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Stimulation hors fiv bizerte 21 05-2015
- 1. Stimulation hors FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 21/05/2015
- 2. Pas de conflit d’intérêt
- 3. Objectifs de la présentation • Les médicaments disponibles • Différents protocoles • Monitorage • Cas particuliers: OPK, TEC
- 10. Le Bilan de fertilité
- 12. Bilan de fertilité • Pour monsieur: Spermogramme • Pour madame: • Echographie pelvienne • HSG • Bilan hormonal (FSH, LH, Estradiolémie) • Dosage d’AMH • Prolactinémie, Bilan thyroïdien
- 13. Pas de stimulation sans • Spermogramme • HSG
- 15. But du traitement Stimulation mono ou pauci-folliculaire: • Rapports programmés • IAC • TEC
- 16. Risques de la stimulation
- 17. Risques de la stimulation
- 20. Les médicaments disponibles Citrate de Clomiphène (Clomifène)
- 22. Les médicaments disponibles Déclenchement de l’ovulation
- 23. Les médicaments disponibles En phase pré-ovulatoire
- 24. Les médicaments disponibles Supplémentation de la phase lutéale
- 25. Acide folique Les médicaments disponibles
- 26. Gonadotrophines
- 27. R Step Up conventionnel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 à 7 j 5 à 7 j 5 à 7 j 75 UI 150 UI 225 UI
- 28. 7 j 7 j 14 j R Step-Up chronic low dose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1 amp = 75 UI FSH
- 29. R Step Down 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5 j 5 j 5 j 2 amp 1,5 amp 1 amp/j 1 amp = 75 UI FSH
- 30. R Séquentiel (Step Up/Step down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 7 j 5 à 7 j 5 à 7 j 1 amp/j 1,5 amp 2 amp 1,5 amp
- 31. Sur le plan pratique
- 32. R Monitorage écho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) Ovitrelle 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300
- 33. Ovitrelle 250 R Monitorage écho +/- E2 FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule >= 15 mm Œstradiol 250 - 300
- 34. Traitements associés • Déclenchement de l’ovulation: oui • Progestérone en phase lutéale: 400 à 600 mg/j • Estrogène: discutable
- 38. 5 essais contrôlés randomisés 1 271 patientes 951 IUI groupe progestérone 935 groupe de contrôle
- 39. La progestérone améliore le taux de naissances vivantes en cas de stimulation par les gonadotrophines Aucun bénéfice de ce traitement après CC
- 40. Insémination Intra-Utérine (IIU ou IAC)
- 42. Avant l’IAC
- 44. Après l’IAC
- 45. Indications de l’IAC • Problèmes d'éjaculation (rétrograde) • Anomalies du col de l'utérus • Glaires hostiles • Échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation • Mauvaise répondeuse en FIV
- 46. • 1012 patientes (2011 tentatives) • 1385 IIU et 626 FIV • Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L) • l’AMH abaissée pénalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p < 0,0001) • Inversement, l’AMH n’influence pas le succès en IIU (14,2 % vs 14,5 %, NS) • Le taux de grossesse après FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble pas être inferieur à l’IIU d’emblée (13,5 % vs 14,5 %, NS)
- 47. • 1012 patientes (2011 tentatives) • 1385 IIU et 626 FIV • Séparées selon l’AMH (≤12 ou > 12 pmol/L)
- 49. Conclusion: Si l’AMH ≤ 12 pmol/L, l’IIU peut être une alternative en cas d’échec de la FIV
- 51. Intérêt Citrate de Clomifène en 2015 • Indication classique: OPK • Indication très discutable: stimulation ovarienne en cas d’ovulation normale
- 53. 7 études (1159 femmes) Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 à 1,38)
- 55. OPK
- 56. Critères de Rotterdam (Consensus ESHRE/ASRM 2003) Deux critères parmi les 3 : • Oligo et/ou anovulation chronique • Hyperandrogénie clinique - biologique • Aspect échographique d’ovaires micro- polykystiques (≥ 12 follicules de 2-9 mm et/ou volume ovarien augmenté >10 ml)
- 57. OPK
- 58. OPK « La femme à barbe » de José de Ribera 1631 Fondation Casa Ducal de Lerna, Tolède
- 59. OPK
- 60. OPK
- 61. OPK
