cours sur l'épisiotomie pour EM4

1. L’épisiotomie
et
Déchirures périnéales
Dr Anicet NGATE
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2. Objectifs
• Définir épisiotomie et déchirures périnéales
• Citer 3 indications d’épisiotomie
• Décrire les classifications des épisiotomies et
déchirures périnéales
• Prévenir les déchirures graves du périnée
• Élaborer les principes de PEC des déchirures
périnéales
• Donner 3 complications de l’épisiotomie et
déchirures périnéales
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3. Prérequis
• Anatomie du périnée
• Accouchement normal
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4. Plan
• Introduction
I. Généralités
II. classifications
III. Indications des
épisiotomies
IV. Techniques des
épisiotomies
V. Prise en charge
VI. Surveillance
VII.Complications
Conclusion
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5. Introduction
• L’épisiotomie: Acte chirurgical largement
pratiqué en salle d’accouchement
• diminuerait la morbidité néonatale et
maternelle
• Épisiotomie permet la prévention des
déchirures périnéales graves
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6. I. Généralités
• 1. Définition
• 2. Intérêt
• 3. Rappels
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7. I.1. Définition
Episiotomie: acte chirurgical consistant à ouvrir
le périnée au moment de l’accouchement afin
de laisser passer l’enfant.
Incision chirurgicale depuis la vulve consistant à
sectionner, généralement aux ciseaux, la paroi
du vagin, la peau et les muscles superficiels du
périnée obstétrical afin d'agrandir l'orifice de
la vulve, faciliter, et accélérer l'accouchement
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8. I.1. Définition
Déchirures périnéales obstétricales: Solutions
de continuité non chirurgicale qui intéressent le
périnée au décours d’un accouchement.
 observées dans 20 à 60 % des accouchements,
 constituent une préoccupation quotidienne des
obstétriciens.
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9. I. 2. Intérêt
Épidémiologique: fréquence de plus en plus
élevée!!
Thérapeutique: mal réalisée, expose à des
complications à court moyen long terme
Esthétique: Mal réparée= cicatrice disgracieuse,
douleurs
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10. I. 3. Rappels
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- aponévrose superficielle
2 - muscle transverse peaucier
3 - aponévrose moyenne
4 - muscle gluteus maximus
5 ligament suspenseur du clitoris
6 - clitoris
7 - muscle ischio-caverneux
8 - muscle bulbo-caverneux
9 - bulbe vestibulaire
10 - glande vestibulaire majeure
11 - muscle transverse superficiel
12 - centre tendineux
13 - sphincter externe de l􀂶anus
14 - muscle levator ani
15 Coccyx
Selon Kamina

11. 2- 1. Indications
• Périnéales:
 Distance anovulvaire < à 3 cm
 Anomalie du rythme cardiaque fœtale pour
réduire des efforts expulsifs
 Accouchement par voie basse compliquée
 Dystocie des épaules,
 Extraction par forceps
 Extraction par ventouse obstétricale
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12. 2- 1. Indications de l’épisiotomie
• Périnéales:
 Cicatrices de mutilations sexuelles féminines*
 Cicatrices de déchirures périnéales
complètes*
 Déchirures complètes compliquées mal
cicatrisées *
 *pas systématique
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13. 2- 1. Indications de l’épisiotomie
• Fœtales
• Souffrance fœtale
• Grande prématurité
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14. 3- Techniques
1. Classification
2. Préparation
3. Analgésie
4. Technique proprement dite
5. Réfection de l’épisiotomie
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15. 3- 1. Classification
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16. 3- 1. Classification
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17. 3- 1. Classification
• L'épisiotomie latérale : la plus fréquemment utilisée,
souvent à droite ; son avantage est d'éviter les déchirures
anales ou ano-rectales en cas de l'extension accidentelle de
l'épisiotomie ;
• L'épisiotomie médiane : sur la ligne médiane verticale ; ses
avantages sont le respect des vaisseaux et les nerfs du
périnée et la simplicité de la réparation ; son inconvénient
est le risque de l'extension accidentelle vers l'anus et le
rectum ;
• L'épisiotomie médio-latérale : c'est incision est au départ
médiane sur 2 à 3 cm puis latérale vers le côté droite ou
gauche dans le but de respecter l'anus et le rectum.
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18. Correspondance des classifications française et
anglo-saxonne des déchirures périnéales

19. III-DECHIRURES PERINEALES
Solutions de continuité non chirurgicale qui
intéressent le périnée
3 degrés de gravite variable

20. TYPES DE DECHIRURES
Déchirure incomplète ou simple ,1er
degrés
intéresse peau anovulvaire,muscles superficiels,
muqueuse vaginale
sphincter et parois anale intacts

21. TYPES DE DECHIRURES
Déchirure complète ,2eme degrés
une rupture du sphincter de l’anus en plus des lésions
précédemment décrites
Au toucher rectal le doigt ne soulève que la
muqueuse anale

22. TYPES DE DECHIRURES
Déchirure complète et compliquée ,3eme degrés
une partie plus ou moins importante de la muqueuse
anale, en plus du sphincter.
Communication vagin et canal anal

