: peu d’intérêt
• Oligoamnios, DO pathologique,
pathologie maternelle: Accouchement à
34-37SA+6j
• RCIU isolé : Accouchement à 38-
39SA+6jRCOG • DC: peu d’intérêt pour PAG prématuré
• D veineux: recommandé si DO
pathologique
• Si DO ou DC pathologique: max 37SA
• Si DO et DC normaux: 37SA
STGO • A partir de 33SA: extraction si diastole
nulle ou stagnation
• Sinon: 37SA

44. Biométrie
DO/DC/ICP
RCF
Dopplers
normaux
LA normal
Croissance+
Diastole nulle
Reverse flow
RCF
pathologique
Dopplers
pathologiques
Oligoamnios
Cassure de la courbe
/2 semaines
2-3/
semaines
Extraction
39SA
37SA
Protocole du service

45. Peut on surveiller en ambulatoire?
« YES WE CAN »

46. Peut on surveiller en ambulatoire?
« YES WE CAN »
MFIU
1,4%: ambulatoire
3,9%: hospitalisation
(NS)

47. Indications de la surveillance ambulatoire
SOGC
ACOG
RCOG
CNGOF
Doppler ombilical normal sans
anomalie de la croissance
???
???
Doppler ombilical normal
Doppler ombilical pathologique non
nul
STGO Doppler ombilical normal
Pas d’inversion de ICP/dim
MAF/oligoamnios sévère

48. Take home message
 RCIU = PAG + X
 Vérifier Echo T1
 Risque de MFIU
 Bilan étiologique: Vasculaire / non vasculaire
 Surveillance: Echo (DO, DC, ICP, Biométrie) + RCF
 Rythme: /2-3semaines si Echo normal
 Rythme: 2-3 /semaine si anomalie
 Extraction: prématurité+++
 Surveillance ambulatoire: YES but…