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Ilham El azizi
ISPITS SETTAT
 Incidence : 0,5 à 3 %
 Importance de la reconnaissance et d’un
traitement adéquat
 Morbidité maternelle importante
si atteinte sphincter anal : douleurs
périnéales, dyspareunie, incontinence anale,
fistules recto ou ano-vaginales, troubles
psychologiques +++
Définition obstétricale :
 partie séparant la fourchette vulvaire de
l’anus
 Système musculo-aponévrotique complexe
comprenant notamment les muscles
releveurs de l’anus
 Déchirures périnéales occasionnées
notamment lors de la déflexion de la tête
foetale
 Touchent successivement :
 la muqueuse vaginale
 le noyau fibreux central du périnée
 le sphincter anal externe
 le sphincter anal interne
 la muqueuse ano-rectale
 Primiparité
 Extractions instrumentales
 Phase d’expulsion prolongée
 Macrosomie foetale > 4 kg
 Présentations occipito-postérieures
Episiotomies médianes
 Dystocie des épaules et les manoeuvres
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 OS : dysproportion avec le diamètre de
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 Déchirure de la paroi vaginale
 Brutales
 Présentation est haute
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 Tissus oedématiés
 Grande rotation de la présentation
 Episiotomie doit être systématique lors d’une
extraction par spatules
 Ventouse moins traumatisante
 Jacquemier ou Grande extraction du siège :
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précoce
 Épisiotomie médiane : déchirures périnéales
sévères chez la primipare
 incontinence urinaire
 incontinence anale
 prolapsus génital
 dyspareunies secondaires
 douleurs périnéales
 syndrome neuromyofacial pelvien
 endométriose sur cicatrice d’épisiotomie
 kyste de la glande de Bartholin
 vessie
 urètre : élongation du sphincter urétral
 désolidarisation interviscérale « piston » : septa
interviscéraux et des fascia
 arrachement du cartilage interne de la
symphyse (pubienne)
 écartement de la symphyse (pubienne)
 dilatation excessive de la partie périnéale du
vagin
 lésion du coccyx
 hématome du vagin
 étirements ou ruptures sphinctériennes occultes
 fourchette vulvaire
 angle de 45° avec l’horizontale
 direction de la tubérosité ischiatique
 réalisée à droite droitiers/gauchers?
 ciseaux droits
 sur 4 cm environ
 muscles superficiels /faisceau puborectal du
releveur
 extractions instrumentales : axe
horizontalisé
 Muqueuse vaginale
 Être étanche
 éviter un espace mort
 plan musculaire
 sans transfixier le rectum
 sans multiplier les points
 peau
 de l'anus vers le vagin
 jonction cutanéo-muqueuse et l'hymen
Éviter :
 les infections locales
 point transfixiant : fistule rectovaginale ou rectopérinéale
 désunion
 bonne exposition
 risque hémorragique
 points larges, éventuellement en X
 risque secondaire de cicatrice rétractile
 risque de lésions veineuses paravagin
 vessie
3ème degré :
 Atteinte du sphincter anal avec
rétraction des extrémités du
sphincter dans sa gaine
 Suture par points en U des 2
extrémités du sphincter mises
sur pinces de Kocher
4ème degré
 Atteinte de la muqueuse rectale,
anus béant, rupture complète du
sphincter anal
 Suture de la muqueuse rectale par
points simples rapprochés de
l’angle supérieur à la marge anale
 Toilette périnéale après chaque miction et
selle suivie d'un séchage
 Toilette vaginale biquotidienne
 Anti-oedémateux, antalgiques, anti-
inflammatoires
 Opalgyne
 Pas régime sans résidu si lésion du sphincter
 Antibioprophylaxie pas nécessaire
 hématomes puerpéraux
 symptomatologie est bruyante (douleur,
anémie
 reprise chirurgicale pour décaillotage
 complément d’hémostase
 drainage?
Facteurs de risque
épisiotomie : 85 à 93 % des thrombus
extractions instrumentales
primiparité
insuffisance d’hémostase
On retrouve essentiellement cinq qui sont :
– la prévention des déchirures périnéales du 1er
degré ;
– la prévention des déchirures périnéales compliquées
des 2e et 3e degrés ;
– la protection du plancher pelvien et donc la
prévention de l’incontinence urinaire et fécale et,
d’une manière générale, du prolapsus ;
– la prévention de la souffrance fœtale ;
– la prévention de certaines dystocies.
 Prise en charge des déchirures périnéales
obstétricales sévères Courjon M, Ramanah R,
Eckman A, Toubin C, Riethmuller D
 Extrait des Mises à jour en Gynécologie et
Obstétrique – Tome XXVIII publié le 1.12.2004
 PRÉVENTION DES TRAUMATISMES
OBSTÉTRICAUX DU PÉRINÉE Dr Estelle Wafo
Secrétariat Générale du CEGORIF Chef de
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cours d'obstétrique : complications traumatiques de l'accouchement

  • 1. Réalisé par: S4 / 2015-2016 Ilham El azizi ISPITS SETTAT
  • 2.  Incidence : 0,5 à 3 %  Importance de la reconnaissance et d’un traitement adéquat  Morbidité maternelle importante si atteinte sphincter anal : douleurs périnéales, dyspareunie, incontinence anale, fistules recto ou ano-vaginales, troubles psychologiques +++
  • 3. Définition obstétricale :  partie séparant la fourchette vulvaire de l’anus  Système musculo-aponévrotique complexe comprenant notamment les muscles releveurs de l’anus
  • 4.
