Travail et accouchement pathologique

1. Réalisé par: S4 / 2015-2016
Ilham El azizi
ISPITS SETTAT

2.  Incidence : 0,5 à 3 %
 Importance de la reconnaissance et d’un
traitement adéquat
 Morbidité maternelle importante
si atteinte sphincter anal : douleurs
périnéales, dyspareunie, incontinence anale,
fistules recto ou ano-vaginales, troubles
psychologiques +++

3. Définition obstétricale :
 partie séparant la fourchette vulvaire de
l’anus
 Système musculo-aponévrotique complexe
comprenant notamment les muscles
releveurs de l’anus

6.  Déchirures périnéales occasionnées
notamment lors de la déflexion de la tête
foetale
 Touchent successivement :
 la muqueuse vaginale
 le noyau fibreux central du périnée
 le sphincter anal externe
 le sphincter anal interne
 la muqueuse ano-rectale

9.  Primiparité
 Extractions instrumentales
 Phase d’expulsion prolongée
 Macrosomie foetale > 4 kg
 Présentations occipito-postérieures
Episiotomies médianes
 Dystocie des épaules et les manoeuvres
qu’elle implique

10.  OS : dysproportion avec le diamètre de
dégagement frontooccipital (12,5 cm)
 Face
 Siège : dégagement de la tête souvent
brutal
 Accouchements très rapides,
 en « boulet de canon»,

11.  Rupture de l'utérus
 Inversion de l'utérus
 Déchirure du col de l'utérus
 Déchirure de la paroi vaginale

12.  Brutales
 Présentation est haute
 Prise asymétrique (dégagement oblique)
 Tissus oedématiés
 Grande rotation de la présentation
 Episiotomie doit être systématique lors d’une
extraction par spatules
 Ventouse moins traumatisante

13.  Jacquemier ou Grande extraction du siège :
distension périnéale trop rapide et trop
précoce
 Épisiotomie médiane : déchirures périnéales
sévères chez la primipare

14.  incontinence urinaire
 incontinence anale
 prolapsus génital
 dyspareunies secondaires
 douleurs périnéales
 syndrome neuromyofacial pelvien
 endométriose sur cicatrice d’épisiotomie
 kyste de la glande de Bartholin

15.  vessie
 urètre : élongation du sphincter urétral
 désolidarisation interviscérale « piston » : septa
interviscéraux et des fascia
 arrachement du cartilage interne de la
symphyse (pubienne)
 écartement de la symphyse (pubienne)
 dilatation excessive de la partie périnéale du
vagin
 lésion du coccyx
 hématome du vagin
 étirements ou ruptures sphinctériennes occultes

16.  fourchette vulvaire
 angle de 45° avec l’horizontale
 direction de la tubérosité ischiatique
 réalisée à droite droitiers/gauchers?
 ciseaux droits
 sur 4 cm environ
 muscles superficiels /faisceau puborectal du
releveur
 extractions instrumentales : axe
horizontalisé

17.  Muqueuse vaginale
 Être étanche
 éviter un espace mort
 plan musculaire
 sans transfixier le rectum
 sans multiplier les points
 peau
 de l'anus vers le vagin
 jonction cutanéo-muqueuse et l'hymen
Éviter :
 les infections locales
 point transfixiant : fistule rectovaginale ou rectopérinéale
 désunion

18.  bonne exposition
 risque hémorragique
 points larges, éventuellement en X
 risque secondaire de cicatrice rétractile
 risque de lésions veineuses paravagin
 vessie

19. 3ème degré :
 Atteinte du sphincter anal avec
rétraction des extrémités du
sphincter dans sa gaine
 Suture par points en U des 2
extrémités du sphincter mises
sur pinces de Kocher

20. 4ème degré
 Atteinte de la muqueuse rectale,
anus béant, rupture complète du
sphincter anal
 Suture de la muqueuse rectale par
points simples rapprochés de
l’angle supérieur à la marge anale

21.  Toilette périnéale après chaque miction et
selle suivie d'un séchage
 Toilette vaginale biquotidienne
 Anti-oedémateux, antalgiques, anti-
inflammatoires
 Opalgyne
 Pas régime sans résidu si lésion du sphincter
 Antibioprophylaxie pas nécessaire

22.  hématomes puerpéraux
 symptomatologie est bruyante (douleur,
anémie
 reprise chirurgicale pour décaillotage
 complément d’hémostase
 drainage?
Facteurs de risque
épisiotomie : 85 à 93 % des thrombus
extractions instrumentales
primiparité
insuffisance d’hémostase

23. On retrouve essentiellement cinq qui sont :
– la prévention des déchirures périnéales du 1er
degré ;
– la prévention des déchirures périnéales compliquées
des 2e et 3e degrés ;
– la protection du plancher pelvien et donc la
prévention de l’incontinence urinaire et fécale et,
d’une manière générale, du prolapsus ;
– la prévention de la souffrance fœtale ;
– la prévention de certaines dystocies.

24.  Prise en charge des déchirures périnéales
obstétricales sévères Courjon M, Ramanah R,
Eckman A, Toubin C, Riethmuller D
 Extrait des Mises à jour en Gynécologie et
Obstétrique – Tome XXVIII publié le 1.12.2004
 PRÉVENTION DES TRAUMATISMES
OBSTÉTRICAUX DU PÉRINÉE Dr Estelle Wafo
Secrétariat Générale du CEGORIF Chef de
Service de Gynécologie Obstétrique du
centre Hospitalier de Marne la Vallée (77)
Types

25. MERCI POUR
VOTRE
ATTENTION