23. TYPES DE DECHIRURES

24. Correspondance des classifications française et
anglo-saxonne des déchirures périnéales

25. 3- 2. Préparation
• C ’est un acte chirurgical, donc asepsie
rigoureuse et utilisation d’un matériel stérile
afin de limiter le risque d'infection du site
opératoire.
• Pour le périnée:
• nettoyage avec antiseptique,
• si nécessaire, ébarbage des poils ou tonte
chirurgicale sera préférée plutôt qu’un rasage
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26. 3- 2. Préparation
• Concernant le praticien,
• les mesures d’hygiène sont celles utilisées
pour l’accouchement :
– lavage chirurgical des mains
– blouse ou tablier
– port d’un masque à visière ou lunettes de
protection
– utilisation des gants stériles à usage unique.
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27. 3- 3. Analgésie
• L’analgésie est nécessaire.
• Les méthodes anesthésiques disponibles:
• l’anesthésie locale,
• l’anesthésie des nerfs honteux
• l’anesthésie locorégionale
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28. 3- 3. Analgésie
• Pour l’analgésie locale, faire une infiltration locale
de lidocaïne ie une infiltration sous-épithéliale de
la muqueuse vaginale, sous-cutanée du périnée
et profonde des muscles du périnée
• Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que
l’aiguille n’a pas pénétré dans un vaisseau. Si, à
l’aspiration, du sang remonte dans la seringue,
retirer l’aiguille, la déplacer et en vérifier
soigneusement la position puis l’enfoncer à
nouveau
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29. 3- 4. Technique
• Technique pratiquée avec une paire de ciseaux
droits, avec une lame positionnée entre la
présentation et la partie postérieure de la
vulve, l’autre lame étant en dehors.
• Attendre que : le périnée soit aminci, 3 /4
cm de la tête du bébé visibles lors des CU
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30. 3- 4. Technique
• Elle doit être effectuée au petit
couronnement, lors d‘un effort expulsif
ou d‘une contraction
• Elle doit sectionner successivement la
peau, le vagin, les muscles superficiels, et
surtout le muscle pubo-rectal dans sa
totalité.
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31. 3- 4. Technique
Episiotomie médio-latérale la + répandue
• La section doit être franche en partant de la partie
médiane de la fourchette et en se dirigeant
latéralement et en dehors vers la région ischiatique
• La section doit partir de la fourchette vulvaire,
en se dirigeant latéralement et en dehors vers
la région ischiatique (soit un angle de 45° par
rapport à la verticale).
• Longueur de 6 cm en moyenne afin
d‘augmenter suffisamment l‘orifice vaginal
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32. 3- 4. Technique
Episiotomie médiane ou périnéotomie :
+répandue dans les pays anglo-saxons.
La section médiane est de 4 cm partant de la
fourchette vulvaire postérieure pour se diriger
vers l‘anus.
• Elle sépare les deux muscles bulbocaverneux
au niveau du raphé médian.
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33. 3- 4. Technique
Episiotomie latérale :
L‘épisiotomie latérale débute au niveau de la
fourchette et se dirige horizontalement à 90°
vers la branche ischio-pubienne.
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34. 3- 5. Réfection
• Réalisée immédiatement après la
délivrance
–asepsie rigoureuse,
–bonne analgésie
–hémostase parfaite.
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35. 3- 5. Réfection
1- Préparation
• Position gynécologique
• Préparation vulvo-périnéale renouvelée + application
d’antiseptique
• Tous les champs et draps souillés auront été enlevés
• Lavage chirurgical des mains
• Habillage chirurgical de l’opérateur (casaque stérile, un
masque chirurgical à visière ou lunettes, coiffe)
• Gants stériles à usage unique.
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36. 3- 5. Réfection
2. Matériels
• Ils sont disposés sur un champ stérile et
comporte :
• une porte aiguille,
• une pince à disséquer à griffes,
• une paire de ciseaux courbes,
• une pince de Kocher,
• des fils de sutures (résorbables le plus souvent),
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37. 3- 5. Réfection
2. Matériels
• Doigtier/ gants stériles
• des champs,
• antiseptiques dans une cupule
• grandes compresses stériles ( 10 )+ tampon
vaginal
• une seringue 20 cc + 1 aiguille (injection)
IntraMusculaire
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38. 3- 5. Réfection
3. Technique
Placer 1 tampon vaginal afin de limiter le
saignement vaginal qui peut gêner la vision
perm
La suture s’effectue en 3 plans : vaginal,
musculaire et cutané
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39. 3- 5. Réfection
3. Technique
Le vagin est d’abord suturé à l’aide d’un surjet
Les muscles périnéaux par des points séparés ou
en X avec un fil résorbable
enfin, la peau à l’aide de points séparés ou d’un
surjet avec 1 fil résorbable
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40. 3- 5. Réfection
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41. 4- surveillance
Elle est quotidienne: intégrité de la
cicatrice, couleur, douleur, suintement,
tuméfaction, fièvre.
Douleur les 24 1ères heures post partum
L’épisiotomie cicatrise spontanément en 5j
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42. 4- surveillance
Soins en suites de couches
• Bains de siège réguliers
• Ou nettoyage local régulier et après chaque
miction/ chaque selle
• Antalgiques palier II
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43. 5- Complications
Complications
• En salle de naissance
• L’hémorragie
– hémostase insuffisante
– retard de réparation chirurgical source de troubles
de l’hémostase
– Episiotomie trop tot
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44. 5- Complications
Complications
• En salle de naissance
• Déchirure sévère par extension vers le
sphincter anal et le rectum
• Traumatismes fœtaux lors de la réalisation de
l’épisio
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45. 5- Complications
Complications précoces
Œdèmes et douleur
Hématomes et thrombus
Infection et désunion de la suture
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46. 5- Complications
Complications à long terme
Dyspareunies
Granulomes
Endométriose
Incontinence anale
Fistule recto-vaginale
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47. Conclusion
• Acte chirurgical comportant des avantages et
des inconvénients.
• N’a pas d’indication absolue, l’indication
dépend de l’appréciation de l’accoucheur
• Les techniques doivent être maitrisées pour
éviter les complications.
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48. JE VOUS REMERCIE
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