  • 5.
  • 6.  Déchirures périnéales occasionnées notamment lors de la déflexion de la tête foetale  Touchent successivement :  la muqueuse vaginale  le noyau fibreux central du périnée  le sphincter anal externe  le sphincter anal interne  la muqueuse ano-rectale
  • 7.
  • 8.
  • 9.  Primiparité  Extractions instrumentales  Phase d’expulsion prolongée  Macrosomie foetale > 4 kg  Présentations occipito-postérieures Episiotomies médianes  Dystocie des épaules et les manoeuvres qu’elle implique
  • 10.  OS : dysproportion avec le diamètre de dégagement frontooccipital (12,5 cm)  Face  Siège : dégagement de la tête souvent brutal  Accouchements très rapides,  en « boulet de canon»,
  • 11.  Rupture de l'utérus  Inversion de l'utérus  Déchirure du col de l'utérus  Déchirure de la paroi vaginale
  • 12.  Brutales  Présentation est haute  Prise asymétrique (dégagement oblique)  Tissus oedématiés  Grande rotation de la présentation  Episiotomie doit être systématique lors d’une extraction par spatules  Ventouse moins traumatisante
  • 13.  Jacquemier ou Grande extraction du siège : distension périnéale trop rapide et trop précoce  Épisiotomie médiane : déchirures périnéales sévères chez la primipare
  • 14.  incontinence urinaire  incontinence anale  prolapsus génital  dyspareunies secondaires  douleurs périnéales  syndrome neuromyofacial pelvien  endométriose sur cicatrice d’épisiotomie  kyste de la glande de Bartholin
  • 15.  vessie  urètre : élongation du sphincter urétral  désolidarisation interviscérale « piston » : septa interviscéraux et des fascia  arrachement du cartilage interne de la symphyse (pubienne)  écartement de la symphyse (pubienne)  dilatation excessive de la partie périnéale du vagin  lésion du coccyx  hématome du vagin  étirements ou ruptures sphinctériennes occultes
  • 16.  fourchette vulvaire  angle de 45° avec l’horizontale  direction de la tubérosité ischiatique  réalisée à droite droitiers/gauchers?  ciseaux droits  sur 4 cm environ  muscles superficiels /faisceau puborectal du releveur  extractions instrumentales : axe horizontalisé
  • 17.  Muqueuse vaginale  Être étanche  éviter un espace mort  plan musculaire  sans transfixier le rectum  sans multiplier les points  peau  de l'anus vers le vagin  jonction cutanéo-muqueuse et l'hymen Éviter :  les infections locales  point transfixiant : fistule rectovaginale ou rectopérinéale  désunion
  • 18.  bonne exposition  risque hémorragique  points larges, éventuellement en X  risque secondaire de cicatrice rétractile  risque de lésions veineuses paravagin  vessie
  • 19. 3ème degré :  Atteinte du sphincter anal avec rétraction des extrémités du sphincter dans sa gaine  Suture par points en U des 2 extrémités du sphincter mises sur pinces de Kocher
  • 20. 4ème degré  Atteinte de la muqueuse rectale, anus béant, rupture complète du sphincter anal  Suture de la muqueuse rectale par points simples rapprochés de l’angle supérieur à la marge anale
  • 21.  Toilette périnéale après chaque miction et selle suivie d'un séchage  Toilette vaginale biquotidienne  Anti-oedémateux, antalgiques, anti- inflammatoires  Opalgyne  Pas régime sans résidu si lésion du sphincter  Antibioprophylaxie pas nécessaire
  • 22.  hématomes puerpéraux  symptomatologie est bruyante (douleur, anémie  reprise chirurgicale pour décaillotage  complément d’hémostase  drainage? Facteurs de risque épisiotomie : 85 à 93 % des thrombus extractions instrumentales primiparité insuffisance d’hémostase
  • 23. On retrouve essentiellement cinq qui sont : – la prévention des déchirures périnéales du 1er degré ; – la prévention des déchirures périnéales compliquées des 2e et 3e degrés ; – la protection du plancher pelvien et donc la prévention de l’incontinence urinaire et fécale et, d’une manière générale, du prolapsus ; – la prévention de la souffrance fœtale ; – la prévention de certaines dystocies.
  • 24.  Prise en charge des déchirures périnéales obstétricales sévères Courjon M, Ramanah R, Eckman A, Toubin C, Riethmuller D  Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique – Tome XXVIII publié le 1.12.2004  PRÉVENTION DES TRAUMATISMES OBSTÉTRICAUX DU PÉRINÉE Dr Estelle Wafo Secrétariat Générale du CEGORIF Chef de Service de Gynécologie Obstétrique du centre Hospitalier de Marne la Vallée (77) Types