- 62. R Monitorage écho 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapports programmés Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm Serpafar • Dose maximale 150 mg par jour • Inutile de dépasser 6 cycles
- 63. Traitements associés • Estrogène pour améliorer l’endomètre: pas systématique • Déclenchement de l’ovulation: discutable • Progestérone en phase lutéale: pas systématique
- 66. Sur le plan pratique
- 67. Ovitrelle 250 R Monitorage écho FSH 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Rapport programmé ou IAC Follicule >= 15 mm Endomètre >= 8 mm Serpafar
- 68. Résistance au CC • Forage • Metformine: ? • Gonadotrophines • FIV
- 69. Forage ovarien
- 70. Forage ovarien
- 74. 8 essais, 1034 femmes 34% de naissances après forage, 40 % après les autres traitements 12 essais sur la grossesse multiple, 1129 femmes Moins de grossesses multiples après forage vs gonadotrophines
- 77. La Metformine
- 80. TEC
- 81. Comment préparer l’endomètre au TEC • Cycle naturel • Traitement hormonal • Stimulation par FSH • Blocage / pilule contraceptive
- 82. Protocole Eugin • Pilule contraceptive (optionnel) • Agoniste retard (optionnel) • Estrogène • Progestérone
- 83. Avantages • Pas de monitorage échographique ni prise de sang • Programmation 6 à 10 semaines après les règles • Gestion facile pour le médecin et le laboratoire (éviter les weekends)
- 84. R Oromone 6 mg/j pd 12 j à 4 sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j Continuer le traitement pendant 3 mois si grossesse j2 j3 j5(blasto) TEC en fonction du jour de congélation
- 85. Décapeptyl (3 mg): J - 4 arrêt de la pilule Règles Pilule J2 pd 14 à 21 j Règles Oromone 6mg/j j2 pd12 j à 6 sem Cyclogest 400 * 2/j ou Utrogestan 200 * 3/j TEC en fonction du jour de congélation j2 j3 j5(blasto)
- 86. Cas Cliniques
- 87. Cas Clinique N: 1 • Mme F. C. 33 ans, Mr 35 ans • Infertilité primaire de 30 mois • Cohabitation régulière • Mr sans ATCDS, Tabac: 0 • Mme: ATCDs fam Diabète, cycle régulier, Poids 96, T: 1m68
- 88. Quel est le bilan à demander? Mme: • Echo: Ut taille N, Ovaires 3-5 fol/ov • Bilan hormonal: FSH: 9; LH: 4; PRL: 13 • TSH: 2 • GP 75: 3,35 • HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 37M/ml, Mob: a+b:61% Typiques: 15%, Vit: 59%
- 89. CAT ? • ttt du diabète • Gonadotrophines+ IAC
- 90. R Monitorage écho Fostimon 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 IAC Follicule 17 mm Endomètre 9mm, triple Supplémentation: Fémibion, Cyclogest 400 Test de grossesse: positif Ovitrelle 250
- 91. Cas Clinique N: 2 • Mme I. K .29 ans, Mr 30 ans • Infertilité primaire de 18 mois • Cohabitation régulière • Mr sans ATCDS, Tabac: 20 c/j • Mme: sans ATCDs, cycle irrégulier, notion d’OPK • TTT: 3 cycles de Serpafar, Estrogène, Progestérone (pas de stimulation)
- 92. Quel est le bilan à demander? Mme: Echo: Utérus Nl, OPK Bilan hormonal: • FSH: 5,8; LH: 8; E2: 30 • PRL: 35 HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 78M/ml, Mob: a: 3%, b:36% Typiques: 18%, Vit: 66%
- 93. CAT ? Mr: Gestarelle S pd 3 mois Mme: • Dostinex: 1 cp/sem pd 4 sem • Induction Ovulation
- 94. Induction Ovulation après échec de CC • Gonadotrophines • Forage
- 95. R Monitorage écho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
- 96. R Monitorage écho Pas de stimulation Ménopur 75UI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:2
- 97. CAT ? • Step-Up chronic low dose • Forage ovarien
- 98. Hystéro diag – Cœlio : forage ovarien Hystéroscopie : Cavité utérine de taille et de structure normale Endomètre eutrophique, pétéchial, hémorragique (inflammation chronique) Cœlioscopie : Aspect rouge, légèrement inflammatoire du pelvis Ovaires d’aspect blanc nacré (OPK) Epreuve au bleu de Méthylène : passage précoce de deux cotés Forage ovarien bilatéral à la monopolaire (5 à 6 par ovaire) ATB: Doxycycline 200 pd 20 j (couple)
- 99. Six mois plus tard … Les Montres molles; Salvador Dali; Museum of Modern Art; NY
- 100. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Ménopur 75 UI (1 amp) Follicule: 12 mm Endomètre: 5 mm Follicule: 18 mm Endomètre: 9mm triple Ovitrelle 250 Rapport programmé Ttt associé: Fémibion, Cyclogest 400 pendant 15j Test de G: positif
- 101. Cas Clinique N: 3 • Mme N. B. 25 ans, Mr 26 ans • Infertilité primaire de 24 mois • Cohabitation régulière • Mr sans ATCDS, Tabac: 10-20 c/j • Mme: sans ATCDs, cycle long 35-40j, notion d’OPK • TTT: 3 cycles de Serpafar
- 102. Quel est le bilan à demander? Mme: • Echo: Utérus fibrome s séreux fundique 2 cm, OPK • Bilan hormonal: • FSH: 6,1; LH: 6,7; E2: 53; AMH: 5 ng/ml • PRL: 13 • HSG: Nl Mr: Spm: Nb: 220M/ml, Mob: a+b: 35%, Nl: 6%, Vit:35%
- 103. CAT ? • Induction Ovulation • FSH • CC + FSH • Rapport programmé ou IAC
- 104. R Monitorage écho Pas de stimulation Gonal F 75 UI (1 amp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Annulation du cycle Cycle N:1
- 105. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Serpafar Ménopur 75 UI (1 amp) 5 Follicules 10 mm Endomètre: 3 mm 3 Follicules 14 mm Endomètre: 6 mm Ovitrelle 250 IAC ttt associé: Fémibion, Utrogestan 600 pendant 15j Echo: grossesse gémellaire 2 Follicules 16 mm Endomètre: 10 mm Cycle N:2
- 106. Cas Clinique N: 4 • Mme O. R. 34 ans, Mr 35 ans • OPK + + • Cycles : 4 fois par ans • Forage ovarien • FIV en 2012: grossesse + congélation de 6 embryons à j 3 • Motif : TEC
- 107. CAT ? • Cycle naturel: pas de cycle • Traitement hormonal (+/- pilule contraceptive / Déca 3mg) • Stimulation par FSH: Step Up low dose
- 108. R Oromone 6 mg/j pd 12 j 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Traitement hormonal Endomètre 5 mm hyperéchogène Annulation du cycle
- 109. CAT ? Stimulation par FSH: Step Up low dose
- 110. R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Ménopur 75 UI Endomètre: 5 mm triple Ovaires pas de stim Endomètre: 7 mm, triple Follicule de 14 mm à dte Ovitrelle 250 TEC +3 Step-Up low dose ttt associé: Fémibion, Test de grossesse: positif Utrogestan 600 pendant 15j
- 111. Conclusion • Pas de traitement standard • Pas de traitement à l’aveugle sans bilan d’infertilité • Monitorage de l’ovulation
- 112. MERCI
Notes de l'éditeur
- l’AMH abaissée pénalise les taux de grossesse (18,4% vs 32,9 %, p < 0,0001) Inversement, l’AMH n’influence pas le succès en IIU (14,2 % vs 14,5 %, NS)
- Le taux de grossesse après FIV convertie en IIU (13,5 %) ne semble pas être inferieur à l’IIU d’emblée (13,5 % vs 14,5 %, NS)
- 7 études (1159 femmes) Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: Naissances vivantes OR: 0,79 (0,45 à 1,38) G clin/femme CC + IIU: 2,40 (0,70 à 8,19) G clin/femme CC sans IIU : 1,03 (0,64 à 1,66) G clin/femme CC sans IIU + hCG: 1,66 (0,56 à 4,80)
- Pas d’efficacité du CC vs l'absence de traitement ou le placebo: G clin/femme CC + IIU: 2,40 (0,70 à 8,19) G clin/femme CC sans IIU : 1,03 (0,64 à 1,66) G clin/femme CC sans IIU + hCG: 1,66 (0,56 à 4,80)
- Eight trials, including 1034 women Live births were reported in 34% of women in the LOD groups and 40% in other medical treatment groups. There were five different comparisons with LOD and there was no evidence of a difference in live births when compared with clomiphene citrate + tamoxifen (OR 0.81; 95% CI 0.42 to 1.53; P = 0.51, 1 trial, n = 150), gonadotrophins (OR 0.97; 95% CI 0.59 to 1.59; P = 0.89, I2 = 0%, 2 trials, n = 318) or aromatase inhibitors (OR 0.84; 95% CI 0.54 to 1.31; P = 0.44, I2 = 0%, 2 trials, n = 407).There was evidence of significantly fewer live births following LOD compared with clomiphene citrate + metformin (OR 0.44; 95% CI 0.24 to 0.82; P = 0.01, I2 = 78%, 2 trials, n = 159) Twelve trials reported on multiple pregnancies (n= 1129 women). There were no multiple pregnancies in either group for clomiphene citrate or aromatase inhibitors compared with LOD. The rate of multiple pregnancies was significantly lower in the LOD group compared with trials using gonadotrophins
- La Metformine seule ou associé au CC améliore le taux de grossesse mais pas le taux de naissances